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城市社区卫生的“三阴三阳系统”有别于“阴阳系统”+伤寒研究之合病解析+伤寒论寒热并用治法特色  

2011-12-12 23:56:59|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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“三阴三阳系统”有别于“阴阳系统”

《伤寒论》三阴三阳与《内经》三阴三阳存在着先后关系,《内经》三阴三阳在先,《伤寒论》三阴三阳在后。《伤寒论》的学术渊源一直存在两种说法,一是源于《内经》;二是源于《汤液经法》。持源于《内经》者必以《伤寒论》自序为本;持源于《汤液经法》者必因皇甫谧《甲乙经》而成说。然《伤寒论》自序有真伪之辩,《汤液经法》踪迹难寻,谁是谁非,真假难断。
  1.《内经》与《伤寒论》三阴三阳之异同
  若以十卷本,即398条的节本《伤寒论》来看,《伤寒论》对“三阴三阳”无过多的陈述。倒是《伤寒例》征引了《素问?热论》有关两感的内容,原文虽较《内经》有所出入但大义不韪。
  纵观《伤寒论》398条,除每篇中专有名词“太阳病”、“阳明病”、“少阳病”、“太阴病”“少阴病”、“厥阴病”、“伤寒”、“中风”等类似名词在字形上相似以外,《伤寒论》与《内经》相同者甚少。下仅以《素问?热论》所论“三阴三阳”病与《伤寒论》提纲证做一对比以示两者三阴三阳病的异同。
  “伤寒一日,巨阳受之,故头项痛腰脊强。”
  “太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”
  “二日阳明受之,阳明主肉,其脉侠鼻络于目,故身热目疼而鼻干,不得卧也。”
  “阳明之为病,胃家实也。”
  “三日少阳受之,少阳主胆,其脉循胁络于耳,故胸胁痛而耳聋。”
  “少阳之为病,口苦、咽干、目眩也。”
  “四日太阴受之,太阴脉布胃中络于嗌,故腹满而嗌干。”
  “太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬。”
  “五日少阴受之,少阴脉贯肾络于肺,系舌本,故口燥舌干而渴。”
  “少阴之为病,脉微细,但欲寐也。”
  “六日厥阴受之,厥阴脉循阴器而络于肝,故烦满而囊缩。”
  “厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。”这样的对比可使人们直观地看出两者的差异。
  《素问?热论》有每日传经之说,《伤寒论》则无。并谓“伤寒二三日,阳明少阳证不见者,为不传也。”《素问?热论》有经脉循行之说,《伤寒论》则无。如果将《素问?热论》与《伤寒论》对“太阳”、“太阴”二者视为相同,那么“阳明”、“少阳”、“少阴”则是部分相同,且需要求诸《伤寒论》提纲外的条文,而“厥阴”则基本不同。有关《素问》三阴三阳与《伤寒论》所论不同,清代柯琴看得很清楚,《伤寒论翼?六经正义》“夫热病之六经,专主经脉为病。但有表里之实热,并无表里之虚寒”、“但有可汗可泄之法,并无可温可补之例也。”
  我们不能对《素问?热论》与《伤寒论》中“三阴三阳”做出逐一的甄别,因其不是本文的重点。只想告诉大家《素问?热论》与《伤寒论》的最大不同是:《素问?热论》三阴三阳病下无“证”,而《伤寒论》在三阴三阳病的框架下构建了“证”。《伤寒论》将“证”纳入三阴三阳病之下,从而创立了“三阴三阳辨证论治体系”。
  《伤寒论》“三阴三阳辨证论治体系”的创立,使得《伤寒论》比《素问?热论》具有以下的优势:其一,直指临床遣药组方。熟悉《伤寒论》的人都知道在三阴三阳病之下是不能论治的,只有到了“证”才能遣药组方。其二,三阴三阳病证网络。“证”的引入,使“病”、“证”之间纵横交叉,构建了三阴三阳病证网络。出现了“二阳并病”、“三阳合病”之专名,以及有合病之实的“三阴合病”。《伤寒论》“三阴三阳辨证论治体系”的创立意在引入多体的问题以阐明复杂的疾病现象,指导人们正确治疗。只要我们换一下角度去观察《伤寒论》就会发现《伤寒论》中许多的条文都涉及多体问题:
  “太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。”
