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静生慧,动生烦,-动不如一静

 
 
 

日志

 
 

邓中甲讲方剂学第51 讲 固崩止带:易黄汤(二) 安神剂概述 重镇安神:朱砂安神丸 滋养安神:天王补心丹 酸枣仁汤第52 讲 开窍剂概述 凉开:安宫牛黄丸 紫雪   

2011-11-26 02:30:56|  分类: 邓中甲讲方剂学 |  标签: |举报 |字号 订阅

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第51 讲 固崩止带:易黄汤(二) 安神剂概述 重镇安神:朱砂安神丸 滋养安神:天王补心丹 酸枣仁汤
  好,我们开始上课,刚才讲到易黄汤,易黄汤结构呢,它重在补涩、辅以清利。治湿热带下一般(以)清热利湿为主。这个方特点建立在带脉、任脉和带下关系这个理论(的基础上),傅青主(在)这个理论基础上,它是以补涩为主,辅以清利。而这个方呢,在临床上的确很有效果,这湿热带下很多,妇科老师很爱用易黄汤,很有名。所以在历来书里理论探讨里,欠缺一些,到目前出来的教科书,包括很多教参,结合傅青主自身理论的探讨,多是针对性不够强,或者不是很深入的,这方面我还收集过一些书看过这个。这个方运用呢,现在范围越来越宽,除了妇科用,其他内科也用,从临床观察的病例报道很多,它治疗蛋白尿,它本身有泌别清浊作用。所以对像蛋白尿,它有这种泌别清浊(的作用),在治疗方面病例报道不少。所以不仅仅是在妇科的湿热带下方面运用了。
  辨证要点是描述了湿热带下的一个特点了。当然作为这个方清利湿热的作用不是太大,所以湿重的,还可以加一些利湿药,偏热重的可以加清热药,这是在这个方的基础上呢,这五味药基础上可以加味运用的。带下时间长,还可以加强收涩作用。
第九章 安神剂
  我们下面讨论下一章、一个小章,安神剂。安神剂,从适应病证来说,主要治疗心神不安。心神不安以失眠为常见症状。但往往也包括了剧烈地心烦,兼有这种心悸、甚至于怔忡这些常见表现,都是安神剂主治里的主要临床表现。但由于神志不安,它可以有虚证、实证,那实证那是由于比如五志化火,引起了心肝的阳热亢盛,热扰心神造成心神不安;也可以兼挟有秽浊、痰浊这一类,引起心神不安。如果瘀血和热相结,瘀热互结,扰乱心神,甚至于闭阻心窍,也可以导致心神不安。这里就是说谈了一些心神不安造成(的)原因。实证,偏实证的有一部分,总的和热有关,和痰、瘀这一方面有关。虚证,有心的阴不足、血不足,总的阴血不足,造成心失所养、心神不安。但如果单纯血不养心,可以引起呢出现心神不安,兼有血虚证象。阴不足,除了心神不安以外,它还可以有阴不制阳以后虚热现象。那在治疗方面,偏于实证的,多以镇心安神为主,那实证、热证,它同时也要伤耗阴血,所以在治法方面,镇心安神同时要结合滋补阴血,补充因热造成的阴血不足。虚证方面心血不足,心血来源于肝血。所以有血虚而引起心神不安,都心、肝同治。有阴虚导致心神不安,都心肾同治,因为阴的根本在肾。所以我们这一节,选择的代表方剂,重镇安神就以朱砂安神丸为代表。虚的要滋养安神,滋养安神分别从心肝血虚型的和心肾阴虚型的各选一个,所以是治疗阴血不足,阴虚内热这种心肾阴虚有虚热的补心丹,和心肝血虚、血不涵养心神,心神不安的酸枣仁汤作为代表。
朱砂安神丸
