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静生慧,动生烦,-动不如一静

 
 
 

日志

 
 

胡希恕《伤寒论》讲座文字资料9  

2011-02-02 13:21:20|  分类: 胡希恕 |  标签: |举报 |字号 订阅

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191 阳明病,若中寒,不能食,小便不利,手足戢然汗出,此欲作固瘕,必大便初硬后溏。所以然者,以胃中冷,水谷不别故也。
       阳明病若中寒者,不能食,小便不利,水就停在上面,所以不能食,手足戢然汗出,阳明病法多汗,如果手脚也不断出汗,那大便就硬,后果?有讲的大承气汤有这个。大便硬,又因尿不利,水谷不别,此欲作痼瘕,痼是坚固,瘕是时聚时散,谓之瘕,也就指大便有硬块,但前头硬后面还是稀的,也是初硬后溏,以胃中冷,胃中冷不是畏寒,胃中有冷饮,小便不利,本来应大便干,有水在里头,所以先硬后溏,水谷不别,水要走大便,大便虽干,加上水呢,成痼瘕之便了。可见头前的名中寒,是停水,不爱吃东西。
192阳明病欲食,小便反不利,大便自调,其人骨节疼,翕翕如有热状,奄然发狂,戢然汗出而解者,此水不胜谷气,与汗共并,脉紧则愈。
       初欲食者,就是开始由太阳转属阳明,能吃,能吃说明里头有热,有热者小便应该自利,而反不利,小便反倒不利,大便自调,但是大便并不稀,里头有热的关系,可也不硬,这也是水谷不别,造成的,其人骨节疼,翕翕如有热状,这说太阳伤寒表证未去,这是由太阳伤寒,初传入里而并发阳明病的时候,人参吃,但小便不利……但他不是整个转成阳明病,不昌那样子,所以搁个阳明病,这个帽语,就是说明这个胃气强的表现,就是能吃,还在太阳阶段,这个机体对这个疾病还是要从表解,要加强津气,故胃功能亢奋,这么一种情况之下,达到相当程度,就发生冥眩状态,就发狂,出一身汗,病也就都好了。这个道理也解释了,此水不胜谷气,与汗共并,脉紧则愈。脉紧则愈,不是奄然发狂,汗出而解之后脉紧。而是其骨节疼,翕翕如有热状,那时候脉就是紧,根本就是脉紧,太阳伤寒,就象传里似的,能吃,这只能说明胃在里起亢进作用,他是一胃气强,虽然小便不利,不会变成腹泻,水谷不别。这正是人的生理机能,总是要从表解除疾病。所以里证好了,小便不利来了,就是水不胜谷气,胃气强,不但表解,而且小便不利致的停水,水谷不别也者一起好了。所以说邪气不胜谷气。这说明不是真正的阳明病。太阳伤寒,也没真正发生太阳阳明并病。这是自愈之状。如果病日久,也有发生冥眩的,这个奄然发狂不是个坏现象,完了出一身汗,这都是冥眩状态,病要好的时候,常要发生特殊的反应,叫冥眩。所以表证时就要从表解除疾病,表证始终不烧脉紧,骨节疼痛,翕翕如有发热,但外热不那么甚,故说翕翕如有热状,不象太阳中风那种热,这段说明治病不能伤正,自愈是胃气特别亢奋起来,才能好,那么这个阳明病要用泻法,或清法。故这种情况要慎用,不要当成阳明病,否则不能去水气。
193病欲解时,从申至戊上。
       这个要不得,它是根据天干地支运气学说,前面太阳病说过了。这是照例,事实上不是这样的。也没人考据此事,已至未是太阳最旺之时,火生土,火之后再申酉戊是阳明旺时,故好时在旺时好,这靠不住的。
194 阳明病,不能食,攻其热必哕。所以然者,胃中虚冷故也。以其人本虚,故攻其热必哕。
       阳明病,如果不能吃,是胃虚停饮,不能再撤热,故攻其热必哕,即哕逆,这是因为有胃中虚有冷饮的关系,胃中虚不能攻伐,有冷饮用温中去饮的法子可以,吃下药不行。苦寒药也不行,这是由于人本虚,攻其热必哕。这个就是告诉阳明病不能吃要注意,不要看作实证,即攻之,攻都指大承气汤。不能吃大概都是胃虚多饮的病。
195阳明病脉迟,食难用饱,饱则微烦,头眩,必小便难,此欲作谷疸,虽下之,腹满如故,所以然者,脉迟故也。
       脉迟为有寒,胃虚有饮,也有寒,脉也迟,食难用饱,胃虚有饮不能吃,勉强吃,要是饱的话,就微烦头眩,里头停饮,头晕,里头热,人就烦,必小便难,头眩什么道理呢?是停饮,饮是因水不下行,小便难,此种情形欲作谷疸,古人把黄疸分谷疸、酒疸、女劳疸三种,谷疸是消化不良类,有热有湿,在金匮是这样说的,谷疸之为病,寒热不食,发热恶寒而不能食,食者头则眩,心胸不满,不满就是烦,这就叫谷疸,用茵陈蒿汤。与这里一样,胃虚停饮不能食,食难用饱,要饱了,则心胸不满,就是烦,同时头日军,胃虚不认湿,受不了谷物,消化不了谷物,消化不了,有郁热就烦,有热又有湿,湿热相因就发黄。这就发生了胃虚不能化谷的这种情况,所以古人叫谷疸,也应有小便难,虽下之,腹满如故。实者可攻,虚者不可攻,否则更满。所以然者,胃中虚冷,故脉迟。故阳明病出现脉迟,既可有实证,应该利其虚,头头讲了,后头都有。
196阳明病,法多汗,反无汗,其身如虫行皮中状者,此以久虚故也。
       阳明病里热蒸汗外出,依法当多汗,如果反无汗,其原因有很多的,这条说的是虚,津气虚,也要出汗,但没有汗,其身如虫行皮中状,热也往来?但没有津液。津液虚,胃也应当不强,这是肯定的,津液来自于胃,胃为水谷之海。不能消化水谷,津液就虚,长期如此,现在又出现阳明病,当有汗而反无汗,这样是不能吃承气汤,后头也有。如果也有大便硬,只能按脾约治,吃麻仁丸。
197    阳明病,反无汗,而小便利,二三日,呕而咳,手足厥者,必苦头痛;若不咳不呕,手足不厥者,头不痛。
