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静生慧,动生烦,-动不如一静

 
 
 

日志

 
 

邓中甲讲方剂学第59 讲 活血祛瘀:温经汤 生化汤 失笑散第60 讲 活血祛瘀:桂枝茯苓丸 止血:十灰散 咳血方   

2011-11-27 00:06:50|  分类: 邓中甲讲方剂学 |  标签: |举报 |字号 订阅

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第59 讲 活血祛瘀:温经汤 生化汤 失笑散
  好,我们开始上课。上节课讲了复元活血汤、补阳还五汤,它分别从病机来看,针对了瘀血形成、外伤形成和气虚血瘀这样两个方面。
温经汤
  下面这个方是温经汤,也是1类方。这个方过去传统是作为妇科冲任虚寒、瘀血阻滞这类证候的一个常用方。当然(最近)一二十年(的)发展,从报道来看,温经汤治疗内科的,包括男科的一些疾病也有用得较多的一个趋势,所以关键是把握它的病机。看主治,温经汤的主治看起来比较复杂,虚、寒、瘀、热,反映出来病机的因素比较复杂,所以在病机分析当中,关键是把握它这种复杂病机的一个主线,冲任虚寒是它的一个本质。冲任虚寒,实际上涉及到下焦肝肾虚寒,肝肾阳气不足。因为我们从它在妇科方面的治疗,因为原来出在《金匮要略》,治疗妇科病患。从妇科方面治疗出发,一般都是提冲任虚寒,冲为血海,任主胞胎。当然作为像男科、其他内科疾患(的)治疗,辨证多从肝肾虚寒。冲任虚寒以后,寒凝气滞,虚寒是阳虚的本质,阳虚阳气失去温通,寒凝气滞,产生少腹里急、腹满、月经不调、久不受孕,就是说寒凝气滞以后不能摄精成孕。从月经不调来看,她可以月经延期,可以月经量多,又可以月经量少,甚至于经闭。总之,用个月经不调来概括它。那这类月经不调,是由于寒凝气滞血瘀,(是)一个因素;同时冲任虚寒以后,阳气不足不能固摄,加上瘀血阻滞,造成血不循经。所以它这类涉及到月经过多、提前、一月再行,这种有两个因素了,有虚寒失去固摄,有瘀血阻滞,血不循经,溢出脉外。所以既有瘀血证又有出血证。从本质来讲,应该说是虚寒,阳气不足,不能温通,这是根本。当然阳气不足以后,继发生化乏力,也可以导致阴血不足,加上又有出血倾向,阴血更受损伤。所以从虚的方面来讲,冲任虚寒、阳气不足是根本,可以继发又伴随着阴血不足。阴血不足,就可以造成有这种阴不制阳,产生虚热的因素。这个虚热也要从两个角度考虑,那这个可以有阴血不足,阴不制阳产生虚热内生,所以反映出手足烦热、傍晚发热,有虚热表现。也可以有瘀血化热,所以这个方人们历来觉得它配伍考虑的方面很多,配得非常妙,它是建立在病机分析比较细(的基础上),也就是说它考虑到临床上冲任虚寒时间长了,那这类病往往出现的证候不是单一因素,也有月经不调。它可以和虚寒之后寒凝气滞血瘀有关,同时又和瘀血形成以后有关。温通无力可以月经延期甚至于闭经、痛经这一类,虚寒不能固摄或者瘀血阻滞,血不循经,那又可以造成经血过多、提前、一月再行,甚至于崩中、漏下。所以她不调,这个虚象是双向的。由于它的病机也是既有虚寒又有瘀血,又可以形成出血。从虚寒的整体基础上瘀血化热,阴血不足以后又产生虚热,都是围绕一种复合的病机,本身是个复合的病机。所以这个方配伍看起来比较复杂,但临床运用针对它具体情况调整比较灵活。
  所以像病机分析围绕冲任虚寒开始造成的寒凝气滞血瘀,瘀血阻滞以后,新血不生。冲任虚寒以后也不能化生阴血,以及我们说虚寒失于固摄,瘀血阻滞,血不循经,这些因素结合在一起,结合在一起那就有四个方面,一个虚,一个寒,寒是由虚产生,也就是说阳气不足,寒从中生,寒是由虚产生。虚有阳气不足为本,又兼继发可以含有阴血不足,瘀是寒造成的结果,热是瘀血化热以及阴血不足造成。所以虚、寒、瘀、热四者相互关系这个理解是病机分析的基础。所以对温经汤证它证候病机的一个特点把握,寒、瘀、虚、热错杂。