  “下之后,复发汗,昼日烦躁,不得眠,夜而安静,不呕不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。”
  “发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”
  《伤寒论》中很多条文是在言汗、吐、下、火逆之后的证治,每一条原文的开端首冠以某一误治或几种误治。多年以来人们少有探讨张仲景如此论述的原因,且多随文释义地将汗、吐、下、火逆解释为后见诸证的原因。这一做法虽有一些合理的成分但不乏牵强得有待商榷之处。如:
  “发汗后,不可更行桂枝汤。汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”
  “下后,不可更行桂枝汤。若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏子甘草石膏汤。”
  这两条方证一致,惟有汗、下之分。如果以线性关系来解释汗、下是“汗出而喘,无大热者”的原因,则明显不妥,因汗、下的概念完全不同,对机体所造成的损伤亦不应相同,然而所出现的证却完全相同。所以,汗、下与“汗出而喘,无大热者”是一种非线性因果关系。汗、下法的实施改变了疾病原有的发展趋势,引起了新的混沌状态。张仲景言汗、吐、下、火逆的本意我们难以考究,但汗、吐、下、火逆引入了多体的问题,引发了混沌状态是肯定的。刘渡舟教授于晚年得出:“一谈到‘变证’,大家都认为来自于汗、吐、下的误治,其实大多数是张仲景巧立名目,借水行舟,为了使‘辨’活泼泼的来往自在。”
  2.“三阴三阳系统”是有别于“阴阳系统”的新形式系统
  一阴一阳是一个形式系统,它的初始符号即是阴爻与阳爻。我们祖先关于“类”的认识也就是从“阴阳”开始。《周易》由阴爻与阳爻组成的八卦及由之演化出的六十四卦导源于更古老的“数字卦”,它是对数字卦进行抽象与归类的结果。“爻画与数字的根本性区别是爻画有确定的阴、阳属性,而数字出了数量的区别,没有任何属性。因此,由阴、阳爻画为初始符号构成的卦体,便有了象性和象意的特性。”随着阴爻与阳爻的诞生,意味着中国传统文化中占主导地位的阴阳思想形成。也标志着我国以推类为特征的符号系统的诞生。
  “三阴三阳系统”是一个有别于“阴阳系统”的新形式系统,无论其是一阴一阳这一形式系统的发展抑或是与一阴一阳这一个形式系统同时出现的系统。人们借助这一形式系统首先建立了“天人合一”的整体观;并以“三阴三阳”这一框架对人体结构、生理功能、病理变化、致病因素、疾病种类等进行了新的划分或阐述。
  其一,阴阳量化更趋细致。将一阴分为三阴,将一阳分为三阳有一种量化的趋向。《素问?至真要大论》所云:“阴阳之三也,何谓?曰:气有多少,异用也。”
  其二,阐述人体生理功能。《素问?阴阳离合论》“是故三阳之离合也,太阳为开,阳明为阖,少阳为枢。三经者不得相失也。”“是故三阴之离合也,太阴为开,厥阴为阖,少阴为枢。三经者不得相失也。”
  其三,构建脏腑经络系统。以三阴三阳对经络进行命名,并建立脏腑与经络间的联系,从而构建脏腑经络系统,使人体成为了名副其实的一个有机整体。
  其四,阐释疾病发生、发展、治疗、预后。《素问?热论》“伤寒一日,巨阳受之,故头项痛腰脊强。二日阳明受之……”此论疾病之发生与发展;“三阳经络皆受其病,而未入于藏者,故可汗而已。”此论疾病之治疗;“三阴三阳,五藏六府皆受病,荣卫不行,五藏不通则死矣。”乃论疾病之预后。
  其实“三阴三阳”不过是一个形式系统,可以用医学 经验或名之为理论的东西去填充它解释它。它像“阴阳”系统一样是对事物的一种分类,是我们藉以工作的一个框架。只不过“三阴三阳”的分类更细致一些,还有“阴阳”系统所不具备的东西。
  综上所述,“三阴三阳”解决了“一阴一阳”不能解决的问题。“一阴一阳”只是对事物属性的划分,它不能像“三阴三阳”那样构建出天地人合一之整体观,难以将人体解释为一个有机的整体,阐述复杂的生理病理现象。《伤寒论》引入“三阴三阳”的目的乃在于创建“三阴三阳辨证论治体系”,而“三阴三阳辨证论治体系”的创立,有利于阐释复杂的疾病现象,特别是“证候”的引入更有利于疾病的治疗。