       阳明病无汗,应该有汗而反无汗,原因多,此段说,阳明病初病于阳明,指少阳病,呕而咳即少阳病,还没到阳明病大热汗出的时候,所以无汗,而小便利说明里头有热,二三日呕而咳者,二三日指全段说的,并非指反无汗小便利以后二三日,就是这个病有二三日,就是由表传半表半里的时候,这时里头有热,但没到汗出的时候,怎么知道有热?因小便利,呕而咳是少阳病。手足厥不是寒厥,是热厥,这个热,尤其少阳病,四逆散就是柴胡、芍药、甘草枳实四药,也治手足厥,但是热厥。后者有,热深者厥亦深,热微者,厥亦微,他只是说厥而已,这个厥不会大厥的,因少阳病,津液丧竭,吃柴胡剂,津液得充,胃气因和,后头有的。津液竭,不是不旁达,手足厥,即是热的关系,由于有热,而且热往上攻,所以必苦头痛,所以呕而发热,头痛是柴胡证,假设,不咳不呕,手足不厥,既无少阳病而热又不甚,那头就不痛。这就是就证来辨证的意思。后头有呕而头痛者,小柴胡汤主之。这说明,热在里头有上行有下陷,上行则头痛,但没到里热实的这种情况,不汗出,这种不是津虚。
198  阳明病,但头眩,不恶寒,故能食而咳,其人必咽痛;若不咳者,咽不痛。头眩是停饮的关系,胃中停饮则头眩……有停饮,用苓桂术甘汤,起则头眩,吴茱萸汤也治头眩,那个是水气往上冲胸,则呕吐。这里但头眩不恶寒,这纯粹是热,阳明病恶热而不恶寒,这个人的头眩与不恶寒在一起,就是热象,热攻冲上头,也头眩。所以头眩有时是热亢于上头,有时是胃有停饮而冲逆的,也有贫血,一般停水或热壅逆的头眩最多见,但真正热不恶寒,故能食而咳。这与中风、中寒辨证一样的。为中风里头有热。由于热上亢的厉害,一旦波及肺则咳,又热又咳,嗓子因咳而伤,故痛。
199阳明病无汗,小便不利,心中懊恼者,身必发黄。
       这几段全讲发黄,阳明病无汗,热不得外越,故无汗,小便再不利,湿也不得下泻,心中懊恼,里头也有热。身必发黄,就是郁热在里,有湿有热,二个结合必发黄。
200阳明病,被火,额上微汗出,小便不利者,必发黄。
       这个人只是额上微汗出,旁处无汗,所以热也不得外越,而小便再不利,所以也必发黄。
201 阳明病,脉浮而紧者,必潮热,发作有时,但浮者,必盗汗出。
       阳明病脉浮而紧是太阳伤寒转属阳明,脉还浮而紧,说伤寒外证很明显,即便转属阳明,也只能潮热发作有时而已,发潮热也是阳明病的一个证侯,由于太阳病刚开始传阳明,所以脉还浮而紧,虽发潮热,但不是老那样,也是一阵一阵的,发作有时。不会始终发潮热,否则是里实了,脉绝不会脉浮而紧。这里的太阳病,只是表不解,微畏寒而已,不是还脉浮而紧。脉紧再发热恶寒是表证,完完全全存在了,即便里头有热,也不到胃家实那个程度,即便发潮热,也是发作有时,但浮者,即脉不紧了,即津液有丧失了,如果太阳病还存在……(25集)我们对自盗汗,常常用黄芪,盗汗多源于里热,用小柴胡石膏也治盗汗,但是,如果不是因里热,此方是不行的。有里热的很多,它怎么治盗汗呢?多汗,太阳病不再明显。虽然脉浮,它要是真正到阳明,脉沉实、沉大等不会浮的。脉浮,病大部还在表,要是紧,只能是时发潮热而已,要是脉浮缓,那是太阳中风那种脉。不应脉浮紧。但浮者津液有所丧失,必是盗汗所致。
202   阳明病,脉浮而紧者,必潮热,发作有时,但浮者,必盗汗出。
       里有热,渴,胃有热,必渴,口干,只是燥而不欲饮,不渴。可口燥的难受,愿漱水,这是热不在卫分,在血分,血分有热,迫血妄行,常常鼻衄,故此必衄。
203阳明病,本自汗出,医更重发汗,病已差,尚微烦不了了者,此大便必硬故也。以亡津液,胃中干燥,故令大便硬。当问其小便,日几行,若本小便日三四行,今日再行,故知大便不久出;今为小便数少,以津液当还入胃中,故知不久必大便也。
       这几个阳明病不是真正的阳明病,这节更是的,本自汗出,还是表证。要是阳明病重发汗,不会病已差,阳明病越发汗越坏,忌发汗。太阳中风应用桂枝汤发汗,虽然病差了,尚微烦不了了。表不解,他要烦,表解了不应该再烦,还微烦不了了,这是由于汗多亡阳,胃中干的关系,大便必硬,还是发汗造成的,所以底下有解释,这个不要当阳明病来治,这是因亡津液,发汗不合法,重发其汗,胃中干燥,所以大便硬,此时当问其小便,日几行?若平时每日三四行,今日再行故知大便不久出,这没关系的,逐渐津液恢复,大便还是会有的,什么道理呢?现在小便次数少,津液当反于胃中,故知不久将大便。此大便硬不是因热结的,阳明病便结必须治疗。但是帽以阳明病,是冲这个汗出多,这个在自汗出,这个后头也有。本自汗多,是太阳中风,但汗出过多也为太过,太过则结于里,而成脾约的。这一点是似而非。所以帽以阳明病,是让你区别,由于病在表,所以也用发汗剂,但发汗不得法,是重发其汗。本来有汗而重发汗,此书说发汗都是麻黄剂,幸运的是,发汗病已解,但只是微烦而不了了。要是阳明病发汗,绝不会这样,越发越务津助热。根据全文,这不是真正的阳明病,这个书有的是,比如伤寒吧,有的不是太阳伤寒,又说无汗等。
204伤寒呕多,虽有阳明证不可攻之。
       呕多是少阳证,少阳病不可汗,亦不可下,少阳阳明还是常常带呕的。微呕也有攻的时候,如呕多,说明少阳病还存在,虽有阳明证,也不过是少阳阳明并病而已,应从少阳治,可攻下。
205阳明病,心下硬满者,不可攻之。攻之,利遂不止者死,利止者愈。
       这更重要了,所以心下硬满,胃虚,人参证,胃虚邪气水气都往胃里去,故致胃处又硬又满,胃家实方才不也说硬满吗?只是硬满而无其他的热,象实象,则为人参证,应用补中健胃的人参类的药,万不能攻。虚以实治,利不止者必死,利止者可以好。