  治疗方面温经散寒、养血祛瘀。这个用药比较多,一组一组来分析。这个方用吴茱萸、桂枝作君药,那正是考虑到毕竟虚寒,寒是引起瘀血很重要的一个(因素),在这个方里是一个主要原因,它是一个温经散寒、养血祛瘀(的方),那很多具体临床见证都和寒有关。吴茱萸归肝经、肾经、胃经,从归经来看,它可以温散肝肾之寒,温散肝肾之寒就可以温冲任。桂枝它可以温通经脉,既有温阳气作用,又有行血作用,温经活血的作用。这是针对寒,作为君药。当归、川芎有活血止痛的作用,当归又有养血作用,所以也是调经的一个要药。当归、川芎和丹皮这一组作为臣药主要在于化瘀,当然各自还有一个兼顾,共同特点是化瘀。当归还能养血止痛,川芎血中之气药,既能活血也能行气止痛,丹皮能够清虚热,丹皮能够散瘀清虚热,他这种唇口干燥,手足烦热,傍晚发热了。这个佐药里可以看作有三组药,第一组阿胶、芍药、麦冬,这主要是补益阴血,针对阳气不足以后引起阴血不足,当然这个阴血不足也和这种瘀血导致出血有关。这里边的阿胶既能滋阴养血,又有止血作用。芍药益阴养血也有止痛作用,麦冬可以清热润燥,也和这些益阴养血药相配增加养阴力量。这是这一组针对的是养血兼有止血作用。下面人参可以看作是佐药的第二组,人参是益气,是考虑到内生之寒温必兼补,要温补结合,吴茱萸、桂枝主要是温散,和人参相配,内生之寒虚寒温必兼补,温补阳气。它和当归、芍药这些相配气血双补,针对虚的方面。所以前面几组药体现了温通、温养、化瘀结合一些止血。这个方里半夏和生姜相配,这是方义分析当中的一个疑点、难点。因为从病机来讲,冲任虚寒是阳气不足,冲任虚寒直接引起的寒凝经脉导致血瘀,半夏、生姜在这里你针对它的寒也好、虚也好、瘀也好或者虚热也好,也就虚寒瘀热似乎都对不上。历来对半夏、生姜的认识,特别是半夏,有这样一些不同(的)看法。第一个认为这个方里边,有一部分滋腻的药,像芍药、阿胶、麦冬,包括像当归这类能够滋阴养血,所以用这类药多加半夏,可以使得补而不滞。所以像张仲景用药,你比如用到麦冬,很多方他都要加半夏,不管竹叶石膏汤(还是)麦门冬汤,喜欢用它减少养阴、滋阴药的一个滋腻。因为半夏偏温燥,能够使得滋而不腻,这是一种说法,从历来的方论里,一种说法,这个也合道理。因为这个方里没有反映出痰,也没有反映出很明显的胃气上逆,所以你光用燥湿化痰、和胃降逆不好解释,所以这是第一个看法。第二个看法呢像我们方剂界目前的权威王绵之教授,他写过一段文字,意思就是说半夏能够降阳明的气逆,阳明胃气上逆,它和胃降逆,阳明是多气多血之府,冲脉和阳明经脉相通,半夏能够和降阳明经,有利于下焦这种气血不足。通阳明,和冲任,有这个作用,这个提法人们也觉得有道理。第三个说法认为这种虚寒证包括有一个生化不足的问题,寒性收引凝滞,运行阻滞,现在主要针对血液,瘀血。但作为气血津液来说,气血津液都会受影响。瘀血阻滞,可以小腹冷痛,冷痛本身除了血瘀也反映出气滞。那作为津液来讲,必然要受影响,而张仲景用药,半夏、生姜同用的方非常多,有一部分是直接针对了用它和胃降逆,燥湿化痰这类作用,也有一些用来转输津液。所以后来对半夏,后人都说,脾在运化水液当中半夏有转输津液作用,是一种疏通。小柴胡汤证虽然有胆胃不和,胃气上逆,我们从它主治来说,主治来讲并没有一种明显的痰湿,但里边也配生姜、半夏。在讲小柴胡汤的时候我们提到过,它有转输津液的作用。所以吃了小柴胡汤不但和解少阳,散半表之邪,清半里之热,调和胆胃,而且它也能起到疏通三焦水道的作用,上焦得通,津液得下,胃气因和,漐漐然汗出而愈,这(是)吃了小柴胡汤以后的一个作用。那说明半夏、生姜,相当于小半夏汤的结构,转输津液,畅通水道。那在这里全方考虑到温补,就温养了,温通同时还有温化,温化水液。所以半夏、生姜应该从这几个方面看,而且从仲景组方用药特点来讲,它这种疏通三焦水道,转输津液的思想是很显著的。所以有人归纳《伤寒论》整个张仲景学术思想的一个很重要的反映是温阳气,化津液。所以这个方里应该是气血津液兼顾,不是说不考虑津液。所以这个方药味虽然多,针对的病机也比较复杂,但实际上有一条主线,(是由于)虚寒、阳气不足造成的。这样它以温补为主,像吴萸、桂枝既有温散作用,又有温通作用,也有温补和温化。温化往往指津液,温通指的是气机或者是血液,瘀血,温补是指温补阳气。当然这个方同时它也有虚的话,有阳气不足,有阴血不足,还有补益阴血效果。再加上它有虚热,所以有丹皮,像麦冬这类本身还能清虚热。这样整个方体现了温经祛寒是为主的,结合养血祛瘀。它反映了一种因寒造成、特别虚寒造成的瘀血。全方应该说温通、温养这个是为主的,而直接的化瘀这个是为辅的,不是主要(的),为辅的。这是和我们前面学到的几张活血化瘀方有点区别,特别和血府逐瘀汤、复元活血汤这些有不同,那两个方都是以活血化瘀为主的,补阳还五汤是通过益气来活血,这个方通过温补的方法,这是为主的。当然它有温通作用,有温化作用。这是温经汤的一个方义分析。这其中对方中人参、半夏的一个作用,是方义分析的一个难点。
