注册 登录  
 加关注
   显示下一条  |  关闭
温馨提示!由于新浪微博认证机制调整,您的新浪微博帐号绑定已过期,请重新绑定!立即重新绑定新浪微博》  |  关闭

放下

静生慧,动生烦,-动不如一静

 
 
 

日志

 
 

邓中甲讲方剂学第79 讲 化痰熄风:半夏白术天麻汤 消食剂概述 消食化滞:保和丸 枳实导滞丸 健脾消食概述第80 讲 健脾消食:健脾丸 驱虫剂概述 乌梅丸 涌吐剂概述  

2011-11-27 00:17:57|  分类: 邓中甲讲方剂学 |  标签: |举报 |字号 订阅

  下载LOFTER 我的照片书  |
第79 讲 化痰熄风:半夏白术天麻汤 消食剂概述 消食化滞:保和丸 枳实导滞丸 健脾消食概述
半夏白术天麻汤
  好,同学们我们开始上课。上一节课我们讨论了苓甘五味姜辛汤和三子养亲汤,这是温化寒痰类里边的方剂。现在我们讨论治风化痰,治疗风痰证的半夏白术天麻汤,这个方是《医学心悟》上的,它主治的证候是风阳上扰证。从风阳上扰证形成的机理来看,有两个方面的原因,一个是本身脾湿生痰,有痰湿的体质,这类的体质因素,根据《内经》上讲的,肥人多痰,一般体质都,产生这个多痰,比较胖。所以脾的,《内经》上讲到“肥人多痰,肥人气虚”,气虚反映在脾虚不能运化水湿,所以生痰。第二个原因呢,肝风内动,这个肝风内动的形成,从本质上讲是一种痰气上逆,痰气上逆引动肝风,所以我们有的叫它肝风挟痰,实际上痰为主,而是由这种痰气上逆引动的。痰气上逆,上扰清空,造成眩晕,这个眩晕,眩是眼睛看东西发黑,晕是天旋地转。现在我们说耳源性眩晕,像美尼尔氏综合征这类神经性眩晕,这类其中不少就属于这种包含有风痰上扰这类的可能,当然这类病也要辨证,证型可以有多种,但这个作为风痰上扰证在其中也占有不可忽视的比例,除了眩晕,可以头痛,这种痰湿上逆,上干清阳,头部气血逆乱,可以导致头痛。这一类的眩晕头痛,往往阵发性的,一发作非常剧烈,眼睛发黑,天旋地转,站立不稳。平静下来呢,状若常人,就是什么感觉都没有,这和这种气血不足的眩晕,或者属于像气虚的头痛这类在临床上不难区别,它带有一种阵发性,突然发作,平息以后状若常人这种特点。作为兼证来讲,痰阻气机,既然脾虚生湿,有痰,痰最容易阻滞气机,造成胸膈痞闷。引起中焦气机升降失常可以恶心呕吐。从一般舌象、脉象这个佐证来看,舌苔白腻反映出是有痰湿,脉弦滑,弦反映有一定的肝风特点,滑主痰。从刚才这个主治证候分析来看,这个风痰上扰证的核心问题是痰气上逆,所以我们化痰和治风要相结合,化痰和治风要相结合。这个方是化痰熄风、健脾祛湿,其中化痰熄风是全方治标,健脾祛湿是治本。从方的组成来看,以半夏、天麻作为君药,半夏这个药擅长于燥湿化痰和胃降逆,燥湿化痰治疗痰湿是治本的,本身这个肝风挟痰,我前面讲了是痰气上逆引动的肝风,所以解决痰的问题。天麻擅长于平熄肝风,所以前人讲到,像《本草纲目》讲到天麻是治眩晕的要药,是治肝风的神药。当然现在有些把天麻说得太神了,天麻是没有补性的。它擅长于,从现代医学的角度讲有降血压作用,这实际上就是在中医平肝熄风,针对肝阳上亢、肝阳化风、风阳上扰,平肝熄风这个作用。半夏、天麻两样联用呢,体现一个治痰一个治风,针对了这种风痰上扰,起到化痰熄风作用。臣药是白术和茯苓,白术用来健脾,能够燥湿,健脾燥湿,和茯苓的健脾渗湿呢,白术和茯苓就构成了健脾除湿的一种基本配伍结构,所以这两个味药是从张仲景时代以后这一千八百年人们经常用来健脾除湿的基本结构,体现了治病求本。橘红有理气化湿作用,通过理气化湿有助于化痰,而橘红、半夏相配呢,实际上是治痰要治气,治痰先治气,气顺痰自消。加甘草作为使药,一方面能够补脾胃之气,一方面能够调和全方的,调和药性作为使药。整个这个方从组成上来看呢,是在二陈汤这个基础方这个基础上加天麻、白术构成的,半夏、茯苓、橘红、甘草,这就是一个二陈汤,前面我们在治痰剂的第一个方所讨论的,加了天麻、白术以后,就构成了这个方叫半夏白术天麻汤,从治疗湿痰的基础方转化为治疗风痰,风痰引起的眩晕、头痛的一张常用方,这是我们讨论的它的方义分析。
