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邓中甲讲方剂学第81 讲 中医方剂学学习和运用中的若干问题(一)第82 讲 中医方剂学学习和运用中的若干问题(二)  

2011-11-27 00:19:21|  分类: 邓中甲讲方剂学 |  标签: |举报 |字号 订阅

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第81 讲 中医方剂学学习和运用中的若干问题(一)
  现在我们一般把《方剂学》和《中医基础理论》、《中药学》、《中医诊断学》一起放在基础课的范围内。但方剂学在中医传统的理论体系中,它实际上是一个桥梁课。因为中医学,就古代的古典医籍当中来说,量含有最大的是方书。我们下面就从“方书之祖”看方剂学的性质。张仲景的《伤寒杂病论》,它上面的方剂,我们历来称为经方。我们前面整个讨论的方剂学的内容里,《伤寒杂病论》都是分为《伤寒论》和《金匮要略》两部书,这里面的方,占了很大的比重。那作为《伤寒杂病论》这部书,它这个“方书之祖”,你说它是基础书,还是临床书?它既从六经辨证出发,建立了六经辨证的体系,我们说它的意义,它是奠定了临床辨证论治的基础。它有基础的特点,譬如六经辨证,基础的特点,但同时它又是临床的一个方书,又是方书。从基础到临床,一个桥梁书、桥梁课程。再从我们对方剂学下的定义来看,《方剂学》是以学习、研究方剂的理论及其临床应用的一门学科,所以它直接涉及到临床应用。所以它既有用中医基础理论的知识、诊断学的知识,来讨论它的病因、病机,讨论它的证候分析,又用中药学的知识讨论它的方义分析。同时它又涉及到内、外、妇科,内、外、妇、儿各类病证,它是个桥梁,不是纯基础。再从古代方剂学的地位看方剂学的性质。古人学习中医都是背《本草》、背《汤头》,注重临床,特别是背《汤头》,都在直接接触临床当中来学习,所以方剂学应该看作是一种桥梁课程。因此在学习当中,应当有一定的时间结合见习,结合临床见习,然后看老师运用方剂,配伍技巧等等的一种实施的方法,不能单纯从理论到理论。就这样来学习方剂,才能够对今后的运用直接地发生作用。所以从方剂学性质、任务看,它应该有它自己密切联系实践,临床实践这样一个要求。
  方剂学的任务是什么?有人说学方剂就要背多少方,那我们说它不仅仅是个记住多少方的问题。从方剂学学习的任务来看,我们从定义说,方剂学(是)研究治法和方剂的理论及其临床应用的一门学科,那就是说要学习理论,要掌握。同时要有一定的临床应用的知识。这其中掌握一定数量的方剂(及)组方结构,临床应用的知识,这是我们学方剂学的都知道很重要的任务。因为掌握了一定数量的方剂,将来在临床上,才能够从这一定数量方剂当中体会的一些共同规律来解决具体问题。第三个我们提出来掌握遣药组方的方法、技巧及其运用的一般规律,这个问题很重要。历来的教材虽然强调了方剂的配伍,方剂组成,但是主要侧重在组成的君、臣、佐、使这种配伍基本结构。至于配伍当中,以药成方,配伍当中,它有什么一些特殊技巧,这些配伍技巧在应用中有哪些规律性,这是学习方剂(要)掌握的重点问题,只有这一点把握好了,我们临床上才能避免死板地运用成方。你在组织新方的时候,也不是简单的药物的堆积,你仅仅从君、臣、佐、使这种组成方剂的主次,搞清楚了,主次分明,全面兼顾,能达到扬长避短,提高疗效(的目的)。也就说这个君、臣、佐、使,组成方剂药物的主次分清楚了,但是你通过配伍技巧控制药物功效发挥这个技巧,如果说是掌握不好,仍然达不到目的。所以方剂学任务,学习任务当中第三个掌握遣药组方的方法、技巧,这个技巧非常重要,这是我们这次教材里,要想改变的一个重要的方面。具体来说,在我们各论各个方里面,尽可能地指出一些基本的配伍组合,后面当然我们还要谈到,这个配伍技巧包括哪些方面。
  下面我们谈一下方剂和中药的关系。大家想方剂、中药的关系,那就以药成方,用中药组织成方剂,涉及到一个中药一个概念,什么叫中药?这个问题听起来很奇怪,过去好像不成问题,中医运用这个药就是中药了。那现代呢,这个概念有点模糊,有些人认为,天然药物就是中药,甚至于还有人,还有西医,学术界很有影响的人士,他正式提出来,是不是把天然药物就叫中药,中药名称改为天然药物,当时在中医界引起了较大反响。我们说天然药物,中医学和现代医学都在使用,所谓中药应该说是在中医理论指导下运用的天然药物,或其制剂,称为中药,这应该有个限定,而中药是在中医理论指导下,从这点出发,可以说,有些人你就是拿中药你开个处方,拿天然药物开个处方,不一定这个方里面的药是按中药来用的,你不是在中医理论指导下来运用的。因为天然药物,中医用,西医也用。麻黄,中医用,西医也用麻黄,麻黄素啊;黄连,中医用,西医也用,黄连素小檗碱。那是不是就是现代医学用的这个麻黄素、黄连素最重要?不是,它在现代医学的理论和方法指导下运用的,取材于天然药物,所以首先要说明这个问题,中药和天然药物不能划等号的。
  对方来讲,这一点,我们在前面总论曾经谈过了方剂的定义。方剂和处方是不同的,不等于写在处方纸上的药物的群体,中药的群体就是方剂。方剂这两个字本身就有很强烈的规定性、规律性。所以我们前面总论提出方剂的定义,是在辨证审因,确定治法之后,选择恰当的药物,酌定用量,按照组成原则,妥善配伍而成。这个定义,按照组成原则,是按照组成的基本结构配伍而成的。
  关于方和剂两个字的含义呢,方,以矩成方,剂呢,是通后来这个“齐”。排比而整齐谓之剂,参差而芜杂谓之剂,这是工具书里解释剂,说明它有一定规律性,这个在总论我们讲过了,这里不详细温习了。
  所以作为方剂的概念,应该说要符合一定的规定性,有一定的规矩。不等于一写出个处方,就是方剂,只能说是处方,要符合中医对方剂的要求。那对方和药来说,现代医学和中医学运用中,它的重视程度是不相同的,这点是客观存在的。那现代由于这个方药关系,用现代医学概念来置换、代替中医的概念,中医学具有中医学的特色,具有整体、动态的特色。方呢,是由药根据整体动态的需要来组成,并且调整使用,所以现代医学重药轻方,即使是有配方,往往把方还原为药。中医学用药组织成方。使用时候尽可能是运用方的形式,你在理解的时候总觉得不是简单的用药物功效简单一种堆积来说明方、来运用方,而是方有它自身整体动态的一个规律,这是中西医两者不同的地方,这一点学习方剂学对此要有一个明确的认识,对此应该有个明确的认识。