  配伍特点是温经祛瘀并用,温中寓通,温中寓补,温中寓清。温中寓通、温中寓补这个很清楚,温中寓清是指的结合清虚热的麦冬、丹皮这一类,这个在这个方中运用是比较次要的,当然温中寓清它还含有除了虚热之外,如果虚热不明显也可以用,量少一点,它可以制约吴茱萸、桂枝避免它过于热,这是这个方配伍的特点。结合半夏、生姜和这些桂枝相配,还有温化水液,温化疏通津液这个作用。那临床辨证的要点,这个方主要的用,当然用在月经不调,妇科方面,包括下焦虚寒,宫寒不孕、小腹冷痛,有一定的虚热。但临床使用不一定全都有,最基本的用于妇科方面的,虚寒引起的血瘀、月经不调、小腹冷痛这类,当然舌像有一定的瘀血表现,舌象、脉象,舌暗红,脉细涩。
  这个方是妇科一个常用方,现在用的范围比较宽。你比如说像有些报道还可以用于男科,这个方还用于阳痿,用于不育。那是考虑到虚寒本身有阳气不足,阳气不足如果不通兼有瘀血,瘀血阻滞以后导致这种肝的疏泄不利,可以影响到宗筋,肝主筋。像男性的话它涉及到生殖器生机活力这个方面,不是光阳气温养还有疏泄生机活力的问题。所以这个道理和逍遥散疏肝来治疗这种阳痿症道理一致,只不过这个体现它有肝肾虚寒,又加不能疏通。而这个方里如果针对肝肾虚寒,有瘀血阻滞不能疏通这种类型的阳痿,从症状、舌脉去辨,这方也能用。这类报道还不是一篇文章,还不少,而且还有统计的意义,这是作为灵活运用。所以人们说,开始八十年代有报道,温经汤都用到男科上面去了,这是异病同治,辨证论治这个特色。所以这个方在有关临床报道资料上占的量很大,占的量很多。光是像,我记得就在高级丛书《方剂学》后面临床报道部分附的目录一百多篇,涉及到内科各类病证。在临床变化,随证变化运用方面,如果寒较重,里面丹皮、麦冬偏凉的可以不用,换成艾叶、小茴香温暖下焦,或者桂枝改为肉桂,温阳祛寒力量、治里寒力量更强。寒凝气滞反映出疼痛会加重,香附、乌药,(是)温性(的)又能行气止痛。如果以出血为主,月经过多、漏下不止这类出血可以去丹皮,它有散血(作用),加炮姜、艾叶增强温摄作用。如果除了阳虚,方中虽然有人参,它如果气虚比较突出,还可以增加黄芪、白术,人参、黄芪并用。虚热严重,光靠丹皮、麦冬退虚热不够,还可以加银柴胡、地骨皮这一类常用退虚热的药。那就是说围绕着它的寒、虚、瘀、热几个方面,看侧重(在)哪方面,灵活的一个加减。当然在运用注意方面,首先它如果属于实热的,那就不是虚寒,或者没有瘀血的,这个方绝对是不对证了。另外这类冲任虚寒绝非一日形成,病程较长,要注意保护阳气。所以服药期间忌食生冷,容易伤脾胃阳气。
生化汤
  作为下一个方,是生化汤,生化汤这个方是《傅青主女科》上的,我们也把它也定为1类方。因为这个方除了中医知道,老百姓好像都知道。很多我们国家广大农村地区,特别偏南方地区的,这个方很多都知道。现在我发现像香港、台湾地区的比大陆的群众更知道,药店里挂着它,简直当保健类药品卖,剂量也都固定了。人们都知道吃这个药,生小孩后都要吃,成了常规,所以这种现象是不对的。像吴鞠通对这种现象深恶痛绝,那简直说的话像有点骂一样,他直接就讲,非常厌恶这种现象,他说这个是治病的,怎么什么都吃呢?产后本身还是有很多实热证候,实热证候、血热证候各方面都有,不应该这样。所以要正确把握生化汤的运用,这个方把它看作1类方。从生化汤主治证候的病机来看,她产后感受寒邪这两个因素,产后要失血,一般失血以后,血虚者气必少也,气血互生,相互依附的,所以更容易受寒。所以过去了历来在生活条件较差的情况下,很多基层的一些产妇,生了孩子都自发把头包起来,防止外感,这个有一定道理。但现在生活条件好了,保暖条件好了,不一定像过去这种。但作为产后来说,伤血、血虚,而且血虚之后,容易影响到气不足,卫外不固,所以更容易感受寒邪。受寒之后,寒性收引造成恶露排出不畅,造成瘀血。所以血虚、血瘀、受寒这三个因素是这个病机构成的基本因素,那血虚寒凝、瘀血阻滞造成恶露不行、小腹冷痛,主治上主要是这两个方面。但这两个方面看其原因是受寒,基础是血虚,症状有瘀血。从基础(上看)它是个产后阴血损伤,阴血不足,症状反映(在)恶露不行、小腹冷痛,都有瘀血阻滞。受寒是造成瘀血的原因,这三者的关系。