  这张方配伍的一个特点呢,它是风痰并治,标本兼顾,风痰并治体现在半夏、天麻并用,用半夏以及二陈汤来化痰,用天麻来熄风,体现了风痰并治。标本兼顾呢,它既有解除风痰的天麻和半夏,又有茯苓、白术健脾祛湿治疗生痰之源,所以叫标本兼顾。既祛邪又扶正,但全方以化痰熄风这个治标为主的,全方以化痰熄风的治标为主,也就是说风痰引起眩晕、头痛,发作期当时使用的,健脾祛湿治本是作为辅助的,不是主要的。所以掌握配伍的特点呢,既要知道风痰并治,标本兼顾,标本兼顾还要知道这个方配伍是哪个为主的。在临床运用方面,这个方的辨证要点,首选眩晕、头痛,应该说主要用于眩晕、头痛,特别是用于眩晕,这是一个风痰引起眩晕,这张方是个首选方,也是个名方,舌苔白腻、脉弦滑这是佐证,这是用来反映它属于痰湿,痰较重,因为我们知道肝风内动引起有很多原因,我们前面治风剂,第二节平熄内风基本上都是讲的肝风,不管是热极生风也好,肝阳化风也好,阴虚风动也好,都是各类的引起肝风内动的一个治法,我们这里所谈到是的由于风痰引起的,具体来说,是痰气上逆引起的动风, 表现了它不是像前面的治风剂里面所讲的像镇肝熄风汤动风、中风,肝风内动引起中风,或者像天麻钩藤饮治疗肝风内动,风阳上扰的高血压眩晕头痛这一类,这都不同。这是风痰引起的眩晕、头痛,和前面这个主治有很大的差别,这又是反映了一个治疗眩晕、头痛的一个类型,一个常见类型,所以我们刚才讲到在临床使用当中,对于像现代医学所讲的美尼尔氏综合征、神经性眩晕,像这类病,中医学有它的治疗上的长处,在现代医学治疗上想根治都比较困难,中医学从辨证的角度出发呢,上述这些病证有一部分它是属于风痰上扰引起的,这个方疗效也比较好的,但是每个病人它具体的情况可以反映得不同,比如眩晕比较重的,这个方力量唯恐不足,可以加僵蚕,胆南星,大家知道僵蚕擅长于治风痰,胆南星呢,胆星是清热化痰的,眩晕重,痰郁而化热,可以加胆南星,在祛痰力量方面来说,治风痰南星和僵蚕都比较强,所以加进去可以增强祛风痰力量,当然如果头痛比较突出,这个方治头痛的力量应该讲不如治血瘀,治头痛力量不足一点,要增加治头痛的效果比较好的一些药物,比如蔓荆子是擅长于治头痛,白蒺藜都是能祛风止痛的。当然如果反复发作病程久了,经常反复发作,中医有个理论叫久病入络,可以有风痰上逆,上扰清空,影响头部经络,进而导致瘀血产生,这个方里加川芎更好,川芎是治头痛之要药,能够活血行气止痛。呕吐如果严重的,因为从主治证候当中,它这个脾虚生湿,湿聚成痰在中焦为主,痰气上逆才引起风痰,所以中焦由痰湿重引起脾胃气机升降失常,胃失和降就可以导致呕吐,呕吐严重我们要帮助胃的和降,降气和胃,加代赭石、旋覆花,这一点可以参考我们前面讲理气剂的降气里边,旋覆代赭汤配伍代赭石、旋覆花的道理,总的用来降胃气之上逆,气虚那可以表现平时这个病就有气虚,主要是脾胃气虚,比如面色白光白,或者面色萎黄,四肢无力,发语声低,脉来虚软,这些都是脾胃气虚的表现,加党参、黄芪,增加补气补脾的这种作用,如果痰湿偏重呢,也就是说痰量较多,平时可以有咳痰,胸闷比较严重,从脉来讲往往偏滑,苔来说呢白滑、水滑,说明痰湿重,要增加祛湿力量,用泽泻利水渗湿,桂枝有助于温阳化气,而且作为痰气上逆,桂枝可以平冲降逆,这都是常用的一种,临床随证加减的一种方法。这是我们介绍了在临床运用方面随证加减的一些方法。
  在使用注意方面,这是应该强调的,运用半夏白术天麻汤,它主要用于眩晕头痛,当然眩晕头痛有很多类型,非常多类型,内伤杂病引起的眩晕头痛里面,你比如说我们这个教材写到的使用注意,阴虚阳亢,这在前面治风剂里,在平熄内风那一节里我们所讲的镇肝熄风汤,肝肾阴虚,肝阳上亢,阴虚阳亢,或者天麻钩藤饮也是阴虚阳亢,肝阳化风,这一类病机的不能使用,不能使用这个方,因为这个方里面化痰用的半夏这类比较辛燥,辛温燥烈,可以加重阴伤,加重阴伤以后阳亢更加突出,本来人家可能有中风先兆的,用了以后反而中风发作了,加重病情,所以同样内伤杂病的眩晕,你辨证要准确,至于气血不足所致的眩晕,那他必然要有一组气血不足的临床表现,比如气虚眩晕,往往劳累以后发生或者早上发生,它发生比较缓慢,不是一种突然发生,而且这种眩晕休息一下就好了,休息一下容易缓解,血虚引起的眩晕,一般你看舌质淡,脉细,它很容易和这类证候相区分,所以在临床上这些眩晕发生是不能用这个方,在使用当中这要注意。这个祛痰剂我们就讨论到这里。我们回忆一下这个祛痰剂总共讲了五类,五类讲了一些代表方,常用方。最基础的第一类是燥湿化痰,以二陈汤为代表方,同时介绍了治疗无形之痰的温胆汤,我们前面所讲半夏白术天麻汤,实际上它产生眩晕也是一种无形之痰,当痰来治,来辨证。但它并不是以咳出来的痰为使用的标准,这个第一类燥湿化痰。第二类清热化痰,治疗痰热,热痰。其中一类方重点方清气化痰丸,清气化痰丸是治疗痰热证中的有形之痰的一个常用方。