注册 登录  
 加关注
   显示下一条  |  关闭
温馨提示!由于新浪微博认证机制调整,您的新浪微博帐号绑定已过期,请重新绑定!立即重新绑定新浪微博》  |  关闭

放下

静生慧,动生烦,-动不如一静

 
 
 

日志

 
 

【引用】第三章承气汤类方  

2011-12-25 23:25:56|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

  下载LOFTER 我的照片书  |

第三章承气汤类方


一、大承气汤方

【方剂组成】大黄
12克,厚朴
18克,枳实
9克,芒硝
18克(分二煎)

【用法】以水六杯煮二物,取三杯,内大黄再煎取一杯,去滓,内芒硝,更上火
上一二沸。温服,得下勿再服。

【方解】大黄缓下,芒硝软坚,二药合用攻下颇峻,复佐以消胀破结的厚朴、枳
实,则荡涤肠胃、通利水谷既迅且猛,任何大实、大热、大满、以至塞而不利、
或闭而不通者,均得攻而克之。

【仲景对本方证的论述】

《伤寒论》第
208条:阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满
而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承
气汤主之;若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤;若腹
大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令大泄下。

注解:潮热,谓其热如潮,势甚汹涌,一身如蒸,无处不热之意。本条可分以下
三段解之。①脉迟,为不及脉,常主寒主虚。今阳明病脉迟,故虽汗出不恶寒。
阳明病的外证已显,但其人仍必有身重短气等外湿内饮的为证,当然还不可以议
下。②若汗出不恶寒,其人腹满而喘,并有潮热者,则脉迟不外由于里实气血受
阻的结果,乃肯定外欲解可攻里也。若手足亦不断汗出,更是大便成硬的确候,
则宜大承气主之。③若汗出不恶寒、其热不潮,则里热不实,不可与承气汤以攻
之,即便腹大满而不通者,亦只可与小承气汤微和其胃气,慎不可使之大泄下。

按:水火不相容,水盛则火欲息,火盛则水欲绝。阳明病法多汗,即热极于里,
津液外亡之象。表有湿则身重,里有饮则短气,其热还不甚,里尚不实甚明,此
时何得妄攻?由于脉迟属不及,一般主寒主虚,不过里实极者,则血气受阻,而
脉亦迟,故阳明病脉迟,首宜当心其虚。虽汗出不恶寒者,明是不可妄攻的否定
语气。其身必重、短气,即不可妄攻的可能见证。后之大承气汤主之,当无此证,
读者多连读下去,而把身重、短气亦说成大承汤的适应证,实属大错。试看书中
论身重的条文很多,而无一可下者,尤其《伤寒论》第
219、221两条所论与此
很相似(见白虎汤条和栀子豉汤条)。但均禁下,古文词义简奥,不易理解,因


不避词费,细释如上,以供参考。

《伤寒论》第
209条:阳明病,潮热、大便微硬者,可与大承气汤;不硬者,不
可与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤人腹中,转
矢气者,此有燥屎也,乃可攻之;若不转矢气者,此但初头硬,后必溏,不可攻
之,攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哕,其后发热者,必大便复硬而少
也,以小承气汤和之;不转矢气者,慎不可攻也。

注解:燥屎即硬便,矢气即放屁。有潮热为里实的确候,故阳明病潮热,若大便
微硬者,即可与大承气汤以攻之;便不硬者,则不可与之。假如不大便已六七日,
而无其他证候足以证明大便之硬否,可先与小承气汤,服后不大便而转矢气者,
即为有燥屎的确据,便可与大承气汤;若服小承气汤后不转矢气,则必下初头硬
后必溏的大便,这种情况是不可与大承气汤的。如果不经试服小承气汤,而误以
大承气汤攻之,则必致腹胀满而哕、不能食的里虚证。虚欲饮水自救,但胃气虚
与水则不受。其后发热者,谓服小承气汤,泄下先硬后溏的大便,潮热即已,但
以后又复发潮热的意思。此必大便又硬而少也,仍宜小承气汤以和之。当然服小
承气汤后不大便,则可与大承气汤。若不能转矢气,慎不可与大承气汤以攻之。