  所以在治法方面,就这个方体现的功用,它是要养血治其本,化瘀治其标,温经是解决形成瘀血的原因。所以养血祛瘀,温经止痛,是这个方的功效。这个方里配伍,当归是大剂量的,一般用全当归大剂量,原书用24克,这是它的一个特点。因为全当归既能养血又能活血。所以作为产后阴血损耗要补,受寒瘀血阻滞,恶露不行或不畅那要化瘀,所以这方名叫生化汤。这一个药就体现了既能生血又能化瘀,生生化化故名生化。臣药川芎、桃仁也是常用来作为活血化瘀止痛的药物,川芎、桃仁在这里增强当归的活血止痛作用。炮姜一个来讲它可以温经止痛,血虚受寒了,一方面如果有瘀血阻滞出血不止,它还能够止血,作为温经来说有助于化瘀,同时炮姜又有止血作用。用黄酒,这个方是要用黄酒帮助药力布散。这个全方主要入血分,帮助活血,药力很好布散。甘草用来调和药性,加上养胃气。
  所以这个方配伍上养血活血兼顾的,所以配伍特点寓生新于化瘀之内,活血化瘀而能生新,所以叫生化汤。从辨证要点来讲,产后恶露不行、小腹冷痛,产后恶露不行、小腹冷痛是指的产后受寒,一般有一定受寒的历史。如果没有这种受寒,造成瘀血,这个方毕竟偏温,特别有些产后有瘀阻化热的,或者有血热的,那这类是不适合的。
  所以随证要根据具体情况进行加减,如果不是恶露不下,恶露已行,恶露不多,就是说比较通畅,阻滞不重,腹微微痛,减少桃仁,有当归、川芎这类就够了,减少桃仁。郁滞重反映在疼痛剧烈,冷痛剧烈,加蒲黄、五灵脂,是失笑散,后面要讲到的失笑散,也是一种活血化瘀散结止痛的一个基本组合,有温通化瘀散结止痛的作用。元胡、益母草也是常用的,益母草也是产后常用来排除恶露的。当然除了疼痛,小腹冷痛当中冷感比较明显,有些要拿热水袋捂啊,这些要加些肉桂,除了炮姜,有肉桂增加温阳祛寒作用。如果疼痛见胀痛,气滞就比较明显,加行气止痛的药,这(是)常用的一个变化。在使用当中,在血热,产后血热型并不少,它也可以出现血热引起恶露不行或者疼痛,血热有瘀滞的不宜使用。出血不止又有汗出、气短、神疲这个说明气虚很突出,气虚不摄这一类的,那这个方益气作用,它是养血化瘀是这个方面,所以用本方不适合。刚才我们是讨论的生化汤,当然生化汤在使用当中还是要注意没有这种血虚血滞偏寒,没有这类证候,也不应该随便用。这个好像已经到了很难控制(的地步),我发现南方一带农村都是习惯,所以从五版教材就提出,江南一带农村普遍认为是用这个,实际上四川农村用得也很多。现在到其他一些华人地区,好像也都用这个,这就我想和什么有关呢?生孩子以后阴血的损耗这个是普遍现象。那过去生活条件差一些,前面一代的人生活条件差一些,容易受寒,血虚之后引起气虚卫外不足容易受寒,所以这个(要)补,养血化瘀结合防止受寒导致瘀血阻滞,有一定意义的。但现在就是说什么人都用,这种泛化是不适合的,因为的确有这种,特别有些产后的感染,热证、血热这类并不适合的。所以这个呢像我们作为中医正确使用这类药物还是应该宣传。
失笑散
  下一个方失笑散,我们先讲病机分析,这个方出在《太平惠民和剂局方》。与其说它是一个方,过去说失笑散一直是一个基础方剂,实际上反映了它基础配伍的一个药组的作用。蒲黄、五灵脂的这个作用。它说主治瘀血停滞,瘀血阻滞,包括各类瘀血阻滞的疼痛。所以他说心腹,心是胸啊,从胸到腹瘀血阻滞,产生以疼痛为特点,瘀血疼痛为特点,都可以使用。这是个基本组合,所以这个方当作2类方,是各类瘀血停滞引起的疼痛(都能用),那各类呢(从)心胸到脘腹,整个躯干。在妇科方面,也是常用的一个组合,用于瘀阻胞宫,或者瘀血阻滞心胸到脘腹,偏重于实证的疼痛,这个治疗的一种基本结构。瘀血阻滞疼痛一般刺痛,而且痛的部位比较固定,这是证候特点。
  所以它要活血化瘀、散结止痛,从主要作用来说,活血祛瘀、散结止痛结合。这种疼痛,瘀血疼痛以肝经血瘀多见,肝经布胸中,可以走少腹、小腹,最后络阴器。所以分布范围来讲,这个躯干瘀血阻滞都和肝经血瘀有关。而活血化瘀药呢,翻一翻《中药学》的活血化瘀药,一二十个药都入肝经,全部都入肝经,所以说它以肝经血瘀多见。
  这两个药一个小组合,五灵脂活血化瘀还有散结作用,止痛力量明显,跟蒲黄不同,它止痛作用,散结止痛作用很好。但是五灵脂运用一般情况胃气还比较正常,如果胃虚或者脾虚失运就不合适。这个吃起来说它味道臭秽,容易碍脾胃。这是(从)功效来说(在)活血散结止痛(方面)很擅长。蒲黄是一种双向调节,既有活血化瘀的作用,又有止血作用。所以这两个药相配,体现了活血化瘀同时能散结,跟一般我们像用川芎、赤芍、桃仁、红花相配,就说它活血化瘀的一种基本的组合,基本结构,不强调散结。五灵脂活血力量较大,散结止痛比较突出。所以这两个药成为一个失笑散,看起来药很简单,服用之后不知不觉当中疼痛消失,哑然失笑,所以叫它失笑散,就是说它活血止痛的疗效比较确实。用酒和醋帮助活血,那就帮助散结,帮助药力的布散,这是失笑散这个2类方的一个方义分析。