除清气化痰丸之外我们还讨论了一个小的组合,一张小的基础方,小陷胸汤,治疗痰热互结在胸中引起的胸中痞闷,按之则痛,这个痰热结胸证,小陷胸汤,这是一个三味药的小的组合,一个组合。在第三类呢,我们讲了润燥化痰,也就针对燥痰的方剂,贝母瓜蒌散,用贝母瓜蒌散要注意和桑杏汤、清燥救肺汤以及阴虚所产生的燥痰咳嗽的区别,在治法和辨证这些方面的区别。第四类温化寒痰,治疗阳气不足,不能温化产生寒痰的一个代表性方剂和治法。第五类讲风痰,也就治风化痰,一般白术天麻汤我们作为一个常用方来介绍。所以祛痰剂分五类,大家觉得痰,百病皆生于痰,怪病多痰,怎么治痰的方这么少呢?实际上我们在前面讲的十五章里面,很多都结合了痰,它不可能一个方针对单一一种病机,病理产物相互影响,所以面都,你比如说我们讲小青龙汤可以治痰饮,那我们讲到败毒散里面它也咳嗽有痰,参苏饮里面它也有内有痰饮,寒痰寒饮,外面有表邪,同时也有气虚,一个证候它是复杂的,所以化痰的方法散在前面的各章里面,这一章相对把它集中一点,要前后参照,这样来体会、理解祛痰的方剂和方法,这是最后我们归纳一下要说明的。
第十七章 消食剂
  我们教材的第十七章是消食剂。这个消食剂呢,消导饮食积滞,从定义来看,消食剂凡以消食药物为主。我们知道中药学上有一类药叫消食药,山楂、神曲、麦芽、谷芽、莱菔子这些都是消导饮食积滞的,凡以消食药为主组成,具有消食健脾或化湿导滞作用,治疗食积停滞的方剂称为消食剂。从这个定义来看,消食健脾,消食就是消导饮食积滞,健脾呢,饮食是靠脾胃运化,胃主受纳,脾主运化,来使它转化为水谷津液,如果说脾虚不运了,运化乏力,容易造成饮食积滞,所以消食药往往要和健脾相结合,化积导滞是指的饮食积滞形成之后,饮食不能转化为水谷精微,水反为湿,谷反为滞,反而转化为病理产物,转化为积滞,那这个时候呢,我们治疗就要结合化积导滞,既消食又排除这些积滞,所以消食剂不仅仅是个消导,不仅仅消还有一个导,治疗食积停滞是它总的一个目的,食积停滞有不同形式,不同阶段,所以在治法方面和用方方面有几种类型,这些统称叫消食剂。这里要说明一下,过去教材一般这些方叫消导剂,那就是说不仅仅饮食积滞,也涉及到气血痰湿水虫,跟我们前面讲总论的时候讲到,消法中提到过,消法是治疗消食导滞,还有消坚散结,治疗气血痰湿水虫所形成的有形积滞,使它渐消缓散的一类治法。那由于我们前面提到过,我们这个教材的后面可以说将近半本书都是属于消法范围,理气、理血、除湿、祛痰,后面祛虫,那都是涉及到消法,所以这里实际上消食剂仅仅是停留在饮食积滞为主,气血痰食水虫,这个食立足在这里,所以范围消饮食积滞,叫消食剂,不像过去叫消导剂,就要说明一下。作为消食剂,针对饮食积滞的两类情况,可以分为以消为主还是以补为主两大类,前面我们讲了饮食积滞,和饮食不洁有关,也和脾虚不运有关,特别在新病的时候,由于暴饮暴食,饮食不洁,造成饮食积滞。这类治法上,这种食积内停要以消为主。如果说以脾虚不运为主,当然脾虚不运本身可以由其他疾病造成,或者反复的饮食积滞伤及脾的运化功能,由脾运化功能不足为主,然后它不能正常运化,因此吃下东西不能很好的消化,造成饮食积滞,脾虚引起的食积,这种情况我们以补为主,消补兼施,以补为主。
第一节 消食化滞
  这样就构成了消食剂的两节,第一节叫消食化滞,适应病证是食积内停证。要说明这个食积内停的意义,实证为主,也就是说往往多用于比如暴饮暴食,一时性的,或者一下不慎吃得多了,总之脾虚不明显,所以消食化滞是用于食积内停证,配伍用药的特点以消食药为主,山楂、神曲、麦芽、莱菔子,像这一类消食药为主,要配一些理气化湿清热之品,这是考虑到饮食积滞以后会阻滞气机,阻滞中焦脾胃的气机,甚至于导致升降失常,所以配理气药,另一方面饮食积滞以后就不能正常地转化为水谷精微,不能转化为营养物质,水反为湿,谷反为滞,所以要配伍一些化湿的药物,否则往往会产生痰湿,要配一些化湿这些药物消除痰湿的病理产物,另外饮食积滞可以郁而发热,郁积在内可以不同程度的化热,所以要配一点清热散结的这些药。这是消食剂第一节,消食化滞的方它常用的配伍,常用到的一种配伍结构。
保和丸
