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邓中甲讲方剂学第67 讲 轻宣外燥:清燥救肺汤 滋阴润燥:增液汤 麦门冬汤(一)第68 讲 滋阴润燥:麦门冬汤(二) 养阴清肺汤 百合固金汤 祛湿剂概述 燥湿和胃:平胃散(一)  

2011-11-27 00:11:20|  分类: 邓中甲讲方剂学 |  标签: |举报 |字号 订阅

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第67 讲 轻宣外燥:清燥救肺汤 滋阴润燥:增液汤 麦门冬汤(一)
清燥救肺汤
  好,我们开始上课,上一节课讨论到治燥剂,第一节轻宣外燥的两个方杏苏散和桑杏汤。下面我们讨论轻宣外燥第三个方,也是重点方、Ⅰ类方,它是治疗外感温燥卫气同病,卫分、气分同病,同时气阴两伤的这类证候的一个常用方。这个方出自于《医门法律》,就我们前面提到对燥证,理论上、实践上贡献很大的医家,清代初期的喻昌(喻嘉言)的方。而且这个方往往也作为他对燥邪、燥证研究的一个代表性的成果。它是治疗温燥伤肺的重证,从病机分析来说,温燥伤肺前面桑杏汤证,温燥之邪较轻,仅仅伤及到卫分,卫气营血的卫分。而这清燥救肺汤证呢燥邪较重,温燥伤及肺脏,不但伤到卫分,而且伤到气分,这是温燥重证作为燥邪的一个特点,卫气同病。同时燥邪要伤人的阴液,要伤气,所以温燥重证它造成一种气阴两伤证。所以这个方的病机特点是邪实正虚。从证候分析来讲,温燥伤及卫分,有一定的表证,所以头痛身热这个明显。而且由于卫气同病,气分热邪形成,所以身热可以较高,在临床上发热可以有38度以上,甚至于38.5、39度,这个头痛身热,卫气同病。温燥伤肺呢,涉及到肺气被燥邪闭郁,所以肺气失于肃降可以咳嗽,甚至于气逆而喘,肺气上逆严重有咳嗽,同时可以发作气喘。当然气机郁滞,气机不利,这个肺脏本身在胸中,可以胸满、胁痛,这都是温燥伤肺的临床表现。气阴两伤呢,燥邪伤阴,同时咳嗽也要耗气,所以从正虚角度来看,咽喉干燥,鼻燥,心烦口渴都是燥热引起阴伤的表现。从气喘、气逆而喘可以看出也伤气了,而且从舌象、脉象,舌干少苔是阴伤,脉虚大而数,脉虚大而数是反映虚大是气伤,兼有气虚,因此这个方证从病机来看是温燥伤肺以后气阴两伤证。所以从证候和前面的桑杏汤比较呢,从燥邪来讲,这是温燥重证,伤肺的重证,病邪较重。而且从病位来讲,不仅在卫分为病,而且涉及到气分,是卫气同病。从正虚来讲不仅有一定阴液损伤,而且有气阴两伤,这是这个证候的一个特点。
  作为我们治疗、治法来说,这个方要清燥热,要润肺养阴和益气相结合,气阴兼顾。当然它还是养阴为主,在扶正方面,同时又兼顾气虚。是气阴双补以养阴为主,因为毕竟是燥热。那作为清燥热之邪呢,要卫气兼顾,卫气两清了。这个方里以桑叶为君药,大家觉得桑杏汤也是(以)桑叶为君药了,清燥救肺汤,燥热重证但以桑叶为君行吗?这里首先要说明,桑叶要重用,这是清燥救肺汤的一个特点。针对这种温燥的重证,桑叶重用,它既能够清透,而且清肺力量也较强,重用。石膏和麦冬这两味药作为臣药,石膏是善于清气分之热的,所以在这个方里用石膏,体现了针对卫气同病,针对燥热之邪引起的卫气同病,针对的燥热重证。麦冬(是)养阴生津润肺的一个常用药,也是和石膏经常相配的。比如说在竹叶石膏汤这些方里都是石膏、麦冬在清气分热,养阴生津兼顾结合的一种基本结构。这是臣药。佐药分二组,第一组人参、胡麻仁、阿胶,人参在这里补气,和麦冬相配,气阴兼顾,气阴双补。这也是在很多方里构成的气阴双补的一种基本结构。竹叶石膏汤,后面要讲的麦门冬汤,包括生脉散这些气阴兼顾都是人参、麦冬同用为基本结构。胡麻仁能够养血润燥,同时还能润肠,润肠通便有助于肺气的肃降下行,肺和大肠相表里。阿胶这味药在这里呢,一方面可以滋阴养血,另一方面燥邪造成卫气同病,燥邪伤肺重证很容易燥热之邪灼伤肺络,引起严重的咳血。如果有出血,阿胶还可以止血。它本身也能滋阴养血,针对燥热伤阴。佐药的第二组,杏仁和枇杷叶,杏仁、枇杷叶都能化痰止咳,肃降肺气,通过降肺气也通过化痰止咳,针对咳嗽,咳喘了。这是佐药的第二组。甘草这味药呢,一方面它可以调和诸药,作为使药,调和药性;一方面可以益气和中,保护脾胃,防止石膏这一类寒凉之品伤胃。可以说是佐药兼使药了。这是清燥救肺汤的一个方义分析。