  重镇安神呢,朱砂安神丸是属于Ⅱ类方。朱砂安神丸证的产生,很多和情志有关。五志化火特别是一种情志不遂,造成气机郁滞,气郁化火,由肝火引起心火,也就木能生火了,母病及子,造成心火亢盛。心火亢盛引起心神不安,这是实证、偏实证失眠的一个主要原因。心火亢盛以后可以引起阴血的不足,造成心神、心体的失养。所以这类病证,开始可能是实证,多数情况下是虚实夹杂,以实为主。所以它伴随有这个热扰心神,涉及到热郁胸膈,伴随有这个。所以心中懊恼,失眠、烦躁,伴随有心悸、怔忡,这是心火亢盛的一个实证的一个主要表现。所以阴血不足可以加重这种心火。但是整个朱砂安神丸中这个证啊主体上是一种心火亢盛,由心火亢盛伤阴血是实证为主。这个方镇心安神为主,清热养阴兼顾。它治法方面体现三个方面,一个镇心,第二个清热,第三个养阴。所以有的说它呢镇、清、养三法。君药是朱砂和黄连,这个历来对君药讨论不统一,李东垣自己他说朱砂为君。但也有很多说黄连为君,所以最好是朱砂、黄连结合为君,体现了镇和清的相结合。因为心神不安根本来讲还是心火偏亢。所以朱砂本身也能清心,又能镇心。所以持有朱砂作君药的一个看法就是说它本身清心、镇心结合的,和黄连配合呢,清心力量更强。臣药当归、生地,当归、生地能够养血和养阴结合了。考虑到心火偏亢伤耗阴血,用甘草能够保护胃气。考虑朱砂,硫化汞,它容易伤脾胃,有一定毒性,所以用这个药,它可以缓和这种毒性,同时保护脾胃,避免这一框子药物伤胃了,又能体现出协助当归、生地扶正。朱砂安神丸作作成丸剂的,服用时间不宜过长,也就一般达到一定效果就停了。因为这汞剂,蓄积以后、它怕蓄积以后有毒。但这个方,也多次像国外有些提出来朱砂不能入药,但目前来说,这个方作为一种治法代表,所以还没有把它停止了,而且用量还比较小。强调它服用时间不能长。这是朱砂安神丸反映出一种重镇安神,当然包括像磁朱丸、生铁落饮这些都属于一种重镇为主的一类方剂。
  这个方配伍特点是怎么样的呢?泻心经,偏盛之火治标,补阴治本是次要的,所以整个是急则治标了,它体现了镇、清、养三法的结合。
  运用当中应该说是心火偏亢为主的,病程较短的,阴伤不太明显的,这个方短期用可以。
  在加减运用当中,常见的比如说挟痰,挟痰这个常见。挟痰以后,有时反应热象突出还不见得,但是凡是这种涉及到心神病变的,挟有痰浊以后,治疗时间都比较长。所以像兼痰的一般可以用,理论上这个方里加上清热化痰药,清热化痰。同时有痰,就要蒙蔽清窍,远志、菖蒲开窍。当然用这个方的思维方法,清养结合,以清为主。不用朱砂,有些人也这样用,然后结合化痰。有痰浊这类的,一个可以引起心神不安,也可以引起心窍闭阻。这里用远志、菖蒲实际上是防止痰热蒙蔽,远志、菖蒲能交通心肾,远志、菖蒲如果再加郁金,开窍作用非常好,我们在临床用的这个,西医都觉得中药还有这个作用。你比如有些疾病的后期,他热、有发热可能有虚热。因为你像有些癌症到后期又兼有一些外感因素。本来癌症后期人就正气很差,又兼外感以后呢有发热,热并不太高,但是痰浊很重,苔腻,时时昏迷,它并不是脱证。所以像这种他要躁扰,要疼痛。我们在台湾遇到的病例啊,那个西医处理就一痛,那就要吗啡一类的镇静。用到镇静剂这些呢,一用上,昏迷,一用就昏迷。昏迷了,就西药的方法就对证了,就等他醒了。后来我们说到像这个要开窍,那原来辨证开的方里就加菖蒲、远志、郁金。那个很灵,吃了以后,很快就能醒过来。我们也没想到,那个效果很快。一醒过来,隔两天又痛,一痛那西医它要上镇静剂,吗啡这些上来止痛,一止痛又昏迷。还有一个病人啊,因为好几个病人到晚期都用过开窍方法。有个很典型的病人是连续四次昏迷,都是在配中药里,他家属都知道原来开的药不用坐车到他那个医院去。电话里是说,那邓老师是不是这又昏迷了,加菖蒲、远志、郁金,我说你都知道了。他用量就像上回那个用量,我说对啊。他用了就能醒来。所以当时就觉得是西医遇到这个,包括一些小孩,动风、抽搐、惊厥、昏迷,大多用镇静剂,我们说需要开窍。所以治法上两个不同的。所以对心神病变呢,要双向考虑。痰热可以造成心窍闭阻、神昏,而且痰浊重,神昏还重。也可以造成痰热,可以造成狂躁,痰火扰心就狂躁,那也是心神不安。所以就是看菖蒲、远志、郁金这类的配法,和一些清热化痰镇惊的(相)配,治疗烦躁、治疗失眠,躁扰发狂,痰热引起的。如果说单用菖蒲、远志这一类呢,和豁痰、涤痰这些也可以治疗开窍,起到开窍作用,因为后面我们将来在讲到开窍剂运用了。当然这个方里边还可以增加一些镇惊药。龙骨、牡蛎这类呢,它也有安神作用,有镇惊安神作用。心火旺、心经热重,可以用一些清热药,莲(子)心、连翘、栀子都能入心经的。像酸枣仁、柏子仁这一类呢,它就是通过镇惊安神和养心安神的结合,那一般来说阴血不足,这个因素多一些,那结合一些养阴药和养心安神药。