206  阳明病,面合赤色,不可攻之,必发热色黄,小便不利也。
       颜面红,面颌赤色,即缘缘面赤,为阳气怫郁在表,还是要出汗,而汗不出,故而发红。此表证有不可吃泻药,假攻之,必发热色黄,小便不利。攻后,邪热内陷,虚其内,水谷不别,小便不利,热与水相郁要发黄。
       这都说阳明禁下的几条。心下硬满,呕多,临床看问题要全面,不能片面。阳明病虽是以攻为主的治疗方法,但有些不可妄攻的,必须知道。有些条文是因证辨证的,呕而渴,手足厥者,必头痛等,头眩不恶寒,这都是因证辨证。头眩常常胃有停水,但不恶寒的头眩是热,热往上攻,也头晕。就是头前讲头眩了,由于不能食。有些欲作谷疸的食难用饱的头眩,不让你认为头眩全是胃虚有停饮的情况,也有其他的情况。
207  阳明病,不吐不下,心烦者,可与调胃承气汤。
       这是针对栀子豉汤说的,发汗吐下后心烦不得眠,那是虚烦,经过吐下之后,里头没东西了。如果有阳明病的外观,如外证发热汗出,不恶寒只恶热,主证是胃家实,这类的阳明病,没经吐下,这种烦燥为实烦,是胃家实之烦,可与调胃承气汤。调谓承气汤在承气汤中最轻的泻下剂,调胃,指胃不和,而加以调,主要是甘草的作用,大黄芒硝泻下相当的重。芒硝软坚去热,大黄刺激汤道蠕动。配以甘草可缓其猛下,甘草在急迫的情况,如痛的急挞等,能缓解症情的急迫,如烦得睡不着,或痛的厉害等。在药力方面也起缓的作用。调胃承气汤用甘草使其泻下作用缓缓发作,调和胃气。临床上大泻下,大利尿剂,甘草不能用,如五苓散利尿最厉害,猪苓汤、大承气、小承气也没有甘草。这个调胃承气汤是不是大泻下?是的,大黄四两,顿服,应是错,前面太阳篇调胃承气汤是分温再服。即便二次也是够重的。芒硝应为半升,不是半斤,即半茶杯,量也重,我们不要死拘泥于此分量。这几个承气汤都是的。“少少与之”,虽然量大,一回只吃那些也行。临床用此方大黄顶多用四钱,即九克十克即可,芒硝12克分冲,一次6克,甘草6克。轻症可少少与之,重症可加重。此书上分二次吃,就是二剂,二剂大黄四两(12钱)。
208阳明病脉迟虽汗出,不恶寒者,其身必重,短气腹满而喘。有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足戢然而汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之;若汗多微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤;若腹在满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令大泄下。
       脉迟是与数相对,数为有余之脉,迟为不及之脉,有及的脉多主寒,主虚等不足之病,阳明病而遇此脉当心其虚,此段主要讲的是攻。阳明病,脉迟,虽然汗出,不恶寒,即外证俱备,但脉迟,里头不会邪热太甚,其身必重,即外有湿,湿在组织里面则沉,短气是里有饮,金匮里有,食少饮多,水停心下,甚者则悸,即心跳,水气凌心,微者则短气。腹满而喘,既是停饮,里面的就不会那实。如实的厉害也喘,而此实的不厉害而喘,是热往上壅。既有停饮,同时热往上壅,二者相结也能使腹满而喘。此种情况不可下。这里所举的证状全是下的证候,但是脉心,恐怕有虚,恐怕没实到下的程度。前面讲了“系在太阴”,病传入胃肠之里,假设此人数日里头多食多饮的人,就是里头有水,如果湿胜于热,如邪热传入里,则发生太阴病,就腹痛下利等。如热胜湿,所以阳明病法多汗,水火二者不能同时存在的,如果热盛则伤人津液,一方面出汗,一方面小便数。在体外没有什么津液,甚至不能沉,沉说明有很多的湿,所以身沉里头不会热得了不得,热结的不会那么深,这种情景不可下也。有潮热者,这潮热并不是日晡所发热,只是一种来势凶猛的这种热,即热之甚也,如潮水一般,言其势重而多,蒸蒸发热。出现这种热,表明外欲解,可攻里。如果手足戢戢然汗出,当然身上早就出汗了,现在手足也不断发汗,绵绵不汗,这说明大便,已硬之候。大承气汤主之,大承气汤泻猛峻,要慎用,必须有潮热,而大便也硬,大便硬有多种证候,手足戢然汗出也是大便硬的一种证候。阳明病是热甚使津液尽量往外蒸,那么里面不断没有水,而且全身干,这时的阳明脉迟,如何解释呢?所以不及的脉也常主有余,有余到相当的程度,人的津液大伤,脉也迟。此书中迟脉多营气不足,血少故也,脉迟。这时的脉迟是真正的可下之脉。
       若汗多微发热恶寒者,外未解也。假若汗出不少,阳明病法多汗,发热不是潮热而是微发热。还有恶寒,外未解也。也不能攻,当先解外,宜法与桂枝汤是对的。前面讲了如果有表证又有里证,即是太阳阳明并病,表未解必先解表而后攻里,此为定法。其热不潮,未可与承气汤,只是微热,不可攻。热不潮,指没到潮水一般的热,不可攻。若腹大满不通者,可与小承气汤,如果没有潮热真正大满,腹胀满而大便不通,也只能用小承气汤和其胃而已,也不能大承气汤。小承气汤也能通便,消胀力量相当强,有厚朴枳实。微和胃气,勿令大泻下。微和就是不能尽剂,原方不要全部喝完。此条分析大承气汤、小承气汤。此书辨证主要在方证上。所以既辨病形,即六经,然后更分析八纲(即寒热虚实),六经即是表里阴阳。在六经的基础上再分寒热虚实,比方说潮热可攻,可用大承气,小承气调胃承气等,大承气汤、大黄枳实厚朴芒硝。大量厚朴枳实,此二药行气消胀,加上大黄芒硝,攻下的力量相当猛峻,所以大承气汤治大实大满大痛,胀的厉害,热的厉害也疼,所以药量相当的大,药剂相当猛,故要慎用。芒硝去热软坚通便,治热,潮热都用芒硝,配大黄泻下够重,再用行气消胀的这种药则更猛,厚朴半升相当重,枳这五枚,也有五六钱,现在用大黄芒硝给三四钱,最多五六钱,厚朴枳实四五钱即可。小承气汤差不多,把芒硝去了,泻下作用就不重,有厚朴枳实也消胀,后面还有三物厚朴汤,单独通便消胀,把厚朴枳实加重,治上满为主的,与调胃承气汤比较,调胃承气汤比小承气汤通便作用强,但消胀不及小承气。