  对于这个方它的配伍特点呢,配伍当中,清、宣、润、降四法并用,首先这燥热之邪是外邪,所以它有宣透表邪作用,用桑叶,大量桑叶加上石膏、麦冬这类可以清卫分、气分热的药物体现出宣和清相结合,清燥热;润是体现这个方里面润肺为主,滋阴润肺为主,因为燥热伤阴为主;降是降肺气,治疗咳喘,枇杷叶、杏仁都是降肺气,又能止咳化痰的常用药物。所以全方宣、清、润、降四法并用,而且气阴双补,在扶正方面反映气阴双补。这个方配伍考虑的方面比较多,它宣散不耗气,虽然大剂量桑叶向外宣散,它都有益气之品,宣散而不耗气。清热而不伤中,从清热的药用了石膏,石膏大辛大寒,但清热又有甘草相配保护脾胃,清热不伤中,中指的脾胃,中焦脾胃了。而这个方里有一定的滋腻之品,我们前面讲到像阿胶,阿胶、麦冬这一(类)滋阴养阴之品了,有一些滋腻的,但是它又可以不腻膈,补益又不过于滋腻,因为和这种宣散的桑叶这些同用,就不会过于滋腻,滋润不腻膈。因为如果过于滋润,也可以影响中焦脾胃的气机了。在炮制特点方面呢要注意两点:一个桑叶量大,在这个方里,桑叶和桑杏汤,和桑菊饮用量都不同,桑叶量大,在全方用量较大,在它习惯用量范围内也较大。为什么呢?既要它宣透表邪,还要清肺。石膏用煅石膏,我们很多方里学习用到石膏呢,煅石膏用得较少,煅石膏它可以有一定收敛特点,所以认为和大剂量桑叶这样宣透(作用的药)同用,有一点收敛(作用),这是一个相辅相成(的用法)。当然我们现在用这个方,石膏一般用生石膏多了,生石膏先煎,用煅的相对来说少一点。这是这个方的用量、炮制上的原方一些特点了。
  在运用当中,它的辨证要点,首先第一点,使用基本根据,辨证要点,身热,发热比较明显,而且比桑杏汤明显发热要高,比桑杏汤证的发热要高。它也可以干咳无痰,气逆而喘,所以它不是一般的咳,咳比较严重,甚至于可以兼喘。舌红少苔,脉虚大而数,这反映出气阴两伤,舌红少苔阴液不足,脉虚大而数,气虚。它用这个来代表气阴两伤。
  临床随证加减从这个方的构成里面看,这个方的构成里面看,当然有杏仁、枇杷叶这些降肺气,止咳,平喘。但作为燥热伤津可以炼液为痰,所以这个清化燥痰的力量不足,如果痰明显,一般这种痰呢,燥痰都是粘稠,痰即使多难以咳出,要加川贝母、瓜蒌清化痰热,清化这个燥痰。因为这两味药都(是)清热化痰力量较强的。川贝母除了化痰,还能润肺;贝母除了化痰还能宽胸理气,也可以解决针对这种咳喘形成的胸胁疼痛胀闷。如果发烧较高,发热较高,那适当的要加重清热(药的用量)。因为到气分以后,很容易走向营血分,所以加羚羊角之类,水牛角这个是为从犀角来的。这个羚羊角、水牛角这类,它退热力量较快,防止燥热之邪由气分入营分,甚至是血分了。这是针对热邪较高,发热较高的情况下。这是临床运用的一般情况。
  清燥救肺汤在临床上是一个治疗温燥重证的一个常用方。我们在临床使用当中经常考虑,在初秋季节感冒以发热为主,咳喘为主又有气阴不足明显的,这是一个很好的一张方子。所以清燥救肺汤和桑杏汤这两个方都是治疗温燥的,都是治疗外燥里面温燥证的常用方,这两个方比较呢,首先从病邪的轻重程度来看,桑杏汤是治疗温燥初起阶段,温燥程度较轻的、病邪较轻的一个方。清燥救肺汤证,温燥程度较重,所以它治疗温燥重证。那是从病邪程度来看。从发病以后的病邪部位来看,(从)病位看,按照卫气营血辨证,桑杏汤证基本上是在卫分,卫气营血的卫,卫分,在皮毛,在表为主。而这个清燥救肺汤证是卫气同病,很大一部分病邪已经进入气分,所以这是所不同的。所以清气分之力这个方里已经出现了,也较大了,清气分的力量你比如用石膏这些,而且桑叶的用量也较大。这是从病位来看。再从燥热之邪伤及人体正气的程度来看,桑杏汤证较轻浅,燥热有一定伤耗肺脏阴液。而清燥救肺汤证呢,伤阴程度重,而且又有伤气,所以在正虚方面体现出气阴两伤的特点,所以治法方面要气阴双补,气阴兼顾。这是桑杏汤和清燥救肺汤的区别,这两个方使用方面的一个区别。
  上面这三个方我们讲了轻宣外燥的方。下面我们讨论治疗内燥的一些代表方和常用方。这一节的总体的治法叫滋阴润燥。也就是说它针对的内燥它的本质是人体的阴液缺乏,往往整体的阴液缺乏。当然反映可以侧重在某个局部,但是它本质是阴液缺乏引起的,失去津液濡润的现象,这是内燥。适用病证,脏腑津液耗伤,内燥我们一般要分了,可以按三焦来分,从病位辨证的,也可以结合所属脏腑来分,三焦,上中下。上焦,上燥,多数指肺燥,多数指肺脏的津液缺乏造成的肺燥证;中焦以脾胃,胃为水谷之海,饮入于胃是津液化生的,从本源,中焦津液不足都是胃阴不足;下焦,阴液不足都涉及到肾脏,肾脏以及大肠在下焦,所以在辨证方面要结合具体的脏腑,具体的上中下病位来辨证。
增液汤
