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静生慧,动生烦,-动不如一静

 
 
 

日志

 
 

小青龙汤加附子加石膏的思考 +白虎汤不治“渴欲饮水”+柴胡菊花汤治疗偏头痛案  

2011-03-10 14:33:32|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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转载自 芩连

小青龙汤加附子加石膏的思考
  
  招萼华 上海市中医文献馆(上海,200020)
      【摘要】 小青龙汤的加味,曹颖甫、祝味菊主张加附子,张锡纯主张加石膏,形同冰炭。曹氏认为,本年新病,可以用原方轻剂治愈。而十年宿疾,未易奏功,则需增加麻黄、细辛剂量,同时加用附子。而祝味菊治咳喘亦常用小青龙汤加附子。痰饮当以温药和之,小青龙汤药性偏温,本是药症相合,但张氏认为“外感痰喘之证又有热者,十之八九”,所以运用时必加石膏。小青龙汤加附子加石膏可采用如下的方法:本年新病,无热者,用本方轻剂,寒重者加附子,有热者加石膏。多年宿疾,及反复难愈的顽症,无热者加附子,有热者再加石膏。
      【关键词】 小青龙汤 加附子 加石膏
  
        小青龙汤乃千古名方,尤在泾《金匮翼》说:“此散寒蠲饮之神剂。”由于疗效卓著,得到广泛运用,前贤各家讨论颇多,所论加减方法,均为经验之谈,值得学习,但有的观点相互对立,令人莫衷一是。如沪上名医徐仲才、朱锡琪等认为用本方治咳喘时,当去桂枝,“使无过散耗正之虑,无发热不用。”而《伤寒论》本方后的加减中却有“若喘去麻黄,加杏仁”之语。不少医家认为五味子酸收敛邪,而恽铁樵则认为五味子监制细辛,不可不用,并举家北生先生医案,谈到某沪医为使细辛之力专而去五味子,结果“此药入口,才两刻钟许,病人汗脱而逝”。对于芍药,《经方实验录》说“轻用或省除之,奏效如一”,而上海市名中医邵长荣则认为芍药“防止麻黄的副作用”,在出现心悸、汗多等症时,加重芍药的剂量。特别是关于本方的加味,曹颖甫、祝味菊主张加附子,张锡纯主张加石膏,形同冰炭,作为后学者尤当详加思考领会。
 
 曹颖甫、祝味菊主张加附子
  曹颖甫,近代经方派代表,其《经方实验录》云:“予近日治丁姓妇十年痰饮,遇寒即剧,日晡所恶寒而喘,亦用此方。方用麻黄三钱,细辛二钱,干姜三钱,白术三钱,半夏三钱,桂枝四钱。服经二剂,咳喘略减,而无汗恶寒如故。再加麻黄二钱,合五钱,细辛加一钱,合三钱,外加杏仁四钱,炮附子四钱,效否待明日方知。然姜生治张君,两用轻剂而即效者,实由本年新病,不同宿疾之未易奏功也。”
  从上述医案可见,曹氏认为,本年新病,可以用原方轻剂治愈。而十年宿疾,未易奏功,则需增加麻黄、细辛剂量,同时加用附子。这样加味,有麻黄附子细辛汤意。痰饮的成因是“寒水凝冱不出,因与脾脏之湿,合并而成饮。水气在胃之上口,胃不能受,则为干呕,为咳为喘”。故治咳喘以化痰饮为主要方法。“水合痰涎阻于上膈,则食入而噎。”而《伤寒论》小青龙汤方后有“若噎,去麻黄,加附子一枚,炮”的加减法,显然也为温肾散寒、利水化饮。附子对于“病在寒水之脏不能纳气”的咳喘,还有温肾纳气的作用。丁妇十年痰饮,病已及肾,当用附子。
  祝味菊治咳喘亦常用小青龙汤加附子。他认为:“哮喘为阴阳俱虚,痰浊为祟,肺分泌痰涎愈虚,则阴愈虚,阳虚用温,阴虚不能用甘寒,始克有济。”祝氏对于阴阳俱虚之证,一向主张温阳为先,反对寒凉。
  