  这一章重点方第一个保和丸,保和丸是个重点方,一类方。也是以消食,以消为主的一张代表性方剂,从主治证候来讲,是食滞胃脘证,饮食停滞在胃脘,是一个食滞胃脘证。那食滞胃脘的表现往往和暴饮暴食,饮食不节,一顿吃多了,阻滞在胃脘,不能正常的腐熟运化。食滞不化可以恶食,伤食以后不想吃东西,阻滞胃脘嗳腐吞酸,就是打嗝、冒酸,冒出一些腐败的气息,嗳腐吞酸,由于饮食停滞在脾胃,食滞胃脘,导致脾胃气机升降失常,可以导致呕吐、泄泻,伤食以后引起呕吐、泄泻临床常见,当然饮食阻滞在中焦气机,运行受阻,脘腹痞满胀痛也是常见,所以这种升降失常引起的呕吐、泄泻,脘腹痞满胀痛,这是由于食滞造成的结果,舌象、脉象呢,舌苔一般厚腻,反映了饮食停滞不能很好运化产生的病理产物,痰湿这一类,脉滑是湿滞,里边有湿邪出现滑脉,这湿邪就是饮食积滞。那这个方的一个功用呢,消食和胃。消食和胃这个治法反映两个含义,一个消导饮食的积滞,一个是恢复胃气正常的和降,恢复脾胃功能。这个方里君药它是以消为主,消食化滞,山楂、神曲、莱菔子,选用这三个药。这三个药在消导药中它们还有一定的分工合作,大家知道,山楂擅长于消肉积,山楂本身除此之外,生山楂还有一些活血作用,在这里主要是消肉积,较强的消食作用。大家可能生活中都有这样的经验,煮肉的时候,特别牛肉煮不烂,丢点山楂进去就很容易煮烂了,它的消肉积作用很强。说到这里我们还是要强调,山楂既是个水果也是个药,饮食不宜偏嗜,你说山楂一类的吃得太多了,你的胃也个肉,它消肉积啊,所以偏食太多也会伤脾胃的,在这里利用它针对食积,利用它消肉积。神曲擅长于消酒食陈腐之积,擅长用于就是说饮食积滞,比如说有一天两天了,饮食积滞,酒食陈腐之积。莱菔子擅长于消面食,谷面之积,粮食,谷面。三个药联合起来作为君药可以消一切饮食积滞,不管吃什么东西包括酒食这类都可以消,所以联用作君药,消导力量较强。后面三味药,半夏、陈皮、茯苓,这三味药大家一看就面熟了,前面祛痰剂第一个方,二陈汤去掉了甘草,二陈汤四味药,半夏、陈皮、茯苓、甘草,把甘草去掉了,为什么去掉呢?甘者本身可以令人中满,现在饮食积滞在中焦,当然不适合用甘草,用半夏、陈皮、茯苓作为二陈汤呢,燥湿化痰,和胃降逆,燥湿化痰有助于针对饮食停滞不能消化转化的痰湿,它可以消除这个病理产物,和胃降逆和消食药同用,既能消除饮食积滞,又能恢复胃的和降作用,解决呕吐,嗳腐吞酸,胃的和降正常,脾的升清也容易恢复,所以这一组消除病理产物,恢复功能。佐药是连翘,连翘在这个方里它能够清热散结,消食剂的配伍基本结构我们前面讲到过,要配伍理气的化湿的清热的,清热是考虑什么?饮食积滞要化热,在这里可以消除由于饮食积滞所化之热,饮食积滞所化之热,所以全方七个药,体现了以消食为主,同时祛痰湿和胃降逆,祛除病理产物,恢复脾胃功能,这个有辅助,再结合清热散结,考虑饮食积滞要化热,这是这个方的方义分析。在临床运用方面,这个方的辨证要点呢,当然一般来说有伤食的历史,饮食不节,暴饮暴食,伤食的历史,引起了脘腹胀痛,嗳腐厌食,舌苔厚腻,脉滑,主要是饮食积滞阻滞引起了脾的气机升降失常。随证加减,如果食积较重,光是这三味消食药不足了,加枳实、槟榔,枳实可以消积导滞,槟榔可以降气,也能导滞,枳实、槟榔加起来以后,这个方的消积力量增强。如果苔黄、脉数,说明化热严重,这种情况临床较多见,饮食积滞化热以后,食积夹热或者湿热这类是比较突出了,这主要是反映在舌苔黄或者腻,脉弦数、滑数,可以加黄芩、黄连,增加这个清热力量。如果大便秘结,饮食积滞阻滞肠道,伴随便秘也是常见的,加大黄,大黄可以畅通腑气,泻下积滞,增加这个方的消导力量。当然,如果这个病人经常有饮食积滞,稍有不慎就积滞,表现有脾虚,兼有一点脾虚的可以加白术来帮助它健脾,帮助健脾燥湿。这个方在运用的时候要注意呢,它毕竟是个祛邪的方,攻伐之剂,也就是说它用于暴饮暴食一般用于新病为主,新病为主,什么时候饮食不慎,饮食不洁,一顿吃多了,停滞,那几天不舒服,所以它是不宜久服,久服由于克伐脾胃之气,它属于攻伐之剂,这是使用当中要注意的,它多用于新病,不宜久服。
枳实导滞丸
  这个消食化积方面,第二个方是枳实导滞丸,枳实导滞丸它是属于二类方,李东垣的《内外伤辨惑论》上的方,它主治证候是湿热食积证,这里所谓湿热食积证,实际上是食积进一步发展,形成湿热,所以饮食积滞是它的原因,这个积滞的性质有湿热性质,往往食积已经或者反复发作,反复造成,或者这次食积形成以后,过了一两天,它转化为湿热,因食积转化形成,所以性质上它不仅仅是纯食积而是湿热食积,称它为湿热食积证。湿热食积内阻肠胃以后,当然保和丸一样,要阻滞气机,脘腹胀满疼痛,那湿热阻滞呢,饮食积滞它是由胃肠,由胃肠传导的,所以饮食蕴化为湿热,湿热和饮食积滞在肠道的话就有两种倾向,一种可能引起大便秘结,腑气不通,湿热阻滞胃肠,大便秘结,腑气不通,还有一种湿热在肠道向下,湿热食滞下注,造成泄泻或者下痢,湿热的泄泻或者湿热的痢疾,这是中医所说的痢疾了。