  下面我们讨论第一个基础方,增液汤。首先这个增液汤,这三味药其实历史上很多方里早就运用了,单独把它起名字,把它升华,抽出来组成一个基础方,这是由《温病条辨》吴鞠通开始的。这个方过去把它看作Ⅲ类方,所以一般由于很多方里涉及到这张基础方,就不讲它了,作为自学内容。但这一次,我们本着要方剂的性质把它明确,重视很多基础方基本的配伍组合,重视基础方、代表方、常用方,这三类方剂性质的划分,所以大纲里把它列为Ⅱ类方。学习增液汤的意义呢,我觉得有两个方面要注意:一个,这张方从《温病条辨》上它治疗阴液不足造成的便秘,实际上通过这个方学习我们可以理解大便秘结治疗的多种方法,尤其是增水行舟这种方法。因为作为大便秘结来说,大家清热通腑的方法一般使用比较习惯,也好理解。这种阴液不足,肠道失去濡润造成的大便秘结,中医学上叫它无水舟停,肠道里面津液没有了,大便排不出来,就像河道里面没有水了,船就搁浅了,无水舟停。所以用加水它自然可以,增水可以行舟,这是很有中医特色的一种治法。所以通过这个方的学习,这样来认识它原方的主治,这个主治特点,同时,这个方三味药是一种滋阴清热的一个基本结构。这是一张基础方,我们前面学习的很多方,里面都包含有增液汤,就像我们前面说到像二陈汤,像四君子汤、四物汤这很多基础方,是在很多复方常用方里把它看成一个单元,看成一种基本的配伍组合,在方剂学学习当中掌握这种配伍关系、基本组合是非常重要的。因此,这是学习增液汤的两个意义。
  下面我们看一看增液汤,在原书里面,《温病条辨》里面它主治证候的病机分析,在原书里提到阳明温病,阳明温病,津亏便秘,实际上阳明指胃肠,足阳明胃、手阳明大肠,也就是说温热病邪影响到胃肠,特别是肠道,影响到大肠(导致)阴液亏损,温邪伤阴了,所以阴亏液涸啊,阴液被温热病邪消耗,亏损,使大肠失润,导致大便的秘结,这种我前面讲叫做无水舟停。这种病如果你单用大黄、芒硝这类攻下的话,往往可以不是攻而不下,有的光吃泻药反而泻不下来,因为你泻还要通过津液,人体自身的津液,它才能通便。如果猛然的这种一味的光是苦寒泻下,有的是伤及脾胃阳气,反而可以洞泄寒重,突然伤耗阳气了。这个增液汤证这种津亏便秘呢,它兼有口干,津液亏损的一个表现,口干。舌干红,缺乏津液。脉细数,甚至于沉而无力,都是正气不足的象征了。所以这个方在治疗大便秘结方面,要注意这类热秘,因热导致秘结当中一定要区分两类情况:有的是属于热实互结为主,整体津液损伤还不是太严重的;有的就是以津亏为主的,无水舟停的,这两类治法上要区分开来,不能误用。当然作为便秘来说,要辨证,除了热秘以后还有寒秘,因寒可以造成便秘啊,而且由气滞也可以导致便秘。寒秘、气秘这都需要辨证,针对辨证的结果,针对性采取一定治法。绝不能见到便秘就用苦寒,这在泻下剂前面我们也强调过。这里反映出来的是一个典型的无水舟停的这类证候和它(的)治法、方剂了。
  这个方体现的治法,这个方的功用是增液润燥,增加补充阴液为主的,所以这个方滋阴兼有清热,滋阴力量较强。这个方里重用玄参作君药,玄参在这个地方有三个作用:第一个它可以养阴增液,玄参咸寒,是滋阴增液力量较强的,补充阴液的不足,这是在这个方面作为主药的;第二个针对了这种阳明温病大便秘结,咸寒之品咸可软坚,玄参还可以软坚,软坚还可以增加润下的力量,所以软坚润下有这方面作用;第三个作用,玄参擅长于泻火散结,玄参咸寒可以泻火散结,它也有解毒作用。当然在这里,主要体现了滋阴增液,软坚润下,泻火散结这三方面的作用。用生地作为臣药,生地它可以养阴润燥,养阴增液润燥作用比较强的,协助人参。用麦冬作为佐药,麦冬,它当然主要补脾肺之阴了,养阴清热。三味药联用增液润燥力量很强,是历代医家喜欢运用的、常用的一种滋阴增液的基本结构。我们学过的方里有很多方都有这样的结构,你看前面学到泻下剂的时候,黄龙汤,后面有个新加黄龙汤,也是《温病条辨》上的,吴鞠通就把这个增液汤装在这个新加黄龙汤里面,有生地、玄参、麦冬。温病学派很喜欢用这三个药了,你看在清营汤里面也有这三个药,清营汤是温热病邪初入营分,要清营解毒,透热转气,这个方,清营分之热,营分之热要消耗营阴,要通过滋阴增液,滋阴清热来补充阴液。玄参、生地、麦冬这三个药呢,清热滋阴力量较强,这配在清营汤里面起到补充营阴的作用。我们后面还要讲到包括养阴清肺汤,包括百合固金汤,这些方里面都包含有玄参、生地、麦冬这个增液汤。说明这三个药,基础方,是一种清热滋阴润燥的一个基本组合,广泛使用的一个基础方了。
  对这个方辨证的要点呢,当然从原书里主要治疗无水舟停,阳明温病损伤阴液所造成的便秘。所以大便秘结,口渴,舌干红,脉细数,反映津伤为主的便秘呢,这是使用的基本要点。当然作为基础方组合在其他方剂里运用,它都有基本的阴伤有热这种表现,用这个方来滋阴清热,作为基本的组合,这个方呢,从配伍的特点,原书《温病条辨》的配伍特点来看,它是重用或者我们说纯用,既是重用而且单纯的用这种养阴药来治疗便秘,这种方法是一种寓泻于补,它起到通大便,泻下大便的目的,但是没有用泻药,所以配伍特点有一种寓泻于补的一种特点。又有人说它,它是以补药之体作泻药之用,本身这三个药都是养阴的,都有补阴的作用,以补药之体作泻药之用,既可以攻实,通下大便,大便秘结,可以攻实,攻实邪,既可攻实,又可防虚,防虚就是说它阴液,阳明温病胃肠道阴液不足,又防止这种热邪继续伤阴,它可以养阴清热了。所以总结配伍特点呢,它寓泻于补,以补药之体作泻药之用,既可攻实,又可防虚。因为它(是)纯用的和重用的养阴药组成的一个基础方。这是治疗内燥,滋阴润燥(的方),既是个基础方,也实际上是个代表方。