按:阳明病潮热,为里实可下之候,但以什么药下之,还须进行方证之辨。大承
气汤为攻下峻剂,尤其不可轻试。有潮热,同时见大便硬结者,为大承气汤的适
应证。上条的手足濈然汗出,为大便硬的征候之一。而本条则无大便硬的明确征
候,但潮热和六七日不大便,有可能为大便硬结,因出小承气汤试之一法。不过
若潮热、不大便,即实系先干后溏者,亦小承气汤证,若试与大便硬的大承汤证,
只能使之转矢气,当然无效,但亦无害,而后再与大承气汤则最妥当不过,故于
大小承气汤疑似之证,先与小承气汤亦可看成定法,虽说试之,实即治之,不可
不知。

《伤寒论》第
212条:伤寒若吐、若下后不解,不大便五六日,上至十余日,日
晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状。若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不
安,微喘直视,脉弦者生,涩者死。微者,但发热谵语者,大承气汤主之。若一
服利,则止后服。

注解:太阳伤寒,法当发汗,若吐、若下均属误治,故病不解,邪热乘吐下之虚
而陷于里,因而不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,而不恶寒,则外已
解,可攻里也。独语如见鬼状,即谵语之甚者。潮热而谵语、大便已硬,为大承


气汤证。证之剧者,发则不识人,循衣摸床,即捻衣襟、摸床沿。惕而不安,即
无故恐怖而不安。此皆意识模糊、生机欲息的形象。气将脱则微喘,精欲竭则直
视。脉弦属太过主实,故还可与大承气汤背城一战而望生。脉涩属不及主血少、
邪实正虚,已难于攻治,故不免于死。

若上述之轻微者,只发潮而谵语,则无关于生死大事,不过里实热结,宜攻而已,
大承气汤主之。若服后得快利,则止后服。

《伤寒论》第
212条:阳明病,谵语、有潮热、反不能食者,胃中必有燥屎五六
枚也;若能食者,但硬耳,宜大承气汤下之。

注解:谵语有潮热,为热实于里、大便成硬的确征。胃有热当能食,今反不能食
者,乃里实更甚,即胃中亦燥结的宿食关系。若其人能食,则胃中无燥结只大便
成硬耳,但均宜大承气汤下之。

《伤寒论》第
217条:汗出谵语者,此为风也。须下者,过经乃可下之;下之若
早,语言必乱,以表虚里实故也。下之则愈,宜大承气汤。

注解:汗出多则津液外越,胃中燥屎必结,谵语即里有燥屎的确候。此为风也,
谓此为太阳中风转属阳明病者,燥屎当下,但须太阳证罢乃可下之。若下之早,
则使外邪尽陷于里,势必加甚其语言错乱。表邪里实,即是说表邪内陷则表已虚,
邪并于里,则里益实,比较原证更重一等,但下之均当愈,宜大承气汤。

按:汗越于外,则津液竭于里,若复热实,燥结至速。谵语即有燥屎之候,故不
可轻视,一俟表解,即须大承气汤下之。阳明病不怕证实,最虑津虚。后有发热
汗出的急下证,意即在此,可互参。

《伤寒论》第
220条:二阳并病,太阳证罢,但发潮热、手足漐漐汗出、大便难
而谵语者,下之则愈,宜大承气汤。

注解:二阳并病,指太阳阳明并病言,若太阳病证已罢,但发潮热、手足漐漐汗
出、大便难而谵语者,大承气汤证已极明显,故下之则愈。

《伤寒论》第
238条:阳明病,下之,心中懊憹而烦。胃中有燥屎者,可攻。腹
微满,初头硬,后必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承气汤。


注解:阳明病下之后,遗热未除,故心中懊憹而烦,若里有燥屎,腹当硬满而拒

按,则仍可攻之。若只微满,大便初头硬,后必溏,为栀子豉汤的虚烦证,则不

可攻之。如确审其有燥屎者,宜大承气汤下之。

按:心中懊憹而烦为栀子豉汤和大承气汤的共有证,其主要区分即在虚满与实满,
此腹诊之所以必知者。

《伤寒论》第
239条:病人不大便五六日,绕脐痛、烦躁、发作有时者,此有燥
屎,故使不大便也。

注解:胃肠中干,大便成硬,欲行难通,故绕脐痛而烦躁。欲行暂止则痛与烦亦

暂止,时休时作,故谓发作有时,此亦有燥屎的确候,言外宜大承气汤攻之。

《伤寒论》第
240条:病人烦热,汗出则解;又如疟状,日晡所发热者,属阳明
也。脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之与大承气汤,发汗宜桂枝汤。