  现化药理学对中药方剂的研究进行得很多,国家每年都要花费大量的人力、财力来进行这个药物方剂的这种药理研究,用现代的药理学方法、手段来进行研究。当然这对印证、探索中医药的这个实质和提高临床中医药疗效是有利的,但这是研究中医药众多手段中的一种,而不是唯一。中医药研究当中非常重要的是临床。这是由于中医、西医对药理认识,对药理认识的这个途径不同所决定的。我们说现代医学它对药理的认识是建立在动物实验基础上,以动物实验为基础的,这个实验室里研究所获得的药理学成果,它是用直接观察分析的方法得到的一个结果,建立在动物实验基础上,实验室研究所获得的药理成果,它是在直接现察分析的基础上得到的结果。这是现代医学对于药理学研究方法和特点。中医学它对中药或者方剂这个药理的认识是建立在临床实践基础上,而且是通过复方配伍规律的反复总结所获得的药理成果,是间接综合推导的结果。而且临床实验基础这个大实验室啊,是通过一、两千年的时间发展的,它不是说从实验室来的,而且这里还要强调的,哪怕对药物的功效认识,也是在方、药共荣的前提下逐渐发展的,并不是单纯对药物认识透了然后才来总结方。譬如我举个黄芪,黄芪在仲景这个《伤寒杂病论》里边,用黄芪除了补气,这是一个他当时认识到的功效了。同时像黄芪桂枝五物汤还认识到有益气可以活血(的作用),那是作为一直到后来的清代补阳还五汤,这些都是在前面开始出现益气可以活血实践认识到这个,是早期认识。这方面运用那个时候还不多的,黄芪可以用于行水。这个在防己黄芪汤这些反映出来了。而在同时代的《神农本草经》中药书里对黄芪功效的认识,它大量谈到的治疗外科,治疗相当于中医外科疮痈肿毒。而在晋,魏晋南北朝这个时期,《刘涓子鬼遗方》这个外科专著,里面用黄芪非常多,140个方当中,将近40个方里有黄芪,用的疮痈肿毒的,中期、晚期都在使用,特别后期用的多。这个说明,就说临床用了,有的是本草书里还没开始总结到的。到唐代《千金方》200多个方里用黄芪,这个时候开始出现用黄芪治疗消渴。这是一个在实践当中探索的一个方里面反映出来的,实践当中探索出来的一种进步,黄芪用来治消渴。乃至于唐以后到了宋代,《和剂局方》里开始出现,当归黄芪汤治疗气虚发热,那这个时候它三味药,黄芪、当归、白芍,治疗血虚阳浮、发热、出汗,那这个时候,还是开始在一个方里出现,但形成一个运用比较普遍的一种认识的话,到了李东垣,到了金元时代,李东垣当归补血汤为代表的反映出黄芪有固摄扶养,固摄方面比较突出了。那唐代到宋代用黄芪治疗自汗的方也开始多起来了,这是在补气基础上强调它固摄(作用)。但本草里边提到黄芪治疗发热这一类,那是到后来,到明代这些总结,在本草书里总结。因为在方剂书里反映出大量临床运用基础上逐渐归纳出这单味药的一个功效,有补充、完善它功效的一些方面。你譬如黄芪到了金元时代,李东垣开始用补中益气汤这类,强调它的固涩和升举,升举清阳、升阳举陷。这也是首先从临床实践当中观察出来的,在临床实践当中应用,在此之前,本草书里没有提到。以后到明代张景岳的举元煎,再到张锡纯的升陷汤等等,像这个过程,实践当中不断丰富完善,不断确定的。所以从金元时代认识到它的升举以后,到明代本草书里头开始出现黄芪这方面的一个本草书比较普遍的它这方面的功效总结。这类例子很多。你像黄柏,仲景就用了黄柏,但仲景没有把它滋阴降火清虚热(作用总结出来),应该讲黄柏一味药是不能清虚热的,也就是复方运用当中,那在宋这个时候开始出现了黄柏和知母的相配,到元·朱丹溪知母、黄柏相配啊,他的大补阴丸,他的虎潜丸等等,这个结构才比较固定下来,而且都是用来滋阴降火,用于虚火上炎,那这个时候你不能说黄柏一个药退虚热。在这之前呢,本草书里谈黄柏,没有这个功效。到了明代,元以后就是明了。到明代《本草纲目》里,开始提出黄柏的这个清虚热问题,而且还形象地来说明它清虚热和知母同用,有这个配伍作为前提下,认为黄柏、知母相配清虚热,就像大海里的水母旁边游的一群虾,虾之于水母,形影不离。这是从这个运用方剂过程当中,来不断完善、认识、发展单味中药的功效,所以中医学对于中医药药理,方剂药理的认识是从临床实践来的。当然我们从一般意义上讲,先有药后有方,对药的认识是不断从用方的过程当中来丰富、完善的,因此方药应该说是共荣的,你看大量的方书里边,特别在明以后,方书很多的这个本草书籍、本草专著里写了大量的方。像《本草纲目》,它里边要写到的复方和单方加起来上万个。说明这些本草书籍对这些中药药理认识是大量从配方当中,从临床当中认识到的。中药有没有药理?也有药理。药理这两个字,药物或者用药组成的方,它的机理,药理两个字本身也是中医自身就有的,最早这两个字出在宋代《圣济经》,《圣济经》里。《圣济经》这个序,是宋徽宗亲自搞的,是宋代,公元一千年左右,这个时候中医已经有药理两个字。你现在是好像一提药理就是西医了,中药有自己这个药理。所以这个方面要有一定认识。你学好方剂,正确理解方剂中药关系,中药、西药药理之间认识途径的不同,这些概念,我们学习方剂学应该作为高层次人才应该把握这一点。
  下面我们再看一看,用方剂是治病的,是辨证论治过程当中很重要的一个使用的工具。用方剂的目的是治疗疾病,在临床疗效当中,看哪些因素是关键,那就用方当中,用方在其中的地位是怎么样。我们的辨证论治可以把它看作是,中医的辨证论治可以看作是两个阶段。辨证是个分析问题的过程,论治呢,是解决问题的过程。分析问题的目的在哪里?最终在捕捉病机。解决问题途径,首先要确定治法,因为确定治法以后,针对治法,你才能够遣药组方,遣药过程,通过配伍,运用配伍技巧,在君、臣、佐、使基本结构指导下来组方。这是临床上两个辨证、论治,分析问题、解决问题两个阶段。而这两个阶段里头,非常重要的一个是捕捉病机。就是病机把握正确了,针对病机才可以确定治法,解决问题才有原则性的遵循,针对病机,确定治法,才能正确地遣药组方。所以我们一个方剂在临床要运用得好,必须要把握好辨证论治过程当中两个环节,一个正确地捕捉病机,确定病机是什么,相应的才能正确地确定治法,治法正确了,大的原则前提确定了,才谈得上具体的配伍技巧,才谈得上药物的一个主次,配伍的基本结构。所以运用方剂当中,非常重要的是,正确运用前提是捕捉病机、确定治法这两个重要环节。当然实际上捕捉病机,确定治法是一回事,因为治法针对病机产生的。一正确认识导致外感风寒,那你可以辛温解表;你确定了脾虚食滞,可以来健脾消食,也就是说把握病机,确定治法,这是一个事物下来很重要的一个关键因素。一张方再好,病机、治法针对性不强,那这个方也不起作用,有时候还有害处。所以前面我们讲的是这个方剂的运用当中,对方剂的一些基本概念,运用好方剂一些关键的方面。针对病机,辨证准确,根据病机,确定治法。
  我们这个教材非常强调配伍。关于方剂和配伍方面,在第一部分谈到的配伍目的,这个部分我们不重复了,这个部分教材上有一节,叫方剂的配伍目的。前面讲上一章节时,这个内容我们进一步讨论了。这个方剂的配伍目的,有增强药理、扩大治疗范围、监制药物的烈性、毒性。
  但配伍的一个内涵呢,这是很重要的。过去谈到配伍,就主要是在君、臣、佐、使。从历史上来讲,配伍以七情来反映的,药物之间的相须、相使、相畏、相杀、相反,加上单行,七情,七情实际上是谈了药物之间的一种配搭。从笼统的角度谈到配搭的共性机理,但比较笼统的。虽然谈到了七情,但是后世的具体分析方剂,往往容易被忽视。从成无己的用君、臣、佐、使来解释方剂,《伤寒明理论》之后,人们往往对方义分析单单侧重于君、臣、佐、使分析,还把君、臣、佐、使看作是配伍的基本原则,那原则就是不可变更了。君、臣、佐、使实际上是一个什么呢,可以灵活运用的。君、臣、佐、使是一种配伍的基本形式,或者叫基本结构,哪个药主要,哪个药次要一点,哪个药更次一点,分别起到哪一类作用。那这个它是基本的结构形式,一张完整方应当有哪些基本结构,是这个涵义。如果病机比较简单的,就不必要君、臣、佐、使俱全了,所以它是灵活的。
