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《伤寒论》方药解析 大青龙汤证 +大青龙汤证——溢饮案+大青龙汤证浅解  

2011-04-16 06:39:53|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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《伤寒论》方药解析 大青龙汤证
太阳伤寒兼里热的证治及大青龙汤的禁例与变证。[原文]伤寒脉浮缓,身不疼但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。(39)[提要]本条承上条再论大青龙汤的脉证变局。...
[原文]原
太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也。(38)
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大青龙汤方
麻黄六两,去节 桂枝二两,去皮
甘草二两,炙 杏仁四十枚,去皮尖
生姜三两,切 大枣十枚,擘 石膏如鸡子大,碎bbs.hx317
上七味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,取微似汗。汗出多者,温粉粉之。一服汗者,停后服。若复服,汗多亡阳遂虚,恶风烦躁,不得眠也。
太阳伤寒兼里热的证治及大青龙汤的禁例与变证。
[原文]
伤寒脉浮缓,身不疼但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。(39)
[提要]
本条承上条再论大青龙汤的脉证变局。
[阐论]
第38条“中风”概括风寒之邪而言。“太阳中风”实指太阳伤寒而言。从条文所见脉浮紧、发热恶寒、身疼痛、不汗出等证候看,即可确定属伤寒表实无疑,当用麻黄汤治疗。然而本证尚有“烦躁”一症,“不汗出而烦躁”,不汗出即是一个症状,又是导致本证的原因。风寒表实,发汗则愈,今不汗出,以致寒邪在表不解,阳气闭郁不伸,进而化热,内热扰心故生烦躁。本证实为风寒之邪外束肌表,热郁于里而烦躁之证。不汗出是造成烦躁的原因,烦躁是不汗出的结果。然而不兼口渴,则知非为阳明里热,故此证属风寒束表,郁热在里,此时用麻黄汤虽有散寒开闭之力,但无清里解热之能,故用大青龙汤峻发其汗,以宣泄阳郁之热,其表可解,而烦躁一症亦除。“若脉微弱,汗出恶风者,不可服之”句,又阐述了大青龙汤的禁忌证。“脉微弱”为里阳不足,“汗出恶风”属荣卫俱虚之候。里阳不足,荣卫虚弱者,当禁大青龙汤。“服之则厥逆,筋惕肉瞤,此为逆也”句。又申述对里阳不足或荣卫虚弱者,误投峻汗之大青龙汤,则可因过汗亡阳,阳气不能充达四肢,而致四肢厥逆;过汗亡阳脱液,筋肉失养,则见筋惕肉瞤。因治疗错误而导致病情变逆,故云“此为逆也”。
第39条论太阳伤寒,脉由浮紧变为浮缓,证由身痛变为身重,且偶有减轻之时,这反映了表邪闭郁,既不得外解,又未传变入里,而现寒欲变热之征兆。寒邪渐趋化热,脉则自然由紧变为不紧,证则亦随之由身疼痛变为不痛。但虽渐化热,却尚未入里,仍在于表。表闭未开,阳气仍然闭塞,全身气机不利故见身重邪气又有入里之势,进退于表里之间,故身重一症又乍有轻时。表气闭郁,里有郁热,则烦躁与发热之症也自在言外。因少阴阳衰也会出现身重烦躁等证,所以要注意和本条所述大青龙汤证的身重相鉴别,勿犯虚虚之戒。前条谓其常,本条称其变,前后合参,其证才为全面。
对39条病证的解释,另有一种认识以感邪的轻重而释,感寒重者,伤之为重,则脉浮紧而身痛;感寒轻者,伤之为轻,故脉浮缓,身不疼但重。录此释以供参考。
大青龙汤是由麻黄汤重用麻黄再加石膏、生姜、大枣而成,为发汗之峻剂倍用麻黄、佐桂枝,生姜辛温发汗散寒以启表闭,加石膏辛寒,一可配麻黄解肌以开阳郁,又可清热以除烦躁。甘草、大枣和中以滋汗源。方为表里双解之剂。服药后以汗出邪解取效,犹如龙升雨降,郁热顿除,故仲景喻以大青龙而命方名。大青龙汤中倍用麻黄的意义(由三两增至六两),有三:①此为发汗重剂;②本证乃风寒表实郁闭为重,故倍麻黄配桂枝、生姜,发汗解表;③麻黄配石膏:因加石膏辛寒清热,以除烦躁,石膏其质沉而大寒,恐内热顿除,表寒不解,变为寒中,引邪入里,故倍麻黄以使在里之郁热向外透解,又可防止寒凉伤中之弊。
本汤证发汗力猛,体实病实者,用之无妨;体弱病实者,当慎用;若脉微弱,汗出恶风者,绝对不可使用,用之每致大汗亡阳。临床应用,仅求一汗,中病即止。若汗后再服,亦有可能发生亡阳之险,当须谨慎。