注解:见桂枝汤条。

按:此只日晡所发热而脉实,又何须大承气汤的猛攻?殊不知方发汗汗出即转属

阳明,其病传变迅急,来势猛恶可见,于此正在变化莫测之际,当头痛击,亦正

其时。医家不只要知常规,更要知随机应变,可与后之急下诸条互参自明。

《伤寒论》第
241条:大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥屎也。
所以然者,本有宿食故也,宜大承气汤。

注解:大下以后,又六七日不大便,而原有的烦未解,并腹满且痛,此仍为有燥

屎之证。其所以大下之后而还有燥屎者,因其人本有宿食下而未尽的缘故,宜大

承气汤再下之。

按:此即承前之阳明病下之,心中懊憹而烦,胃中有燥屎者可攻条,而重申攻毒

务尽之义。

《伤寒论》第
242条:病人小便不利,大便乍难乍易,时有微热,喘冒不能卧者,
有燥屎也,宜大承气汤。


注解:小便不利,则大便当溏,今以里热盛实,边结边流,因致大便乍难乍易。
虽外时有微热,但其人喘冒不能卧,显系实热自里迫上的征候,因断言谓此有燥
屎也,宜大承气汤下之。

《伤寒论》第
251条:得病二三日,脉弱,无太阳柴胡证,烦躁、心下硬。至四
五日,虽能食,以小承气汤,少少与微和之,令小安。至六日,与承气汤一升。
若不大便六七日,小便少者,虽不受食,但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必
溏;须小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承气汤。

注解:无太阳柴胡证,谓无太阳表证和少阳柴胡证。今烦躁而心下硬,并四五日
不大便,里实的征候已显,况能食,更是多热无寒确征,似可以议下了,但以脉
弱,心下硬,亦可能是胃虚,以是可少与小承气汤微和其胃,可略安其烦躁,进
行观察至六日,还不大便,己可证其非虚,故可增与小承气汤一升;延至六七日
仍不大便,虽不能食,有似实结已甚,但若小便少者,大便仍初硬后溏,未定成
硬,不可攻之;若不慎而攻之,则使溏泄不已。必须小便利,则屎定成硬。乃可
攻之,攻之宜大承气汤。

按:本条的脉弱和首条的脉迟,均属不及的一类脉,阳明病见之,必须精心观察,
慎重用药,尤其脉弱而伴心下硬,更当考虑胃虚,即有一二实候,不可妄试攻下。
以小承气汤少少与微和之,令小安。至五六日再与一升。用药何等慎重,四五日、
至六七日,观察何等周详。治大病难,治疑难病更难。病家急躁,医者粗心未有
不败事者。条文中虽未说四五日未大便,然据六七日不大便一语,则四五日至六
七日未大便自在言外。古文简炼,读者应细体会。

《伤寒论》第
252条:伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,
身微热者,此为实也。急下之,宜大承气汤。

注解:目中不了了,谓视物不明的意思。睛不和,谓睛昏暗而不光泽的意思。

伤寒六七日,其人突然目中不了了,睛不和,并无其他明显的表证和里证,而只
大便难,身微热,但此为热实于里的险恶证候。外迫虽微而上攻甚烈,病势猛剧,
缓必无及,宜大承气汤急下之。

按:伤寒表证突然而罢,里实证候不待形成即出现目中不了了、睛不和等精气欲


竭的险恶征候。传变急剧,大有不可终日之势,哪容
“只大便难而身微热”再行观

望之理,应急釜底抽薪,以大承气汤急下之。

《伤寒论》第
253条:阳明病,发热、汗多者,急下之,宜大承气汤。

注解:阳明病,若发热而汗多不已者,此热盛蒸腾于里,津液欲竭于外之象。宜

急下热以救津,缓则无及,宜大承气汤。

《伤寒论》第
254条:发汗不解,腹满痛者,急下之,宜大承气汤。

注解:发汗而病不解,马上传里腹满痛,传变如此迅速猛恶,稍缓则险证蜂起,
故宜大承气汤急下之。
按:以上三条,均以病情猛恶而行应急制变之治,看似不重,稍有延误,祸变立

至,学者宜仔细玩味而熟记。
《伤寒论》第
255条:腹满不减,减不足言,当下之,宜大承气汤。
注解:此承上条言,虽已下之,则腹满不减,即有所减亦微不足道,病未尽去,