  这个方不能作煎剂的,剂量要控制,每天、每次一般来说呢1克左右,不能多服、久服。脾虚和阴虚较重的并不适合使用,特别脾虚、脾胃不足的用朱砂类的伤脾胃。
  滋养安神呢?第二节天王补心丹和酸枣仁汤都是重点方,都是临床常用方。
天王补心丹
  天王补心丹这个证候产生,往往是由心肾的阴虚,阴虚、阴血不足,有的提阴血不足,有的提阴虚,它侧重是在阴伤,所以这个方呢,从这个传说当中,有这个来源不同,有的说这个方,是一个和尚念经,当然应该是道士啦,课诵劳心,那说明是很用功,课诵劳心,造成阴血内耗,所以发生原因往往伤心肾的阴血,阴血内耗以后产生虚热。所以造成既有心肾阴虚,又有虚热内扰,所以发生心烦、失眠,心体失养可以心悸、怔忡。根据心经有热的程度不同,严重的可以口舌生疮,大便干结。所以从补心丹证,历来认为跟情志引起这个内热,伤阴,阴虚又产生火旺,这个火可以比较重的。但有的写的光是有一点虚热,而是以阴血不足为主。不同教材写的程度不同,临床上实际上这种伤阴之后的程度,虚火的程度可以有差别,那看你调整那个药物。也有的这个传说当中说这个方,有说和尚,有说道士。也念书多了,念经念得很勤劳,作个梦,那天王托梦给他,很怜悯他,告诉他这个方,吃了就很好了。所以他还是一种,就是传说不同地方来的这个呢,他还是共同点课诵劳心,暗耗阴血,阴血不足,不能滋养,产生虚热。这是这类证候产生原因和临床的表现。舌红少苔、脉细数也是比较典型的阴虚有热的特点了。这个方是个附方,药味较多,方义分析当中有几个重点了。
  这个方君药、臣药合起来,实际上生地、麦冬、玄参就是相当于增液汤,养阴清热的一张基础方。结合天冬侧重补肾,侧重滋补肾阴。这是体现了这个方,针对阴血暗耗是为主的,所以补心、补心肾之阴血。酸枣仁、柏子仁、当归、丹参是养血安神。那涉及到心神不安,失眠、多梦,包括可以心悸,这类都是阴血不足以后,不能涵养心神,或者心体失养。酸枣仁、柏子仁是养心安神,往往用于滋养安神的主要的药物,枣仁它本身也能养肝血,柏子仁养心安神还能补脾。当归、丹参使得整个方,养阴补血相结合,而且这方比较凉,其中当归偏温。当归、丹参能够活血,能够使凉而不郁。人参、茯苓,这里茯苓可以用茯神。人参可以补五脏,可以安神定志。茯苓用茯神也是个养心安神常用的药。远志、五味子可以收敛心神。这个方用朱砂为衣,外面裹一点朱,朱砂为衣。也就整个是滋养安神为主,结合一点清心安神、镇心安神。虽然现在很多这个方不用朱砂,还是滋养为主。在方义分析当中,桔梗是方义分析一个重点。因为它用来作使药,载药上行,使药力缓留于上部。因为它要天王补心丹,治疗病位以心为为主了。所以这是一个使药运用的一个例子了。以舟辑之剂,引经报使。整张方是属于养阴力量较大的,偏于补,可以心脾肾兼顾实际上,又气血兼顾的。如果脾胃比较差,那这个方容易碍脾胃,所以服用也不适合久(服)。
  整个方子配伍特点,滋阴补血治本,养心安神治标,标本兼顾是治本为主的。
  在临床应用是心肾阴虚失眠的一个常用方了。失眠如果重,光滋养安神不够。还可以结合重镇安神,龙骨、磁石这类。心悸、怔忡突出的,包括我们现在这个方用于偏于心肾阴虚型,像有些心律不齐啊,或者自觉症状心悸,怔忡一般都涉及到他觉症状了。也可以使用这个方,增加养血、安神、定悸这类药。这个方主治里过去还有这个遗精,因为你肾阴不足有虚火,它可能扰动精室。而且从这个病机来讲,心肾阴虚,阴虚火旺,那你既然心神不安,那从水火既济角度呢,心神就可能不能控制肾精。可以造成啊这个水火不能既济,心肾不能相交,加上虚热扰动精室。所以产生除失眠、多梦,产生遗精这一类,这(个)可能性(是)比较大的。所以加牡蛎、金樱子这些收涩。在使用注意方面,脾虚、便溏、纳差,这些不适合这么大队的阴柔之品,容易碍脾胃,这是天王补心丹(的)特点。实际上这个方也不是常服、久服的。