  当然像现在说到这个增液汤的临床运用,从报导来看现代运用越来越广。我们临床使用的时候,增液汤如果加上大黄、芒硝叫增液承气汤。如果光用润的方法大便不下当然还可以加一些大黄、芒硝,燥邪较重,可以加大黄、芒硝润和下结合。这是我们教材的增液汤后面有个附方,增液承气汤就反映了这种特点。另外在临床运用,这个方呢,因为过去讨论这个方较少了,在这里提示一点它的运用方面。比如虚火,阴虚则阳亢,阴不足以后虚火上炎,这个方也可用于因虚火上炎引起的牙痛。因为其中玄参可以滋阴降火,大剂量运用玄参它能滋阴降火,如果再加上像牛犀,川牛犀、丹皮,丹皮有散瘀凉血作用,牛犀引血下行,结合起来可以治疗虚火上炎灼伤血络引起的牙痛,甚至于牙衄出血,这也是经常有报导的。现代临床运用用于习惯性便秘,多用于习惯性便秘。还可以上病下治,治疗慢性咽喉炎,慢性咽喉炎是一种阴虚虚火上炎引起的,反复发作,所以阴虚,虚火上炎这种类型的。还有反复发作的口腔溃疡,也是属于虚火,阴虚虚火类型的,一定要说明证型,虚火类型,用它可以滋阴降火。以及慢性牙周炎也是反复发作,属于阴虚类型的。当然现代有报导里面像这类的结构,放疗、化疗以后口腔溃疡、牙周炎这类的反应属于阴虚特点的,这个方作为基础方经常在化疗治疗过程当中配合运用,再结合辨证,它是主病,可以辨证论治,用这个作为一种基本的组合,作为基础方,也是常用的,这方面报导的比较多了。这是增液汤的临床运用,所以这个方是基础方,而且还是常用、比较重要的一个方。
麦门冬汤
  至于后面麦门冬汤这个方(是)张仲景的经方,是Ⅰ类方。在治疗内燥证的方中间这张方是个重点方、Ⅰ类方。在仲景的《金匮要略》里,用麦门冬汤它可以治疗虚热肺痿。虚劳肺痿有阳虚、阴虚的不同,这是偏于阴虚,虚热,阴虚引起的虚热了,造成的这个肺痿。肺痿往往以咳唾涎沫为特点,仲景用这个麦门冬汤是治疗肺阴不足、胃阴不足。我们教材里把这个麦门冬汤的主治归为两条,这两条虽然一个是肺阴不足虚热肺痿证;第二个是胃阴不足导致胃气失和上逆的呕吐、呃逆这一类也可以用麦门冬汤。但是这两点从根本来讲都和胃阴不足有一定关系。尽管你比如说肺阴不足,它是胃为水谷之海,饮入于胃,那个阴液产生的一个来源,如果胃阴不足,土不生金,肺阴得不到接济,那肺阴可以相继造成不足。肺阴不足可以影响到肺的肃降功能,肺肃降乏力,肃降障碍可以咳唾涎沫。这里我们要说明从这个证候分析来看,肺痿这个咳唾涎沫,应该说综合有两个原因:一个原因首先虚火灼伤津液,本身肺阴不足可以使得肺肃降乏力,肃降乏力可以引起咳逆上气咳嗽了,同时阴虚以后可以产生虚热,虚火灼伤津液可以咳唾涎沫,肺痿以咳唾涎沫为特点。当然这里还有一个要注意,另一个就是说它有个肺脏的肃降乏力以后津液的布散障碍,肺不布津,虚火灼伤津液和肺不布津,两个原因是对于阴虚肺痿造成的一个综合原因,要这样认识。所以胃阴不足导致肺阴不足,最后肺胃阴虚。我们这个表上,虚热肺痿,除了咳逆上气咳嗽,咳喘,可以咳唾涎沫,这个肺痿证本身之外伴随有咽干口燥,同时这种虚热,手足心热,舌红少苔,脉细数反映出肺胃阴虚和一般阴虚证的共同特点。所以第一条虚热肺痿要考虑到虽然病位反映直接在肺,根本来说是肺胃阴虚。主治证的第二个方面,胃阴不足引起的呕吐、呃逆呢,胃,胃为阳土,我们把中焦脾胃,古人把它比喻胃是土,土生万物居于中央了。那这个土,古人看有高的有低的,高的呢把它称作敦富,敦富就是高的,那低的叫卑贱,卑贱的卑加上肉月旁那就是脾了。所以高的地方胃叫阳土,阳土太阳光多,那就容易伤阴,容易阴不足;阴土,脾是阴土,低的,低的容易水湿流去,那就把它认为阴土喜燥恶湿,喜欢干燥怕水湿,一有水湿,湿困脾土;那胃相对是较高,喜润恶燥,太阳多,容易干旱,高的地方的土喜欢津液的润泽,怕燥。这样中焦脾胃呢,形成一种胃降脾升,胃喜润恶燥,脾喜燥恶湿,又是燥湿相宜,升降协同,形成中焦一个平衡。现在胃阴不足了,胃气就会不和,不协调,产生胃气不能和降,不能正常和降下行,胃气以和降下行为顺了,不能正常和降下行,反过来胃气上逆,结果呕吐、呃逆或者吃不下东西,不能向下,纳少。这都是胃阴不足引起的胃气不和。另外胃阴不足以后也可以产生一般的阴虚见症,胃阴不足,口燥咽干,口渴,咽喉干燥,舌红少苔脉细数,和前面肺胃阴虚讲的一样了,阴虚的基本表现。所以从这个麦门冬汤你看起来它主治好像很复杂写成二条,在张仲景《金匮要略》里,也是从两个方面来治疗,从胃阴不足、肺阴不足两个方面来治疗的,两个方面来运用的。但是你把它病机一整理就比较清楚了。关键是胃阴不足导致的肺胃阴虚了。通过刚才这个病机分析呢,看来虽然说在主治里面有二条,《金匮要略》里面张仲景的治疗肺阴不足、胃阴不足为主的,一个是肺痿,一个是胃气不和造成呕吐、呃逆这样两个方面的一个治法,我们列作两条主治,看起来似乎复杂,实际上根本的是胃阴不足,然后可以继发到肺胃阴虚,都有肺胃阴虚。因此呢,虽然它呕吐、呃逆这种胃气上逆和肺气上逆的肺痿不同,但异病同治。病机相同,都涉及到肺胃阴伤,都可以用麦门冬汤来治疗。