故还应当下之,宜大承气汤。

《伤寒论》第
256条:阳明少阳合病,必下利,其脉不负者,为顺也;负者,失
也。互相克贼,名为负也。脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。
注解:脉滑而数,主里有实热,故下利脉滑数,当有宿食,宜以大承气汤下之。
按:古人以为阳明属土,少阳属木,阳明与少阳合病则呈木克土,故必下利。此

和后之“脉不负”以下一段文字,均属五行推理,这里从略。
《伤寒论》第
320条:少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。

注解:少阴病,津血本虚,若传阳明,则燥结异常迅速。口燥咽干,己有热亢津

枯之势,故急下以救津液,宜大承气汤。
《伤寒论》第
321条:少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,急下


之,宜大承气汤。

注解:自利清水,色纯青,谓所下皆青色秽浊的水样便。热结于里,故心下必痛,
此即《温疫论》所谓为热结旁流者是也。边下清水,边实结心下,热亢津亡,灾
祸立至。口干燥者,已见其端,故宜大承气汤急下之。

按:以上所述常见于温疫症,病势猛恶,初得即致人于沉昏不起,形似少阴病的
但欲寐,因以少阴病冠之,其实为热实于里的阳明病。我(胡老)年轻时,一日
正在睡中,突然身如倒,昏冒不知所以。初以为梦,嗣后以腹痛欲便,乃知已病。
遂下利黑水样便二三次,臭恶异常,以后即沉昏不省人事,家人惶恐,乃请西医
注射药针,天明头脑稍清,但口干舌燥、腹满痛不休,因服大承气加甘草汤得快
下乃安,以所患与本条论述颇相似,故附此以供参考。

《伤寒论》第
322条:少阴病,六七日,腹胀、不大便者,急下之,宜大承气汤。

注解:腹胀、不大便,已属里实可下之证,况由少阴病传来,须虑其津液枯竭而

致虚,故宜大承气汤急下之。

按:津液虚损则易致热实,热实更易致津液枯虚,虚实相搏,则虚者益虚,实者
益实,正虚病实,将难任药矣。故少阴入阳明略见其端,即宜急下。以上三条,
除自利清水一条外,其余二条皆少阴病传变为阳明病者,不可不知。

《金匮要略,痉湿暍病》第
13条:痉为病,胸满口噤,卧不着席,脚挛急,必

齘齿,可与大承气汤。

注解:口噤,即牙关紧闭。卧不着席,谓背弓反张,仰卧则背不着于席。齘齿,
即上下齿相切意。

热壅于里则胸满、津燥、筋急因致痉。口噤以下为痉之剧烈状,此可与大承气汤

以下其热。

按:破伤风多见此证,宜注意。

《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第
21条:问曰:人病有宿食,何以别之?师曰:
寸口脉浮而大,按之反涩,尺中亦微而涩,故知有宿食,大承气汤主之。


注解:脉浮大主热盛,而涩主血少。胃为水谷之海,荣卫之源。宿食实于里则发
热,荣卫源绝则血少,故脉应之浮而大。按之反涩,尺中亦涩而微也,宿食当下,
宜大承气汤。

《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第
22条:脉数而滑者,实也,此有宿食,下之愈,
宜大承气汤。

注解:脉数而滑者,为热实于里之应,故知此为有宿食,宜大承气汤下之即愈。
《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第
23条:下利不欲食者,有宿食也,当下之,宜
大承气汤。

