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日志

 
 

《伤寒论》相反相成组方四法+桂枝汤的辩证应用  

2011-04-11 13:04:54|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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《伤寒论》相反相成组方四法
                   作者:庞景三 南阳张仲景国医学院

庞景三,1957年9月出生,主任医师,教授。张仲景国医学院医学教育研究室主任、张仲景研究所所长、南阳市跨世纪学术技术带头人。幼承家学,随父行医。1982年毕业于河南中医学院。曾师从赵清理教授,现师从晁恩祥教授、吴林鹏教授。擅长用中医理法方药处理常见病、多发病和疑难杂病。研修主攻消化系统疾病。主编《临床常见急症处理》规划教材2部,副主编《中医经典选读》等规划教材2部,主编《中医临证应急新药选》等著作3部,发表学术论文40余篇,获河南省中医药科技进步二等奖、三等奖各1项;南阳市科技进步奖二等奖2项,现参与中国中医科学院的国家科技部课题1项。

    寒热同用求阴阳平衡

    人体阴阳平衡状态一旦被打破,就会引起寒热胜复之变化,治疗则当遵《内经》“热者寒之,寒者热之”之法。若病情单纯,单一治法即可,若寒热错杂,则非单用热之或寒之所宜。仲景将此二法合而用之,清则热去而不过寒,温则寒退而不过燥,此法在《伤寒论》中应用最广。

    1.治表寒里热:如大青龙汤治疗风寒外束,闭热于内之证。发热恶寒,不汗出,身疼痛,脉浮紧为太阳表实,非辛温不能散其寒,故用麻黄汤以发汗解表;不汗出而烦躁,为内有热而不得出,非寒凉不能清其热,故用石膏以清热除烦,合姜枣调和营卫,共成解表清里之剂。

    2.治往来寒热:如柴胡桂枝干姜汤治疗太阳汗下后,邪陷少阳,水饮微结,阳气郁遏之证。少阳为半表半里,邪犯之则邪在表而不纯在表,邪入里而未全入里,正邪相争,出入不定,故见往来寒热,因此用柴胡、桂枝以温散解外,黄芩、花粉以苦寒清热,寒热并施,和解少阳,再合牡蛎散结,姜枣和中,则表解里和、饮散阳伸而疾病可愈。

    3.治纯热证:如麻杏石甘汤治疗热邪壅肺之证。汗出而喘,外无大热而热郁于肺,故当散之用麻黄、杏仁;当清之用石膏。寒凉之石膏,配辛温之麻黄在于散热,配苦温之杏仁在于平喘。本方为麻黄汤去辛温之桂枝,加甘寒之石膏,变辛温发汗剂为辛凉泄热剂。

    4.治上热下寒:如干姜黄芩黄连人参汤治疗寒格(上热下寒)证。食入即吐为膈上有热,下利为中焦虚寒,故用黄芩、黄连苦寒以清其上热,用干姜、人参甘温以暖其中土,此寒热同用,使上热得清、下寒得温而病可自愈。

    5.治蛔厥证:如乌梅丸,本方寒热苦酸辛并用,能温脏安蛔,交通阴阳,又治久利。蛔得苦则安,得酸则静,得辛热则止,故以乌梅之酸,连、柏之苦,姜、归、附、椒、桂之辛热,以安蛔温脏。因胃中寒而蛔动,温胃亦即安蛔也,温胃再合乌梅之酸涩,又治久利。内有热邪,胃中虚寒,再加蛔虫扰动,致使阴阳气不相顺接而厥冷,故本方用酸苦辛安蛔,用苦寒清热,用辛温暖中。热清、寒去、蛔安阴阳调和而厥冷得除。此证杂,用药也杂,但杂而不乱,既相反相成,又各行其用。

    6.治痞兼阳虚:如附子泻心汤治心下痞且恶寒汗出之证。热结心下则痞,阳气不足则恶寒汗出,若只用苦寒治痞则阳更伤,单用辛温治恶寒则痞益甚,故必苦寒辛温同用,既苦寒泻痞,又温经护阳。正如尤在泾所论:“此证邪热有余而正阳不足,设治邪而遗正,则恶寒益甚,或补阳而遗热则痞满愈增。此方寒热补泄,并投互治……方以麻沸汤渍寒药,别煮附子取汁,合和以服,则寒热异其气,生熟异其性;药虽同行,而功则各奏,乃先圣之妙用也。”