     张锡纯主张加石膏
  张锡纯,民国时期最负盛名的医家,其《医学衷中参西录》说:“平均小青龙汤之药性,当以热论,而外感痰喘之证又有热者,十之八九,是以愚用小青龙汤三十余年,未尝一次不加生石膏。即所遇之证分毫不觉热,或脉象有热者,则必加生石膏五六钱,使药性之凉热归于平均。若遇证之觉热,或脉象有热者,则必加生石膏两许或一两强。若因其脉虚用人参于汤中者,即其脉分毫无热,亦必加生石膏两许以辅之,始能受人参温补之力。至其证之或兼烦躁,或表里壮热者,又宜加生石膏至两半或至二两,方能有效。”
  痰饮当以温药和之,小青龙汤药性偏温,本是药症相合。但张氏认为“外感痰喘之证又有热者,十之八九”,所以运用时,必加石膏。
  张氏举病例说明:“曾有问治外感痰喘于愚者,语以当用小青龙汤及如何加减之法,切嘱其必多加生石膏然后有效。后其人因外感病发,自治不愈,势极危殆,仓惶迎愚。既至知其自服小青龙汤两剂,每剂加生石膏三钱,服后其喘不止,转加烦躁,惴惴惟恐不愈。乃仍为开小青龙汤,去麻黄,加杏仁,又加生石膏一两。一剂喘止,烦躁亦愈十之八九。又用生龙骨、生牡蛎各一两,苏子、半夏、牛蒡子各三钱,生杭芍五钱(此方系后定之从龙汤),为其仍有烦躁之意又加生石膏一两。服后霍然全愈。此证系不敢重用生石膏,几至病危不起。彼但知用小青龙汤以治外感痰喘,而不重用生石膏以清热者,尚其以兹为鉴哉。”本医案从正反两方面说明小青龙汤加石膏的重要性。
  
    学习与思考
  小青龙汤加附子,本来是原书方后的加减法。曹氏根据“恶寒无汗,遇寒即剧”的症状而加,属辨证用药。另考虑到十年宿疾与本年新病的不同,前者病已由肺及肾,肾阳虚亏,影响肾气摄纳,故用附子温肾摄纳。徐仲才认为此类患者也常见于反复发作的顽固病例。古人云: “脾为生痰之源,肺为贮痰之器。” “五脏之病,穷必及肾。”用附子温肾以利水,也是痰饮治本之法,故属针对病机用药。
  与曹氏相反,张氏“用小青龙汤三十余年,未尝一次不加生石膏”,言下之意,也从来不加附子。他加石膏有四种情况:①症不热,脉不热或有热,加五六钱。②症热,脉热或不热,加一两左右。③病情需要用人参,脉虚无热,加一两左右。④烦躁,表里壮热,加一两半至二两。在②、④二种情况,石膏为脉症有热而加,属辨证用药。而①、③二种情况,脉症不热,但为平衡药性而加。又因为“外感痰喘之证又有热者,十之八九”,所以前者居十之八九。
  
       一般而言,用药寒热,当视脉症寒热而定。同样运用辨证论治,曹张二人用药截然不同。二人均为民国时期著名医家,时代相同。曹居沪上,张住河北。南方用药宜凉,北方用药宜温。因时因地,理当曹习用石膏,张习用附子才是。而实际情况正好相反,或许辨证论治的过程多少受到医者个人的主观影响。
  小青龙加石膏汤,亦仲景方。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气》曰:“肺胀,咳而上气,烦躁而喘,脉浮者,心下有水气,小青龙加石膏汤主之。”《金匮发微》解释说:“太阳失表,汗液留积胸膈间,暴感则为肺胀,浸久即成痰饮。使其内脏无热,虽不免于咳,必兼见恶寒之象,惟其里热与水气相抟,乃有喘咳目如脱状或喘而并见烦躁。要之脉浮者当以汗解,浮而大,则里热甚于水气,故用越婢加半夏汤,重用石膏以清里而定喘。脉但浮,则水气甚于里热,故用蠲饮之小青龙汤加石膏,以定喘,重用麻桂姜辛,以开表温里,而石膏之剂独轻。”
  