  临床运用呢,心腹刺痛,从心腹,指的从胸一直到腹部,内科杂病当中心腹刺痛。月经不调,是瘀血阻滞造成的月经不调,或者阻滞不通则痛,少腹急痛。所以在临床运用当中,它作为一个小的组合,和其他药物相配,当然要增强活血化瘀作用,我们常说的当归、川芎、桃仁、红花、赤芍这一类可以结合使用。血瘀又兼血虚,可以配四物汤。要再增加止痛力量,像乳香、没药、元胡是经常用的,和香附、川楝或者金铃子散结合,可以增加行气活血力量。偏寒,寒凝气滞血瘀,特别是少腹疼痛,炮姜、艾叶、小茴都可以温经散寒止痛,主要作用于下部。
  我们休息一下。
第60 讲 活血祛瘀:桂枝茯苓丸 止血:十灰散 咳血方
桂枝茯苓丸
  好,我们开始上课。这节课我们开始讲桂枝茯苓丸。桂枝茯苓丸这个方也是个很有名的方,治疗瘀血阻滞胞宫,是《金匮要略》上(的)一个方。从病机来说,关键是抓瘀血阻滞胞宫。因为从传统来讲,都说这个方用于妇人妊娠又兼有瘀血阻滞,导致胎动不安,所谓妊娠瘀血阻滞胞宫,有胎动不安,漏下不止,有这个特点。当然等一下我们要讨论是否妊娠?或者说是不是一定是妊娠?那这个历来还有分歧。我们现在临床运用,大多数并不是用于妊娠,而主要是瘀血阻滞胞宫,导致瘀阻胞宫,经脉阻滞以后,血溢脉外,形成漏下不止。所以从病机来说,关键是瘀阻胞宫,或者导致我们刚才讲的漏下不止,瘀血阻滞,血离脉道,漏下不止。瘀血阻滞加上漏下不止,可以说胎元失养而不固。如果妊娠的话,这是胎元失养不固,造成胎动不安。当然这个方也可以治疗瘀血阻滞引起的经闭、腹痛。如果产后由于瘀血阻滞,恶露不下或不尽,导致腹痛,这个是实证了。那实证腹痛拒按,仍然是瘀阻胞宫、瘀阻下焦了。那这个特点呢?瘀血是本,出血是标,出血是由瘀血阻滞血离脉道造成的,所以它有这种出血,有瘀血特点,血色紫黑而暗,腹痛拒按。从舌质上来讲,因为这瘀阻胞宫也不是很短时间形成(的),舌质紫暗(而)有瘀点,脉沉涩。这主要都反映出血的本质里边是由瘀血造成,所以这是现代一般对桂枝茯苓丸病机的一个认识。其中瘀阻胞宫引起这种胎动不安,这是根据《金匮要略》上那个原文的描述来的。
  《金匮》上这段话,历来把它看作是瘀阻胞宫又有妊娠,造成下血不止的一个根据,病机的一个根据。但这段话实际上不同的理解,有不同的一个结果了。比如“妇人宿有癥病,经断未及三月,而得漏下不止”,也就是说他说妇人本来就有癥病,瘀血阻滞,那月经断了,没到三个月,而漏下不止,“胎动在脐上者,为癥痼害”。关键在这里,说明胎动如果说在脐上,应该是不止三个月了,如果是怀孕到胎动在脐上,一般不会(是)三个月,所以他说没到三月,而漏下不止,胎动在脐上,那不是怀孕,而是瘀血,是“癥痼害”。后面这段实际上是个鉴别诊断,“妊娠六月动者”,妊娠到六月而又胎动了,那在妊娠之前的三个月的月经都是正常的,他说这是“胎也”,这才是胎。“下血者,后断三月衃也”,就是说之所以现在经断没有到三个月而漏下不止,这个下血,也就是说只有月经断了,三个月这时就胎动在脐上,这是瘀血。所以这一段“妊娠六月动者,前三月经水利时,胎也。下血者,后断三月衃也”。这一段它是个比较。什么情况是胎?什么情况是瘀血?前提都是什么呢?胎动在脐上。所以“下血不止者”,也是说指的前面“宿有癥病,经断未及三月,而得漏下不止,”这种情况,“所以下血不止者,其癥不去故也,当下其癥,桂枝茯苓丸主之”。按照这段的意思,它是在区别,就是有这种胎动在脐上,而月经停止还没到三个月,又产生漏下不止了,这是癥病,“癥痼害”。如果说妊娠,也就是月经停止六个月,胎动达到脐上,月经停止前三个月,月经都比较正常,这才是怀孕妊娠。所以这一段实际上是把有下血不止,同时有胎动的感觉,哪种情况是胎?哪种情况是“癥痼害”?是癥块,瘀血造成,进行鉴别诊断。不应该把它看作都是妊娠有癥病,这个(是)对整个经文理解的问题。比较起来,在五版的《金匮要略》教材讲到这一段的时候比较客观,是谈到这里的一个鉴别诊断问题。但直到现在,从理论分析方面,多数认为是妊娠有胎加上瘀血阻滞“癥痼害”同时存在,所以瘀血阻滞,血离脉道导致漏下不止,同时血不养胎造成胎动不安,它(是)这样的。所以这一段的理解,有两种理解,而符合我们现在临床运用情况来说,多数不是用在妊娠。当然我们也有看法,既有受孕、怀胎之后,又有瘀血阻滞,也可以用这个方,用来缓消癥块祛除瘀血,既能保胎,又通过“通因通用”,引血归经,不致溢出脉外。所以有胎无胎都能用,更多的是用在无胎的(情况下)。这是对桂枝茯苓丸证的一个认识。