  但配伍技巧应该说就比较复杂了,但是在现代中药学和方剂学里边,都没有展开讨论,这种配伍技巧都没有展开讨论。要了解配伍技巧,究竟含哪些内容,当然这是我们需要中医界、中药界、方剂界,花功夫很好从小生产方式积累的古代中药内容当中,不断把它总结一个较长的过程,两千多年发展起来,中医学丰富的经验、丰富的配伍技巧,不是我们一下就能够把它归纳、整理得非常完善的,有一个过程。但是我们要从大的方面,使得小生产积累的很多内容逐渐规范化,从现象找出它的本质。这其中要认识到中药都是多功效的,中药都是多种功效的。我们这个教材里要强调多功效的单味中药在复方中功效发挥方向决定性因素是什么?对多功效单味中药,功效发挥方向的决定性因素进行探讨,这就是配伍技巧,任何一个中药多功效,你放在这个复方里边,它起的功效,和它放在另一个方里起的功效侧重可能是不同的,那怎么样指挥它发挥功效方向不同呢?通过什么控制它呢?这种控制因素、控制方法要经归纳整理。所以我们这个教材提出了这个问题,这个因素是多方面的。
  所以在我们这个教材里提到的方面,譬如说配伍环境是很重要一个方面。包括配伍环境,配伍环境不同,它功效发挥方向不同,用量特点不同,功效发挥方向不同。你使用的剂型不同,炮制方法不同,煎服药的方法不同,它功效发挥方向是不同的。在这个教材里面,总论里面,比较简要的提到了一些。这里我们准备比较系统的谈一下,当然不可能所有药的配伍规律在这里反映,都分别举些例子来,使得学员会能够很好理解这种控制方药发挥方向的因素,控制功效发挥方向的因素,避免运用中药组合成方的过程当中啊,避免随意性。现在年轻的学员在学习当中,或者初上临床当中,我觉得这种随意性比较普遍,也就说这个药物譬如说组方和加减都要使用药物,你写了桂枝,他心里想着我要用桂枝来温阳化气,我要用桂枝来或者辛温发表散寒,或者我要用桂枝来平冲降逆,他似乎桂枝就可以去做这个,你叫它平冲降逆,它就不会去温经活血,所以这就是一种随意性。那你说过去的这个学习中医,它有没有专门学这种配伍?过去传统中医跟师学徒,他是长期实际当中,熏陶的方法,逐渐体会出来的。所以为什么很多在临床上,医师很多妙手,都到一定年龄逐渐形成,内涵里实际都有他的药理、都有他的道理。关于这方面的例子很多的。我们譬如说这里举了一些例子,桂枝啊,桂枝常说它六大功效。可以发表散寒、可以温经止痛、可以温经活血、可以调和营卫、可以温阳化气、可以平冲降逆。但是桂枝自身你给它放在任何一个环境当中,它自己不知道向哪里去,任意一个随意环境不行,你要有配伍环境来控制。你譬如说你和麻黄相配,中医叫麻桂相须,开腠发汗、解肌发汗相结合。汗是心之液,阳气蒸发阴液出汗,阳气蒸发阴液出汗的渠道当中,阳气蒸发阴液通过肌肉,通过皮毛腠理、腠孔出来,麻黄强行打开腠理;桂枝呢,可以解肌。解,松动;肌,肌肉,松动分肉、肌肉,分肉的特点。如果麻黄、桂枝同用的时候,那解肌、开腠同时进行,当然促汗力量就强。所以为什么仲景方,很多单用麻黄、单用桂枝的发汗力量不大,麻桂同用的方,包括麻黄汤、大小青龙汤这些发汗力量都很强,就是这个道理,两药相须。所以你用桂枝想叫它辛温发汗力大,要和麻桂相配这个配伍环境下,这个配伍环境它对止痛有特点没有?它止痛发挥就不佳。所以有些你就写个桂枝,有些年轻人临床上感冒了,他开了个方,譬如又说我这个头痛得很厉害,他就写个桂枝,有时候问他你写个桂枝干什么,他说温经止痛啊,从药性角度讲,温经止痛不错,我就问,我说你写个桂枝它就知道去温经止痛吗?它不去温阳化气吗?不去平冲降逆吗?那学生一听觉得这个问题很奇怪,他为什么奇怪呀?因为你《中药学》、《方剂学》都没有教给他这方面的知识。这方面知识存不存在啊?客观上存在的,过去长期一、两千年,历代医家临床实践的经验中,我们没有把它规范,没有把它总结出来,或者是总结得不够。这个麻黄、细辛相配,从现代实验也证明,是止痛力量很强,止痛力量很强。桂枝本身有活血作用,但是它要和桃仁、丹皮、赤芍这类活血化瘀药相配,它才体现出温通血行,增加活血的力度。桂枝、芍药相配,桂枝汤里边我们详细讲到,对外可以调和营卫,对内可以调和阴阳。那你说桂枝调和营卫,它一个药不行,它得和芍药相配它才能完成调和营卫、调和阴阳。所以像白术,我们前面讲到苓桂术甘汤、五苓散,不是提到吗?桂枝、白术相配是温阳健脾的基本结构,或者说常用组合。从仲景善于这样用之后,后世经常这样用,给后世很大的启发。这就是配伍的一种环境。这两个药同时出现是,这个药方的方向往往向温阳化气,这个中间有没有解表散寒作用啊,桂枝可以发散、益气、解表、散寒,解表(作用)不大,而温阳化气比较突出,所以五苓散这里说到桂枝,可以有解表作用。但五苓散里边除了利水渗湿以外,它这个温阳化气是突出的。因为桂枝、芍药同用,解表,有表证,无表证都能用,因为解表力量不是很大。桂枝和茯苓相配,是平冲降逆,特别是平水气的冲逆常用的一种结构,这在前面讲祛湿剂,强调了这个问题。单用桂枝能不能平冲降逆?也能。寒气上逆,它和茯苓相配呢,它是平冲降逆、侧重水气的上逆。这是一个例子了,这种例子是很多的。这个后面呢,我们还有些药的配伍环境要讨论。
  下面我们看柴胡。柴胡的功用从笼统概括来看,有三大功用:一个(是)发表透邪,第二(是)疏肝理气,第三(是)升举清阳。在不同的配伍环境下,它的功效发挥方向不同,我们正是用它不同的配伍环境控制它的功效发挥方向。比如柴胡和芍药相配,是一种调肝的基本结构。因为肝为刚脏,体阴用阳。体阴体现了它的藏血,用阳体现了它的疏肝,所以柴胡才用疏肝(作用)和芍药这个益阴养血相配,是调肝的一种基本结构。柴胡和升麻同用是升举清阳的基本结构。人体阳气的升发主要有两股气,一个(是)肝的升发,肝气的升发;一个(是)脾气的升清。注意,柴胡擅于升发肝气,升麻长于助脾,脾的清阳的升发。这两味同用,产生协同,升举清阳力量就很强。所以为什么像补中益气汤这些,升陷汤、举元煎这类升发的很多都是柴胡、升麻相配。柴胡、川芎相配是调气活血。常用这个组合,用柴胡来疏肝理气,川芎调肝活血,气血兼顾。柴胡、枳壳的相配,可以调和肝脾气机。因为柴胡疏泄肝气,疏肝理气;枳壳降脾气,是个行气的,可以降气,主要作用在脾。柴胡、枳壳相配,一升一降,肝脾同治,调和肝脾气机。柴胡和葛根相配呢,柴胡透解少阳之邪,葛根入阳明,透解阳明之邪。外邪入里,由太阳、少阳、阳明(侵入),所以邪深入之后向外透,柴胡、葛根相配,透邪发表力量较强,而且是擅于透,经过了体表皮毛腠里较深层次的向外透邪发表。所以柴胡的不同功较,发挥是由它的配伍环境所控制的。