伤寒研究之合病解析
合病和并病这个话题,自古以来都争议很多,特别是合病,更是莫衷一是,众说纷纭,自始至终都没有一个好的说法,自成无己注解伤寒论以来,这就成为一个千古公案。本文将就这个问题,分为如下几步以进行分析和大家探讨:
  一.什么是太阳中风表实证。
  二.太阳中风表实证在伤寒涉及的主要方剂。
  三.伤寒论合病条文辩析。
  什么是太阳中风表实证
  伤寒论坛38条:太阳中风,脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。
历代对这条条文的解释,都是伤寒的角度出发的,或者从风寒两伤来解释的,这终究不能让人满意,为何此处明明是太阳中风而却做此解呢?从伤寒论通篇的条文来看,我们会发现,一旦条文涉及到太阳伤寒的时候,通常张仲景都会明确的标出来,以便于和太阳中风作区别和对比,例如紧接着本条之后的39条所论,就为太阳伤寒证。那么历代所注为什么就把此条认为是伤寒证呢?多半出于伤寒论第3条:太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。那从现实的角度看,是否真的伤寒才能出现这种情况呢?答案肯定是不的,不然痹证该怎么解释?痹症风寒湿三者相搏,凝结为一,当不汗出,汗出则寒湿不聚。风闭于里,不得出,上下走窜,久化为热,是以痹证久不解,则有变为热痹的可能,这不很说明问题吗?
  此条所论,也是这种情况,其发生的机理是冬时天气本寒,万物归藏,阳气守于内,是以肌肤腠理固秘(当然这个和体质有关,不具备绝对性,但是冬天确实不太容易出汗这个是事实,当无可否认了)。在这种情况下,如果因运动或者穿衣太厚,又或者饱食之后,身热汗出,腠理开泄,又骤然受风,毛孔因闭。风闭于皮下不出,内不得入,外不得出,则当骤然发热(此处但言其常,而体质弱者其发也缓),其性急也躁,因风为阳邪也。此时但开其闭则可迎刃而解,麻黄青龙正当其用。若不知发汗解表,杂治百般,虽然也可热去身凉,然风终不去,得时而发,有时穷困多年而不解,这在临床上是很常见的。内经曰:风者,善行而数变,腠理开则洒然寒,闭则热而闷。从临床上看,在冬令因骤然感寒而发病的人并不多,而一旦天气变暖,则反是外感病发生的高峰期,那为什么会这样呢?细思可知,风性疏泻,得阳则发也。从伤寒论的条文来看,以孙老师的分析,也主要是讲中风的。中者,骤然之意;伤则不会表现的这么激烈,因其所起也渐,从伤寒论第三条所论可知,伤寒之病初起不一定会发热,以寒为阴邪,其性专而缓也。而阳明篇有阳明直接感受风寒,统称为中,以阳明为热病,其位在里,不当直接感受风寒也,是以谓之中,又可做为例证了。张仲景做伤寒论,为救急之书,其书是否会略中风之骤病,而详伤寒之缓否?
太阳中风表实证涉及的主要方剂
  既然引入了太阳中风表实证这个概念,那么,伤寒论里有那些方剂是主要针对太阳中风表实证的呢?除了条文中明确叙述的大青龙汤,还有麻黄汤和葛根汤,为什么这样说,怎么区别他们之间的差异呢?
  大青龙汤适应证的机理,上个段落已经谈到。因病人素体强健,是以发病之初身体就做出激烈的回应:发热恶寒,身疼痛、不汗出而烦躁。其中烦躁者,正风闭于表不得出,转而攻里之象。入里则风火相合,而上扰心君。(另:此处还可与寒邪对比,寒邪入里,则化为饮,有呕逆之证,此条则无,于此可明。)因其已经入里化热,是以用石膏来清里热,用麻桂以开其表闭,因风入里则克害脾胃,是以还用到了姜枣调和脾胃。这个也是大青龙汤和麻黄汤的主要区别!
  而35条所论:太阳病,头疼发热,身疼腰疼,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。后世皆以此条所论,当为伤寒病,细思则不然。仲景云:太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名曰伤寒。而35条所论与此条的差别在于:一,35条所论其起病即发热头疼,此为必然症,而非或然症,而伤寒病其起病则不必然要发热;另,头疼是太阳中风的主证,因“风为阳邪,上先受之”,“高颠之上,惟风可到”,而伤寒病头疼则非必然,以寒为阴邪也;二,此条并未见呕逆之症,寒邪入里则化为饮,饮邪上犯,必然会伴有呕逆证(还可与小青龙汤条文做参照,小青龙汤为太阳伤寒的主方),此处则不曾提及;三,此处为恶风而非恶寒。综上所述,则可大明仲景立麻黄汤,非为太阳伤寒,而为太阳中风可确信无疑也。那么,从太阳中风来分析这条条文会怎么样?冬令天寒,肌肤密固,风入里而不能出,寒在外则头疼发热,身疼腰疼,骨节疼痛而恶风,风在内则协火上攻,金肺受刑,做喘闷胸满。内经云:闭则热而闷,不正是说的这个吗?