  这张方是体现活血化瘀为主,结合消痰利水,来缓消癥块。由于这癥块的形成不光是瘀血,癥块的形成是痰瘀的结合,痰和瘀的结合。那这个方里用桂枝作君药。桂枝在这里(有)两个作用:它一方面温通血脉,有化瘀的作用,有活血作用;一方面可以温阳化气。那(从)这包块、癥块(的)组成来说,以瘀血为主结合津液凝聚成痰,痰瘀相结合形成的癥块,所以桂枝一味药,既能温经活血,又能够温阳化气,作为君药。桃仁和桂枝相配,增加它的活血作用,活血以消癥。丹皮和芍药看作佐药,丹皮有散瘀作用,同时可以制约桂枝的辛温,不至于温之太过。因为这个药作丸药,服用时间较长,所以温得太过容易动血了。芍药有益阴养血作用,又能止痛,缓急止痛。当然在仲景时代,赤、白芍是不分的,所以在《神农本草经》讲到芍药的时候,可以利小便,破阴结,利小便包括疏通津液,也包括破阴结包括了活血,利血痹。所以和芍药、丹皮同用,既有活血作用,同时又有防止过于温通,再加上芍药能够缓急止痛。茯苓在这里是佐药。第二组和桂枝相配,可以增加温阳化气,利水消痰(的作用),那考虑针对了痰和瘀是形成癥块的一个主要原因,痰瘀互结。所以全方以活血化瘀为主的,结合了消痰利水。用蜜,白蜜作为使药,调和、缓和药性。形成了能够缓消癥块的一个常用方,也是很有名的方了。
  对这个方,它(的)用法很讲究了,用法很讲究。这些药做成像兔屎大的丸药,吃1丸1次,一般不作汤药,取其缓消的意思。如果做成汤药,那下血力量较强,所以用起来并不安全,尽管很多报道里也用汤药,用什么,我觉得这个方还是遵照它原书缓消癥块这个特点,是用丸药,而且用量也要很好斟酌。
  从这个方配伍特点,寒温并用。哎,这是桂枝,像丹皮、芍药,桂枝、桃仁、丹皮、芍药这些相配,体现了寒温并用,体现了通因通用。瘀血阻滞,引起漏下不止,那通过活血化瘀,缓消癥块,消除漏下的原因,达到止血的目的,这叫通因通用的一个例子了。
  运用是少腹有癥块,出血血色紫黑晦暗,腹痛拒按。腹痛拒按很重要,反映出有形癥积的阻滞。所以包括我们现在的一些像子宫肌瘤这一类,常用于妇科方面的一些有形癥块,起到渐消缓散的作用。
  这个方如果说瘀滞较重,包括了这种病程时间长和检查中间像子宫肌瘤这类比较大,如果缓消的话,增加活血化瘀力量。当然现在都做手术了,现在很多做了手术以后,这包块之类有个特点,很多手术刺激又还长。我们在临床上觉得手术后有些恢复一般正常了,还可以用一些缓消的药物,防止再长,相对比之下,吃桂枝茯苓丸消了的,疗效比较巩固。哎,手术做了的,当时能去,当然有些很大,你只好是做手术了,这个还是要早发现了,早治了。但手术做(了)以后,复发率,又长出来,这个比例并不少。哪怕有时候,我自己有个体会,没消完,比如说有一例病人,B超打出来两个,一个是4.5×9,最宽最大那个是9×4.5,一个9公分,一个4.5,这两个。用了大半年,桂枝茯苓丸配逍遥散一类的汤药、丸药结合。汤药是几天吃一付,大半年时间4.5的那个消完了,9的还有三分之一,这个后来消不下去,病人觉得症状这些都很少(了),原来疼痛到要休克,发作的时候,像出血这些,早就停止没有(了),觉得比较巩固了。过了将近一年又复查,没有长,还是消到剩三分之一,还是那个(样子),所以很多病人用中药渐消缓散以后,疗效比较巩固。手术以后,再发生的发生率还是比较高的,所以我们主张就是即使做了手术,还应该对他这种产生痰瘀互结那个机制用药来辅助消除。这是随证加减这些情况供参考。结合了瘀血的轻重、疼痛的剧烈程度以及出血多少。出血多,当然增加止血(的)药物。当然这类病人很多也兼有肝气不舒的,所以配合吃点舒肝理气的药物,也是需要的。
  活血祛瘀的方,我们就讨论到这里。活血祛瘀是比较大的一节,也是比较重点的、Ⅰ类方比较集中的章节了。
第二节 止血