酸枣仁汤
  酸枣仁汤,它是治疗肝血不足,这个证型是不同,跟天王补心丹不同。它是心肾阴虚火旺,是肝血不足,那造成肝的阴血不足,可以有虚热,一般临床上酸枣仁汤证虚热不重,都提到一些虚热。肝血不足不能涵养心神,不能涵养心体,所以心悸、失眠,往往伴随头目眩晕。头目眩晕是由于肝血不足,肝血不能上荣头面。我们说过心血虚,侧重可以引起心悸,面白无华,脉细啊,这心血虚,实际涉及到心主血这个表现了。肝血虚涉及到头晕目眩、视物昏花,月经方面病变,血虚,心肝血虚两方面。现在肝血不足,不能涵养心神。心血还是由肝所藏之血而来了。所以它是肝血不足,造成血不养心,心神不安这样一个过程。有一定虚热反应的呢,就是有一点咽干口燥,可以有心烦。虚热迫津外泄可以有盗汗,相比阴虚引起虚热迫津外泄的话,补心丹证还更多见。它有明显的阴虚,可以有潮热、盗汗。酸枣仁汤(和它)相比,这个方面不如补心丹证突出。脉细或者脉弦都反映了血虚,肝血不足的表现。所以从主治证候的分析呢,肝血不足,侧重是血不养心,这种失眠的内热有,比较轻微,虽然潮热、盗汗、遗精这类表现,补心丹证重,而酸枣仁汤主要反应一般血虚见证比较突出。
  在治法方面,酸枣仁汤侧重养血安神、清热力量较小。就不像天王补心丹,凉血、养阴、清热的大队药物,全方较凉。而酸枣仁汤,清热力量较为缓和,实际这里边主要就是有一点知母清心除烦了。以养血安神为主的,酸枣仁这个药,一般这里用炒的酸枣仁了,因为生的说它还治胆热好眠了,但这个也有争论,有的(说)生的也可以,但传统习惯上用炒酸枣仁,它能够养肝血,归经归心肝经,主要养肝血,又有酸收特点,可以收敛安神,是个常用(的)滋养安神药,疗效确凿的常用的滋养安神药。配茯苓,在这个方里可以用茯神。因为这个方(是)《金匮要略》的,当时都叫茯苓,没有分茯神了。实际上茯苓、茯苓皮、茯神、茯神末啊,四个部位这个不同了。用知母它是来清心,清热除烦,热邪并不重。川芎辛温,偏温,在整个这个方里,应该说(是)寒温并用的,寒性不突出,川芎能够有活血作用,(在)养血基础上,有活血(作用),带有调血特点。所以有的说这个方,枣仁、川芎结合,还有很好的调肝作用,既养血又活血,都入肝经。用甘草是调和药性,保护脾胃。知母苦寒,容易伤脾胃,所以属于佐使药。
  所以这个方在配伍方面,标本兼顾。所以本啊,它是由于肝血不足。标呢,它可以阴血不足可以有一点虚热,较轻。所以从养血安神来治本,养中兼清,养肝血为主,补中有行,指的川芎。这是酸枣仁汤配伍的特点。从这个方配伍特点来看,整个是比较平和的。
  临床使用时候,像这个虚热表现往往不突出的。所以这里辨证要点,一般虚烦失眠,头目眩晕,咽干口燥,舌红,脉细弦,热象并不很突出。我们使用的时候也不多,不是主要考虑它的虚热特点,因为整个这个方,清热力量不强,(是)寒温并用的。(对于)肝血不足,虚热不重的失眠,这是个常用方。虚热重了,说明不是个肝血不足了。虚热重了,说明什么?阴血不足,阴虚产生虚热,那要考虑再结合兼证考虑天王补心丹了,这两个方临床应用很重要是这个方面区别。病位不同,一个心肝同病,一个心肾同病。所以心肝同病强调它肝血不能上荣头目,头晕目眩,视物晕花,这一方面肝血不足的表现,心肾同病反应心肾阴虚以后阴虚火旺,才有潮热、盗汗、遗精这些,甚至于口舌生疮,大便干结,虚火旺,所以火热较重,酸枣仁汤不合适,这是这两个方运用(的)一个比较了。