       由此分析,曹氏所治,乃痰饮日久,内脏无热,兼见恶寒者,故加附子。张氏所治,乃暴感肺胀,里热与水气相抟者,故加石膏。张氏也说:“临证细心品验,知外感痰喘之挟热者,其肺必胀,当仿《金匮》用小青龙汤之加石膏,且必重加石膏方效。”然而,30年中,张氏竟未遇到痰饮日久,内脏无热,兼见恶寒者?或许张氏自有另外的考虑吧。虽然张氏认为:“外感痰喘之证又有热者,十之八九。”想必其中总有一部分其热不甚,之所以加石膏,主要还是为了平衡药性。但笔者认为,治痰饮当以温药,正需要小青龙汤药性之热,如张氏加石膏,药性转平,反而与病不利。另一方面,小青龙汤加人参,张氏尚且要加石膏,若小青龙汤加附子,按张氏之理,则更要加石膏了。而小青龙汤膏附同加,虽无文献记载,但麻黄与膏附同用,则《金匮》有之。《水气病篇》越婢汤方,方后有:“恶风加附子一枚”。所以,小青龙汤加附子后,若出现热象,似可以再加石膏。
 
     北京名医赵锡武曾说:“喘息亦即哮喘,以小青龙汤为主方,挟有热象者小青龙汤与麻杏石甘汤合用。脉微细、恶寒、嗜睡者麻黄附子细辛汤加黑锡丹治之。” 他的话有助于我们对以上文献的学习与思考作一小结。小青龙汤加附子加石膏可采用如下的方法:本年新病,无热者,用本方轻剂,寒重者加附子,有热者加石膏。多年宿疾,及反复难愈的顽症,无热者加附子,有热者再加石膏。从中也可看到,前贤对成方进行加减有如下原则:辨症用药,针对病机,平衡药性。

白虎汤不治“渴欲饮水”

----广州中医药大学  何文星/莫晓文/黄淑爱

摘要:根据现今教材及某些著作中关于白虎汤治疗四大证之一的“大渴”的论述,并结合张仲景《伤寒论》中关于白虎汤及白虎加人参汤的条文,笔者认为白虎汤不治“渴欲饮水”、更不治大渴。只有从张仲景原文中正本求源,遵从仲景原旨,才能正确认识白虎汤不治渴,才能在临床中恰当地运用白虎汤及白虎加人参汤。

关键词:白虎汤  《伤寒论》  渴欲饮水  大渴  白虎加人参汤

在很多大学教材中,都认为白虎汤证有四大证,其中包括“大渴”。比如全国中医药教材《方剂学》(第六版)中说:“本方适应症一般以四大典型症状(大热、大汗、大渴、脉洪大)为依据,但在实际使用中遇到有脉数有力,高热,大汗,烦渴即可应用。” 教材《温病学》中也列举出了白虎汤治疗阳明热炽的四大证。 之所以这样认为的缘由,主要是后世遵从了《温病条辨》中所言之白虎四大证。《伤寒论汤证治》也认为白虎汤可以生津止渴而治疗口渴一证。

但是,笔者查其白虎汤的出处著作《伤寒论》中的条文,以及其演化方白虎加人参汤的条文,通过正本求源、遵从仲景原旨,发现白虎汤不治渴,更不治四大证之“大渴”。下面特将列举《伤寒论》中有关白虎汤及白虎加人参汤的条文,并总结如下:

176条:“伤寒,脉浮滑,此表有热,里有寒,白虎汤主之。”

219条:“三阳合病,腹满,身重,难以转侧,口不仁,面垢,谵语,遗尿。发汗则谵语,下之则额上生汗,手足厥冷,若自汗出者,白虎汤主之。”

350条:“伤寒,脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。”

 

26条“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。”

168条:“伤寒病,若吐、若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风、大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。”

169条:“伤寒无大热、口燥渴、心烦、背微恶寒者,白虎加人参汤主之。”

170条:“伤寒脉浮、发热、无汗,表不解,不可与白虎汤。渴欲饮水者,白虎加人参汤主之。”