  我们再看生姜。这生姜它作用可以温胃散水,可以协助散表,它有透表、散表作用,可以和胃降逆。那配伍环境对它影响怎么样呢?生姜和半夏相配,张仲景《金匮要略》有个小半夏汤,那是一个既能燥湿化痰,又能和胃降逆的一种基本结构。到后来这个连半夏的炮制都(成)姜半夏,用生姜炮制。那它当然既有相须协同作用,又有相制,为什么呢?生姜还能制约它的烈性毒性。在这里我们主要讲的是它这种配伍、预后、控制功效方向,所以和半夏相配呢,它这个结构出现,一般都是用来除湿化痰,和胃降逆的结构。生姜、大枣相配呢,能够在表调和营卫,在内调和气血,调和脾胃,这也是常用的一个组合。生姜和白术、茯苓相配,是健脾除湿的一个基本结构。我们前面讲到真武汤里边,生姜散水,作用于上焦,白术燥湿,作用于中焦,茯苓渗湿,作用于下焦,也体现出一种三焦分消。所以这种结构出现的话,那是一种可以除湿,健脾除湿。
  我们看干姜。干姜能够温阳,温阳气,还能温化津液,和甘草相配,它温补脾肺,作用的部位,温补脾肺的阳气,甘草干姜汤治疗脾肺虚寒。干姜、细辛、五味子相配,我们在苓甘五味姜辛汤、小青龙汤里讲到了,它一协作对寒饮非常适合,温化、温散、收敛相结合,是温化寒饮的常用基本结构。所以单纯一味干姜,你说它温化寒饮,没有配伍环境怎么能保证它呢?干姜、附子相配呢,我们说附子无姜不热,那干姜、附子相配,走而不守,守而不走,相结合呢,脾肾阳气同温,大大增强了这种温阳作用,所以是回阳救逆的一个基本结构。回阳救逆,温阳力量很强。干姜、人参相配呢,这是在理中丸里的基本结构,体现了内生之寒温必兼补,是温补中阳,温补脾胃阳气的一种基本结构。所以同样干姜可以温阳,可以温阳化饮,这些作用都是它可能发生的作用,但是它有它的配伍环境,协同下才能控制它的功效发挥方向,才能控制它具体向什么功效发挥。
我们再看芍药。这里我们只能举一部分药物了,这涉及到配伍学。芍药和柴胡相配,前面讲到了是调肝解郁,调肝的基本结构。芍药和枳实相配呢,芍药长于止痛,又能够柔肝,益阴养血,柔肝,缓急止痛。枳实呢,行气导滞,也有止腹痛作用。但是枳实和芍药同配之后体现出来的柔肝缓急止痛和行气止痛结合,同时又有调和肝脾,肝脾同治的作用。因此用于肝脾不和腹痛是个很好的结构。芍药和桂枝相配,前面讲过了调和营卫,调和阴阳。当归、芍药相配呢,是一种养血、活血、止痛结合的,这两味药都能止痛。当归养血活血,能止痛,芍药柔肝缓急止痛,能止痛,芍药能益阴养血,当归能养血,又能够相须,增加养血的力量。所以这个作为养血止痛上两个协同,芍药的缓急止痛和甘草相配,发挥作用最好。所以张仲景有个芍药甘草汤可以缓急,缓解经脉拘挛,也能起到止痛作用。这是芍药的配伍的一般规律。
  我们再看黄柏。黄柏和黄芩、黄连这类相配,是清热燥湿,清热解毒常用的结构。所以我们说黄柏一味药,它多功效,又能清热燥湿,又能清热解毒,又能清虚火,降虚火,那它和配伍环境决定。譬如在黄连解毒汤里边,黄柏和黄连相配,还有黄芩支持,它是清热解毒的一张基础方。黄柏如果和苍术相配呢,前面我们讲的二妙散,和苍术相配,在宋以后就成为清热燥湿常用一种组合。所以说黄柏清热燥湿,和苍术相配作用更好,尤其是湿热下注。黄柏、知母相配呢,长于滋阴降火,我们在前面已经举例子提到了。
  你再看常用药白术。白术也是多功效的。白术能够补脾,健脾,健脾益气。白术呢,能够除湿,可以除湿,白术还可以健脾、消食。它的不同配伍可以起到不同的协同作用。人参、白术相配是益气健脾的一种基本结构。人参益气,白术健脾,配伍既能纠正脾气不足,又能够帮助脾胃运化。白术、茯苓相配呢,我们在前面讲到,讲祛湿剂的时候,分析苓桂术甘汤的配伍(时)提到过,白术和茯苓相配,也是历来仲景以后大量使用的配伍组合。它是健脾除湿,燥湿、渗湿相结合,健脾除湿力量较强。白术和桂枝相配,是温阳化气的常用组合。白术和枳实相配呢,我们把它叫做枳术丸,白术可以健脾,既能消食,又能够祛湿。枳实呢,能够行气降气,能够导滞。所以两个联合起来,健脾消痞,也能够健脾消食积。张仲景有个枳术汤,这两个联用,健脾可以消水饮,那后世(为)枳术丸,变成丸药了,这两味药组成,用荷叶烧饭为丸,枳术丸,消补兼施。这两个就健脾消食了。白术和神曲相配,也是健脾消食常用的。白术和芍药相配,健脾柔肝相结合,因为肝旺容易克伐脾土,这也是肝旺脾虚常配的结构,像痛泻要方。所以白术在不同配伍环境下功效发挥方向不同。前面我们举了一堆都是属于一部分药物,是一种配伍环境,通过配伍环境来控制药物功效发挥方向。所以在临床运用配伍技巧的时候,要避免用药的随意性。
  这节课我们先讨论到这里,休息一下。
第82 讲 中医方剂学学习和运用中的若干问题(二)
  下面我们看用量特点。中医这个量,很多学员学习中医,觉得很大的困难是量的问题。现代医学有些医生认为中医定性可以,定量不行。实际上中医这个量有它自己一定的优势。要说起中医这个量,我们说中医学产生在综合时代。综合时代整体动态,它对量的处理有它很多特点。它其中可能人们经常不理解的东西发掘出来,整理出来,还有闪光的东西。我认为中医用量有三大特点,有的时候说是三个基本原理:一个动量原理,不管诊断上的量,或者方药上用的量都是动态的,没有静态的。现代医学量它是一个用药公斤体重,静态的,是多少就多少。那诊断上也是非常精确的。现在逐渐在实践当中,可以说被动的向动量转变,中医很常用的一个动量原理,西医是静量为主的。你看五十年代,教科书,现代医学教科书上谈到人体正常体温,37度,脉搏72次,呼吸18次,精确到个位数。现在呢,脉搏60到90都是正常范围。0到66次到90多大的差距啊,多大的动态量的范围啊。五十年代书里边转氨酶30,非常精确,现在一个波动量范围很大,静量向动量的过渡。中医强调的这种动量,你看诊断上用的量,舌质淡,舌质淡红,舌质红,舌质绛、紫,从舌质淡到淡红到红、绛、紫,它把以红为基础划分为很多个动量范围。因为这个量变化在正常范围内,还是受很多因素的影响,没有绝对精确的静量,而是相对的动量。所以首先一个呢,是个中医的动量原理。出汗,描述微汗、汗出、大汗、大汗淋漓,这样描述。那现代医学强调,出汗,水液丧失,引起水和电解质平衡。你要补液多少,要尽量精确。那这个中医的用量特点不同,中医用量特点里还有一个,量值辨证。量值辨证就是说,应该讲一定的量它产生的实际作用和意义是值,我们也用的这个数学上这个概念——量,它有它的值。所谓值是指的一定的量所产生的实际意义和作用称之为值。那现代医学呢,处理的量值关系呢,是量值统一。你血色素低于多少,那你就是贫血。你尽管病人感觉什么都没有什么异常,血色素低,哦,那你就是贫血。如果病人已经很不舒服了,觉得很虚弱,一查,血色素正常,(就断定)你没有贫血,那这个量值统一,中医不是这样。中医是量值辨证,辨证的,等量可以不等值,不等量可以等值,这是在综合时代产生的中医学处理量值关系上一个特殊的,和现代的一般自然科学里很多是不同的,特别和现代医学不同。