  当然证候如果有所变化,可以灵活应用。虚热重,加一点清热药,我刚才说这个虚热重,这个方清热力量很小了。如果有盗汗也说明有虚热迫津外泄了,结合收涩了。五味子、牡蛎都有一种益阴生津,止汗收敛这个作用。心神不安除了有比如失眠。这个方如果用于容易惊醒,易惊,那可要结合一点在镇心安神当中副作用比较小的,像龙齿、珍珠母作用比较缓和的。与朱砂、磁石这类当然不同,那些就力量强了。如果血虚,肝血不足比较突出,那你靠酸枣仁就有所不足了,那就结合类似于像归脾汤类里边的养心安神、养血,龙眼肉啊、当归、枸杞子、芍药这一类。特别养肝血,枸杞子、龙眼肉这都是常用的。酸枣仁汤讲到这里,安神剂呢我们重点提示一下,三个方。
第52 讲 开窍剂概述 凉开:安宫牛黄丸 紫雪
第十章 开窍剂
  好,同学们我们现在开始上课。
  今天我们开始讨论开窍剂。开窍剂针对了窍闭神昏,神志昏迷为主症的一类病证。对这神志昏迷,中医学在分类方面要从虚实来分证,分为实证、虚证,也就是习常所说的闭证、脱证。开窍剂是用于窍闭神昏,窍闭神昏就是说属于闭证,属于实证范围。那我们一般临床上区分,实证这种窍闭发生,都是有一定的病邪,寒邪、热邪蒙闭,反映出来有寒热的这种实邪证候,有这种神志昏迷,牙关紧闭,两手握固,有这类实证的特点,和虚证的像手撒遗尿这种虚象不同,在临床上首先应用开窍剂要区别开是实证、虚证,是一种窍闭还是脱证。这(是)第一个要注意。第二个应用开窍剂要注意区别属于寒闭还是热闭,那就相对地用温开和凉开,两类不同的开窍法。另外开窍剂在神志昏迷病变当中,可以发生于多种具体的疾病当中。比如凉开法,可以用于温热病邪,侵犯人体由表入里,热盛阶段造成热病内陷心包,或者用于温热病邪和痰相结以后痰热蒙闭心包。所以大的分类有邪热蒙闭和痰热蒙闭这两类。除此之外,可以用于像中风这类病证,中风发生以后有神志昏迷而属于实热这种证型的,也可以用凉开法。另外在实热引起的神昏当中兼有肝风内动的,往往也结合开窍,特别像小儿的高热惊厥,这类往往结合清热开窍和凉肝熄风凉法配合。在温开法当中,可以用于寒邪、痰浊,秽浊这类的蒙闭心窍,导致突然昏迷,形成窍闭神昏。除此之外,像温开法也可以用于中风一类,它反映出来是一种寒痰、秽浊蒙闭,这个类型可以用温开法。所以首先在用开窍剂先要了解,临床使用当中要区分是闭证还脱证,是应当用凉开法还是用温开法,那我们这里先看看这个大的寒闭、热闭两类的一些特点。
  在邪闭心窍方面,邪热、痰热蒙闭心窍,那是属于热闭证的两个不同的类型,两者虽然不能截然区分,往往相互影响,但是往往在病变当中,发生的具体病证当中有一定侧重。这个寒闭,这是寒湿、痰浊、秽浊蒙闭心窍,那这个就要温通开窍。
  我们先看看这个热闭证。热闭证呢,邪热蒙闭心窍,首先是一种神昏。当然神昏它有程度的不同。神昏,极度的烦躁,邪热蒙闭可以躁扰。热扰心神,如果没有达到蒙蔽这种阶段,可以一般出现烦躁,谵语,在神昏的早期,高热,舌红,脉数,反映出热毒较盛。前面提到热毒的概念的时候,这个热邪到一定程度,能够引起神昏,也是热毒的一类,称之热毒需要清热解毒。这个热邪灼津为痰,导致痰热蒙闭,往往昏迷程度就深一些,所以这又是一个类型。所以提法上,有的方强调它邪热蒙闭,有的方它的主治证强调它痰热蒙闭。这里所指呢,就是总体上都是由于邪热,再看它夹痰情况如何。当然高热之下,由于热邪伤津,筋脉失养,可以引起神昏,除了引起神昏之外可以引起抽搐,肝风,有时高热引起肝风,我们叫它热盛生风或者热极生风。这是在热闭证常见的一些表现。