221条:“阳明病,脉浮而紧、咽燥、口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重、、、、、、若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之、、、、、、、”

 

由上面的白虎汤的条文和白虎加人参汤的条文,白虎汤证可总结为:阳明病,自汗出,脉滑数(浮滑),或厥者;白虎加人参汤证可总结为大烦渴不解,脉洪大者,身热汗出,或时时恶风、背微寒。同时,上述《伤寒论》条文中,白虎汤各条,只见口不仁,无一渴证;而白虎加人参汤各条,无一不渴者。由此可见,白虎汤证中不具有口渴一证,口渴一证是白虎加人参汤证。

既然在《伤寒论》中白虎汤证中无“口渴”一证,如有“口渴”或“渴欲饮水”,则加人参,即为白虎加人参汤证,为何后世还会认为白虎汤能治疗“口渴”呢?

笔者认为,后世混淆白虎汤及白虎加人参汤方证的原因,可能是在古代的文字保存与传承中遇到自然或人为的因素,使文字出现错简或衍文。比如,在《伤寒论》中属于有关白虎加人参汤的条文,《外台秘要》中都是为白虎汤的条文。

而如下几点是笔者认为白虎汤不治渴,若有口渴一证,则加人参的原因所在。

1、二方病机不同,病证亦不同。

1·1白虎汤病机

《伤寒杂病论字词句大字典》说:“白虎汤证应是里热为主,热势蒸腾于外,可致表里俱热,有热而无厥,脉象可见浮滑。”因此,白虎汤是邪热传里而未至里实的主方,能清里热或表热。其辨证要点为多热、多汗、口干舌燥,即后世谓热在气分,脉大或浮滑者。此热虽在里但未至潮热,汗亦未至濈然汗出,里热伤津则口干舌燥。

即使是三阳合病,如果太阳少阳病证欲罢,而身热汗出明显者,亦应用白虎汤。

1·2白虎加人参汤病机

在白虎汤证得基础上,由于热甚津液耗伤较甚,以致口渴、渴欲饮水,故加人参安中养胃以滋液。

2、药物组成及方解说明白虎汤不治渴。

2·1白虎汤药物组成与方解:

白虎汤中在《伤寒论》条文中的药物组成是:“知母六两,石膏(碎)一斤,甘草(炙)二两,粳米六合。”

生石膏“味辛微寒。主中风寒热、、、、、、惊喘,口干,舌焦,不能息”(《神农本草经》),故生石膏有清热泻火之功,主治身热汗出、口干舌燥,清阳明大热功效卓著。

知母与石膏能除热止烦,甘草与粳米安中养正,这两组药相合则为治热用寒而不为寒伤的良法。

2·2白虎加人参汤药物组成与方解:

《伤寒论》条文中“知母六两,石膏(碎,绵裹)一斤,甘草(炙)三两,粳米六合,人参三两。”

人参可以健胃生津,亦可通过补气以生津液。

白虎汤证见大汗、烦躁、脉洪大等症,至其津液丧失严重,方可见口渴一证,需加人参健胃生津。

3、从仲景“保胃气”的精神出发思考

3·1    在《神农本草经》中言石膏“主口干舌焦”,因此白虎汤证中可以有口干舌燥的症状,此时只需要石膏配知母解热即可解决口干舌燥之证;仲景考虑到折用寒药而伤胃,于是再加甘草、粳米以安中养正,以“保胃气”。

3·2    但是,当在白虎汤证的基础上再加口渴一证,甚至出现大渴、烦渴不解时,说明热甚伤津,胃虚现渴,不仅需要石膏知母解热,还需要加人参健胃生津,补益中气;虽然在白虎汤中亦有甘草、粳米可以安中养正,但已经难以达到人参健胃生津之功效发挥的强度,这又何尝不是仲景“保胃气,存津液”精神的鲜活体现呢?保一份胃气,即存一份津液也。

后世亦有医家对白虎汤治渴、白虎汤治四大证的质疑,比如南京中医学院伤寒调研组主编的《伤寒论释义》中,就明确提出了白虎汤不具有生津之功效,白虎汤是热甚而津伤不显但清其热罢了。