    7.治阴阳格拒:如白通加猪胆汁汤治阴盛于下,格阳于上之证。阴寒盛,阳气衰,当急回阳,然恐服热药而不受,故用猪胆汁、人尿之咸寒为反佐,导引姜、附、葱入阴,使阴阳交通而无格拒之患,此即《内经》所谓:“甚者从之”。

    升降共进图上下平和

    人体的升降运动是人体活动的基本形式之一。当升者升,升已而降;当降者降,降已而升。升降不息则生化无穷,若升降失常则百病由生。《伤寒论》为了纠正人体升降之逆乱,根据病情,把趋向不同的药物有机地结合起来,使其成为升而不过亢,降而不过沉之剂,以利愈病。

    1.治外感气逆:如桂枝加厚朴杏子汤,为治疗喘者外感而设。本方用桂枝汤加杏仁,上而宣肺散邪以治外感,用厚朴下而降气兼治喘疾。

    2.治少阳腑实证:如大柴胡汤治疗少阳兼里气壅实之证。升者用柴胡、黄芩、和解少阳,降者用枳实、大黄下壅实之里邪;半夏、生姜降逆止呕,又合芍药、大枣以缓中和营。当升者升,以治其外;当降者降,以疗里实。既不悖少阳禁下之原则,并可一药而解实,乃一举两得之法。

    攻补兼施治虚实之疾

    《伤寒论》根据病情将攻邪与补正有机地结合起来,补而不过腻,攻而不过破;既不留邪,又不伤正;既可用于治疗虚实并见之证,又可治疗相对纯实之病。

    1.治虚实并见:如旋覆代赭汤证,虚实并见,为伤寒解后,胃虚饮逆作痞之证。既表现有饮逆作痞之实证,又有噫气不除等胃虚之证。治疗则当攻补兼施。故用旋覆花、半夏蠲饮消痞以攻其实,用人参、甘草健脾益气以补其虚,再合代赭石以镇逆,姜枣以和中,诸药合用,使实者被攻、虚者得补而病自愈。

    2.治实而不虚:如十枣汤证,属于饮邪结于胁下之证。饮为有形之邪,停结于胸胁之间,所以心下痞硬满,牵引胁部疼痛;饮邪上迫于肺,气机受阻,故呼吸短促;饮邪外走皮肤而微汗出,犯胃则干呕,上攻则头痛,下趋则下利,此皆水饮内结、上下充斥、内外泛溢所致。因此,治疗用十枣汤攻逐水饮;方中芫花、甘遂、大戟直决水邪,易伤正气,故用大枣为君,先补中宫,解毒制水,以防过泻伤胃之弊。且方后嘱:得快下利后,糜粥自养,以使谷气内充,邪不复作。此仲景用毒攻病,又不伤正之法。

    敛散并投使出入有序

    外邪侵入人体,则当驱之使其出;正气外泄之时,则当收敛止其出。因此,欲助该入的可用收敛,欲助该出的可用发散,即遵《内经》“散者收之,抑者散之”之法。《伤寒论》将二者巧妙地结合起来,使其发而不过散,收而不过敛,该出者出,该入者入,促使机体恢复正常。

    1.治表虚证:如治疗伤寒表虚证之桂枝汤,即是收散同用。本证有头痛、发热、恶风等风邪入侵之证,当散而驱之;又有自汗出,脉缓等津泄体虚之证,当敛而收之。故用桂枝汤敛散并投,《医宗金鉴》云:“桂枝辛温,辛能发散,温能通阳;芍药酸寒,酸能收敛,寒能走营;桂枝君芍药,是发汗中寓敛汗之旨;芍药臣桂枝,是于和营中有调卫之功。生姜之辛,佐桂枝以解表;大枣之甘,佐芍药以和中;甘草甘平,有安内攘外之能,用以和中气,既以调和表里,且以调和诸药。以桂芍之相须,姜枣之相得,籍甘草之调和阳表阴里,气卫血营并行而不悖,是刚柔相济以相和也。”

    2.治表寒内饮:如小青龙汤治疗伤寒表不解,心下有水气。方中有麻、桂、姜、辛、夏,既散表之寒邪,又散内之水气;有芍药、五味子,既收敛肺气,又防散之太过。诸药合用,共奏发汗解表、化饮止咳之功,使寒邪去,水饮散、咳嗽止。