209 阳明病,潮热,大便微硬者,可与大承气汤,不硬者,不与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转矢气者,此有燥屎,乃可攻之;若不转矢气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之,攻这,必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕。其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之。不转矢气者,慎不可攻也。
       这段相当好,阳明病要是发潮热,根据前面发潮热,可攻。但必须大便微硬,这才能用大承气汤,这里容易误会,不是大承气汤专攻硬便,大便硬是用大承气汤的火候,全是热实于里的一种病叫阳明病,大承气汤的应用必须大便硬才能用。要是不硬不能用大承气汤。要是把大承气汤看成是专攻大便就错了,他是治病的,大便硬是用的火候。不大便已经六七天了,究竟是大便硬与不硬呢?要有硬的证候,可用,如手足戢戢然汗出等。如果没有证侯,已六七天不大便,恐怕有燥屎。欲知之法,少与小敢汤,在此过程中可以看出,如果是大承气汤证,屎已硬了,与小承气汤大便下不来的,但与之也无害,汤入腹只转矢气而已,即放屁,下面通气,那是里头有燥屎,小承气汤力量不及,乃可用大承气汤,如果不转矢气,大便就下来了,此但初头硬后必溏,这用小承气就对了。如果吃大承气汤,必然满不能食也,攻伐太过,虚其胃气,就发虚胀虚满,而不能食。欲饮水者,因大下后僵津厉害,想喝水,但与水则哕,胃太虚了,所以既是试之,也是治之。其后发热者,吃过小承气汤,已下初硬后溏的大便,潮热也好了,也可是不多久又发烧了,又发潮热,必大便变硬而少也,一定是大便又硬了,也应是初硬后溏,而且也少,因泻过了。以小承气汤和这。如吃小承气汤转矢气,且病进展了,大便变硬了,用大承气汤。如不转矢气者,慎不可攻也。
       这段说大小承气汤,要慎重,临床上,疑似这间从轻治不要从重治,无论汗吐下皆如此。
 阳明病,潮热,大便微硬者,可与大承气汤,不硬者,不与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转矢气者,此有燥屎,乃可攻之;若不转矢气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之,攻这,必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕。其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之。不转矢气者,慎不可攻也。
       这段相当好,阳明病要是发潮热,根据前面发潮热,可攻。但必须大便微硬,这才能用大承气汤,这里容易误会,不是大承气汤专攻硬便,大便硬是用大承气汤的火候,全是热实于里的一种病叫阳明病,大承气汤的应用必须大便硬才能用。要是不硬不能用大承气汤。要是把大承气汤看成是专攻大便就错了,他是治病的,大便硬是用的火候。不大便已经六七天了,究竟是大便硬与不硬呢?要有硬的证候,可用,如手足戢戢然汗出等。如果没有证侯,已六七天不大便,恐怕有燥屎。欲知之法,少与小敢汤,在此过程中可以看出,如果是大承气汤证,屎已硬了,与小承气汤大便下不来的,但与之也无害,汤入腹只转矢气而已,即放屁,下面通气,那是里头有燥屎,小承气汤力量不及,乃可用大承气汤,如果不转矢气,大便就下来了,此但初头硬后必溏,这用小承气就对了。如果吃大承气汤,必然满不能食也,攻伐太过,虚其胃气,就发虚胀虚满,而不能食。欲饮水者,因大下后僵津厉害,想喝水,但与水则哕,胃太虚了,所以既是试之,也是治之。其后发热者,吃过小承气汤,已下初硬后溏的大便,潮热也好了,也可是不多久又发烧了,又发潮热,必大便变硬而少也,一定是大便又硬了,也应是初硬后溏,而且也少,因泻过了。以小承气汤和这。如吃小承气汤转矢气,且病进展了,大便变硬了,用大承气汤。如不转矢气者,慎不可攻也。
       这段说大小承气汤,要慎重,临床上,疑似这间从轻治不要从重治,无论汗吐下皆如此。
210 夫实则谵语,虚则郑声。郑声,重语也。直视谵语,喘满者死。不利者亦死。
       谵语是里实证经常遭遇的,在阳明病里面也是一个主要的证侯。里实要谵语,所以说实则谵语,谵语就是狂言乱语,说胡话,虚则郑声,郑声者,重也,一句话没完没了的重叠说。狂言乱道不要紧,是实,攻就能好。一句话,小声小气,默默没完没了,叫郑声,为正虚,成问题。我们阳明的实都是由于津虚到了一定的程度,直视者,精气不能荣于目,直视谵语,阳明病里实,即谵语而眼球不能动了,直视说明津液不荣于目,喘满者死,喘满者气脱于上,下利者也死,虚极而脱,是津液脱于下也,必死,虚极由阳入阴,所以阳明病本来如实法,实证好治,这就是方才说该谨慎,该放胆要放胆,该用大承气必得用,要到谵语直视发生喘满下利,则是延误了。遇到热病,乱用滋阴清热,不行,该攻得攻,要等到邪实正衰,则无所措手,补虚,越补越实,去病,则人不胜药,非死不可。到虚脱的时候更完了。