  理血剂第二节是止血。止血的适应病证是针对血溢脉外的出血证。那作为出血证来说,大的分类和脏腑相关来说,不外乎(和)肝不藏血、脾不统血有关。肝不藏血,多为血热为主,血热使得肝的疏泄太过,肝旺导致肝不藏血,反映血热妄行出血。脾不统血呢?脾主统血反映脾气裹摄血液,有固摄了,使血循经而行不离脉道了。如果脾气虚,或者脾阳虚,脾不统血,也可以导致出血。肝不藏血的,一般偏于(以)热证、实证为主,我们这里说(以)热证、实证为主。因为有时候肝旺和血热,可以由阴不足而导致,肝阴不足产生肝热,产生肝不藏血,但多数和血热、和实证有关。脾不统血都和虚证有关。所以出血,肝不藏血大多血色鲜红,病势来得比较急,有一组相应舌脉的热证、实证表现。脾不统血呢?血色暗淡,血质清稀,病程较长,伴随有脾阳虚和脾气虚的一组佐证,包括舌象、脉象。这是从大的分类有这两方面。对这出血还要考虑到它的部位,不同的部位在配伍药物方面,有它的特定的一些用药习惯了。所以既要考虑它(的)虚实,出血虚实这个原因,也要考虑到部位。这种引起出血的原因是很多的,因寒、因热、因外伤、瘀血,瘀血阻滞可以导致出血。在这里这个出血,主要是从不同部位(的)出血,再结合出血的虚实属性,来选择一部分方剂作代表。
十灰散
  第一个十灰散,是治疗血热出血为主的一个常用方。它主证的病机分析是血热妄行,血热妄行应该说上下全身都可能出现。上面吐血、衄血、咳血;向下的包括便血、尿血;体表血热也可以导致发斑、皮下出血。它总体(上是)血色鲜红,来势急暴,舌红,脉数了。但作为十灰散主治了,它以上部出血为主,血热妄行出血相对上部较多。当然这类在热病过程当中,热迫血妄行,往往是从热病过程当中出现的一个证候之一,血热妄行出血了。
  这个方是常用来治疗血热妄行出血,以止血功效为主的,它体现出一种凉血止血的特点。这个方里大蓟、小蓟可以看作君药,它用了大队的十灰散,十个东西,炒炭烧灰存性。大蓟、小蓟作君药,善于凉血止血。荷叶、侧柏叶、白茅根、茜草根都能够止血,都能凉血止血。这是君药、臣药,臣药第一组结合,是以凉血止血为主的。棕榈皮炒炭以后变(成)棕榈炭,有收涩止血的特点,所以清热凉血和收涩止血是相结合的。那目前它是(以)出血为主,出血为标,火热迫血妄行为本,那这个方里配伍栀子、大黄的意思,它有清热作用,清热泻火,引血下行,它上部出血,上部出血清热泻火,使得火热从下焦排出,栀子可以清热利水,大黄可以清热泻下,分别从大小便排出上部的火热,这样能够引热下行,减少热迫血在上部妄行的出血之势。这个方里配一点丹皮,丹皮是既有凉血作用,又有散瘀作用。全方清热凉血、收涩止血,一派寒凉药。在止血的同时,用丹皮可以防止凉而气机郁滞,使全方凉而不郁,使全方凉而不郁,所以这个方是(以)凉血止血为主的。它原方用散剂叫十灰散,那就是(把)药都用来炒炭,有的说烧灰存性,烧灰一定要注意不是全灰化,而是炭化,标准是它或者是烤,或者是炒,造成药物、药材,外面焦黑,里面焦黄,过去加工都预先制备,刚刚炒出来以后,有的拿个纸包、或者拿碗扣在土地上,要求扣一夜,大地来吸收,大地的阴气吸收燥热之气,吸收尽炒炭的燥热之气,然后把它做成散剂,这是十灰散的加工了。如果你把它用作汤剂也可以,功效就变了。作为汤剂就是(以)清热泻火为主,因为栀子、大黄和像丹皮这类,清热泻火和凉血止血相结合,清热泻火,引热下行,它是清热为主,有止血作用,但是邪热旺盛(的)时候,用这个汤剂,很多看法它就是君药变(为)大黄、栀子了,然后凉血药物就成臣药了。收涩和化瘀,使它凉而不郁的就(是)佐药了,所以药物配伍变化,剂型不同,药物配伍关系可以发生变化。这个方要注意它的使用,用藕汁和萝卜汁磨京墨调做散剂吃。藕汁和萝卜汁本身都有清热作用,同时能够通气,有助于邪热向下,通气降气,邪热向下。京墨是一种非常高级的墨,松树的烟收集以后做的了,用皮胶了,皮胶是动物胶,包括阿胶一类的,牛、驴这皮都可以做了,而且里边包含着多种的香料类的,做成了京墨,墨的上等。过去说京墨的作用,墨是黑色的,那直到现在看到很多解释时候,还有这样的,血呈红色的。出血用京墨类的黑的水色,出血红,火色,水克火。当然这个是一种说理工具,实际上京墨这类上等墨,本身含有很多止血成分,它墨,含炭类的,有吸附、收涩作用,原料里的上等墨的皮胶这一类本身就能止血,还有一些材料,人们说也能止血,所以它的吸附止血作用,加强全方的止血力量,所以应该按这个来理解。
  配伍特点:这个方集凉血、清降、化瘀于一方,凉血止血、清热降火(泻火)以及使(用)凉而不郁的丹皮,这集中在一方。但全方以凉血止血为主的,凉血止血力量较强。那针对这种血热出血辨证,主要血色鲜红,一般来势比较急,舌红苔黄,脉数,那反映了血热出血的一些特点。