现代的问题用现代手段方法研究中医的时候,连思维特点上仍然是以现代思维特点,分析时代思维特点来研究中医,作为标准来衡量中医。你比如等量不等值,不等量等值这一点,我们临床上有的看到,一诊脉,用机器来诊脉,现在用脉象仪,一描述出来的,我们就发生过(像)过去(用)脉象仪,人们检测它,请老中医看病,脉象仪描出两个病人,脉象仪描的一样,细脉,细是幅度,幅度一样的宽窄,那就是好像有客观指标。那中西医结合医生选用两个脉描出来都是一样幅度脉象的病人,就请老中医诊。老中医诊脉以后,他说这个是细脉,气虚血少,那个脉还正常,脉象正常。当然这些医生就说这个老中医摸脉是乱摸的,怎么没有一个标准?机器描述是一样的,怎么会他一个正常一个不正常?实际上这个不难理解。这个量出来看似等量,但是老中医诊断的时候综合因素考虑一下它是不等值的。你比如说,一个人(牛)高马大的,一米八的年青人,他如果出现这种幅度的脉象,那相比之下呢,他是气虚血少。如果同样幅度这个脉象,是在一米五几的一个女同志身上,坐办公室的,它出现,她属于正常。所以你不能孤立地从一个量上来判断。中医强调,量和值辨证来看,通过综合因素考虑辨证,等量可以不等值,不等量可以等值,为什么说呢?你比如说(用)脉象仪所描述出来的是一个弦脉,如按琴弦,弦脉,弦脉在中医的辨证里,可以主不同的病。大家都是弦脉,你说这个量是相等的,但是有的可以主痰湿,有的主肝病,有的主疼痛,等量可以不等值。这种在综合时代运用的思维方法,对量的这种处理方法,和分析时代量值统一,简单统一是不一样的。所以不应该用现代医学的量值统一来衡量,而作为标准来看待中医学的量值辨证。其实综合时代的这种思维在我们日常生活当中也经常在使用。我举个简单的例子,大家都要上街买东西,比如在我们成都,大家都知道要买菜的话,到清泗桥那个大市场菜最便宜,你到我们学校附近,清阳菜市场菜就最贵,那多种因素作用。你同样比如说一块钱,到清泗桥的市场你可能买到三个鸡蛋,你到清阳大市场,可能买到两个鸡蛋。一块钱是等量,至于你吃到嘴里的实际意义和作用,鸡蛋数量不等,等量不等值。那再比如讲,你比如这个单位给职工搞福利,每个人都发一米的布,一米料子做衣服,都说很公平,大家一米,而我说不公平,为什么呢?你发的料子可能有的人做出来的裤子很长,他个子矮。有的身体高的呢,他不够,等量不等值,反过来不等量等值。根据人体的情况,身高情况发不同的量,可能最后都是合适的一身衣服,值相等的,不等量等值。这种在日常生活当中很普遍,中医学的古代综合时代产生的中医学,它运用的量有量值辨证这个特点,它要结合综合因素。你同样在北方使用药物,再把这个药物用到南方使用,量如果相等,它产生的值不同,意义不同。黑龙江的人用起麻黄来15克无所谓,但江苏的老师他只能开6克。你给他15克,那这个值就不等了,发汗太过了。所以用量特点第二个,有个量值辨证。第三点,更具有特色的,量式综合。量是数量的量,式是形式、态式这个式,量式综合。要把量,一定的量和它的运用态式综合起来判断它的值,这个量式综合,非常重要。因为现代医学研究往往把量和式分开,中医学在东方哲学的指导下,它把物质的量和值、和运动不可分割的结合在一起研究。实际上客观世界的事物都是运动的,没有孤立、静止这种事物。所以量,一定的量都是在它一定的运动态式下反映出来的。比如中医处理这些问题的时候,你看出汗,中医不见得强调具体出了多少数量,精确的出汗,这个量,他微汗,汗出,大汗,大汗淋漓,动量,一个个范围就可以了,不是说你上次(出)汗有多少毫升。但特别强调这个汗是怎么情况下出的,(是)白天出的,(还是)晚上出的,醒了出的,(还是)睡着了出的,(还是)发热的时候出的,或者出了汗以后热还不退,这种不同的运动态式下对它的实际意义,诊断意义是很强的。量式综合,发热,比如说,中医不见得要求对发热的具体量来说可以微热、发热、大热、热极,这样几个量的范围,它不见得精确到你多少度,不要求这个,但是它十分重视这种发热是在什么运动态式下发生的。比如说,发热和怕冷同时出现,恶寒发热同时并见,这个意义就很重要了,就反映出表证这种发热特点。或者说发热是低热,晚上发热,或者傍晚发热,这是发热的运动态式,是什么状况的,那它的被诊断的意义判断就不同了。量式,什么运动态式,综合才有实际意义。所以中医学在综合时代产生的中医学,它对量上有这样一些特点。量式综合,我们其他的学科,或者是我们生活中用不用,其实大家是司空见惯了,经常在使用这样的一种方法。我举个大家容易理解的例子,你比如说,体育运动是很讲究量的,你速度多少,重量多少,但是我笼统的讲一句,这个人举重很厉害,能举一百五十公斤。一百五十公斤他就能得第一名吗?还不一定。为什么?如果是挺举这种运动态式,举一百五十公斤,他可能得不到第一名。但如果他是抓举一百五十公斤,他可能得第一名。挺举、抓举不同,在于他运动态式不同。又比如讲游泳,也是这个情况。你说二十秒游到终点,有的可以得第一名,有的可能得最后一名。为什么?如果他是自由泳,那就不稀奇,二十秒。如果他是蛙泳,那可能这就算快的了。所以他这个量要和他具体的运动态式相结合,量式综合。所以中医学用量特点里面,至少有三点和现代医学不同的:动量原理、量值辨证、量式综合。所以历来被人们不理解的,往往叹息的,认为中医学对于量的把握上是个欠缺,(但)就是这个方面还可以发掘出闪光的东西。那我们运用药物的时候,对量就不能用静止的方法来看。现在医学,有些医生认为,中医能定性,不能定量,这是由于不理解中医强调整体动态。因为量不同,它的功效发挥方向可以改变,你不能强求它一样的量。你比如说黄芪,黄芪我们一般用中等剂量和大剂量两种。黄芪中等剂量呢,是用来补脾益肺,补益脾肺的,补脾肺之气的。黄芪大剂量有固涩作用。柴胡呢,如果升举清阳,都用小剂量。柴胡中等剂量呢,用来疏肝理气;用大剂量呢,散表透邪,一般现在用到15克,散表透邪。中等剂量9克、12克这些疏肝理气。如果柴胡是用来升举清阳,像补中益气汤这些,一般都是小剂量,3克、4克就够了,李东垣只用了几分。苏叶也是这样,苏叶的中等剂量调和气血,偏大的剂量发表散寒,用小剂量只能解郁。人参呢,小剂量一般助正驱邪,中等剂量补益脾肺,大剂量可以益气救脱。所以它剂量不同,功效发挥方向,所主治的不同。金银花也是常用药,用在辛凉透表方面它小剂量,不宜太大。最有代表性的比如银翘散,那里边的金银花整个方才一次用六钱,银花、连翘虽然说在方中比例较大,但总量,做成粗散剂总量才六钱,含量就很小。如果银花、连翘用了大剂量的话,比如一两、二两,那别人一看这个方就是治长疮类的方,清热解毒为主了。所以用量不同,它功效发挥方向是不同的。芍药,大家看张仲景,用芍药用量的话,一般益阴养血中等剂量就可以了。用来缓急止痛都是大剂量,都用大剂量,桂枝加芍药汤,小建中汤,都比起像桂枝汤的芍药多,加倍。茯苓也是这样,茯苓我们多数用在健脾渗湿上,一般中等剂量就行。用在利水平冲上是大剂量,要平冲降逆用量较大。张仲景用四两以上,那我们临床上用量要偏大,它平冲降逆,平水气之上逆作用才好。这是我们讲到用量,用一些药来举例子说明它用量的这个特点。我们平时用薄荷这些都是这样,用它中等剂量可以清利头目,大剂量侧重在偏于清热解毒作用。