  这个寒闭证呢,寒闭证有这样几种情况,如果突然感受寒邪,当然寒邪反映出一种脉迟苔白了。寒邪闭阻气机,可以引起心窍不通,那突然昏倒,不省人事。更多的呢,像痰浊、湿浊、秽浊这类的蒙闭,痰浊、湿浊、秽浊可以闭阻心窍,使心窍不通,也可以发生。这个当中除了包括像中风病过程当中发生的之外,还有这样几类情况,一个比如说这个山岚瘴气,这些都有湿浊、秽浊的特点,感受了以后可以引起闭阻气机,气机闭阻,心窍不通,可以突然昏仆,不省人事。或者有一类,现在我们看像煤气中毒,或者像一些菜窖里、地窖里这种,看作也是秽浊、湿浊之气,如果人呼吸多了,也可以导致闭阻气机,造成心窍不通。另外在临床上看,有一些,我们叫中气,中气就是情志郁结突然的一个(情况),往往这一类本身有痰,痰湿之体,一下肝气不舒,痰气互结,痰气上逆,蒙闭心窍,在大怒之后痰气上逆,整个偏于寒的特点,从表现出来的见症里反映出寒的特点,面色可以青紫,这类我们也把它叫属于寒闭证的范围。当然寒闭证治疗要芳香开窍,芳香化浊开窍。当然这类用这种温开药的话,用温开药也可以治疗一些寒性凝滞以后,痰气互结在胸部造成的胸痹,通过它的化痰、温通,行气、化痰、温通这个特点能够解除胸痹。
第一节 凉开
  我们下面看看那个第一节,凉开的方法。凉开方法主要讨论三宝,安宫牛黄丸、紫雪、至宝丹这三个方为重点。重点放在这三方使用的比较上,因为这三个方基本上都是用的成药,不作汤药使用,所以我们在教学大纲里都不要求背组成了,而是掌握它的功效和主治证候的特点作为重点。凉开共同的适应病证总的来讲(是)邪热内陷心包证。尽管它的具体的方在主治方面还有一点差别,有同中之异了,但是共同呢,首先用于邪热内闭心包证,其他比如中风、惊厥,感受一些秽浊,属于热闭的都可以用凉开的方治疗。
  这里介绍一些常用的,在凉开法里使用的一些药物,一些常用的药物,这个作为参考。当然凉开的方剂构成首先第一个应该说它是清热解毒和芳香开窍的结合,这是最基本的用药结构,清热解毒和芳香开窍这个结构,这才构成了凉开的基本结构,像麝香、牛黄、犀角(这里用水牛角代),这三个在一起就构成了凉开法的应用的最基本结构。
  凉开三宝当中,安宫牛黄丸和至宝丹都是以麝香、牛黄和犀角作为它的构成的君药,主体方面。因为我们等一下不是一味一味药分析这个方的君、臣、佐、使,因为作为本科同学学习这三个凉开三宝掌握它的功效、主治的特点,从分类上了解哪些药类的一些特点就可以了,因为一般不作汤药。所以麝香、牛黄和水牛角这三个构成了芳香开窍,清热解毒的结合。当然清热解毒这里还要涉及到一个清热清到哪个层次?气分,血分?像水牛角擅长于清营血之热,特别它本身带点芳香特点,也能透窍,透窍,透邪,特别擅长于凉血保护心神。这是芳香开窍、清热解毒的结合,应该说是凉开法一个主体。当然其他有些药呢,像郁金、安息香、冰片,这是开窍力非常强的,用到这些药联用上去,肯定这个方开窍力量很强了。像清热解毒方面除了水牛角,黄连、黄芩、石膏这些结合,黄连、黄芩苦寒的,能够清热,清心,石膏这类能清热,它擅长于清气分,能清热同时能保护津液,所以有时候它还清热生津了。就是在不同的阶段看它热型,一般热病神昏都涉及到心神,涉及到血分,还涉及到这个究竟用哪一类呢?比如紫雪丹里有三石,石膏、寒水石、滑石。石膏、寒水石、滑石以甘寒为主,善于清气分之热,清热兼有保护津液的(作用)。那看它这个大热、高热,是气分,血分,气血两燔,还是气营两燔?那具体像犀角和这些气分清热药共用,那又是像紫雪丹这类热型的特点。除了芳香开窍、清热解毒这两组是凉开的,共性的药物之外,那还要考虑一类开窍时醒神,热邪扰乱心神,在醒神同时还要安神,称为镇心安神的药,镇心安神的也是这类方里常配的,那是作为辅助的,在清热开窍醒神的同时用一类镇心安神的药物。对于这类热病神昏,如果兼夹痰浊、秽浊,形成痰热蒙闭,昏迷程度可以反映得较深,所以往往配一些清化痰热的药。本身很多芳香开窍的一些药物呢,它开窍、辟秽、化浊,也有一定的祛痰作用。这里所说清化痰热药像胆星、贝母、天竺黄这些都是有较大清热化痰作用的药物。雄黄这一类说它是截痰,也就是在祛痰开窍方面力量比较强,能够说截痰了。在这类方里面由于热邪灼伤津液使得筋脉失养,有可能引起热极生风,热盛动风,所以配一些像羚羊角、玳瑁这一类的作为熄风止痉药。这是大体用的配伍用药的一些规律了,就是说常用药物在凉开法当中要结合这几个方面。