注解:下利一般多能食,里有宿食则不能食,此当下之,宜大承气汤。

按:噤口痢多由于有宿食者,宜注意。
《金匮要略·呕吐哕下利病》第
37条:下利,三部脉皆平,按之心下坚者,急下

之,宜大承气汤。

注解:下利而脉不微弱,而三部皆平,为不虚偏实之候。按之心下坚,显系边流

边结之证,故当急下,宜大承气汤。
《金匮要略·呕吐哕下利病》第
38条:下利,脉迟而滑者,实也,利未欲止,急

下之,宜大承气汤。

注解:脉迟主寒,但里实甚者则脉亦迟,今迟与滑俱见,则不为寒而反为热实甚

明,故下利见此脉,则知为里实所致,实不去则利不止,宜大承气汤急下之。
《金匮要略·呕吐哕下利病》第
39条:下利,脉反滑者,当有所去,下乃愈,宜

大承气汤。

注解:下利,虚人最甚,脉当微弱,今脉反滑为里实之应,故谓当有所去,须下

其实乃愈,宜大承气汤。


《金匮要略·呕吐哕下利病》第
40条:下利已差,至其年月日时复发者,以病不
尽故也,当下之,宜大承气汤。

注解:此即所谓休息痢,因初病时未能驱尽病毒,故至时复发,当下尽其毒,宜
大承气汤。

《金匮要略·妇人产后病》第
1条:问曰:新产妇人有三病,一者病痉,二者病
郁冒,三者大便难,何谓也?师曰:新产血虚,多汗出,喜中风,故令病痉。亡
血复汗,寒多,故令郁冒。亡津液胃燥,故令大便难。产妇郁冒,其脉微弱,呕
不能食,大便反坚,但头汗出。所以然者,血虚而厥,厥而必冒。冒家欲解,必
大汗出。以血虚下厥,孤阳上出,故头汗出。所以产妇喜汗出者,亡阴血虚,阳
气独盛,故当汗出,阴阳乃复。大便坚,呕不能食,小柴胡汤主之,病解能食,
七八日更发热者,此为胃实,大承气汤主之。

注解:见小柴胡汤条。

《金匮要略·妇人产后病》第
6条:产后七八日,无太阳证,少腹坚痛,此恶露
不尽;不大便,烦躁发热,切脉微实,再倍发热,日晡时烦躁者不食,食则谵语,
至夜即愈,宜大承气汤主之。热在里,结在膀胱也。

注解:产后七八日,既无太阳表证而少腹坚且痛,其为恶露结滞不去甚明,更审
其人不大便、烦躁发热,尤其倍于日晡时,而脉微实不食,食则谵语,一派里实
的证候,至夜即愈亦有别于一般的瘀证,以是知为热实于里,因使恶露结于少腹
而不去也,故宜大承气汤主之。

按:产后恶露不尽,一般不宜大承气汤,但由于热实而致恶露结而不去者,又非
此不治,不可不知,关键所在,须辨方证。

【辨证要点】基于以上所论,可知大承气汤为攻下峻剂,但热实达至一定高度,
又非此方不能以救治。不当用而用,和当用而不用,均足以误人性命。燥屎宿食
虽属本方应用的指标,但不是应用本方的目的。以上所述,在不同情况而有不同
的证候,必须熟记。尤其应变急下各条,更要心中有数。若谓大承气汤法即泄下,
所治不外大实,大热、大满云云,而于具体适应证毫无所知,敢断言其动手便错。
今就其方证的辨证要点归纳如下:


1。阳明病脉迟、汗出、不恶寒、发潮热、手足濈然而汗出者。
2。不大便、发潮热而谵语者。
3。阳明病谵语有潮热、不能食有燥屎、能食屎定硬者。
4。汗出谵语、无太阳证者。
5。发潮热、手足漐漐汗出、大便难而谵语者。
6。心中懊憹而烦、胃中有燥屎者。
7。不大便五六日、绕脐痛、烦躁发作有时者。
8。病人烦热汗出则解,日晡发热而脉实者。
9。大下后六七日不大便、烦不解、腹满痛者。
10。小便不利、大便乍难乍易、有时微热、喘冒不能卧者。
11。脉弱、烦躁心下硬、六七日不大便、小便利者。
12。伤寒六七日,目中不了了、睛不和,无表里证,大便难身微热者;
13。少阴病自利清水,色纯青、心下必痛、口干燥者。
14。少阴病六七日腹胀不大便者。
15。下利脉滑而数、或脉迟而滑、不欲食者。
【验案】李某,女性,
65岁,延庆康庄公社巡诊病人。
1965年
11月
10日初诊。

患左半身不遂
10天,服镇肝熄风等药不效。近症:头晕头热,汗出烦躁,时有
谵语,大便五日未行,苔黄腻少津,脉弦滑。血压
260/160毫米汞柱。证属里实
热盛,治以急下去实清热,与大承气汤:


大黄
12克(后下),厚朴
18克,枳实
12克,芒硝
15克(分冲)

结果:上药服一剂,大便通二次,诸症大减,血压降为
150/100毫米汞柱。改投
大柴胡汤加减继服调理。
二、小承气汤方
【方剂组成】大黄
12克,厚朴
9克,枳实
9克
【用法】水煎温服。初服汤当更衣,不尔者再服之。若更衣者,勿再服。
按:原方大黄量为
18克,以上为经验常用量。
【方解】既去攻坚除热的芒硝,又减消胀行气的厚朴,虽亦属里实的下剂,但较