  炮制方法和剂型,也是控制药物功效发挥的一个重要因素。你比如这个炮制方法,我们拿白术来讲,生用白术,健脾燥湿,治水湿病证多用;炒用,炒白术益气健脾;焦白术,消积,消食积,健脾消积。不同炮制的功效发挥方向就不同,那这情况很多。比如柴胡,生用发散,散邪为主;酒制能够行气活血;醋制调肝入肝。大黄呢,生用,攻下、泻下,通腑迅速;酒制入血分,可以活血化瘀;炒炭还可以凉血止血。黄芪生用,大剂量固涩力量强;蜜炙,炙黄芪,补益脾肺之气。甘草,生用有清热解毒作用;炙甘草益气和中;用甘草的梢还能止痛,清热止痛。
  刚才讲到炮制,剂型方面也是这样。我们在讲九味羌活汤的时候曾经讲到过,九味羌活汤用汤剂治疗外感风寒湿邪,内有蕴热。那治疗表证,表里同病,而是以外感风寒湿邪表证为主要的恶寒发热,头身酸楚疼痛无汗。用丸剂主要用于风寒湿痹,王好古的《此事难知》上写的九味羌活汤的时候曾经提到过:治痹证用丸剂尤妙,痹证用丸剂更好。理中丸,用丸剂治疗中焦虚寒,吐利腹痛,理中丸前面讲了。但同样的组成,张仲景还有个理中汤,汤剂,用于阳虚胸痹,这主治不同了,功效发挥方向有区别。又比如麻子仁丸,原书要求剂型、服法很讲究,他用丸剂,如梧桐子大,每次吃十颗,逐渐增加,以知为度。那丸剂是起到什么(作用)?润下。这个方是在润下剂里边,但你开成汤剂的,那里边有这种小承气汤,那就成了轻下。轻下、润下,概念是不同的。所以不同的剂型,功效发挥的程度、方向可有区别。
  煎服方法,我们过去散在也提到过,现在把它综合起来谈一下。四逆汤类的,那四逆汤类姜附同用,这类的方最好是不要喝得太烫,不要趁热服,放凉一点,服法当中体现一个反佐。解表类的方要煎的时间短,煎药的时间短,像银翘散,煎药的时间长,我们在讲银翘散的时候提到过,煎药时间长了以后,芳香宣透,辛凉解表成份挥发掉了,只剩了清热解毒的了。那样最后功效发挥方向本来是一付治感冒的药,变成了治长疮的药了。吴茱萸的服法在左金丸里提到过,吴茱萸的服法也是冷服为好,放凉一点喝。当然配伍环境的制约里和黄连同用副作用小。复元活血汤炮制上要求柴胡、大黄酒制,服法上要求用酒来煎服,水酒同煎,那样才能起作用。我们在临床上又有过不注意服法以后的教训,这在前面讲复元活血方的时候曾经提到过。前面讲的主要是控制多功效的单味中药功效发挥方向的一些决定性因素,这里主要指配伍环境、用量特点、炮制方法、剂型选择,以及煎服方法等等,这是我们学习方剂当中十分重要的,真正在临床起作用的。你在记住了方的组成、功用主治之后,如果不了解这些有关方面的(知识),你还是没掌握好这张方。尤其组织方剂当中,因为我觉得配伍的概念里包括了这些因素,这些因素反映出配伍的一种技巧,配伍技巧,包括了环境、用量、炮制。炮制有药物,你选择什么炮制的药物,以及选择什么剂型,怎么样的煎药、服药方法,都是你考虑配伍的时候要考虑到的,这就是配伍技巧。所以这个教材和过去的不同。过去强调了两个方面,一个方面是病机、治法是正确的,治法是指导遣药组方的原则。那治法确立的正确是建立在病机确定正确的基础上,针对病机才产生治法。这是第一个环节,很重要,用好方很重要的环节。第二个环节呢,组织一张有序的方剂,主次分明的,是有序的,不是杂乱无章的方剂的话,那是要考虑君臣佐使。这个是方剂组成的基本结构,这是第二个环节,也很重要。第三个,这是我们教材提出来(的),在组织方剂当中还有一个十分重要环节就是配伍技巧,这是本教材十分强调的配伍技巧,这是通过配伍控制药物功效发挥方向。前面我们讲的这些方面都是控制药物发挥方向的一些配伍技巧,在学习每个具体方剂的时候呢,不少方都相应提出来了这些技巧,常用的组合、用量特点、炮制的要求,剂型的意义、煎服方法的要求等。希望同学们在学习当中要注意这些问题,将来临床非常实用。
  最后我想讨论一点,这个教材各部分内容,它这个组织编写当中一些规律性。方名出处,现在这个教材如果按过去排序算第七版。这个教材里方名出处有很多,相比较过去的六版,特别(是)以前(的)五版出处改变了,不少方剂的出处经过考证改变了。当然这个考证要和现代人们的中医科研的成果这个基础上,在这个基础上实现的。所以现在中医的很多,包括参考的工具书里边,经历二十多年时间整理搞成的《中医方剂大辞典》,南京中医药大学彭怀仁教授主编的,这里面的考证出处就比较精确。我们有很多以《中医方剂大辞典》为线索,再去找原著来考证这个出处,所以这个教材的有些方的出处,数量也不少。和过去教材比,改变了它的出处,这是一个说明。组成,组成方面呢,一般都写着出处,原书出处里边的组成。因为很多方的组成在历史上有所变化。特别到了清代《医方集解》里边,有的加陈皮,有的加姜枣,这类都有过变化。所以以原书出处为标准,基本是这样的。用法呢,一般每个方后面在用法里面照录了原书用法,也注明现代用法供参考。
  第四个,主治问题,就比较复杂。主治的常用表述方法我们进行了相对的统一,因为过去教材里有一种情况,就是说把这个经典著作的原文当作主治,那出现了一些经典著作原文里当时语言,或者是令人费解,不能直接看懂的一些语言,或者排列方法。你比如像四逆散,就把基本完整的一条四逆散,《伤寒论》里的四逆散的原文当作主治,而把宋以后到目前来说用得较多的四逆散治疗肝脾气郁,这类证型的主治就不写。而我们方剂学的任务应该是什么呢?从原书出来这方以后,后世多少年来运用了一些总的一种规律和认识,不是仅仅读《伤寒》方,因此只讲《伤寒》时代的用法。所以这次基本上尽量的在正方里不用原文作主治。有些原文经过了必须改写,不用原文当主治,这要说明。另外主治证候的规范问题,一般有两种形式:一个病名,病机,加证候。比如湿热黄疸,黄疸是病名,湿热是病机。证候,这一身面目俱黄,黄色鲜明如橘子色等等,这是具体叙述的证候。病名,病机,加证候。它有些那个方应用范围较宽,常用于异病同治的,那就是说病机加证候。某某某某病机加证,然后后面具体证候反应。肝郁脾虚证,然后后面逍遥散证的具体表现,基本规范为这种表达方式。那作为证候来说呢,这里要说明一下,一个比较完整的证候,应该有主证、兼证加佐证。这前面在讲解表剂中曾经提到过,我们这里还是强调一下。尽管现在教材很多方剂的主治证候还不能用这个主证、兼证、佐证完全把它规范,大多数尽量地把它规范。主证实际上是确定这个病机最基本的要素。你有恶寒发热无汗,才能说明是外感风寒表实证,这是个最基本的要素,是主证,缺一不可,强调缺一不可。兼证是在这个主证基础上可能发生,较多发生的兼证。佐证一般是指舌象、脉象,是一种参考校正的依据。对于中医证候的规范化呢,有一个大家努力漫长的过程。现在搞诊断的学科也在努力进行这个工作,但现在为了学习方剂学方便,我们方剂的主治部分尽可能向这种规范过渡,或者努力。当然还有个不断完善的过程,这仅仅初步开始是一个尝试了。