安宫牛黄丸
  这个安宫牛黄丸是最基本的,也就是说一个代表方,邪热内陷于心包的代表方。这里要注意它用的主证强调邪热内陷,邪热内陷心包证,当然这个时候这种邪热夹秽浊,夹痰,往往还是有的。但是从这三个方的比较来看,它是以热为主,热毒为主,邪热内陷于心包,所以这是安宫牛黄丸主证的一个特点。虽然它的治疗方法里面也有豁痰开窍,但是这个作为清热解毒,过去叫清热解毒都说结合豁痰开窍。现在豁痰、祛痰这个方没有后面的方那么强,所以它是以清热解毒为主,认为是偏于热,痰热不是很突出,所以邪闭心包,高热,烦躁,神昏,谵语这个是特点,它兼夹一定的秽浊的话,可以加重神昏,至于像舌謇不语,手足厥冷,那都是热毒较盛,闭阻气机,影响心神,舌为心之苗,舌謇不语,或者热深厥深引起手足逆冷。这是从主治方面来看。主治方面特点把握就是说,一般安宫牛黄丸证,神昏,但是神昏的程度,昏迷程度不是太深,比至宝丹来讲,所以过去像二版教材它区分的时候,安宫牛黄丸的主治它高热神昏,高热烦躁,神昏谵语,写的高热烦躁,神昏谵语,神昏反映出神昏谵语,而在至宝丹过去像主治就不同,高热烦躁,神昏不语,不语说明昏迷程度深,昏迷的程度比较深,现在都叫神昏谵语,但是用热来区分,安宫牛黄丸的发热(是)高热烦躁,至宝丹的主治身热,身热这种痰热的发热不见得是那样,没有安宫牛黄丸证发热高,这个要区别。
  因为安宫牛黄丸是一个凉开的一个代表方,所以功用是清热解毒,开窍醒神,这个清解热毒为主,又有芳香的,芳香开窍,所以这个方的君药牛黄、水牛角、麝香,这三个药牛黄的清热解毒力较大,而且能作用于血分,凉血比较突出。和麝香(相比),麝香偏温,它擅长于芳香开窍,开窍力应该说在这里最大。牛黄、麝香联用,开窍作用很突出,所以三个方里,只有紫雪把牛黄换成羚羊角,因为它要熄风,熄风镇惊,在至宝丹和安宫牛黄丸里,牛黄、麝香联合都开窍,水牛角是用来清热解毒,以解毒凉血,所以这三味合起来作为君药。但是也有些教材认为是应该牛黄、麝香联合作君,水牛角作臣,强调这既然是开窍剂,水牛角开窍力量不大,那就牛黄、麝香作为开窍的主要力量,但实际上这个是从主要功用来讲,清热解毒,开窍醒神。水牛角过去用犀角,犀角、牛黄联用,清热解毒凉血这个作用很强,加上有些人认为现在用水牛角,拿犀角来讲,犀角本身有清香,能够透窍,能够透邪。这里的臣药两组呢,我们一组一组讨论。黄芩、黄连、栀子这一组主要是增加君药清热解毒力量,通过增加清热解毒力量清心,保护心神。像冰片、郁金加强麝香、牛黄的开窍,增强麝香、牛黄的开窍作用。雄黄有祛痰作用,祛痰有助于开窍,但这个方里来讲,祛痰力量不是很大。像朱砂、珍珠这类都有镇心安神作用,是考虑到清心,芳香开心窍,清心解毒,这个基础上要镇心。现在一般金箔不用,这个从《中国药典》上这个方都不用(金箔)了,用蜜作为赋形剂。所以整个这样一个结构,清热解毒是非常突出的,清热力量很强,开窍是以芳香开窍,有一定的祛痰作用。
  所以这个方配伍特点是清热泻火、凉血解毒和芳香开窍并用,但是以清热解毒为主,所以到涉及君药的理解来讲,应该说牛黄和犀角肯定是(君药),犀角也应该做君药,它清热解毒是为主的。实际上这个芳香开窍治标,根本还是热毒造成的,清热泻火,凉血解毒概括起来就是清热解毒。清热泻火一般是作为气分火热这种提法,凉血解毒是涉及到血分的热毒的提法,清热、芳香、开窍并用以清热解毒为主的。
  所以高热,烦躁,神昏,谵语,加上有实热证候的特点,就是这个方使用的基本依据了。
  至于这个服用方法这一类,教材写的供参考了,其中特别是用这个方的时候都要考虑如果兼腑实,有的实际上不兼腑实,配一点大黄的末,或者配一点大黄的汤送服,结合釜底抽薪,清解热毒更快。当然转向脉虚这种情况要注意它是内闭外脱,开始由于正气消耗,造成内闭外脱可能性,所以要加人参汤送服了。
  在使用当中因为这个方也有镇心重坠这类东西,所以孕妇慎用。