  我们看这个方治法或者说功用吧,是清养肺胃,降逆下气。清养肺胃,肺胃有阴虚而虚热,降逆下气是针对了肺气上逆和胃气上逆,共同起到降逆下气的作用。这个方呢麦冬作为君药,这里要注意的麦冬在这个方里用量很大,原书用七升,应该说是张仲景用麦冬最大量的方,而且历代医家讨论都(认为)这个方,如果麦冬用量少了呢,起不到作用。在这里大剂量麦冬它既可以养胃阴,又可以补肺阴,肺胃同治了。而且胃阴充足以后呢,培土可以生金。从全方来说,作用肺胃是以胃为主的,所以全方配伍特点里它有一个体现培土生金的特点。这个方的臣药是人参,人参在这里它有补脾胃之气,补气,而且跟后面粳米、大枣、甘草相配,明显的补脾胃的常用的一个组合。因为脾胃后天之本,培土可以生金。这样麦冬、人参相配,又谈到我们像前面所说的人参配麦冬(是)常用的,张仲景常用的配伍组合,既使气阴兼顾,又这个方里着重点以胃为主培土生金,也可以兼顾到肺了,这是人参作为臣药了。佐药有两组,半夏在这里呢,方义分析当中是个重点,理解半夏的作用是个重点。半夏可以作用于肺因为它有化痰作用,它降逆可以降肺气之上逆止咳,化痰,通过化痰止咳了。它擅长于降胃气之上逆,和胃,我们说它和胃降逆,止呕吐,这是常用的。所以胃气上逆呢,止住了,使胃气和降下行也有助于肺气和降下行,这在前面解表剂时候我们讨论过了,肺胃的关系。本身是手太阴肺经出于肺,环循胃口下络大肠,它和胃相通,所以往往有一种气机逆则俱逆,降则俱降这种相互影响关系。所以用半夏在这里对肺胃之气的降逆下气,这是它的一方面作用;第二方面,半夏在这里比如和麦冬相配一升半夏、七升麦冬,麦冬的量很大,那这类胃阴不足往往气也不足的病人,你大剂量的滋阴药,大剂量养阴药往往容易腻膈。为使全方滋而不腻,有小量的辛温药半夏的话,能够使这些补阴药滋而不腻,又是这个方里配伍的一个应该说非常被后世称道的地方,使全方可以滋而不腻。少量微辛的辛温的半夏和大剂量的甘寒的麦冬,滋阴增液的麦冬相配,使麦冬滋而不腻,这是很好的一种配伍组合。所以像喻嘉言非常称赞这种配伍方法,它在这里这个作用非半夏之功是擅用半夏之功,这话说得很巧妙。这个整个方作用并不单纯是半夏的作用,是擅长于用半夏、麦冬相配以后产生的综合作用。粳米和大枣是佐药的第二组,粳米仲景用粳米可以养脾胃化生津液,养胃生津,化生津液。用大枣可以补脾胃,所以两个相配,和人参相配,后面用甘草就形成补脾胃安定中焦一个常用组合。甘草在这里还能调和诸药。所以这个方麦门冬汤的一个方义分析重点,半夏、麦冬相配的关系是一个重点;第二个,人参、麦冬相配这个常用组合体现了气阴兼顾,同时在配伍特点里要考虑全方培土生金,治胃来养肺这种方法,培土生金这个作用。这是方义分析的一些重点问题。至于这个方的临床的应用,我们休息一下,下一节课再接着讨论。
第68 讲 滋阴润燥:麦门冬汤(二) 养阴清肺汤 百合固金汤 祛湿剂概述 燥湿和胃:平胃散(一)
  同学们,我们现在开始上课,上一次讨论到治燥剂里治疗内燥的方麦门冬汤,麦门冬汤的临床应用,后面我们要接着上次讲的辨证要点、随证加减(的)基础上,讨论一下这个方里面的人参在临床使用的时候,现在很多人喜欢把它换为西洋参,因为西洋参偏重于气阴双补,偏一点微寒,所以对这个证候更为适合。这个方在使用当中要注意的,肺痿有虚寒、虚热不同的证型,对于虚寒肺痿本质上阳气不足导致津液不化、不布,所以像张仲景用甘草干姜汤这类治疗,不能用麦门冬汤,所以这个遇到虚寒肺痿是不适宜的。
养阴清肺汤
  麦门冬汤后面我们教材上有一个养阴清肺汤,养阴清肺汤教材大纲划为三类。这是的按照方剂常用情况来区分的。养阴清肺汤过去是作为二类方,历版教材作为二类方,我们现在作个重点提示,以便于临床运用的时候也可选用。在我们教材285页,养阴清肺汤。这个方过去是治疗白喉的一个主方,也是它的特长,治疗主证是白喉,白喉是烈性的甲级传染病,现在在我们中国大陆已经基本控制了。白喉的症状,也就是养阴清肺汤主治白喉,后面我们教材上写的喉间起白如腐,咽喉肿痛,鼻干唇燥,咳或不咳,呼吸有声,似喘非喘,脉细数或数而无力。白喉这个病的形成,从病因病机来讲,病因和它的内外因素有关。