大承气汤则显有不及,故谓之小承气汤。
【仲景对本方证的论述】
《伤寒论》第
208条:阳明病,脉迟。虽汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满

而喘,有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承
气汤主之;若汗多,微发热恶寒者,外未解也,其热不潮,未可与承气汤,若腹
大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令大泄下。

注解:见大承气汤条。
《伤寒论》第
209条:阳明病,潮热、大便微硬者。可与大承气汤;不硬者,不
可与之。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤人腹中,转
矢气者,此有燥屎也,乃可攻之。若不转矢气者,此但初头硬,后必溏,不可攻

之,攻之必胀满不能食也。欲饮水者,与水则哮,其后发热者,必大便复硬而少
也,以小承气汤和之。不转矢气者,慎不可攻也。
注解:见大承气汤条。
《伤寒论》213条:阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则

谵语,小承气汤主之。若一服谵语止者,更莫复服。


注解:阳明病,以其人多汗,因使津液大量外出,胃中水分被夺则必燥,大便因
硬,硬则谵语,宜小承气主之。若一服谵语,即不要再服。

按:此只由于汗出多,则使胃中燥、大便硬而谵语,既不发热,更无潮热,故不
宜大承气汤而宜本方。宜与大承气汤条互参细研。

《伤寒论》第
214条:阳明病,谵语、发潮热、脉滑而疾者,小承气汤主之。因
与承气汤一升,腹中转气者,更服一升;若不转气者,勿更与之。明日又不大便,
脉反微涩者,里虚也,为难治,不可更与承气汤也。

注解:前于大承气条,既有阳明谵语、潮热、反不能食者,胃中必有燥屎五六枚
也,若能食者,但硬耳,宜大承气汤主之。又有脉数而滑者实也,此有宿食,下
之愈,宜大承气汤。本条所述无论证或脉,均宜大承气汤甚明,而谓小承气汤主
之,已属可疑,而因与承气汤一升以下条文,尤其不可理解,其中必有错乱,故
不释。

《伤寒论》第
250条:太阳病,若吐、若下、若发汗后,微烦、小便数、大便因
硬者,与小承气汤,和之愈。

注解:吐下、发汗均足以亡失津液,胃中干,故微烦。而小便数,益使胃肠枯燥,
因致大便硬结不通者,可与小承气汤和其胃即愈。

按:此亦由于津液亡失而致大便硬,里热不剧,故只微烦而无谵语,虽小便数,
屎成硬,亦不宜大承气汤的猛攻,而宜本方和之使愈。

《伤寒论》第
251条:得病二三日,脉弱,无太阳柴胡证,烦躁、心下硬,至四
五日,虽能食,以小承气汤,少少与微和之,令小安;至六日,与承气汤一升。
若不大便六七日,小便少者,虽不受食,但初头硬,后必溏,未定成硬,攻之必
溏,须小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承气汤。

注解:见大承气汤条。

《金匮要略·呕吐哕下利病》第
41条:下利谵语者,有燥屎也,小承气汤主之。


注解:谵语为里实燥屎之候,下利而谵语,故肯定为有燥屎,宜小承气汤主之。

《金匮要略·呕吐哕下利病)附方(一):《千金翼》小承气汤,治大便不通,哕
数谵语。
注解:胃气不得行于下,而逆于上则秽;里有燥屎则谵语。此以大便不通而使秽

数,故宜小承气汤治之。

按:论中谓
“伤寒哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之即愈。
”本条所述即属
后之不利者。
【辨证要点】阳明病,胃中燥、大便硬、而无潮热者。
三、调胃承气汤方
【方剂组成】大黄
10克,炙甘草
6克,芒硝
12克(分冲)
【用法】水煎大黄、甘草,汤成去滓,内芒硝,更上火令沸,温服。
按:原量大黄、芒硝较重,以上为经验常用量。
【方解】此于大承气汤去消胀行气的枳实、厚朴,而加安中缓急的甘草,既不足

以消胀去满,又缓硝黄的急下,故以调胃名之。
【仲景对本方证的论述】
《伤寒论》第
29条:伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急,反

与桂枝,欲攻其表,此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与
之,以复其阳。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸;若胃气不和谵
语者,少与调胃承气汤;若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。