紫雪
  第二个方,紫雪。紫雪呢,这个方很少了,现在要看,录自《外台秘要》,过去说是这个方出自《和剂局方》的,后来从这个《外台秘要》里面本身记载的有这个方。后来这个紫雪历代增增减减有好几个方。现在共同承认的,从组成各方面大家认为这个方,从《外台秘要》到《和剂局方》这个方一般公认的叫紫雪,又叫紫雪丹。这个主治的仍然是温热病的热闭心包,以及热盛动风。和安宫牛黄丸比呢,它们两个主证区别有两点。第一个呢,紫雪丹证的温热病发热,它气分的热还很明显,也就是说,涉及到神昏谵语了,特别热盛动风了,多少会涉及到血分。但是像气分热伤津,口渴唇焦,尿赤便秘,像这类情况,特别口干口渴,它属于气分热特点,到营血以后往往是不口渴,往往不渴。所以紫雪应用临床主症是,发热可以很高,高热烦躁,神昏谵语,同时它有像口渴唇焦,尿赤便秘这一类的气分热盛的特点,所以说气阴两燔,气血两燔,有这种特点,发热很高。第二个呢,有热邪伤津以后,有筋脉失养,惊厥,抽搐,热极生风的表现,小儿发生这种情况最多,小儿热盛惊厥,因为小儿现在说来神经系统的不健全,要传统说法,脏腑娇嫩,所以容易造成热动肝风,产生热盛惊厥,抽搐,这种动风叫急惊风。
  紫雪和安宫牛黄丸比呢,两个差别。气分热盛伤津特点还在。第二个呢,由于热盛伤津,筋脉失养,可以造成热盛动风的表现,也就是使用这个方的一个很基本的依据,它长于这个方面,所以功用是仍然要清热解毒,豁痰开窍,但是加上熄风止痉。所以功用简要地讲,清热开窍。那清热开窍,就是跟这个安宫牛黄丸功用也叫它清热开窍,清热解毒,豁痰开窍。熄风止痉要有一组药,针对这种惊厥,抽搐,所以这个方里用了羚羊角。从君药来看,就变了,水牛角、麝香一样的,没有用牛黄。牛黄主要作用血分,凉血。清热,凉血,解毒,力量很强。在这个方证里面反映出它是一种筋脉失养以后动风,所以它牛黄换成羚羊角,那整个方增强了熄风镇惊的作用。这个臣药里面有三石,这三石我们一般都是把它用于气分之热,而且以甘寒为主,甘寒可以保护津液,生石膏、寒水石、滑石,不但能透热,滑石也能够使蒙闭心窍的邪热尽可能多种出路,从小便也可以排出,有清热利水作用。这个方里用的玄参,那它在清热凉血之外,它还可以有滋阴作用。所以整个这个臣药部分它有一定的保护阴液(作用),但是考虑到筋脉失养造成动风,所以既保护这个阴液,又熄风镇惊,作为这个方子的一个特点。佐药也考虑到增加一种开窍的力量,这几个香既有行气作用,又增加这种芳香开窍作用。朱砂、磁石可以有这个镇心安神(作用)。既要开窍醒神,又要镇心安神。朴硝,硝石实际上有一个釜底抽薪,使热邪向下(作用)。甘草有一点养胃,保护胃气(作用)。所以从这个组合来说,突出反映在两个方面,一个突出熄风镇惊。清热解毒,清热开窍方面是类似的,它强调了熄风镇惊。第二个呢,清气分大热的像石膏、寒水石这一类,和血分清热凉血的水牛角、玄参这一类的结合使用。针对了气血这种邪热了,气分、血分之热,同时都比较高,也就是说不像安宫牛黄丸以营血分为主,所以有的说气营两燔,所以它在使用到石膏、寒水石这类的药。这是紫雪和安宫牛黄丸两个主证的不同方面。从功效上来看,都是清热开窍,安宫牛黄丸清热力很强,这个方突出在熄风镇惊上。
  所以配伍特点呢,清热开窍与熄风止痉并用,而且它祛邪的途径既开上窍,又通下窍。
  运用的辨证要点,高热,烦躁,神昏,谵语,这是一样的。惊厥,这是动风,这是它掌握的一个特点。刚才说到紫雪这个方,它主治证候气分热盛伤津比较明显,所以它有口渴欲饮,所以一般来讲,气阴两伤,在气分气阴两伤这个特点明显要用一些益气养阴的方,可以配生脉散,或者现在(用)生脉注射液,这类可以同用。当然这类开窍剂都不可过量,中病即止,而且有清热通下的药孕妇不宜使用。
  好,我们休息一下。
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