素体阴虚,也就是这类患者本身内燥,有阴虚阴液不足的基础,又感受外来的燥气疫毒,燥气疫毒就是外来的传染因素,再内外合邪造成了疫毒阻滞在咽喉,喉间起白如腐。既有燥热疫毒,又有阴虚的基础,咽喉肿痛。从症状来看反映出肺系的燥热,燥热疫毒表现,所以养阴清肺汤它功用是养阴清肺,利咽解毒。也就是说养阴清肺治其本,它可以利咽散结化痰,同时解毒,能够消除疫疠之气。从组成来说这八味药,体现了一种邪正兼顾。这个方组成为主体的有一个相当于后世把它叫增液汤,我们前面讲的基础方增液汤,生地、玄参、麦冬。在这个方里,这个增液汤起到了滋阴清热的作用,而其中的玄参呢还能散结解毒。这个方里丹皮、芍药、贝母、薄荷也起到协助的辅助作用,丹皮能够清热凉血散瘀,所以有助于散结。芍药益阴养血,增加增液汤滋养阴液的作用。同时芍药、甘草也能缓急,同时能止痛。贝母、薄荷,贝母长于化痰,清化热痰,贝母也能散结,有助于消肿,消除咽喉肿痛;薄荷能够散邪,在这里针对了燥热疫毒之气,增加玄参的解毒作用。凡是外来的疫毒有这种薄荷的发散,有助于祛邪。甘草在这里调和药性,和芍药相配,也能酸甘化阴,又能缓急止痛,所以这是它的一个方剂配伍的一个大致情况。这个方的一个养阴清肺汤的一个配伍特点,体现了邪正兼顾的。现在作为白喉这个病很少见了,但这个方由于它功能清肺养阴、利咽解毒,所以在临床上作为异病同治,针对病机呢,我们常用于像急性扁桃体炎,急性扁桃体炎属于这种热毒较重的,又有阴血亏虚这个基础,阴虚热毒型,用这个养阴清肺汤为基础可以治疗。急性咽喉炎在报道里也可以用养阴清肺汤,急性咽喉炎属于阴虚而有热毒的。鼻咽癌这类疾病它作为阴虚热毒型还是比较多的,特别是一些放疗、化疗以后,人体往往气阴不足,特别是阴伤,放疗、化疗以后也感受有邪毒的特点,所以用这个养阴清热解毒,对放、化疗后的辅助治疗和支持疗法有一定的意义。这是养阴清肺汤,我们作为三类方中有一部分方要作重点提示,这是治燥剂。
百合固金汤
  后面还有一个百合固金汤,这个方是一类方。百合固金汤是治疗肺肾阴虚、虚火上炎证的很有名的一个重点方剂。肺和肾在生理方面有个金水相生的关系,也就是说肾脏的阴液要靠肺,肺为水之上源,肺的宣降布散津液的功能正常,能够源源不断地供给肾脏。而肾脏内含元阴元阳,肾阴对五脏之阴来说,五脏之阴非此不能化,非此不能滋,非肾阴不能滋,肾阴又要作为肺阴的一个基础,一个接济的来源,这两脏在阴虚方面,在阴液的补充方面往往相互影响。因此如果肺阴不足,不能够滋养肾阴,也会导致肾阴亏损。如果肾阴不足,不能上养接济肺阴,也会导致肺阴不足。不管是哪种情况,最终都会导致肺肾同病,肺肾阴虚的证候,所以这是它的生理基础。我们把这个相互关系叫做金水相生,相互影响最终都会导致两脏同病。对于百合固金汤,这个主治,它的证候是肺肾阴虚,阴虚阴不制阳导致虚热,虚热以上炎的形式出现就叫虚火,虚火上炎造成肺失宣降,则表伤了。肺失宣降以后就会产生咳喘,肺气上逆的咳喘。这个虚火上炎要是伤经络,灼津液,灼伤肺中络脉,就会导致咽喉的燥痛,这个虚火上炎,虚热反映出比如潮热、盗汗一组基本的虚热表现。虚火灼伤肺络可以咳嗽、痰中带血,至于舌红少苔脉细数,那这是虚热的一般舌脉表现。所以从百合固金汤证的病机是肺肾阴虚、虚火灼津伤络,也就是说伤津液,灼伤血络,这是它的最基本的病机。
  针对这个情况治疗就要滋养肺肾,根据金水相生的理论,滋养肺肾同时止咳化痰。这个方里边的组成里,君药用百合、生地、熟地这三味药联合作君药。百合这个药,能入心肺,可以入心肺经,它能够清心,也能够润肺;生地、熟地呢,生地清热凉血养阴,熟地可以滋补肾阴,这个三味药组合,体现了肺肾同治,滋养肺肾这种基本结构。这个方里的臣药是麦冬、玄参,麦冬擅长于补养肺胃之阴,玄参能够滋阴,又能够清热泻火散结。这是这个方里作为在滋养肺肾基础上,针对虚火上炎可以降虚火,增加养阴力量;佐药里边当归、芍药增加益阴养血的作用;贝母、桔梗呢,贝母是清肺、润肺、化痰、散结的常用药,桔梗能够宣肺止咳,也能化痰,这都是佐药。甘草用来调和药性,甘草和桔梗相配还能够清利咽喉。
  整个这个方百合固金汤它是标本兼顾的,也就是说既考虑到滋养肺肾治其本,又考虑到虚火上炎灼津成痰,因此灼津成痰,灼伤肺络,所以用它要降虚火,滋阴基础上降虚火,化痰散结,这是这个方的方义分析。从配伍来看,它的配伍特点滋肾保肺,也就是说它是肺肾同治,金水并调的。它是以金水肺肾同治,金水并调,润肺止咳这一点为主,以润为主,所以它的这个治燥剂以润为主。配伍特点第二个呢,在滋养肺肾的同时,它兼有凉血止血,宣肺化痰,这样标本兼顾。但全方整个是以治本为主的,这是这个方的一个配伍特点。