211发汗多,若重发汗者,亡其阳,谵语脉短者死;脉自和者不死。
       这个是治死的,发汗多就是反复发汗,若重发汗,二者都是亡其阳,阳就是津液,在此更明确了。故此书上的阳都指津液。发汗最人津液,由于大量津液亡失,胃中干就要谵语,这个纯粹是被治的,脉短则死,看津液虚到哪个份上,脉一般上到寸口,下到尺中,现在脉短就剩下关上一点叫短,上不及寸,下不及尺,脉短者是血液津液虚竭之象,非死不可。
       脉自和者不死,脉上下匀调,是脉没虚到家,虽谵语,不要紧,这个我遇到过,有一个山东人,姓马,糖尿病,主要用白虎增液加人参之类,很快就控制了,自家穷,住在我学生家,后来感冒了,流感,住院,打针,发热不退,又吃啊斯匹林等发汗,一吃热退,今天退明天就又烧起来,又发汗反复治疗一个多月,后来我那个学生,去医院看她,不行了,给我说,这姓马的,女的,坏了,得感冒了,住医院了,我去一看,不行了,也请了别的大夫。后来叫我去看,我是私人开业的,在大医院受歧视,我说不去。后来去了,此人骨瘦如柴,穿袜子,就象个棍子似的,瘦的没了。就是因反复发汗,我一看在我之前也请了一个中医,方子是四逆汤、附子干姜甘草,也是好大夫开的,我也没支声,后来我学生出来我说,没有治疗的,脉浮而无力,虚数无度,快的很,还是发热,我说现在就一个法子,也不能救其命,但可能好一点,用大量白虎加人参人参起码用西洋参一两。大量人参,大理石膏,后来学生说她太穷了,要是好不了就不治了。后来很快就死了,就是给治死的。现在这种流感,打吊针不会好的,所以开始的热,就用小柴胡石膏非常好,不会有这种情形,一发汗,体温当时散一散就好了。古人发汗不会反复发汗的,所以麻黄汤之后表不解,只能用桂枝汤,桂枝汤解肌呀,不是大发汗药。
212伤寒若吐,若下后,不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状。若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死,微者但发热谵语者,大承气汤主之,若一利,止后服。
       太阳伤寒依法当发汗,若吐若下,全为误治,一方面丧失津液,再者虚其里,外邪陷于里,就发生阳明病,不大便已五六天了,只至十余日,一直到十余日也不大便,日晡所发潮热……。这一般的老太太都知道。惕而不安,无故惊恐而不安宁。微喘直视,我们头前说了,直视瞻语,喘满者死呀!他没到喘满的时候,微喘,这病也就相当可以了。直视而微喘,气欲上脱而未脱,所以说没到死的时候。那么这个时候就看脉吧,脉弦者生,弦是有余的脉,弦与弱是相对的,脉弦说明这个身体还有抵抗力,还不是一个虚到家,还可以用大承气汤背城一战。脉涩者死,涩者,指虚到极了,血液虚极之下,那不能任药了,大承气汤下去就死。不吃大承气汤非死不可,就是治也死不治也死,他不胜药了,大承气汤下去,人虚到这个分气上,他对这个药不任,就是不胜这个药。你要不是吃大承气汤呢,他这个病去不了,所以这个里边非死不可。但发热谵语者,这回头说独语如见鬼状以前这一节。只是发热谵语呀,微者,轻的话,只是像上边说的这个日晡所发潮热,不恶寒,如见鬼状,这种谵语,这不要紧,那就用大承气汤下了就可以好了。
       那么这一段的意思,就是我方才所说的这个,因为这个该攻你得攻,所以当大夫啊,又要细心,慎重,又要放胆子,你该攻你得攻,到这个时候了,这个病人到循衣摸床,惕而不安,微喘直视,到这么一个分上就纯给耽误了。这个耽误也未必是一个大夫耽误的。你像有很多呀:现在我讲这个?遇到这种热病啊,咱们十有八九认为,一见到热就是阴虚。六味地黄丸再有这个……就上来了。这东西坑人。顶大了一看谵语了,这是扰乱神明了,这又是局方至宝了、安宫牛黄又来了,这是看家本领,过去就没招儿了。其实,这个他是内实,这个东西都不行啊,都属于害人。这我说这话也许过激一点,但是我是的确看到这么误人的。他这段书啊,就是这个不要延误到这个程度上,但是这个也是有误诒的,这个误治是最厉害的,本来这个阳明病就伤人津液,这个由于误吐误下,根本在治疗上就伤津液,而又把外邪引到于里,而发生阳明病,他来了势头就是重的。所以这个地方呀,我认为他这几大段都是给大夫看的。这么样地治坏人是很不少。这个大承气汤每副都这样的,如果一服利,止后服。这个峻攻的药没有连续攻的。古人也讲这个:服微而愈嘛!只是你这个药用的恰当,那也不会不好地。而且这个药也没有连续用的。
213 阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之。若一服谵语止者,更莫复服。
       你看这个辨证多细呀!这个不是由先有热来的,这个人素日就多汗,他得了阳明病,他这个汗还是多。你看这个他也没说发潮热,他就由于多汗而津液外出,这个身体的津液往外,那么胃中他自然就燥了,大便也硬,硬了就谵语。所以说只是一个谵语就给吃大承气汤这是不对的。你得改,所以这个辨证你准得细呀。他这个由于多汗,大便硬而谵语,那么这个就说阳绝液竭,就是津液根本就是虚呀。这个没有用大承气汤的必要。小承气汤主之。这个地方都细腻极了。所以我们说这个方证,方剂的适应证,既要掌握他的这个证也要掌握这个情。