  方解方面呢,教材每一个方解有这五个方面:第一个简要的病机分析,简要病机分析,当然不是详细的,然后进行治法归纳。在这基础上,组方结构分析(君臣佐使)。结构分析的基础上进行配伍、用药技巧的强调。这前面讲了用药技巧,配伍用药技巧强调,或者是配伍环境,或者用量特点等等,最后进行配伍特点归纳。所以和过去教材相比呢,比较强调了配伍用药技巧,特别是配伍的一些基本组合,常用的基本组合。配伍特点归纳,这一点呢也进行一些规范。配伍特点归纳一般有三种基本方式,配伍特点实际上就是这个方反映出来治法上的特点,一定高度概括下反映的治法上的特点。我们归纳一般配伍特点不外三种形式:一种强调双法或多法并用的,比如本方配伍特点,补泻兼施,寒热并用,那就是补法、泻法、寒法、热法、凉法,或者多法并用,宣上、畅中、渗下,三焦分消,这都是双法和多法并用,强调这个。第二个呢,配伍特点强调治法的主次。多种治法他强调哪个为主?你比如说,我们讲到镇肝熄风汤强调,本方标本兼顾,以治标为主。那就是说它肝肾阴虚,肝阳化风,那平肝熄风潜阳这个方面是标,滋阴,滋补肝肾之阴,是本,治本治标,标本兼顾,但是是以治标为主,强调治法主次的,这在教材里也很多。你比如说我们归纳配伍特点,健脾丸,前面讲到的,这是一个消补兼施,以补为主,这种归纳方式就是强调主次的。最后一个呢,强调扬长避短的,就是强调这个方通过配伍,它的特点是能发挥长处,克服短处,制约副作用的。你比如说,也是总结这个方滋阴不敛邪,泻火不伐胃,补而不滞,滋而不腻,那这些都是这种配伍特点归纳的,扬长避短,既发挥疗效,又减少毒副作用,是这方面的意义。
  我们讲到影响药物功效发挥方向的一些因素,也讲到方剂教材的各项内容的规律性的一些安排,这是为了使同学们在学习特别自学当中了解一些各个项目的特点。这里第六部分临床运用,临床运用分三个部分。第一部分是证治要点,证治要点一般包括主证加佐证,这个我们前面讲的证候,有主证、兼证、佐证。主证加佐证基本上就是证治要点。第二,常用加减法,常用加减法主要是针对兼证或针对异病同治为主的,也就是这个方作为异病同治可以用于哪些方面,或者可能出现的兼证,这是加减法的范围。当然有些尽量尊重原书加减。现代运用,现代医学的一些疾病,较多运用的一些方面,但是要强调是在中医辨证论治基础上符合这个证型下的运用。这是临床运用部分。
  下面我们想谈一谈这本教材提出来的方剂性质问题,也是把182个方,正方里面在临床运用第一项后面基本都谈了这个方它的性质是什么?是基础方、代表方、常用方?为什么要强调方剂的性质呢?这一点在过去教材上没有明确。因为这三类方的学习方法和要求是不同的。我们先看基础方,我们教材里选择了很多基础方,基础方主要是通过它的学习掌握基础病机,掌握基本的证型以及基础的治法。基础病机、基本证型和基础治法。因为临床很多常用方都是在基础方的基础上发展而来的。所以基础方学习首先要掌握基础的病机、证型和治法。第二个通过基础方学习,以及基础方后面都有一系列的附方,而且同学们今后自学过程当中,古典医籍当中还会接触到很多由这个基础方所演化出来的后世发展的一些系列方剂。掌握基础方有助于熟悉以后的系列方剂。第三个学习基础方目的还在于掌握基本的一些配伍结构,也就是常用的一些配伍组合。这是前人往往从张仲景开始,以后历代人们在实践当中,探索摸索和总结出来的常用的一些配伍组合。这里涉及到配伍技巧,所以基础方学习好了,很多配伍技巧便于掌握。
  基本配伍结构,这些基础方对方剂学发展影响是很大的。我们这里就只举枳术汤为例,张仲景的枳术汤,枳实、白术两味药构成,有健脾消痞逐水利气这样的作用。这个方是《金匮要略》里的,《金匮要略》里提到:“心下坚,大如盘,边如旋盘,此水饮所作,枳术汤主之。”这是仲景的枳术汤。到了李东垣的《内外伤辨惑论》里面,他引了张元素的方枳术丸,枳实、白术两味药以荷叶烧饭为丸,作用主要是健脾消痞,消补兼施了。
  后世这两味药呢,这个小的基础方通过加味逐渐的就发展了,成为一个系列方剂。比如《医学入门》里加了木香,就成了木香枳术丸,到《景岳全书》加木香、砂仁就香砂枳术丸,到了《杂病源流犀烛》加陈皮就是橘皮枳术丸,《医学入门》里还有陈皮、半夏叫橘半枳术丸,木香、砂仁、陈皮、半夏联用呢,香砂枳术丸。这一系列的枳术丸都是在枳术汤的基础上产生的系列方剂,就基础方产生演化出来系列方剂。
  你比如我们这里又举到曲麦枳术丸、加味枳术丸、三补枳术丸、平补枳术丸等等,所以从仲景一张基础方枳术汤开始,一二千年来发展出来大量的以枳实、白术为主,适应各种情况的健脾消痞消食消积等等一些系列方剂。从这些系列方剂的学习中可以体会不同配伍,使全方的方向的一个改变。刚才我们讲的是基础方。
  第二类方叫代表方,代表方的学习要求呢,第一个要体会这张代表方它反映的主要学术思想,以及这个学术思想在历史上的地位。这代表方都是一些医家个人或者一个学术团体历史上形成了一种学派,代表他们的主要学术思想。所以通过代表方学习,从临床运用角度来更好理解这类学术思想,理解体会这类学术思想的内涵,以及了解它在历史上的地位。这是第一个。第二个呢通过代表方学习也能够熟悉在这个学术思想指导下,历史上相关系列方剂和它的运用。你比如说活血化瘀理论在付诸于实践中,王清任有很大贡献,所以像他的血府逐瘀汤,是活血化瘀和行气相结合的一张活血化瘀方面很有代表性的方剂。还包括他的有名的另外四个加起来五逐瘀汤这个系列方剂。那我们通过血府逐瘀汤的学习,体会他活血化瘀思想在历史上的地位,相关系列方剂和运用。像补阳还五汤这也反映了他益气活血方法,气虚血瘀理论的学术思想和历史上地位。包括像李东垣补中益气汤也是一张益气升陷方法的代表方,也有系列方剂,包括升阳益胃汤这些,都反映了他的学术思想。这类代表方很多了,包括像大补阴丸、越鞠丸这类都集中代表了一类学术思想。这是代表方。学习这些代表方还应该结合各家学说认识这种学术思想以及在历史上的地位影响等等。
  最后第三类我们把它叫常用方,这占的数量最多。常用方应当全面掌握这个方剂的功用、主治、证候、方解以及常用加减的方法,它往往是针对某一方面的病机、一方面疾病,这样要全面掌握该方的功用、主治、证候、方解和常用的加减方法。三类方的学习要求有所不同,这是和它们的性质不同所决定的。
  在最后一个方面,我们想讨论一下中医传统方药运用中,控制毒副作用的诸因素分析。为什么提出这个问题来呢?对于中药有没有毒副作用的问题,近年来讨论得比较多。对中药毒副作用过去都是一种感性认识,感性认识中间两种矛盾心态,很多老百姓都说化学药物现在医药化学药物都副作用明显,中药(是)天然药物,毒副作用小,好像很久以来,不仅是国内,连国外都有这样看法。就是说,中药比较安全。但是近些年来人们开始发现中药毒副作用,一会儿麻黄用来减肥在美国吃死人了,一会儿还用马兜铃酸、木通、龙胆草这些又临床出现问题了,于是有些就不能用了。这个问题怎么看?第一个首先中药有没有毒副作用?中医本身就说是药三分毒啊,用药有利有弊,用方有利无弊。对药物毒副作用这个看法在我们古代的人更害怕了,古代对中药都叫毒药,在西汉以前都叫毒药,在《淮南子》里记载还叫毒药。到汉成帝、汉和帝这种时期以后才改作本草,把中药叫本草在历史上是个很大的进步。那为什么这个时代变化它就不叫毒药叫本草了呢?这是掌握了或者开始对副作用控制有认识了、有方法了,中药毒副作用不是那么可怕了,这时名称才改变,应该看作历史上巨大的一个进步,并不是说中药没有毒副作用。首先应该有这样的认识,这是我们从历史回顾来看。毒副作用控制过程应该说是随着方剂学的发展而发展,方剂学产生配伍中间,本身就(是)解除毒副作用,制约毒副作用,减少缓和毒副作用的问题,这是医学认识的一种进步了。这一点前面讲方剂学发展简史的时候我曾经较多的作过这个历史回顾,讨论过这个问题。