近代经方大师胡希恕特别强调白虎汤不治口渴,凡口渴则必加人参。其弟子冯世伦等主编的《经方传真:胡希恕经方理论与实践(修订版)》中关于白虎加人参汤的临床应用中说道:“许多人每以本方治渴,其功效多归于石膏,后世本草亦多谓石膏治渴,这种看法不十分确切,不符合《伤寒论》的本意、、、、、、胃为水谷之海、营卫之源,人参补中益气,为治津枯而渴的要药。至于石膏,攻在除热,口舌干燥为其应用的主要特征。”胡希恕及其弟子注重辨方证,认为“方证是辨证的尖端”。因此对于经方,必须掌握其方证。白虎汤证无“渴欲饮水”,白虎加人参汤证才有。

结语:通过正本求源、遵从仲景原旨,可知白虎汤不治“渴欲饮水”,更不治大渴,不具有生津之功效;如有口渴一证,需加人参,即用白虎加人参汤。在临床上,如果本是白虎汤证加口渴一证而只用白虎汤,却没有用白虎加人参汤,那么其胃虚不得健,即使其热已清,口渴这一症状仍不能得到解决,而且本来就已胃虚而加白虎汤之寒,却没有加人参之健胃补中益气,则犯“虚虚”之诫,贻误病机。

【参考文献】

[1].冯世伦等  经方传真:胡希恕经方理论与实践(修订版) 【M】 中国中医药出版社  2008.6

[2].南京中医药学院伤寒教研室  伤寒论释义 【M】 南京:江苏人民出版社 1958

[3].王付 伤寒杂病论字词句大字典 【M】北京:学院出版社 2005

柴胡菊花汤治疗偏头痛案

某女,头痛十数年,诸药枉效,痛时剧烈,甚则撞墙哭号,来诊时闻之言语声高,目光炯炯有神,问之痛时目亦红痛,脉弦而滑细。言语声高则其人性为火,目光炯炯有神则其性可断,更加痛时目红,脉弦而滑细,故知此为少阳头痛,方治:柴胡菊花汤

柴胡15  黄芩10  半夏10  菊花20 钩藤15 天麻15 白芍15 生姜3片 大枣3枚 炙甘草10  全虫6 蜈蚣2条

服至六剂而愈,至此未在疼痛。

 

此案所悟:问切近日多有论述者,而望闻二诊之真谛反多流于形式,不知两神相会于诊病根源更有妙处。

 

附:

[目录]
1 少阳证之病机:少火被郁
2 少阳证之论治:轻证枢转少阳,重证火郁发之
3 小柴胡汤:枢转之力强而宣发之性不足
4 菊花:善散头面风热之邪
5 小柴胡加菊花汤:疏转少阳,宣发郁火
[原文]
对仲景少阳证进行探讨,指出了小柴胡汤轻证与重证的区别。在研究菊花功效的基础上,提出了治疗小柴胡汤重证宜选用小柴胡加菊花汤。
菊花,味苦平,《本经》列为上品,为解表诸药之发散风热药;小柴胡汤,少阳百病之宗,为治疗少阳胆火被郁之主方,然小柴胡汤中加入菊花一味组成小柴胡加菊花汤则能扩大其治疗范围,提高其疗效,试浅议之。
1 少阳证之病机:少火被郁
少阳之阳,以三焦为通路,内而脏腑,外而肌腠,生发活动,对人体起着温煦长养的作用,它不亢不烈,犹如日之初升,故称为嫩阳,少火,一阳;也因其生发活动,流通畅达而成为游部,即《素问。阴阳类论》所说:“一阳者,少阳也。”,“一阳为游部”。少阳既为少火,又称游部,就必须流通畅达,不郁不结,升降自如。
[参考资料]
1.李克绍.伤寒串讲.济南.山东医学杂志编辑部.1984:111~116
2.曹元宇辑.神农本草经.上海.上海科技出版社.1987:72~73
评语:论文独辟蹊径,从小柴胡汤证头眩目赤,耳鸣耳聋等风火上扇症状出发,立小柴胡加味之论。全文构思新颖,思路清晰,论点明确,文笔流畅




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