       这个怎么来的?他这就由于多汗,他没有那极大的热,当然我们在这个地方要有临床地话呢,我们手也得勤勤。你要按按他这个肚子。真正的大承气汤证啊,那上不得手啊,一按他就……他怕按这个。咱学院一个老朋友陈慎吾,他死了,他的母亲得痢疾,得痢疾呀,她有这么一个两个月,这个痢疾不好。陈慎吾没办法他找我给看去。我一看那老太太呀,说胡话,那舌苔那个黄呀、干!我一看就是大承气汤证,我可不敢用啊,这老太太七十多岁了。我让陈慎吾,我说你按按肚子,我说老太太也是女的,我也不好给她按肚子去,我让他儿子按。陈慎吾一上手,这嗷嗷叫唤。我说没问题,吃大承气汤。她吃这个药啊,她一宿竟拉下这个干粑粑来了,拉到这么一个盆里当当三响,完了就好了。她是痢疾,她一天下重的很。所以治病就是……不能够,当然是由于先头出汗多,里头绝不那么实地厉害,虽然谵语,这个大便也不过是初硬后溏的。这个时候可以按按腹,尤其心下这个部位。如果实的厉害,人吃的东西也停宿,胃他也不消化,他津液亏嘛。下面这个胃中有燥屎,其实胃中不能有燥屎,他那个食物在里头燥结了。那你要按这心下,他非常疼。那么这个其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语。这个大便硬而谵语就是由于汗出多了。那么这个当然就不能够大攻破。他没有潮热的那种情况。实质里头也不是那么结实的厉害。这个辨证都够细的。所以这地方要留心。
       你像头前说的这个:发汗多,若重发汗,如果没有其它情形只是大便硬而谵语,也遵这个例子,也不能使大承气汤,那么如果他到后头,脉已经短了,那非死不可了,那你吃这个药也不行。所以由于汗多,亡失津液而造成的大便硬,大承气汤要慎用、慎重。
214阳明病,谵语发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。因与承气汤一升,腹中转矢气者,更服一升;若不转矢气,勿更与之。明日不大便,脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也。
       阳明病,谵语发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之。这个是错的。阳明病谵语发潮热,这是大承气汤证。脉滑而疾,这个疾就是数之甚也。脉数有时候主虚,虚热证最多,但是脉滑而数,脉滑主实,这是实热之象。数者为热,数者为虚。你像肺结核那个脉数,是虚数无力呀,到了末期了,那个脉一按没了。可是稍一按,那个脉噔噔噔噔快的很,那是虚。脉滑而数,这是实,这是大承气汤证。所以这个小承气汤主之,我认为是错的。尤其后头因与承气汤一升,腹中转矢气者,更服一升,若不转矢气者,勿更与之。明日不大便,脉反微涩者,里虚也,不可更与之。
       这个不是这段上的,不知哪段的,搁这来了,所以以下这个更没道理,这么样的实证吃小承气汤,还会有这个情形吗?不会有的。这个就是阳明病,谵语潮热,脉滑而实的大承气汤主之。下边这个都是闲文,不要信这个了,这个总是有错的。各家也有怫然证的瞎说。没有这个事,这么实的证,证实、脉实,哪有用小承气汤的。
215阳明病,谵语有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也。若能食者,但硬耳,宜大承气汤下之。
       你们一看这就明白了,阳明病,谵语有潮热,反不能食者胃中必有燥屎五六枚也。若能食者,但硬耳,宜大承气下之。谵语有潮热则里结实呀!里有热,热能化食嘛,应当能吃才对呀,而反不能吃,这怎么个事情呢?这就是不但肠子里头有燥屎,这个胃里头也有燥屎了,古人是这么看的。其实胃呀,我们方才说了胃里头不会有屎的,就是食物燥结了,那么食物燥结有宿食呀,那个胃里头有东西,就不能吃了。所以那个实到家了,反不能吃,所以就这么一个里实。若能食者,有热他应该能食嘛,他也能吃,但硬耳,那胃里头没燥屎,大便可是硬啊,大承气汤主之。(此处,当理解为兜转笔头之写法,宜大承气汤下之,应该在胃中必有燥屎五六枚之后。)即是阳明病潮热,谵语有潮热,或无论能食或不能食,全用大承气汤主之。你看看这段与上面那段再对照,上面,阳明病潮热,谵语发潮热,脉滑而疾者,反宜小承气汤主之。这哪对呀。那么这一段很明白是吧!阳明病谵语有潮热,无论反不能食或者说能食,全是大便硬啊。不能食呢,跑到胃里头他也有燥屎了,大承气汤主之。看这一段可知上一段明明白是错误的,后面又说了,脉滑当有所去,大承气汤主之,这个脉滑也是承气汤证。所以,这个上边这一段是有问题的,一对照就可以看得出来。
216 阳明病,下血谵语者,此为热入血室;但头汗出者,刺期门,随其实而泻之,濈然汗出则愈。