那这个泄泻往往反映出比如说肛门灼热,湿热类型的,泻而不爽啊,痢疾反映出腹痛,里急后重,便脓血,湿热痢疾。舌象脉象,舌苔黄腻,脉沉有力,说明还是以实证为主,湿热是它的主要性质,饮食积滞挟有湿热,这是和前面保和丸不同,保和丸往往新病啊,枳实导滞丸强调食积性质是湿热,湿热积滞阻滞肠道,可以产生除了脘腹疼痛之外,或者大便秘结,或者泄泻痢疾,这是枳实导滞丸的主治证候的分析。枳实导滞丸用来消食化积,能清热利湿,因为它和保和丸不同,有湿热和食积结合的,所以它用清热利湿的方法和消导化积的方法相结合。这个方里用大黄、枳实联用作君药,大黄能够泻下通腑,枳实消食导滞,消导积滞,能够降气,所以使得肠道的湿热积滞能够排出。这个臣药呢,黄芩、黄连,黄芩、黄连在这里,一个清热燥湿,针对湿热积滞,清热燥湿。黄芩、黄连又是治疗湿热痢疾常用的药,治湿热痢疾常用的药。臣药第二组茯苓、泽泻,考虑到清热利湿和这些清热药连用,茯苓、泽泻利水渗湿效果较好,利水渗湿的常用药,所以黄芩、黄连、茯苓、泽泻相配,体现了燥湿利湿相结合,这个方消除因为饮食积滞导致的湿热,肠道湿热这个病理产物,力量较强,再加几味君药大黄、枳实,泻下通腑,行气导滞相结合,去除肠道湿热的力量是比较强的。白术在这个方里能够健脾,起到一定的扶正作用,因为饮食积滞会要伤脾,所以在这里地位次要作为佐药。这个方里面神曲用来作赋形剂,它也可以起到增加消食的作用,这个方是二类方,这是枳实导滞丸。这个方临床运用呢,辨证要点,饮食积滞引起脘腹胀满,这是共性的。以出现大便失常为主要使用依据,大便失常,或者大便秘结,或者湿热痢疾,湿热的痢疾。从刚才这个组成当中看,我们可以回过来看看前面的芍药汤,这里边的像大黄、黄连、黄芩,这都是芍药汤里治疗湿热痢疾常用的,如果治疗痢疾这里大黄、枳实也有通因通用的特点,也体现通因通用,用于大便秘结,当然大黄通腑气,虽然大便秘结和湿热痢疾看起来不一样,但异病同治都可以用这个方,当然在大黄的用量这一点上呢,可以适当把握。苔黄腻,脉沉有力,反映了湿热食积,这是以实证为主。临床随证加减,腹胀满比较重,里急后重的话加木香、槟榔,结合前面芍药汤里面也是大黄、木香、槟榔联用,这使得气滞较重,里急后重突出,这是湿热痢疾,气滞较重,腹胀满较重,里急后重突出,加木香、槟榔。在使用当中应该注意,如果泄泻没有明显积滞,不能使用,这个方泻下积滞的力量还是比较强,孕妇也不能使用,不适合使用,这是枳实导滞丸。
第二节 健脾消食
  消食剂的第二节,是健脾消食,它适用的病证是脾胃虚弱食积内停证,它常常是以消食药结合益气健脾药联用这样配方的,因为这是脾胃虚弱又伴有饮食积滞,而且是以脾胃虚弱为重点的,这类病人在临床上往往是脾虚食滞相互影响,饮食积滞伤脾,脾虚更容易饮食积滞,而是以脾虚为主,所以这类方应该是消补兼施,以补为主,这是健脾消食这一类的一个方的特点,这类方我们以健脾丸作为代表,这个方是重点方,一类方,健脾丸作为代表。
  我们现在休息一下,这节课就讲到这里。
第80 讲 健脾消食:健脾丸 驱虫剂概述 乌梅丸 涌吐剂概述
  好,同学们,我们开始上课。上节课我们讲到消食剂,消食剂的消食化滞,后来讨论到消食健脾的概述。
健脾丸
  下面我们讲消食健脾的一张重点方,健脾丸。健脾丸是Ⅰ类方,重点方,是临床常用的方。健脾丸的主治证候病机是脾虚食积证,也就是说,从正气来讲,有脾虚的基础,食积是这种邪实的表现,这两者的一个比例上,是以脾虚为主,食积为次。这类病人往往是由于长期的、或者慢性病、或者反复饮食积滞,伤损脾胃之气,而造成了脾虚,脾虚以后,运化能力更差了,更容易食积,所以这类病人往往跟正常人比较,他稍微多吃一口,饮食就停滞了,并不见得吃很多。所以在治疗方面,健脾消食是主要治法,而且是以健脾为主。脾虚食积证这个证候表现,我们把它分为两个部分。脾虚实际上就是一组相当于四君子汤证的脾胃气虚证,我们这个表上,有的教材主治里边,用倦怠乏力、大便溏薄、脉虚弱作为代表。那平时面色萎白、面色萎黄,发语声低,四肢乏力,这种状况,应该说平素就存在,一旦有饮食不慎,就产生食积的表现。所以食积表现,食少难消,这类病人本身饮食就吃得较少,食少,稍微多一点就难于消化;那稍微吃多一点,饮食就积滞,积滞造成阻滞气机,脘腹痞闷;饮食积滞之后,就会郁而化热,苔腻是食积的表现,微黄是饮食化热的象征。所以从主治证候来讲,这两个方面,一个脾虚,一个食积,同时出现。
  这个证候脾虚为主,所以我们在治法方面是消补兼施,补重于消,所以健脾是主要的,帮助脾胃运化是主要的,消食是次要的,这两者结合,以健脾为主的。