38条“太阳中风,脉浮紧”,39条“伤寒脉浮缓”皆用大青龙汤治之,看上去较难理解,历代注家认识不同,归纳大致有三种观点:其一,认为是文字错简。其二,认为桂枝汤证是风伤卫,麻黄汤证是寒伤营,大青龙汤证是风寒两伤,营卫俱病。此论是以“三纲鼎立”学说而论。其三,认为是脉证合参,互文见义。如柯韵伯提出:“要知仲景立方,因症而设。不专因脉而设,大青龙为风寒在表而兼热中者设,不专为无汗而设,故中风有烦躁者可用,伤寒而烦躁者,亦可用。盖风寒本是一气,故汤剂可以互投,论中有中风伤寒互称者,如青龙是也。中风伤寒并提者,如小柴胡是也,仲景细审脉症而施治,何尝拘拘于中风伤寒之名是别乎。”这种看法较为灵活,而且切合实际。仲景之所以用互文见义的笔法来写,其目的主要强调二个问题:(1)强调病因辨证风与寒不可截然分开,揭示风寒侵袭人体,既要看到它各有特点,又要知道二者不可截然分开,正是常说“风送寒来,寒随风入”之理。(2)强调个体差异和病情发展阶段的不同,大青龙汤证,脉象常在变,提示不可单以脉之紧缓而作中风、伤寒之诊断。总须脉证合参,由此及彼,由表及里地加以分析,然后作出诊断治疗,方无差误。(原
本汤证的病机为外感风寒,内有郁热之表里俱实证,偏重于表寒。不汗出而烦躁是本汤证之辨证要点。本汤证与麻黄汤证相较,两证皆为表实无汗,唯有烦躁一症是大青龙汤证所独有。如《南阳活人书》云:“大青龙治病与麻黄汤证相似,但病尤重而又加烦躁者用之。”本汤方禁忌:脉微弱、汗出、恶寒者不可服之。
笔者临床应用
(1)煎服方法:①先煮麻黄,去上沫;②分三次温服;③取微微汗出为佳。但因此方发汗甚峻,有时不易控制,若汗出过多者,可用温粉扑身,以止其汗。温粉方的成分,原著未载,后世补注有:《肘后备急方》姚大夫辟温病粉身方:“芎藭、白芷、藁本三物等分,下筛内粉中,以涂粉于身,大良。”②唐·孙思邈《备急千金方》的温粉方:煅牡蛎、生黄芪各三钱,粳米粉一两,共研细末,和均,以稀疏绢包,缓缓扑于肌肤。③《孝慈备览》扑身止汗法:麦皮糯米粉二合,牡蛎、龙骨二两,共为极细末。以疏绢包裹,周身扑之,其汗自止。现代温粉,可用今之爽身粉。
(2)应用本方可根据病情灵活加减。如寒重而热较轻者,麻桂用量略重,石膏用量略小;热重而寒轻者,石膏用量宜大些,麻桂用量当酌减。石膏虽属大寒之品,凡高热而烦躁者,必当用,成人剂量一般30克,否则效果不显。若有口干或渴酌加芦根、茅根,清热以生津。
大青龙汤证——溢饮案
某女,32岁。患两手臂肿胀,沉重疼痛,难于抬举,经过询问得知,冬天用冷水洗衣物后,自觉寒气刺骨,从此便发现手臂肿痛,沉重酸楚无力。诊脉时颇觉费力。但其人形体盛壮,脉来浮弦,舌质红绛,苔白。此证属于水寒之邪郁遏阳气,以致津液不得流畅,形成气滞水凝的“溢饮”证。虽然经过多次治疗,但始终没有用发汗之法,所以缠绵而不愈。
麻黄10克 桂枝6克 生石膏6克 杏仁10克 生姜10克 大枣10枚 炙甘草6克
服药一剂,得汗出而解。
【解说】“溢饮”是水饮病的一种表现形式,临床以身体疼痛沉重,其形如肿为特点。用大青龙汤治溢饮,这在《金匮要略》中已有明确论述。仲景在《伤寒论》中也有关于用大青龙汤治疗“溢饮”证的论述。原文第39条说:“伤寒脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之”。这一条注家见解不一,有的注家认为,从所描述的证状特点来看,这也属于溢饮的范畴。但《金匮要略》偏重于内因,指出溢饮病是由于“饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出”所致;而《伤寒论》则偏重于外因,属于寒邪留着于四肢肌肤之间,郁闭卫阳,使气机不行,津液凝涩所致。二者起因不同,但临床表现则基本一致,所以都用大青龙汤发越阳郁,汗出阳气通利,津液流畅则愈。
大青龙汤证浅解
《伤寒论》及《金匮要略》条文:
太阳中风,脉沉紧,发热,恶寒,身体痛,不汗出烦躁者,大青龙汤主之。石膏15克,麻黄30克,桂枝10克,杏仁5克,生姜15克,大枣3枚,炙草10克。取微汗,汗出多者,温粉扑之,一服汗出者,停后服,若复服,汗多亡阳,遂虚,恶风,烦躁不得眠也。若脉微弱,汗出恶风者,不可服之,服之则厥逆,筋惕肉,此为逆也。
伤寒脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤主之。
病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之。
方证浅解:
大青龙汤之病理与药理。其病理乃其人素体阳盛,胃肠原有蕴热,而又外受风寒所袭,或其人外受风寒,人体奋起抵抗发热而致胃肠热化,若其所受风寒较轻,肌表血运不畅轻则为白虎桂枝汤,若肌表血运不畅重则见麻黄汤证,则当用白虎汤合麻黄汤而为大青龙汤,其烦躁者,为胃热上冲脑神经所致也。因生石膏虽能清胃热,但亦能缓血运,故欲血运畅而使血归表以解肌表之血运不畅,故须轻用石膏,重用麻黄,然重用麻黄之后,其发汗之力极强,故汗出后则当停服,否则汗多亡阳而胃热更亢,胃热更亢则烦躁更甚而不得眠也,其言汗出恶风不可服之者,盖烦躁而汗出恶风为白虎桂枝汤证,若误用大青龙汤,发汗太甚,表虽解而胃热更甚,血聚于胃肠则四肢厥逆,津伤太甚则见筋惕肉也。因其重用麻黄,发汗利小便之力极强,故可治溢饮之证,其言身不疼但重,乍有轻时者,实乃溢饮之证,盖水积于肌腠之内外则觉身重也。
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