  在临床使用当中,这个方是一个治疗肺肾阴虚、虚火上炎证的一个常用方。辨证要点,它病位反映出来的重点主要在肺,所以咳嗽气喘咽喉燥痛,这是一个最基本表现。舌红少苔脉细数是反映阴虚证型的基本舌脉,阴虚虚火的基本舌脉。临床上这个随证加减,要考虑到如果痰多色黄,也就是说有一定的热痰,这个情况是常有的,往往包括咳血都可以痰中带血,痰多色黄了,要增加清化痰热的作用。因为这个方里面虽然有贝母,但是清热化痰力量并不强,它是以滋阴为主的。所以这个方里可以,痰多可以加胆星、黄芩、瓜蒌皮,它可以增加清化痰热的作用,如果咳喘肺气上逆比较严重,增加杏仁降肺气,五味子可以敛肺气,冬花也是比较平和的止咳化痰的药。如果出血多,咳嗽痰中带血量多要去掉桔梗,桔梗开宣对出血不利,可以加上增加凉血止血的力量(的药物),比如加白芨、白茅根、仙鹤草包括藕节啊,甚至于阿胶这些都可以加。在临床使用百合固金汤的情况下也可以跟其他基础方配合使用,我在临床遇到像这类像肺结核阴虚虚火上炎这个类型,咳血量多,色红,这个可以和咳血方,朱丹溪的咳血方,我们在前面理血剂的止血这一节里边讨论过,和咳血方合用,用这个方的同时呢,病人可以含化,咳血方是个丸剂,它是用这种口里含化的方法。当然也可以把这个药结合配伍在这个方里边,这两个结合使用效果更好一些。
第十五章 祛湿剂
  下面我们讨论第十五章祛湿剂,祛湿剂在我们这个教材里面是很大的一个章节,因为湿病在人体是很重要的一类疾病。我们说水湿为病,你看整个我们地球上百分七十的都是水,人体呢一个成年人也基本百分之七十左右都是水,这都是一种自然界中全息的特点。而疾病呢很大一部分都跟津液的一个化生、运行、代谢这个有关。所以水湿病变在很多疾病当中,都可以为主发生,或者兼挟发生。作为水湿的病变,我们分类来讲,一般都用痰、饮、水、湿四类来归纳它,最基础的是湿。湿一般分类都有湿热、寒湿这类性质的不同。这个在治法上,它要考虑到上中下的三焦,是要考虑三焦,要三焦分消,湿聚可以成痰成饮,饮邪泛滥可以成水,水气病。作为痰饮的饮呢,一般分类呢,当然各类的古代医学著作不完全一样,很多遵循像张仲景分为四类,也就是说把它分为悬饮、溢饮、支饮、痰饮这四类,这个饮邪是指湿聚成饮停留在某一个局部。有些方呢,在我们前面讲的比如十枣汤治疗悬饮,可以治疗悬饮,小青龙汤是表里同治,对内来说它也可以治疗寒饮内停,所以前面涉及到一些。作为这章痰饮水湿,作为水饮方面的病治疗的方剂相对多一点。除了我们说湿和饮之外,痰一般分为五类,寒痰、热痰、燥痰、湿痰、(风痰),作为痰来讲,我们后面有祛痰剂,专门讨论这个五类痰,寒痰、热痰、燥痰、湿痰、风痰这五类呢,分为五节,那是在后面讲。所以这个祛湿剂主要讨论的湿邪为病以及一部分治疗痰饮的方,以及治疗水肿病、水气病的方。水一般分为阴水、阳水两类,我们这个祛湿剂里治水都是往往以治阴水为主,特别在温化寒湿这一节里边。所以前面我们谈到了这个水湿为病大体的一些种类和我们相关这些章节安排的情况。
  从祛湿剂的定义来讲,凡以祛湿药为主组成具有化湿利水、通淋泄浊等作用,治疗水湿病证的方剂,统称为祛湿剂,这是笼统的一个提法。因为治疗水湿的病变,一般来说都考虑三焦分消,多给水湿以出路。在治法方面呢,在上焦宜开宣,上焦要开宣,开宣肺气,气行则湿行,气行则湿化;中焦呢一般用苦燥或者芳化,苦燥就是指的苦温燥湿,或者苦寒呢也有燥湿作用,苦温针对偏于寒湿,苦寒针对湿热,清热燥湿,中焦苦燥,芳香可以化湿,所以中焦治法里也有用像白蔻、藿香、菖蒲这些带有芳香特点的,芳香化湿(药);下焦一般排出水湿,有淡渗利湿,利水的作用。因此上焦开宣、中焦芳化以及燥湿,下焦淡渗,就构成了三焦分消治疗水湿的从大的角度的基本治法。我们对祛湿芳化先要有大体的一个概念。
  对于湿邪为病呢,在辨证当中,你要首先分清外湿、内湿,因为湿的产生它内外有两种因素,一类比如说人久处湿地,环境潮湿,或者涉水淋雨,过河涉水或者淋雨感受外湿,这类都是属于湿从外来的范围;内湿呢,由于湿邪是要靠脾胃的运化,不是说人体吃下去的水,就是有用的津液,是要靠脾胃的运化才能转化为津液输布全身。如果脾胃运化功能障碍,脾失健运那水液就会转化,就会形成水湿。所以水湿的形成有外湿、内湿两类,作为治湿的方法来说内外是不同的,外湿我们毕竟要,外邪要散啊,内湿要消,也就是说既要通过芳化苦燥淡渗祛除水湿,更重要的要恢复脾胃的运化功能。所以治湿的方法还要结合具体的部位,具体的脏腑,以及根据它兼挟的因素来具体决定。湿邪我们在学到《中医基础理论》的时候,谈到湿邪最容易阻滞气机,阻滞人体气机,所以在配伍用药的时候,都配理气之品,理气之品使气行,气机通畅,气行则湿化,有助于祛湿。使用祛湿剂的时候,要考虑到祛湿剂有很多是由芳化苦燥之品组成,容易耗伤阴津,容易伤津液。所以如果作为阴虚津液亏损,阴虚体质,或者病后体虚虚人,孕妇这些使用祛湿剂要慎用,或者两相兼顾。比如阴虚挟湿这个类型还是比较多的,所以两方面既要照顾到阴液,又要考虑到消除水湿病邪,这两者兼顾。所以整个湿病治法应该说是比较复杂的,所以我们这一章祛湿剂也是全书当中份量较多,重点方比较集中的章节。