注解:见甘草干姜汤条。
《伤寒论》第
70条:发汗后,恶寒者,虚故也;不恶寒,但热者,实也,当和
胃气,与调胃承气汤。


注解:发汗表解身和,则不应发热或恶寒。若无热而恶寒者,是已陷于阴虚证;
若不恶寒但热者,则已传为里实的阳明病,此当和其胃气,宜与调胃承气汤。

《伤寒论》第
94条:太阳病未解,脉阴阳俱停,必先振栗,汗出而解;但阳脉

微者,先汗出而解;但阴脉微者,下之而解。若欲下之,宜调胃承气汤。

注解:脉浮取以候卫,沉取以候营,浮沉无所偏胜即脉阴阳俱停,乃营卫自调之
象。太阳病虽还未解,但脉阴阳俱停,阴阳自和可知,法当振栗汗出而自解。但
阳脉微者,即脉浮而较微者,为卫不和于外,应责在表,故宜先汗出而解(言外
宜桂枝以发汗)。但阴脉微者,即脉沉而较微者,为营不和于内,应责在里,故
须下之而解,宜调胃承气汤。

按:太阳病不解,暗示经过汗吐下等治疗而病还不解之意。《伤寒论》曰:
“凡病
若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液、阴阳和者必自愈。”脉阴阳俱停,即阴
阳自和的脉应。必先振栗汗出而解,即自愈前的战汗,所谓瞑眩者是也。阳脉微
者,即浮而弱之脉,阴脉微者,即沉而弱之脉。《金匮要略》曰:
“卫缓则为中风,
营缓则为亡血”,与此阳微阴微的脉法同,亡血由于胃中燥,与调胃承气汤亦下
热救阴之治。

《伤寒论》第
105条:伤寒十三日不解,过经谵语者,以有热也,当以汤下之。
若小便利者,大便当硬,而反下利,脉调和者,知医以丸药下之,非其治也。若
自下利者。脉当微厥,今反和者,此为内实也,调胃承气汤主之。

注解:过经,指病已由太阳过入阳明的意思。伤寒已十三日不解,则传入阳明而
谵语,此里有热也,当以调胃承气汤下之。小便利者,则大便当硬,今反下利,
而脉调和者,当是医以丸药下之非法的治疗所致。若转变为太阴病自下利者,则
脉当微厥,但今脉反和,此非自下利,而是丸药所致甚明,虽下利还谵语,而脉
调和,肯定是里实未去也,故仍宜调胃承气汤主之。

《伤寒论》第
123条:太阳病,过经十余日,心下温温欲吐而胸中痛,大便反溏,

腹微满,郁郁微烦,先此时自极吐下者,与调胃承气汤;若不尔者,不可与;但

欲呕、胸中痛、微溏者,此非柴胡证,以呕故知极吐下也。

注解:温与愠古通用,温温即烦恼之意。太阳病十余日,病已去表内传。心下温


温欲吐、郁郁微烦而胸中痛,颇似少阳柴胡证。但柴胡证当胸满大便不溏,今大
便反溏而腹微满,知非柴胡证。若先此时服过极吐下药,因使胃不和者,可与调
胃承气汤,若不尔者,则属里虚不可与之。但欲呕、胸中痛、大便微溏,而非柴
胡证,因心下温温欲吐,为吐后胃不和的内烦证,故知非柴胡证,而由于极吐下
也。

按:极吐下药,暗示为剧烈吐下的巴豆剂。吐后胃不和,少与调胃承气汤即治,
须知。

《伤寒论》第
207条:阳明病,不吐、不下、心烦者,可与调胃承气汤。

注解:阳明病,未经吐下,而心烦者,则属实烦,可与调胃承气汤。

《伤寒论》第
248条:太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气
汤主之。

注解:太阳病三日,虽发汗而病不解,且反蒸蒸发热者,此热属胃,宜调胃承气
汤主之。

《伤寒论》第
249条:伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。

注解:吐后腹胀满,因吐而胃不和也,可与调胃承气汤。

【辨证要点】阳明病,见腹实证,心烦、或谵语、发热者。

【验案】刘某,女性,
27岁,病历号
161328,1965年
6月
4日初诊。发热头痛
一周。曾服中西解表药,大汗出而身热头痛不解,头胀痛难忍,心烦欲吐,口干
思冷饮,皮肤灼热而不恶寒,大便已三日未行,苔白厚。脉弦稍数。体温
38℃。
证属里实热胃不和,治以清里和胃,与调胃承气汤:

大黄
10克,炙甘草
6克,芒硝
12克(分冲)