       由这一段,咱们在太阳篇讲那个。所以现在把这个热入血室,这就是瘀血证的。凡是出血,十有八九瘀血,这个要注意。那么下血呀,衄血等等,都是一个瘀血证候多啊。常常用祛瘀法就可以好的。咱们在太阳篇是这个血证。咱们现在这个教材改的,弄个什么,太阳腑证。因为有瘀,太阳非经郁热在里故也,有这么一句话。那么阳明病怎么说呢?也能说是太阳腑证吗?所以是乱扯。他这就是人呢,素日有瘀血,哪个地方有病,哪个地方虚,邪之所凑,其气必虚,素日有瘀血,这个瘀血大概都是在少腹部为多。因为人他是一个站立的动物嘛,液体他就下,所以要有瘀血呀常常地在少腹这个部位就是盆腔这个地方,那么这个地方素日潜伏有瘀血,你得了阳明病这个热进里,这就是内经:哪块虚,邪就往哪块去。这个地方下血就是瘀血!那么这时候你看他身上不出汗,那这热都往这块来,但胃里头还是热的,他属于阳明病嘛。那么对这个病啊,我们可以用这种祛瘀药,这我治过,那么但头汗出,这个热不得旁出下入血室了嘛。刺期门,这用这个,咱们讲的那个头前太阳篇是一样,这个期门穴泻心下,这个热邪嘛,泻其热,随其实而泻。虽然热入血室,但这个热从哪入血室呀!还是阳明病。胃家实,还是在上边,所以说随其实而泻之。那么在太阳篇叫随其实而取之。那热去了,里和表他就头汗了,出汗了,濈然汗出而解。那么这个他不只谵语,这个热入血室呀,甚至于如狂。我遇过这种重证,上面我证的柴胡剂的时候,提到这个事了。我的一个朋友,他的爱人,那个时候感冒来例假。她那个厉害,当时我给她看时十来天了,那就是如见鬼状,她管他丈夫都叫小鬼。不认识人了,我给她看,看脉都不要,起不来了,你跟她切脉,她叫鬼,后来拿人按着胳膊,我才能摸摸脉那就是快的很,脉呀,还有多少浮。这个人我记得还挺清楚。姓徐,叫徐秀珍。那么那个事也挺巧,当时我闹眼睛,我借一副镜子,是茶镜,我看完她脉了,我就给她开个方子,我就回来了。回来我眼镜落那了,我吃完午饭了,我说哎呀我镜子哪去了,我一想想落他那了。我就赶紧上他家取眼镜去了。我一进屋子,他那煎药呢。我闻那药味呀,是一股当归味,不是我开的那方子。我就心里明白了。我就问他,我说,你煎药呢?他说,是,煎药呢。我说不是我那药了吧?他就告诉我,他说她的姨娘来了,这个人就要死了,她北京,她姨娘就一个亲人,你不告诉她姨娘,这多不好哇。她姨娘来了,一说请大夫没,我说请了朋友,她不愿意了,朋友不花钱那,是不!她姨娘就给找个大夫,大概他那药里就有当归。我闻那当归味挺冲嘛。完了,我就笑了。你不信就算了,我说她这个病啊,我闻这个味是个补药,管补的,我也好说话我说只能一个法子,没有旁的法子,你信不信由你,我这么说呢,他父亲在里屋,他父亲老头挺明白,就过来了。他说这胡大夫给我们不是一次看病了,每次都什么,而且我听他这话也是绝对有理的。得了,他这个药倒了。把我那副药也煎了,我就用的大柴胡桂枝茯苓丸加石膏。所以这种病很多,但是那个是比这个病重。那么这个病呢也是得用祛瘀药,较比好。刺期门也行,阳明也有热入血室,这是男人,女人就影响月经了,月经一定终止了,她吃几天也得了。所以这阳明病也有热入血室,这是男人。女人呢,就是影响她的月经了。月经一定要是终止了,血与热而结嘛,血因热而结嘛。所以这个东西它不是膀胱里头的病了。膀胱里头病是太阳腑病,在太阳经。在阳明经不说了。这是阳明生的病。所以这个书啊,尤其读他这个书总要前后把它普遍看了,不是这个病在这这么说,到那个就得那么说了,那不对,那哪对呀,这可以咱们现在有教材,还那么搞呢,的确是有问题。这个东西啊……
217 汗出谵语者,以有燥屎在胃中,此为风也,须下者,过经乃可下之。下之若早,语言必乱,以表虚里实故也。下之愈,宜大承气汤。
       这个他说太阳中风,自汗出呀,他后头有此为风也,所以他这个书文字呀是不好懂。他本来是太阳中风自汗出,在这个太阳病的中间而谵语,这个病就是来的猛、爆、快,那么这个在太阳中风地期间呢就并发阳明病而谵语,这病不可轻视,你看这个他就不像头前那个辨法了,那么太阳中风这个病,没有不热的,发热汗出,恶风,脉缓嘛。那么他这个传里,马上他又谵语,大便就硬,所以这个病不可轻视地。须下之。须下之指的用大承气汤。可是有一样,过经乃可下之。他在太阳病这个中间发生的,得太阳病解之后你才下。下之若早语言必乱哪,他本来就谵语,下之若早,此外邪整个内陷,更谵语烦乱了。那么因为表虚里实故也。这个病尽入于里,表没病是为虚,病俱在里,里才实,他是这么一个情况那么言外,表不解呢,先解表,还是先吃桂枝汤。那么表解之后,你再用大承气汤。如果在临床上也是,病有这样的,后头他有急下证。伤寒也好,中风也好,那么这个病啊非常地迅急猛,那么这个也不要守常规,赶紧急救。这个也是,这个他就不像上边了,光谵语,咱们就吃大承所汤呢,他这意思是此为风也。他这一句话即是说明这在太阳中风这个阶段上,太阳中风还没好呢,马上病入里而就谵语。这个二阳并病,太阳病传里,并发阳明病,一下子就谵语,这个够迅速地,一般这都不这样,都是先经过白虎汤证。口干燥,想喝水呀,汗出地厉害呀。这就是太阳阳明并病了,要经过白虎当兵证这个阶段。这个不是直接就得,由太阳病直接并发为阳明病,他是一个承气汤证候了。这个病不可轻视地,所以用大承气汤。再讲一段就算了。
218伤寒四五日,脉沉而喘满,沉为在里,而反发其汗,津液越出,大便为难,表虚里实,久则谵语。
       上边说的是太阳中风,这个说的太阳伤寒。太阳伤寒,太阳伤寒也有在中间,传变为里证地,四五日的时候,肪沉而喘满。沉主里呀,这个喘满不是表证了,纯粹是里实,他压迫这个横膈膜呀,那么呼吸困难而喘满。反发其汗,这阵儿再发汗是不行了。他脉不浮了,这个表证已经没有了,那么再夺其津液,大便为难,那就是绝对大便就困难了,因汗而表虚,病再夺汗,里更实了。所以表虚里实久则没有不发生谵语的。那么这段他没出治法了,后头可是要有的了。咱们今天就讲到这里。
219 三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁,面垢,谵语遗尿。发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之。