  而麻黄汤和葛根汤的区别在于,一个营阴未伤,一个营阴已伤。因风邪入里,则先要克害脾胃,以风木克土也;脾为生营之源,汗则营伤,血汗同源也,这个正是桂枝汤的考虑着手点,所以有芍药以养营,甘草大枣则实脾胃。此非“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”乎?那么,从这个角度来说,太阳中风表实证的初起,应该以葛根汤为主方,因风木必然要克害中土,是以当先有所备。那么,从全书的结构来看,在讲完太阳中风表虚证后,31条仲景笔锋一转,而以葛根汤为首方讲述太阳表实证,也就不奇怪了。如果以这样的分析,再看31条到38条则井然有秩,谁还再敢说伤寒论条文错杂无序呢?如果没有对这些条文的深刻认识,那么,“脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤”。“脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤”又该如何解释呢?
  说了这么多话,来分析太阳中风表闭证,那他在临床上到底有没有用呢?实在太有用了,我在孙老师这里的这段时间,每天都可以见到好几个这样的病人。而更有一等人,本为太阳中风,医家不识,杂乱投药,风邪终不得出,动辄经年不愈,这种情况太多了,例如前段时间孙老师治一病人,身体游走性疼痛几十年,经大青龙数剂后,周身发痒,寒出而愈。这种例子数不胜数,而当今动辄言麻桂已不合于时者,是否真通麻桂之用?名方沦落不识,反被多方诟病指责,想来让人感伤!
  伤寒论合病条文辨析
  有了上面的概念,那么再看合病就简单多了,现分论如下:
  1,太阳与阳明合病者,必下利,葛根汤主之。太阳与阳明合病,不下利但呕者,葛根加半夏汤主之。
  此条所论之症状,除了下利外还当见,发热、头项强痛(太阳见症),目疼、鼻干、颊赤(阳明见症),其脉当为浮大而长者,或者为浮数而长。因浮或者浮数为在表为在太阳,大长则在阳明。如果单从脉象来论,伤寒则脉当浮紧,此点则与此处不合。
寒邪收引,在表则闭塞毛窍,入里则聚水谷之气,而化为水饮(为什么这样说,请参考阳明中寒,则可知)。如果有这样的前提,对照上面的症状分析,就首先可以排除此条存在感受寒邪的可能了。而且从伤寒论的体例来看,我们也看不到寒邪可以同时直中两经的,而两感伤寒,则多为死症,为阳经和阴经同时感受邪气,和我们现在谈的也不是一个范畴。另外,从理上来看,寒邪闭表,里热不出则渐渐生热,热极汗出,变为阳明,那么其传入阳明当有一个过程(这也就是伤寒不即热的意思),而且也当顺序而传,不可能跳跃,从这里看伤寒不应该也不可能出现合病。
  那么,如果是风邪呢?风邪入里则化热(内经云:风者,善行而数变,腠理开则洒然寒,闭则热而闷,伤寒论的一些条文更能说明这些问题),其性走而不守,善行而数变。风邪闭表,则自然入里化热,若其人素体脾胃不实,则风热之邪直接与之相合,而表现出合病的现象。而且风邪的特性决定了,其入里则肆虐横行,很快就
会和三阳经结合,因风为阳邪,入里与阳明或者少阳相合,则为之两阳相合,其势迅猛;另阳明为土,少阳为木也,风为木,木克土,风感木也。
  而从方意上分析,风邪内闭则化热,入里则克害脾胃,克脾则下利,犯胃在上逆。是以用桂枝麻黄以解表透风,葛根透热,芍药甘草以护营,姜枣调和脾胃,鼓舞脾胃,半夏合生姜则平呕逆。
  2.太阳与阳明合病,喘而胸满着,不可下,宜麻黄汤。
  此条不再详述症状,参看上面则可,此处但分析其原因。太阳中风不解,风闭于表不出而化为热,肺合皮毛,是以受其热迫,而有喘促胸满,其证以中风表实本症为主,而稍见阳明证,将入里而尚未入里,是但解其表可也。宜麻黄汤,再深入则当用麻杏石甘汤或大青龙治之。