  这个方从方义分析来看,我们这个表上按照教材以君臣佐使这样排列的。实际上方义分析,可以按照复方的角度来分析。我们先看看以复方的角度分析。人参、白术、茯苓和后面的甘草,就是个完整的四君子汤,就是一个健脾益气的基础方,治疗脾虚的基础方,这样来理解,不一定拆开,因为它是个复方了。人参、白术、茯苓、甘草,加上山药,山药也是个补脾的药,上可以润肺,中可以补脾,下可以固肾。在这里山药和四君子汤联用,增加了补脾益气的作用,所以全方以补为主。整个四君子汤加山药看作君药的一个集团。第二组药,山楂、神曲加麦芽,三味都是消导药,它(们)作为臣药,那是消导饮食积滞,脾虚食积嘛,针对食积来的,可以看作臣药。君药、臣药相结合,就体现了这个方剂以补为主,以消为辅。木香、砂仁、陈皮这一组,是理气为主的,兼有化湿作用。理气为主,兼有化湿作用,是考虑到饮食积滞可以转化为痰湿,而且饮食积滞会阻滞气机;也考虑到脾虚失运之后水湿不化,水湿不化也会阻滞气机,所以才用木香、砂仁、陈皮。第一个能够行气,解决由于脾虚食积造成的气机阻滞;第二个,砂仁、陈皮最擅长于化湿,能够消除由于饮食积滞,或者脾虚导滞的水湿产生;同时这三味药,像陈皮、砂仁还有和胃作用,饮食积滞以后,升降失常,发生嗳腐、呕吐这些表现。佐药第二组,肉豆蔻。肉豆蔻它能够涩肠止泻,温补脾肾。温补脾肾、涩肠止泻,在这里是针对了健脾丸主治当中脾虚饮食停滞引起升降失常的,往往侧重在脾虚泄泻,脾虚食滞导致泄泻,在补脾消食基础上,又加行气和胃,再加肉豆蔻,它侧重在于止泻,所以这个方长于(治疗)脾虚饮食积滞的泄泻,用得较多。佐药第三组,黄连。这个方里用的是黄连。用黄连在这里考虑饮食积滞所化的热,能够清饮食积滞所化的热。食滞容易化热,在消食剂的概述里头提到过,要配清热药。所以在保和丸里配连翘,这里配黄连都有这个意思。甘草和四君子汤联用,在四君子汤里面,它是这个作为增加补脾胃作用了,同时它能调和药性,调和诸药,佐药兼使药。
  健脾丸通过方义分析,我们看出它的结构是健脾消食,可以和胃,可以止泻。这个方以补为主,以健脾为主,以消食为辅,这是它特点。所以它配伍特点的归纳里边,消补兼施,补重于消;全方补而不滞,消不伤正。为什么呢?以补为主,但是又有化湿行气药,能补而不滞;虽然消食,但和补脾药相结合使用,消不伤正。
  在临床运用当中,它的辨证要点,饮食积滞引起脘腹痞闷,脾虚加食积,食少难消,大便溏薄,所以这个方在临床使用时候,脾虚伤食的泄泻用得较多,苔腻微黄,脉虚弱,是反映出食积引起的化热和生湿,而脾虚是基础,脉虚弱了。这是运用这个方的使用基本依据,或者说辨证要点。
  临床运用,如水湿较重,苔腻,甚至于水滑,加车前子、泽泻,增加利水渗湿作用;如果说偏重于寒证,阳气不足,那要去黄连之苦寒,加干姜的辛热,增加温中焦阳气作用,形成干姜、人参同用,这个方里又相当于结合理中丸的意义了。这是它临床使用的一个随证加减情况。
  这个消食剂,我们就讨论到这里。消食剂主要讲了三个方,消食化滞里边我们讨论了以消为主的,治疗饮食积滞实证为主的保和丸;我讲了饮食化为湿热,湿热食积的一张常用方枳实导滞丸;第三个是脾虚饮食积滞的一张常用方健脾丸,脾虚饮食积滞是以虚为主,治疗消补兼施,以补为主的。这是在消食剂里边讨论的三个方剂。
第十八章 驱虫剂
  第十八章是驱虫剂。驱虫剂定义是凡以安蛔、驱虫药物为主组成,用于治疗人体消化道寄生虫病的方剂,统称驱虫剂。这里要说明,驱虫剂,驱虫有两类形式:一类直接驱虫、杀虫;一类安蛔,安蛔就是蛔虫在动的时候,因为蛔虫作用(于)人体,(是)消化道寄生虫里面占有比重很大的一类疾病。蛔虫在扰动的时候,往往不宜直接杀灭,避免了受到杀虫药刺激蛔虫钻孔的特点,反窜,所以先安蛔,后驱虫,这是个原则。安蛔驱虫是治疗虫证这两类(形式),这些统称都是驱虫剂。
  用药方面,驱虫剂多用驱虫药配合清热药,或者温里药,因为虫证有偏寒、偏热的不同,所以结合温里药、清热药。同时虫证往往伴随食积,也要结合消导。虫证伤耗人体正气,要配合补益药。这是组方的一些基本的特点了。
乌梅丸