    《伤寒论》组方的一个重要特点,就是用相反相成之法。寒热、升降、敛散,攻补既相对又相关;既相互制约又相互为用。把性质或作用对立的药物有机地统一起来,使其相反相成。其配伍根据疾病的病理变化来合理组方,观升降出入、阴阳虚实、阴阳逆乱及孰轻孰重,决定各种药物数量、用量、寒热、升降、敛散、攻补的应用配伍,也是相互补充、相互渗透,有时集多法于一方。《伤寒论》组方的相反相成配伍方法,更重要的治病机制是借药物的作用,来协调机体的各种机能,调动机体的积极因素,使机体的阴阳虚实之偏得以纠正,使升降出入运动达到一个动态平衡。

桂枝汤的辩证应用
转载自 中医艾灸

桂枝30克 芍药45克 生姜45克 大枣12枚 甘草炙30克
第一条:太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。
第二条:太阳病,或发热,或不发热,比恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名曰伤寒。
我觉得,外来风寒之邪伤及人体,表现为伤寒还是中风,起决定作用的不是外邪,而是人的体质。壮实的人也就是正气十足得人,会的伤寒;虚弱的人,就会得中风。
我觉得,六经辩证是把外感病(这里的外感病,主要是指伤寒)根据人体的正气情况分成六种类型。
我们把壮实的人分成这么几等:外邪来袭,表现为麻黄汤证的人最壮;表现为桂枝汤证的人算是第二名;第三名是少阳合阳明;第四名为少阳合太阴。
表现为三阴证的人,就不能算壮实的人了。就是虚人,虚人也表现为三个层次,就是太阴,少阴,厥阴三个层次。
为什么说,得了“麻黄汤证”的人最壮呢?
外来寒邪入侵人体,首先袭击体表,人体正气(正气就是阳气,寒邪就是阴气)第一时间奋起反抗,御敌于体表。若正气稍馁,怎么会在第一时间奋起反抗,御敌于体表呢?何以为证?脉象阴阳俱紧,紧脉,是气血极度充盛于血管之内的表现,是机体的阳气鼓舞着气血的表现,我们切脉,指下切得是有形的“体”,而心里体悟的是这个“体”所表现的“精神”。同时,因为是伤了寒邪,寒性收引,会令脉管拘谨,也就是热胀冷缩,冷令血管缩,相对血容量增加。从这两方面,形成了“浮紧脉”。
这是机体“酿汗逐邪”的前奏,但是,寒邪太甚,自身的正气并不能独自战胜寒邪,所以才有了伤寒的症状,这个时候就要助阳逐邪。
桂枝甘草联合心肝化阳以助机体的阳气,麻黄杏仁开宣肺气,开鬼门,为驱邪打开大门。如此,汗出热退脉静。
为什么说的了桂枝汤证的人,体质不如麻黄汤证人壮呢?
桂枝汤证的人,脉是缓的,也就是,脉管中的血液不如麻黄证的多,相对来说,瘪了些。同时,这个人有“汗出”,出汗也是要伤津的。而麻黄汤证的津液一点也没有伤。因为身体弱,没有能够在第一时间御敌于表,而是等到外邪侵袭到肌肉这个层面,才开始御敌。所以原为明确说明“桂枝本为解肌”。战争爆发在肌肉这个层面,较之麻黄汤证之在表深了。也就是说,桂枝汤证这个热要比麻黄汤证那个热深,麻黄汤证是寒邪闭郁体表,而桂枝汤证是寒邪闭郁肌肉。闭郁体表,汗毛孔肯定是闭住的,所以无汗;闭郁肌肉,汗毛孔开合不受影响,再因为肌肉有热,热蒸津液,就是汗啊;这应该是桂枝汤证有汗的缘故。许多人讲到桂枝汤证的汗,说是风性开泄,难道说,伤寒就没有风邪作祟了吗?
助阳发汗以驱邪是治疗伤寒病的大法。
桂枝助阳,生姜 大枣   甘草 温健脾胃,脾胃是气血生化之源,通过健脾,达到滋养津液的目的,因为此方证本来就有伤津的表现,白芍,养阴,直接补充津液。
此方不为发汗,因为,汗毛孔本来就是开着的。补阴助阳,使阴阳调和,温覆一时许,令汗出哲哲,邪去正安。
如果,外邪之入侵,正气在肌表,在肌肉都没能够御敌制胜,邪乘虚而入,直达三焦,在三焦邪于正相交。此时的正气远不如麻黄汤证,桂枝汤证,这个正气已经不能自己持续的御敌,一会儿开始御敌,就表现为发热;一会儿疲惫了,被邪气打败,就表现为恶寒。所以,少阳的热是“寒热往来”。



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