  3.太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤,若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。
  本条的症状除了下利外还当见:发热恶寒,头项强疼,口苦,咽干,目眩(此处当区别少阳证和柴胡证,少阳或可见柴胡证,但非必然)等其他或见症。
如果没有学术上的偏见,我们仔细分析,此条所论就当是温病的症状。寒热已别,则可推其下利为热利,症状还当见,腹满而痛,里急后重。那么病机也就很明显了,病人素体虚弱,感受风邪,旋即入里化热克害脾土,而累及少阳。 
  其方义为,风入里则化热,以黄芩去其热正为去其邪,而加芍药以泻肝护营,大枣甘草调和脾胃,固护中气,不正合此时的病机吗?此条还可以类比葛根芩连汤证,同为风邪下陷,然葛根芩连汤证还有汗出喘满,此为表邪不解,里热更盛而已,病机则同。
  4.三阳合病,腹满身重,难于转侧,口不仁,面垢,谵语,遗尿,发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷,若自汗出者,白虎汤主之。
风入里则化热,热则伤气,风入里则克害脾胃,是以腹满身重,难于转侧,口不仁;面垢谵语,里热炽盛之证;遗尿,脾虚气虚之证。除了上面这些症状还当见:发热恶寒,头项强疼,面红颊赤,口苦,咽干,目眩等证,脉当为浮大而数。此仲景虽然不明言,自可类推了。
也正因为里热已盛,所以发汗则谵语;此处脾胃已虚而表不解,所以下之,则额上生汗,手足逆冷,邪热乘机入里而发为热厥也。
其最后所论,若自汗出者,用白虎汤清之;那自可想出,若不汗出,则当用麻杏石甘汤清之,此仲景不言而言也。
  5.阳明与少阳合病,必下利,其脉不负者为顺,负者失也,互相剋贼名为负,脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。
  此条所论,当为阳明中风不解,入里而见少阳症。其下利,病机与上面并无多大区别。其脉不负者,仲景已自言其当脉滑而数,当用大承气下之。若负则当见少阳脉,弦长而数,当用小柴胡以提热出之。而其症状也可从此处入手寻思,而自明。当见,身热,汗出,烦躁,谵语,腹满,口苦,咽干,呕逆,胸胁满等而其脉象当为长大而弦。当用大柴胡以两清之。
  6.三阳合病,脉浮大弦关上,但欲眠睡,目合则汗出。
  此条症状不再细推,参看上面的条文自明,仅从病机上做一诠释。目合则汗出,眠则阳入于阴也,阳强阴弱,则汗出,阳加于阴则为汗也,这个道理和卫强营弱之太阳中风表虚症的病机病无多大区别,而是程度和病位的差别。那么,从此处看,此条所论当为热盛将入于阴或者已经入了阴分血分的条文。
  而从此条所论,后世温病很多方子都可以选用。而从伤寒论的角度,我倾向于用大柴胡合竹叶石膏汤去半夏大黄而加天花粉。以热有入阴之相,是以大柴胡为君,提热外出,导热下性,竹叶石膏汤以清气润燥,内外表里双解。
  通过对以上条文的分析,我们可以看出,当时虽然把这些条文归结在伤寒的条文之下,但是从后世的观点,上面从第三条到第六条,都可以归结到后世的温病范畴。从这里看温病和伤寒并无本质区别,因为发病的邪气都是针对人的机体而发生。而我们人为的门户之见,则有意的把温病孤立起来,这是不合适的,也是让人觉的悲哀的。温病的创始人从来都说是羽翼长沙,其本身并没有把自己列于伤寒门外,如叶天士和吴鞠通,如果不是因为作为温病的创始人,掩盖了他们研究伤寒的成绩,那么百代之下,谁敢说能比他们更精通伤寒呢?而叶天士言:辨营卫气血虽与伤寒同;若论治法,则与伤寒大异。从此处看伤寒也是符合营卫气血辨证的,卫气营血也在六经之内,那叶天士为什么这样讲,他有什么根据,伤寒论有那些条文可以印证这些?细细品味伤寒原文这些好像又是显而易见的,知道叶天士不过发挥经义也,并非学无所宗。 
  另:太阳、阳明和少阳,都有关于合病的内容。细心的人,当可发现,这个是逐步深入的。并非飞来之石,突然而来,细推则前后贯通,这也印证了伤寒论学术上的完整性和紧密性。