  在驱虫剂里我们一般就以一张乌梅丸,常用的乌梅丸,不但安蛔常用,内伤杂病里也常用,一张乌梅丸作为代表。乌梅丸是《伤寒论》上的方,它治疗脏寒蛔厥证。脏寒,这个脏指什么?蛔虫寄生消化道,主要指消化道,在这里的脏主要是肠,大肠,指肠寒脏寒实际上(是)肠寒,下焦肠道虚寒;蛔厥,蛔虫上逆,称为蛔厥。肠道虚寒,蛔虫上逆、上扰。因为蛔虫的特点,它也是喜温恶寒的,寄生人体肠道,遇到肠道虚寒,不适合蛔虫这种生存环境了,它就有上扰、上逆,加上它有钻孔特点,它向上可以窜入胃中,甚至于胆道,扰乱气机,可以造成烦闷,产生热象,所以脘腹阵痛,烦闷呕吐。呕吐,蛔虫上扰,扰乱这个胃腑和降气机,产生胃气上逆呕吐。时发时止,时有蛔虫随着它上扰时候产生,它安定时候就停止。蛔虫得食则吐,因为饮食的时候,蛔闻食臭出,闻到食物气体它要上逆,就产生了胃气上逆呕吐,甚至于吐出蛔虫来。手足厥冷是主要指的人体阳气不足,阳虚不能温养四肢,这个体质基础,再加上有蛔厥证,气机逆乱,清阳不布,也可以导致手足厥冷,这是蛔厥证的临床表现。
  从这个看,蛔虫上扰是引起这(些)相应症状的根本原因,那导致蛔虫上扰,又和肠道虚寒有关。因此在治疗当中,我们既要安蛔,又要温脏。这类蛔虫证往往反复发作,病程较久,会消耗人体的正气,因此除了阳气不足之外,往往还有气虚、血虚、气血不足的表现。所以针对这种病机,温脏安蛔,还要补益气血。我们看全方以安蛔为主,因为蛔虫上扰,引起的这个症状这是主要的,而且这类证候,如果不加控制,蛔虫钻孔特点,造成现在比如像胆道蛔虫这一类,症状都比较剧烈。根据蛔虫的特性,安蛔采取苦降,苦味、酸味、辛味相结合。柯韵伯讲了一段话,认为蛔虫的它生理上(有)这个特点,它(蛔虫)“得酸则静,得苦则降,得辛则伏”。遇到酸味,它会安静下来;遇到苦味,它会下降,下降回到肠中,蛔虫不是上逆吗?回到肠中;“得酸则静”,不再躁扰;“得辛则伏”,实际上带有一定杀虫的意义。根据这个,我们君药乌梅,在这里安蛔为主,乌梅这个药是性酸,酸味,“蛔虫得酸则静”,能够安蛔,是个主要药,作为君药。现在从实验也证实了,你比如比较正常健康的蛔虫,把它放在生理溶液当中,它很活跃,但把它放在乌梅液当中,一定浓度的乌梅液当中,它很快一下就静止下来了,而且过几小时它可以飘起来了,看起来像没有多少生机一样,“蛔虫得酸则静”。蜀椒和细辛作为臣药,体现了蛔虫“得辛则伏”,蜀椒、细辛都是辛温的,这种辛辣之品,它有驱蛔杀蛔的作用,体现了蛔虫“得辛则伏”。黄连、黄柏是苦寒的,苦降,蛔虫“得苦则降”,使蛔虫由上逆回归肠道。所以这三个(药),君药、臣药。黄连、黄柏算佐药,第一组,也可以看作一个臣药了。这是前三组药构成了安蛔的基本结构,其理论依据就是蛔虫“得酸则静,得苦则降,得辛则伏”。后面的附子、桂枝、干姜(姜桂附),这一组主要是温脏祛寒,考虑到肠道虚寒,人体阳气不足,因此蛔虫则不安居肠中上逆,所以通过温脏安蛔,温脏有助于安蛔,同时纠正人体的阳虚。人参、当归在这个方里,是补气养血了考虑蛔虫证候,虫证长久易消耗人体气血,会有气血不足,益气养血则扶正。所以整个这个方看起来,标本兼顾,既顾蛔虫要安蛔,又考虑到人体的阳气和气血,考虑是比较全面的。这是乌梅丸的方义分析。
  乌梅丸配伍特点,它的第一条是安蛔,是通过酸苦辛并进,安蛔为主,全方是安蛔为主,根据蛔虫“得酸则静,得苦则降,得辛则伏”这个特点,所以用酸味的乌梅,辛味的蜀椒、细辛,和苦寒、苦味的黄连、黄柏结合,酸苦辛并进,可见全方是安蛔为主的。第二,这个方子寒热并用,邪正兼顾的,寒热并用体现在用黄连、黄柏,用姜桂附、蜀椒、细辛,这样姜桂附也不会温燥太过,有这种苦寒药物的制约,有姜桂附,黄连、黄柏也不会苦寒太过而伤中,这就既邪正兼顾,寒热并用。邪正兼顾,当然本身从安蛔之外,它还有补益气血这个涵义,照顾比较全面。这是它的一个配伍特点。
  在临床运用方面,这个方的辨证要点,蛔虫腹痛了,腹痛时作、烦闷呕吐,这都是蛔虫上扰造成的,常自吐蛔。手足逆冷,蛔厥证可以手足逆冷,加上人体的阳气不足,可以手足逆冷,这是它的辨证要点。
  这个方随证灵活运用要注意的,这个方主要是安蛔,我们前面讲到了,杀虫的力量比较弱。从现代实验证明,你比如像以乌梅为主的这类的作用于蛔虫,乌梅的溶液里面放了蛔虫,它可以飘起来不动,它可以安静,但是你放二十四小时以后,蛔虫飘在上面,你不要以为它已经死了,而把蛔虫这时候夹出来放到生理溶液里,要不了一两个小时,它又活跃起来,这说明它杀虫力量弱。临床可以增加一些杀虫药,像使君子、苦楝根皮、榧子、槟榔这一类,可以增加这个方的杀虫力量。当然如果蛔厥腹痛剧烈的时候,不宜杀虫。这是在腹痛、呕吐、吐蛔这些缓解以后,这个方可以增加杀虫力量。如果说由于蛔虫上逆,扰乱气机,热象明显,去掉附子、干姜,全方减少它的温燥。如果阳气不足,内寒较重,减少黄连、黄柏用量。比如口苦,心下疼热比较重,这说明什么呢?口苦反映有热了,心下疼热,蛔虫上扰,气机逆乱,气郁化热,把黄连量增大,安蛔的乌梅量增大,还可以加芍药有止痛作用,还有清热作用。如果气血不足不明显,也就脉来不是很虚弱,人参、当归可以不用。蛔虫上扰,胃气上逆呕吐也常见,如呕吐突出,加吴茱萸、半夏。蛔虫阻滞肠道,大便不通,可以加大黄、槟榔,畅通腑气。这是临床也是常用的这个灵活运用加减的方法。
