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静生慧,动生烦,-动不如一静

 
 
 

日志

 
 

【引用】457.《伤寒论》神志病治疗十法  

2011-12-09 17:02:38|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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 神志疾病可以表现为烦躁、不得眠、喜忘、惊悸、谵语、郑声、发狂、神志不清等症状。心为十二官之主宰,神志思维活动的中枢,故《素问·灵兰秘典论》说:“心者,君主之官,神明出焉……故主明则下安,主不明则十二官危。”基于《内经》之整体观,神志活动与五脏功能密切相关,故《素问·宣明五气》篇又说:“心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,肾藏志,是谓五脏所藏。”是以《伤寒论》中不独心少阴经病可见神志病症,凡六经病均可导致神志病变。仲景治疗神志病的方药体现了辨证论治的原则,兹将其治法归纳为10种。

  清宣郁热法

  “发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊 ,栀子豉汤主之”(78条)。凡邪在表宜汗,在上脘宜吐,在腹宜下。今汗吐下后,有形之邪已去,而余热未尽,留扰于胸膈,热扰心神,故心烦不得眠。若病情较重,则可出现心中烦郁更甚,莫可名状,卧起不安之“懊 ”现象。此皆郁热未除所致,治宜清宣。方中栀子苦寒,清热除烦;豆豉其性轻浮,功能宣透解郁,二药配伍,为清宣胸中郁热,治虚烦懊 之良方。

  若兼短气者,为热邪损伤中气所致,可加甘草以补中;若兼呕吐者,是胃气因热扰而上逆所致,可加生姜以和胃;若兼腹满,乃气机壅滞,可加厚朴以宽中;若兼心下痞塞,乃气滞上脘,可加枳实以行气;若兼中寒证,则加干姜,以清上温下。

  温阳重镇法

  “伤寒,脉浮,医以火迫劫之,亡阳,必惊狂,卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。”(112条)伤寒脉浮,主病在表,应如法汗解。若用烧针等法强行发汗,汗出过多必亡心阳,致心神不敛;又因心胸阳气不足,水饮痰邪乘机上扰,也会使神明失守,故见惊狂、卧起不安等症。《素问·至真要大论》云“诸躁狂越,皆属于火”,《难经》亦云“重阳者狂”,这均说明躁狂证候,多因火盛而致。然而《金匮要略》载“阳气衰者为狂”,可见狂亦有阳虚所致者。本条“亡阳,必惊狂”之机理,即为阳虚而心神浮越。

  治用桂枝汤去芍药之酸苦阴柔,而取桂枝、甘草相配,以复心阳;生姜、大枣补益中焦,调和营卫,且能助桂、甘以通阳气。亡心阳之证,常有浊痰凝聚,影响神明,故加蜀漆以消痰。因心神浮越较重,故用重镇之牡蛎、龙骨,潜镇心神而止惊狂。

  活血逐瘀法

  “太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈……乃可攻之,宜桃核承气汤。”(106条)此乃太阳蓄血证之治法。太阳病不解,在表之邪热随经深入下焦,与血相结于少腹部位,形成少腹急结,神志错乱如狂者,称为蓄血证。血热结于下,故少腹急结,甚至硬痛;邪热循经上扰,心神不安,故神志错乱如狂。其证会随着人体正气之强弱、病邪之盛衰而反映出不同的情况,若血结轻浅,蓄血自下,邪热可随瘀血而去,病可痊愈,故称“血自下,下者愈”。若邪热与瘀血相结较深,血不能自下,则蓄血已成,此时非活血攻瘀不可,瘀血去,血脉流畅,则神明白安,故用桃核承气汤攻下瘀热。

  又如“太阳病六七日,表证仍在,脉微而沉,反不结胸,其人发狂者,热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也,抵当汤主之”(124条)。上条之蓄血尚有自下而愈者,本条必下血乃愈,用抵当汤破血逐瘀,较上证更重一层。

  辛寒清热法

  “三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁,面垢,谵语遗尿,发汗则谵语……若自汗出者,白虎汤主之。”(219条)此言三阳合病,是有三阳合病之名,而无三阳合病之实,或初为三阳病,目前已成阳明病。《灵枢·经别》云:“足阳明之正,上至髀,入于腹里,属胃,散之脾,上通于心。”阳明胃热大盛,循经上扰心宫,神明不安,则见谵语。故用石膏辛寒清热,知母苦寒而润,二药合用,可清阳明独盛之热;甘草、粳米调中,使大寒之剂不致伤胃。如此热去神清,谵语自除。