伤寒论寒热并用治法特色

《伤寒论》诸方中,寒热并用法极具特色,在所列103首方剂中,寒热并用者竟多达53首,其内在的构建规律颇具科学价值。

所谓寒热并用,是指将寒热异性的药物合并使用,在八法中属温清两法,亦称温清并用。《素问?至真要大论》曰:"奇之不去则偶之,是谓重方。偶之不去,则反佐以取之,所谓寒热温凉,反从其病也。"《伤寒论》面对复杂多变的病情,组方无不考虑到疾病的寒热虚实和药物的相互作用。

表里双解

用于表寒里热。表寒当用温热药散之,但里有热则恐其助热;里热当用寒凉药清之,但纯用清热又顾其表寒不解。是故寒热并投,外散表寒,内清里热。如38条"太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之";27条"太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发热,宜桂枝二越婢一汤。"二者虽病因不同,但外寒里热的病理是一致的,因此皆用麻黄、桂枝辛温解表,生石膏辛寒以清里热,共奏表里双解之功。此种配伍方法,对外寒入里化热的诊治,极具指导意义。临床常用柴胡桂枝各半汤加减治疗感冒,柴胡、黄芩与桂枝、生姜并用,也是寒热并用和解表里之法,非常有效。

清上温下

用于上热下寒之证。上热下寒是临床较为常见的寒热错杂证。173条"伤寒胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之"。方以黄连苦寒清胸中之热(上热);干姜、桂枝辛温以温下寒(下利),桂枝还能宣通上下,半夏辛开结气、降逆和胃,人参、甘草、大枣补益脾胃以调升降。80条"伤寒,医以丸药大下之,身热不去,微烦者,栀子干姜汤主之。"此乃表证误下,邪热内陷胸膈,又见脾虚中寒下利,以苦寒之栀子清胸膈之热,辛热之干姜温中散寒,药虽二味,最能体现仲景寒热并用之法度。此外,338条乌梅丸治上热下寒之蛔厥;357条麻黄升麻汤,以寒凉之石膏、黄芩、知母与辛温之麻黄、桂枝、干姜配伍,上清肺咽,下温脾阳止利;359条干姜黄芩黄连人参汤,以黄连、黄芩苦寒清热,干姜温散下寒,人参健脾,都是寒热并用,清上温下的方剂。此法在现在临床中,也得以广泛应用,如慢性肠炎患者腹痛便溏肠中有寒,复见慢性胃炎胃中灼热,可宗仲景之法,黄连干姜同用,上可清胃热,下可止腹泻,疗效确实。

辛开苦降

多用于痞证。痞的主证为"心下痞,按之濡,但满而不痛。"其病机是寒热错杂,互结中焦,气机痞塞。149条、157条、158条对痞症做了具体的阐述。"伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤"(149条),此乃误用下法,伤及脾胃,寒热错杂中焦,脾胃升降失司而致心下痞满。以半夏、干姜辛温燥湿,治中焦之寒;黄芩、黄连苦寒降泄,清中焦之热;党参、大枣、甘草甘温疗中焦之虚。如此寒热并调,辛开苦降,则脾升胃降,痞满自愈,成为中医治疗痞满之法门。用于功能性消化不良、胃食管反流、慢性胃炎之痞满属于寒热错杂者,亦屡用屡效。157条生姜泻心汤,是治疗寒热互结、脾胃虚弱、挟食停饮之痞。"伤寒汗出,解之后,胃不中和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣,下利者,生姜泻心汤主之",即半夏泻心汤减干姜用量,加生姜而成,散水气止呕之力增强。158条甘草泻心汤,是下后脾胃俱虚,寒热错杂,痞利俱盛者。以半夏泻心汤加重甘草用量,以增强补中益气之功。此三方实则同一治法的三种加减,以针对寒热互结、上下痞塞之病理。寒热并用,辛开苦降是治疗脾胃病中焦痞满的基本方法,切中病机。推测此方绝非先制而后用,是来自大量临床实践的经验总结,堪称经方中之经典。


所列103首方剂中,寒热并用者竟多达53首

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