  作为乌梅丸,又可以用于久泻久痢。大家可能觉得治疗脏寒蛔厥的方,怎么能够用于泻和痢,而且久泻久痢?实际上很多老中医,还有历代的医籍当中,用乌梅丸治疗久泻久痢是非常多的。现在应该说在临床上除了脏寒蛔厥,相对这类病,卫生条件好,人们生活提高了,这方面少一些,脏寒蛔厥。用于久泻久痢,久治不愈的泄泻、痢疾,乌梅丸用得很多,很多老老师用得很巧妙,效果很好。过去我的老师彭履祥教授,当时我就看他治疗久泻久痢,经常开乌梅丸,用得很好。这是什么原因呢?为什么乌梅丸治疗脏寒蛔厥还能用于久泻久痢?它的机理是什么?我们就要分析久泻久痢有什么特点,然后看这个方组成有什么特点。久泻和久痢,泄泻、痢疾最后,不管你开始时是寒湿、湿热,最终都会归结成为虚寒,最终都(归结为)虚寒泄泻、虚寒痢疾。所以为什么强调久泻久痢呢?这里实际上强调的这个方可以用来治疗以虚寒痢疾为主的,虚寒泄泻、痢疾为主,那这个时候证候有什么特点呢?这时候证候应该说有四大特点:第一个特点,久泻久痢造成肠滑失禁;第二个,久泻久痢都还胃肠道会有积滞,痢疾本身,比如有湿热痢疾、泄泻这些,它也有脾胃功能受伤以后会有积滞,都会有一些积滞,所以残余的湿热积滞,或者饮食积滞,都会有一些积滞,属于第二个特点;第三个,都会有这些积滞化热,积滞可以化热;第四个,正气方面,久泻久痢归属到虚寒,阳气不足,长期泄泻、痢疾,气血耗损,阳气不足,气血不足,有阳虚、气血虚弱,正虚的一面,所以肠滑失禁,积滞郁而化热,还由于残余热邪,积滞郁而化热,可以有气血不足,阳气不足,这些基本表现。那这个方里很巧,乌梅酸收,有一定涩肠止泻作用,针对了肠滑失禁,久泻久痢的肠滑失禁,而又积滞化热,黄连、黄柏是治疗泄泻、痢疾,“治痢之最”,治疗泄泻、痢疾的常用药,对于积滞化热,它比较恰当。这个方里又有姜桂附,用来温补阳气,和补益药相配,温补阳气,考虑到久泻久痢归于虚寒这个特点。最后这个方里人参、当归益气养血,又能考虑久泻久痢之后气血的亏虚。所以你看乌梅丸里边,虽然是治疗蛔虫,脏寒蛔厥的方,异病同治,它可以用于久泻久痢,积滞胃虚,但虚寒是整个方子(治)久泻久痢的根本。阳气不足、气血亏虚这种状况,乌梅丸针对性还是比较强。尤其这类慢性病,乌梅丸做成丸剂,久服能收到其他的方类不容易收到的效果。所以我们这里讲乌梅丸,既能治脏寒蛔厥、还能用于久泻久痢这个道理,是从久泻久痢的病机和乌梅丸的组成结构来分析的。这一点在学乌梅丸的过程当中,要尤其注意,它能用于久泻久痢,这在临床意义是很大的。有关这一类的报道和这一类的老中医经验,或(者)在古籍里边记载是很多的,我们应当要知道和掌握的。这是这个乌梅丸,我们讨论到这里。这是Ⅰ类方,重点方。
第十九章 涌吐剂
  我们教材后面还有一章是涌吐剂。涌吐剂从治法角度来讲,我们在前面的总论讲到《医门八法》的时候,吐法我们讲过,那作为具体方剂来说,现代历版教材一般都是把涌吐方,涌吐的方剂列为Ⅲ类方,找出一个、两个作为代表在教材上,因为现在临床确实用得较少了,人们接受起来也比较困难。所以这些方都作为自学内容,不讲了,我们教材到涌吐剂,就整个各论结束了。也就是说,整个《方剂学》教材讨论,我们讨论就结束了,到这里了。后面当然还有一个讲座,主要讨论,结合这本方剂的特点,也就是学习运用方剂中存在哪些问题。我们休息以后,下次接着再讨论。好,谢谢大家。
  评论这张
 
阅读(213)| 评论(0)
推荐

历史上的今天

在LOFTER的更多文章

评论

<#--最新日志,群博日志--> <#--推荐日志--> <#--引用记录--> <#--博主推荐--> <#--随机阅读--> <#--首页推荐--> <#--历史上的今天--> <#--被推荐日志--> <#--上一篇,下一篇--> <#-- 热度 --> <#-- 网易新闻广告 --> <#--右边模块结构--> <#--评论模块结构--> <#--引用模块结构--> <#--博主发起的投票-->
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

页脚

网易公司版权所有 ©1997-2017