  应该说中药是有毒副作用,但是必须按照中医理论和配伍技巧,按照控制毒副作用的方法经验来通过配伍来制约它。要正确地运用它,在中医理论和方法指导下来使用,不是抽象的说中药没有毒副作用,通过正确运用可以控制毒副作用。我们更应该关注的中医组药成方它怎么控制毒副作用?你照着控制方法做了,它就不会有或者就少有这个毒副作用。你现在用的方法不是根据中医的理论,方药有关理论和方法来做,你单用它的单味药,不是在中医理论指导下用,这样产生的毒副作用回过来怪中药的毒副作用,这是不合适的。所以下面我们重点讨论中医方药运用中控制毒副作用的十种方法,这一点明确了学习中医方剂也很重要。而且我觉得现代医学能够在这种十种方法里汲取一些有益的内容和方法,可能对现代医学还有很多借鉴。
  第一个多药相配,增效减毒。这个教材上控制毒副作用方法里有,它可以采取同性避免这种同性毒力“共振”,这里是个“共振”,异性毒力“相制”。因为相同药物或者相似药物,多药相配是相似的,你比如说羌活发散风寒湿止痛,防风也能发散风寒湿止痛,那能止痛药还多,川芎、白芷都可以。它为什么不就用一味羌活?量大一点,而是用三四味,每味的量减少一点。但多种药相配它能增效,相互协同来达到单味药能起的作用,甚至于更高。那用多味药意义还有个意思呢,就是说它能够异性毒力相制。一个药如果羌活乘以三,其它两味药不用,它量乘以三,功效固然乘以三了,甚至于不止,毒副作用它可以产生“共振”,它要大于三倍。那降低以后避免这个“共振”,多用几味药,那多几味药,多药相配,它(的)意义毒副作用不一定方向完全一样,我们把它叫异性毒力,异性毒力就会相制,方向不完全一致互相有个牵扯,那综合起来毒力要比单味药的总量增大。要小,毒副作用要小。这是中药配伍控制毒副作用的一种特别方法,跟现代医学不同。所以多药相配,增效减毒。那这种方法和现代有些新药研究中的二类药,特别是一类药这样的研究思想是不太一样,它越精炼越好,药物越少越好,一味药两味药,一味药,甚至于一种成分,一个部位,从这个方面来。这样它虽然好像从作用方面集中了,(但)副作用容易产生“共振”。这是中药用来控制毒副作用的一个重要方法。
  但是药量控制上也是,第二个药量的控制,也是很重要的。在药量控制方面中医中药都有个常用量,常用量就是不超过这个范围,它是限制它的一个(用量)。是药三分毒,达到一定量以上毒副作用就大了。这也是在用量上要注意的常用量范围。
  第三个炮制减毒,那大家都比较熟悉了,刚才说到半夏有毒性用生姜制,制约它的一些毒性,炮制,通过炮制。有很多炮制它是可以减轻毒副作用。
  另外佐制药,君臣佐使里面佐药三类:佐助药,佐制药,反佐药。佐制药主要消除药物的烈性毒性,这也是一种控制毒副作用(的方法)。你开比如归脾汤补益心脾了,养心安神了,它要加点木香,全方补而不滞,防止其中的补益药产生滋腻,阻滞气机,阻滞脾胃,产生这个副作用。佐制药,比如说经常我们有滋而不腻,补而不滞,有些祛邪药,祛邪不伤正,这些都是控制减弱毒副作用的一些配伍方法。
另外对反佐药来讲,吃了要吐,我们配反佐药防止药病格拒,这也是控制毒副作用。
  在煎药方法方面,很多方都提出一些具体的要求。那你比如最简单常用像附子久煎,煎熬时间长直接就可以解除、减弱毒副作用,这大家都知道,司空见惯了。就反映出一种煎药的方法,时间长短,它跟毒副作用的控制有关系。
  另外服药的时间也是这样,有些(对)胃肠有刺激的,容易引起副作用的一些药物,我们往往饭后服用,以减少对胃肠道的刺激。
  道地药材的强调,道地药材是长年来中医药界在实践当中摸索出来的药物产地品种,它在发挥药效的同时毒副作用的一个不同。尽量采用毒副作用较小的,疗效好,毒副作用又较小。所以非常强调道地药材。我曾经说到过给我印象很深,新疆那个甘草,你稍微吃一些容易出鼻血,它那个毒副作用就比较明显。
  另外第九个剂型的限定,那就是说选择一定的剂型,对控制毒副作用有关。比如含有毒副作用的一些药物,我们往往做成丸剂,丸剂它有时候有蜂蜜这些,能够缓和,能够解毒。丸剂,丸者缓也。缓慢地吸收,缓慢发挥作用,那就可以一定程度减弱毒副作用的发挥。
  最后辨证论治的总体把握,这个非常重要的,我们看到的一些现代对毒副作用的报道里有些是不恰当的使用。有一次一个美国的医学代表团他们来问到的一个问题,现在美国用麻黄减肥,反而吃死了人了,说邓教授你怎么看?我说中医没有用麻黄减肥,你们怎么用呢?它就一味药,我说我倒是看到过单用生麻黄,用生麻黄再配伍了,不因人因地因时制宜,六十岁的一个老头用生麻黄18克,六钱,发汗太过,造成虚脱休克就死亡了,抢救来不及死亡。不是减肥,你其它也可以出现这种医疗问题。本身你单用生麻黄,不是在中医理论指导下,用量怎么掌握?不知道。你这样产生的医疗事故,你怎么怪到麻黄头上了?你辨证论治没有做,中药是在中医理论指导下的运用,那你现在说维生素,维生素吃多了还出问题呢。所以这一点避免毒副作用,辨证论治总体把握的正确首先是个前提,然后具体的技巧前面我们讲了还有九个方面。
  一二千年来长期的积累下来中医药丰富的经验,在前面九个方面体现的很多,都是用来控制毒副作用的,至少都是对控制毒副作用有一定作用的。如果不按这个方面去做,产生毒副作用你不能怪中医药,不能怪那味药物自身。所以我觉得学习中药方剂对中医药临床控制毒副作用的这些诸多方法,要有一个清醒的认识,才能客观的对待在现代中医药研究当中出现的一些现象,出现的一些问题。当然这不是反对说现代对于技术结合之后对毒副作用的认识和解决方法的研究,这个是应该的,用现代科技手段。但是和国际接轨的话呢,要有中医自身的特色,保持中医理论指导下这种运用,这是个前提。你在违反了这种运用的基础上,那你怪中医自身的方法,说它是这个问题,那是不公平的。
  以上所讨论的关于中医方药在运用中控制毒副作用的十种方法了,供同学们今后使用当中参考。当然这里面对于中医方药学习运用中的若干问题是自己的一些想法,并不见得都正确,本着百花齐放,百家争鸣,提出来和大家进行一个交流、讨论,有些内容也是对我们这个教材的一些说明补充,仅供大家参考。谢谢大家。
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