结果:上药服一煎,大便通,头痛已,身热减,体温正常,继服余药而去芒硝,
诸证基本消失。


按:三承气汤,虽均属阳明病的泻下剂,但调胃承气汤长于下热,而治满不足;
小承气汤长于治满,而下热不足;大承气汤既下热又除满。
四、大黄甘草汤方
【方剂组成】大黄
9克,炙甘草
6克
【用法】水煎温服。
【方解】大黄缓下,甘草缓急,二药合用,故治大便难而急迫者。
【仲景对本方证的论述】
《金匮要略·呕吐哕下利病》第
17条:食已即吐者,大黄甘草汤主之。
注解:大便不利,胃热上壅,故食已即吐,宜大黄甘草汤主之。
【辨证要点】阳明病,大便难而急迫者。
五、厚朴三物汤方
【方剂组成】大黄
9克,厚朴
18克,枳实
11克
【用法】水煎温服。
【方解】此于小承气汤增厚朴、枳实的用量,故治小承气汤证而胀满较剧者。
【仲景对本方证的论述】
《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第
11条:痛而闭者,厚朴三物汤主之。
注解:腹满痛,大便不通,宜厚朴三物汤主之。
《金匮要略·痰饮咳嗽病》第
26条:支饮胸满者,厚朴大黄汤主之。


注解:厚朴大黄汤即厚朴三物汤的别名,支饮上迫而胸胀满者,三物厚朴汤主之。
按:由本条所述,可见厚朴、枳实有驱除食毒和水毒的作用。
【辨证要点】胸腹胀满而痛、大便闭结者。
六、厚朴七物汤方
【方剂组成】厚朴
15克,枳实
9克,大黄
6克,桂枝
5克,生姜
9克,大枣
3

枚,甘草
6克
【用法】水煎温服。
【方解】此即厚朴三物汤与桂枝去芍药汤的合方,故治二方合并证。
【仲景对本方证的论述】
《金匮要略·腹满寒病宿食病》第
9条:病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如

故,厚朴七物汤主之。

注解:脉浮而数为病在表,腹满为在里。发热为表里共有证,此亦太阳阳明合病
或并病之属,故宜厚朴七物汤主之。
按:发热脉浮数而不恶寒,已属可下证,以腹满,尤其上腹满故用本方。此可与


“病人无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之”互参(见抵当汤条)。
【辨证要点】发热腹满,大便干结者。
七、麻子仁丸方
【方剂组成】麻子仁
30克,芍药
24克,枳实
24克,大黄
18克,厚朴
24克,

杏仁
18克
【用法】以上六味蜜和丸,如梧桐子大,饮服
10丸,日三服,渐加,以知为度。


【方解】此于小承气加润下的麻仁、杏仁、芍药等物,和蜜为丸,安中缓下,使
正不伤。习惯性或老人便秘、及虚人里有积滞者宜之。

【仲景对本方证的论述】
《伤寒论》第
247条:趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数;浮涩相搏,大
便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。

注解:趺阳为足阳明胃经之脉,古人用以候胃。脉浮主热,胃有热则气盛,故谓
浮则胃气强。涩主津液虚,小便数则耗伤津液,故谓涩则小便数。浮涩相搏,亦
必使阳绝于里,大便则硬,古人谓脾为胃运输津液,今胃中干已无津液可运,则
脾的功能受到制约,故谓其脾为约,宜麻子仁丸主之。

【辨证要点】经常便秘而无所苦者。
【验案】李某,男性,
59岁,病历号
61448,初诊日期
1965年
2月
18日。感冒

两周经服药治愈,唯胸胁闷满,纳差,大便干燥,三四日一行,苔白,脉弦细。
肝下缘肋下
1cm,轻微压痛。此属脾弱兼阳明内结,与麻仁丸,早晚各一丸。
结果;服一日大便即通,继服无所苦。

  评论这张
 
阅读(191)| 评论(0)
推荐

历史上的今天

在LOFTER的更多文章

评论

<#--最新日志,群博日志--> <#--推荐日志--> <#--引用记录--> <#--博主推荐--> <#--随机阅读--> <#--首页推荐--> <#--历史上的今天--> <#--被推荐日志--> <#--上一篇,下一篇--> <#-- 热度 --> <#-- 网易新闻广告 --> <#--右边模块结构--> <#--评论模块结构--> <#--引用模块结构--> <#--博主发起的投票-->
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

页脚

网易公司版权所有 ©1997-2017