  攻下实热法

  邪传中焦,胃中热盛,影响肠腑,出现大便燥结,蒸蒸发热,或日晡潮热,腹部胀满,甚或烦躁谵语,舌苔黄燥,或灰黑起芒刺,脉实有力,此乃肠腑燥结,邪热循经上扰神明所致。法当据情分别用三承气汤苦寒攻下,以荡涤燥实,泄热和胃,使邪热从肠腑而出。如此釜底抽薪,水自不沸,烦躁谵语等症随之自除。后世温病学家更从三承气汤中化裁出增液承气、牛黄承气、新加黄龙等汤剂,寓泻于补中,更适宜于多种复杂的病情。

  温中补虚法

  “伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。”(102条)伤寒仅二三日,尚属新病,若未经误治即见心悸而烦者,必是里气先虚,心脾不足,气血双亏,复被邪扰所致。宜投小建中汤温养中气,中气立则邪自解。此方是桂枝汤倍芍药另加饴糖组成。饴糖合桂枝,甘温相得能温中补虚。饴糖、甘草合芍药,甘苦相须,能和里缓急。又以生姜之辛温,大枣之甘温,辛甘相合,能健脾胃而和营卫。因此本方具有温中补虚、和里缓急的作用。其治心悸而烦,是通过调营卫,和阴阳,使正气得复,气血充沛而实现的。

  平肝镇惊法

  “伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”(107条)本条是太阳伤寒,误用攻下,造成邪热内陷,弥漫全身,表里俱病,虚实互见的变证。邪陷少阳则见胸满。下后正气受伤,而少阳相火上炎,心神被劫,加上胃热上扰,故令心烦、惊惕、谵语。邪入少阳,枢机不利,三焦决渎失职,故小便不利。阳气内郁,不得宣通,故一身尽重,不可转侧。

  柴胡加龙骨牡蛎汤,是由小柴胡汤加味而成。小柴胡汤加桂枝,可使内陷之邪从外解;加龙骨、牡蛎、铅丹,重以镇怯平肝而止烦惊;加大黄泻热和胃而止谵语;加茯苓,宁神通利小便。因邪热弥漫,故去甘草之缓,以求病邪速去,使错杂之邪,得从内外而解。少阳厥阴相表里,肝藏魂,故少阳病可致神魂病变,治少阳亦治肝也,故曰平肝镇惊。

  温阳养血法

  “伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”(177条)本方证是由于阴阳不足,气血亏虚,心失所养,致脏神不宁,心脏不能依次搏动,故发心动悸,脉结代。

  炙甘草汤以炙甘草为主药,补中益气,亦可“通血脉,利血气”(《本经别录》),大枣“补少气,少津液”(《神农本草经》),三药相合以益气血生化之源。人参气血双补,配生地、阿胶、麦冬、麻仁以滋阴养血,配桂枝、生姜可益气温阳,更以清酒和气血,通经脉。诸药合用,可使阴阳得平,气血充实,神有所主,脉复而心悸自安。

  降火滋阴法

  “少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之。”(303条)少阴病,若平素肾阳不足,邪易于从阴化寒;若平素阴虚之人,则邪入少阴易从阳化热。本证心烦不得卧,无脉微、肢厥等症,乃外邪从阳化热。少阴包括手少阴心与足少阴肾。在正常情况下,心火下蛰于肾,肾水上奉于心,是为水火既济。今邪从热化,肾水无以上济于心,心火不能下蛰于肾而独亢于上,故心烦不得安眠。

  治以黄连、黄芩清心降火而除烦热,阿胶、芍药滋肾养阴,鸡子黄混元一气交通心肾。如是水火既济,则心烦不得卧之症自愈。

  急救回阳法

  “下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕,不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。”(61条)下后复汗,致阳气大伤,阴寒内盛,阳衰心神不敛,故发烦躁。昼日阳气旺,阳虚之体,因天时阳助,并与阴争,故昼日烦躁明显。夜间阳气衰,阴气盛,以阳虚之体,无阳相助,不与阴争,则其人安静。然安静是与烦躁相对而言,实为烦躁过后,精神疲惫已极,呈似睡非睡之状,并非安静如常。因其病不属三阳,故不呕,不渴,无表证。阳气衰微,则身无大热。

  本证以阳虚烦躁为主,病情发展迅速,常为虚脱之先兆,故急需投干姜附子汤以急救回阳,免生他变。本方是四逆汤去甘草而成。用辛热之姜附,以急救回阳,附子生用破阴回阳之力更强。不用甘草者,是不欲其缓,以免牵制姜附单刀直人之势。一次顿服,药力集中,收效迅速。“此法不用甘草,较四逆尤峻,取其直破阴霾,复还阳气。”(《伤寒寻源·干姜附子汤》)本法较前之温阳重镇更重一层。(原载《中国中医药报》2011年12月2日 作者朱祥麟)

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