第一节 燥湿和胃
  下面我们讨论第一节,燥湿和胃。这一节安排第一节是考虑脾胃和湿的关系,水湿的关系。这个湿气归脾,同时脾要运化水湿,燥湿和胃剂这一节的方剂主要适应病证是湿浊内阻,脾胃不和,也就是以内湿为主,湿浊阻滞在中焦,造成脾胃不和引起升降失常,所以配伍的药物以苦燥芳化之品为主。前面讲到了结合行气健脾,而且由于我们说湿虽然是来源于内外两类,外湿、内湿,往往内外之湿相互影响。有内湿的病变,脾胃运化功能障碍产生内湿,内湿往往可以招致外湿。这类病人外面气温稍有变化,往往内外合邪,可以出现周身酸楚疼痛这些外湿的表现。外湿侵犯人体,也可以影响到内在的运化水湿功能,也可以引起内湿的产生。比如说感受外湿之后,头昏、头痛、头重、肢体酸楚,这种情况往往脾胃运化功能受影响,可以产生不想吃东西,纳呆、苔腻、胀闷,内外相互影响。所以我们配伍行气来帮助化湿、健脾来运湿的同时,要考虑如果兼有表湿呢,还要及时配合解表药。
平胃散
  燥湿运脾这一节代表方是平胃散,平胃散又是一个基础方。平胃散这个方,它主要治疗湿滞脾胃证,这个方出处一般历代说它是《太平惠民和剂局方》的方。但是现在近年来大家比较确定它在《和剂局方》之前,在《简要济众方》里面就有平胃散这个组成。但由于《和剂局方》的影响较大,很多教材,还有很多资料就没有改过来,因为《和剂局方》是宋代一个相当于政府颁布的一个成药典,当然这个方宋代就有了。主治证候的分析,它是湿滞脾胃证,湿滞脾胃的脾胃和水湿的关系是非常密切的,这里我们先要从生理上了解一下脾和水湿的关系。我们看这个方的名称它为什么叫平胃散?当然对这个起名来说历来(有)各种看法,提法也有很多。平胃说明胃不平,怎么不平呢?这里要注意,这里所说的胃,第一个理解的难点,这里所说的胃我认为它是以胃概脾,也就是包括了脾胃,特别还指的是脾。因为中医历来运用名词有一词多义,有广义、狭义的不同。你比如就胃这个字,有的时候运用这个胃,说胃失和降,胃主受纳,就是指的我们吃下来,吃东西以后腐熟水谷,受纳腐熟水谷这个具体的胃,那是最狭义的一个胃。如果说胃痛,比如临床症状,那就是具体这个胃。但有些情况下中医又用胃来概括脾胃,你比如说这个病人消化很正常,说你胃气不错啊,那这时候胃气不是光光指装东西这个胃,包括了脾,包括了整个消化功能的概括。这也常有,这个时候比如有以胃可以概脾,以脾也可以概胃。我们经常讲中医五脏系统肝心脾肺肾,那这个时候的脾包括脾,运化的脾和受纳的胃,甚至于包括消化道都概括在脾这个大系统里边。胃也是这样,比较广义的它是概括了消化系统。而这个最广义的,有的时候胃还可以把它来反映人体的生机活力。你比如说看脉,脉来从容和缓,我们说这是有胃气,这个时候胃气不是指的你的消化系统,也不是指的你的这个位置,而是指的整个有生机活力,有胃气则生,无胃气则死。面色明润含蓄,有胃气;如果真脏色出来了,就是没有胃气。那这时候的胃是一种极广义的一种概括人体生机活力的一种概念。在这里平胃散的胃,它概括了,实际上就是整个消化系统的意思。消化系统脾胃要恢复平衡,那说明平胃,说明不平,怎么不平呢?过去古人举例子,比喻把这个脾和胃比喻说土,土生万物,高的地方叫敦富,就是胃,低的地方叫卑贱,就是脾,那现在平胃散是说它脾不平,不平是高了低了,实际上是脾低了,相对胃高了,所以水往低处流。意思水湿,脾运化功能差了,水湿就容易困脾。所以平胃散的名称实际上是用来提高脾的运化能力,来消除水湿。因为消除水湿有助于提高脾的运化能力,提高脾的运化能力又有助于消除水湿,这是相互影响的。脾主运湿,湿气归脾,湿邪又能困脾。所以在这个方里,以这个基础方体现出除湿而运脾的相互结构。那主治证候呢,主要是湿滞脾胃证。湿滞脾胃证,那脾胃呢主要是脾失健运,或者湿困这个脾,脾健运作用减弱,或者脾失健运以后产生湿邪。从脾失健运就可以不想吃东西,不思饮食,口淡无味。脾失健运,水湿阻滞在脾胃以后,首先引起中焦气机升降的失常。胃气不降,就呕吐,胃气上逆。这个脾不升清呢,就会泄泻。嗳气、吞酸,这都是胃气上逆的表现。湿邪阻滞气机,又可以导致脘腹胀满。但是水湿容易伤阳气,湿邪阻滞清阳,可以反映出人没有精神,怠惰嗜卧,肢体有沉重感,这都是我们在《中医基础理论》和《诊断学》里学到的湿邪为病的一些主要症状,舌象、脉象,舌苔白腻而厚,白腻反映出有寒湿的特点,有脾不运化,产生湿的特点,脉缓是反映脾的运化乏力,这是我们讨论平胃散的主治证候分析,根据主治证候来确定治法呢,关于治法和方义分析我们休息一下再讨论。
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