       三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁,而面垢,应该有个而字。……谵语甚,因为头前有一个谵语遗尿嘛,那么后来经过发展汗,胃中更燥了,他这个谵语更厉害了,应该有甚字,下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之。这个合病啊与这个并病不一样地,头前咱们也讲过了,同时发病者谓之合病。一个病先发,而后转属到旁的病,那么前一个病还有,二一个病又见了叫并病。太阳阳明并病吧,由太阳病转属阳明,阳明病见了,但太阳病不罢,这叫并病。合病就不是了,一发作就是同时来,三阳合病者,就三阳同时有病,同时发病。
       虽然这么说,但这一段,指着下面证候说的,腹满,谵语,遗尿,这是属于阳明了,胀满,谵语,遗尿,说胡话,小便失禁,这个小便失禁因热,这个很多呀。身重难以转侧,这个身重地厉害呀,以至于难以转侧,这是体有湿,这个应该列于太阳篇,就是湿热这么一种情况这是在表嘛,应该是太阳病,这是太阳证。口不仁,就口舌干燥,不知五味,吃什么东西啊不知其味,面垢,不是不洗脸,他这个脸看着污垢,这个属于少阳,少阳证。那么这个表里,半表半里这种证候,交错互见,所以叫三阳合病。这一来就是这个病。那么这个病啊,这是今后咱们所说的温湿病。我们头前讲了,这个水火这两个东西不同时存在地,这个咱们讲的阳明病,主要还是以阳明为主地。他这阳明呢,他是热盛,消耗人的体液,所以阳明病发多汗。一方面多汗,一方面小便利,那么那个时候呢,身上液体就相当少了,所以大便干燥,这是我们讲的,头前那个是为悉在太阴,那个已经讲了,那么这个他是有热,内里有热,内里有热呀,他把这个湿呀,尽量向外排斥,可能排斥到体表没等他那个大汗出呀,这个阳明病他是蒸蒸汗出啊。那么他还没到那个地步,那么,所以身上沉,这里头有停湿。那么这个时候呢,一般这应该用白虎汤。所以,底下,若自汗出者,已经有汗了,这个若自汗出跟上边是一起的,就是腹满身重难以转侧口不仁而面垢,谵语遗尿自汗出者,白虎汤。这是用白虎汤来主之者。那么这个病呢,虽然里头热。这个谵语这是一个胃不和,一个热象了,那么,但是他里头没结实,这个身重就是里头不结实一个征候。说明,身重湿还存在呢嘛。他里头不会结实的,所以这个时候他不能吃泻药,尤其这个湿,你们看这个金匮要略上就有。所以湿家下之,湿家没有下法,湿家只是利小便或者发汗,没有下法。要湿家下之额上出汗,如果小便利,微喘小便利则死,你们看金匮要略上就有,痉湿谒,伤寒论上也有个痉湿谒,若下利不止者也死。所以这个他也下,这个下他怎么没死呀?他这个阳明病有里热的关系。但是也不得了,也是额上生汗,他不是额上汗出,这是生汗,一个虚阳上肖的样了,那么究竟是胃受不了了。他里头不实,,那么胃虚,水谷不布了,所以,四肢逆冷,他没到死候,所以在这个有表的湿,又有少阳病,少阳病是不可通下,也不可发汗,所以这个,只能用白虎汤清肃内外之热。所以说他如果是自汗出而并不是经过发汗来的,就是根据头前那个一系列的证候,应该用白虎汤。这种病也挺多呀,那么后世所说的温病里头,有湿温之类的就属于这个,那么这个湿温呢,他不是外头受湿了,存在有里热排斥往外来。那么如果外边出汗出的多,小便也利,逐渐地他身上就不重了,那么就结实于里了,那么这个时候可以宜下。那么在这个热一去了,也不往外排水份了,这个身上也不沉了,也没湿了,所以他这个主要是由于内热造成的,还是白虎汤证,所以他这个以白虎汤为主治的这种三阳合病。这个白虎汤咱们头前讲了,知母石膏甘草,粳米。那么也有对有湿的,白虎汤加苍术的,用不着的,他这个知母,这个药,就下水你们看神农本草经就有,它就下水,治水肿,咱们有一个桂枝芍药知母汤,那里头就用这个来消脚肿的。脚肿如拓嘛。这个不要搁苍术,他热,苍术是温性药,不利于因热逼湿在体外。在金匮要略里头,湿和水气他分两章。这个湿呀,他不成肿,不过在里头含湿而已。所以他这个风湿相搏,他不骨节疼了,那个湿也看不着,他要有外形了,肿了就叫水气。那叫水气,所以金匮要略他分两个,那么这个湿呢也有。古人又分里湿外湿,究竟这个外湿呀是不是从外边受湿,是值得考虑地。这个我们先不讲那个,有机会咱们再讲。那么这一段呢,他是由于内热。阳明病还是主要还是阳明,阳明病啊在这个热已经炽盛了,这个里边还不燥,外边还挺湿。所以挺湿就因为热,他排斥人身上的体液,那在有湿的这个阶段,那胃绝不实,不到那个实的证候是不可下的。下了,虚其胃,病变百出啊,那么这个说是额上汗,四肢逆冷,那么这个就是湿,从这个湿上说的。
220 二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足絷絷汗出,大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气。
       二阳并病就是太阳与阳明并病,那么有太阳病不罢,我们还要先解表。这个头前也都有他就不讲了。他这简言之,准得太阳证罢,没有表证,但发潮热。咱们头前不讲那个,阳明病脉迟吗?那么准得发潮热。这才说,表解了,才可宜下,可攻里。那么这可攻里,大承气汤还不行地,手足之汗出,身上当然出汗了,手足也是不断汗出。这是大便成硬的一个征候,尤其谵语,潮热而谵语也是大便硬,头前都有了。那么这个大便成硬的这个证候就十分充足了,所以尽管与大承气汤下之。
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