  临床随证加减,如果气火上逆比较突出,那这种血热较盛,就出血势头也会比较严重,加大大黄、栀子的用量,把它作为君药,刚才谈到了作汤剂,引热下行,控制血热势头比较好。而如果出血来势比较凶,还可以用牛膝、代赭石引血下行。牛膝本身能引血下行,代赭石是擅长于降肝胃之气,那用它降气呢,气的下行有助于血的下行,这是在随证加减方面。
  这是十灰散,十灰散可以看作Ⅱ类方。在止血方里,Ⅰ类方就两个:一个咳血方;一个黄土汤。十灰散一般要预先制备。
咳血方
  下一个咳血方。咳血方的病机,主证的病机是肝火犯肺。肝火当然很多原因可以引起,特别是情志郁结,气郁化火,造成肝热、肝火。那本来肝火引起有肝气升发会太过,升发太过,同时肝火上炎了,由于脏腑的关系,木火刑金,造成肝肺同病。肝肺同病,这里边两组病理过程:一个热邪煎灼津液,成为这种热痰的特点,咳嗽痰稠色黄,这种热痰咳吐不爽;另一方面肝火犯肺,灼伤肺络,咳嗽痰中带血。这是肝火犯肺,肝肺同病,引起津液被热邪灼伤,出现痰热;灼伤肺络,出现出血,结合起来,咳痰带血。怎么知道肝火犯肺呢?从心烦易怒、胁肋作痛,咽干口苦,颊赤便秘这类热证,火热证,同时有热邪,肝火循经上炎这个表现,至于舌红苔黄,脉弦数,也是肝火的佐证了。
  那这个方具有清肝宁肺,凉血止血的作用,是个Ⅰ类方。这个方里的君药是青黛和栀子,这两个药都可以清肝火,青黛擅长于清肝胆的,肝胆之火了,栀子清三焦,而且又利水,所以(从)这两个药物来说,能够清泻肝胆的实火。过去人们说这个方,主要是治本,没有止血之药,而能治疗出血,一般都这样提。严格地看,这个方有直接止血作用,李时珍《本草纲目》上把,比如这个方里面的青黛,它直接提到它(能)凉血止血,能够治多种出血,栀子炒了以后,炒栀子也有止血作用,那诃子也有止血作用,《本草纲目》里也有止血作用。尽管它那个治本应该体现在哪里呢?治病求本。体现在咳血是肺络损伤,它是肺病治肝,肝肺同治。从这个道理讲,治病求本。不是说全方无止血之药,通过治病求本,清肝宁肺达到止血,所以青黛、栀子有止血作用。瓜蒌仁是针对热痰,宽胸,清热化痰,它又不燥。海粉这个药比较特殊了,这个药是海兔的卵群带,过去在五版教材,包括五版和以前(的教材),主要是都写海浮石。海浮石实际上从《医方集解》开始改的,从元代《丹溪心法》,一直到《医方考》,明代,都是用海粉,海中的一种海兔,海兔的卵群带,现在不太好收集,所以到清代汪昂觉得药源不太好收集,就用能够清化痰热的海浮石,海浮石清化痰热,还能软坚,跟海粉作用类似来代替,从《医方集解》开始的。但是一般这个方(的)出处呢?写《丹溪心法》,朱丹溪运用的。所以你写了《丹溪心法》呢,《丹溪心法》上没有海浮石,用的海粉,所以后来从六版教材我们,因为六版,当时那个理血剂也是我在写了,所以正式把海浮石改为海粉,而说明从《医方集解》之后,常用海浮石来代替,以免人们看到《医方集解》里边又没有海浮石,名实不符。所以海粉具有清化痰热作用,清化痰热,又能软坚,现在都用海浮石代(海粉)。那青黛、栀子清肝热,清肝火,又有止血作用。瓜蒌仁、海粉清热化痰,针对痰热,起到宁肺的作用。用诃子收敛,既有止血作用,增加止血力量,又能防止痰热咳嗽耗伤肺气太过,作为佐药。全方体现了治病求本,主要是对咳血从肝论治,肝肺同治,所以体现了清肝宁肺这个特点。
  从配伍特点来讲,寓止血于清热泻火之中,一般说它不专用止血药,当然这个方里专长于止血的药是没有,兼有止血作用(的药是)有的,所以治病之法体现在肝肺同治,以治肝为主。
  当然运用当中,咳血是主症,伴随有胸胁作痛,舌红苔黄,脉弦数,说明有肝火的佐证。那有肝火灼伤肺络引起出血,如果兼有阴伤,增加入肺金,就是养阴的沙参,麦冬养阴清热。痰多,光瓜蒌(仁)、海粉不够,加川贝、天竺黄、枇杷叶,不但能够清热化痰,还能够润肺。当然出血、咳血的话,(有)多种原因,阴虚火旺类型的,肺肾阴虚火旺,这个方不合适,因为它需要滋阴降火,肝火犯肺类型,还是以实证为主;脾虚便溏兼有这个,那脾虚、脾气虚,或者阳虚,这个方栀子、青黛,偏于苦寒,也不适宜。这是咳血方。
  我们止血剂先讨论这两个方了,十灰散是个Ⅱ类方,咳血方是Ⅰ类方,Ⅰ类方就(是要)全面掌握的。
  今天我们就讨论到这里了,谢谢大家!
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