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静生慧,动生烦,-动不如一静

 
 
 

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邓中甲讲方剂学第49 讲 固表止汗:牡蛎散 敛肺止汗:九仙散 涩肠固脱:真人养脏汤 四神丸第50 讲 涩精止遗:桑螵蛸散 固崩止带:固冲汤 固经丸 易黄汤(一) 第50 讲 涩精止遗:桑螵蛸散 固崩止带:固冲汤 固经丸 易黄汤(一)   

2011-11-26 02:29:57|  分类: 邓中甲讲方剂学 |  标签: |举报 |字号 订阅

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第49 讲 固表止汗:牡蛎散 敛肺止汗:九仙散 涩肠固脱:真人养脏汤 四神丸
  好,我们开始上课,上一节课讨论到固涩剂的定义,固涩剂和补益剂的所适应证候的区别,它主要针对的是气、血、精、津的有形的一种滑脱散失,所以以固涩的方法为主了。在使用当中呢,一般是以虚为主,无邪的时候使用。
第一节 固表止汗
  下面第一节是固表止汗,固表止汗以牡蛎散作为代表了。它适应的病证,固表止汗剂的话,适用于体虚,卫外不固,属于阴液不能内守导致的自汗、盗汗。
牡蛎散
  牡蛎散这个方呢,是Ⅰ类方。这在治疗汗出,固表止汗方面这个方很有代表性。
  它既可以用于自汗,又可以用于盗汗。所以学习牡蛎散呢,(学习)它的形成这种机理的病理过程是重点之一,这是很重要的,(这样)才能体会它的用药。这个牡蛎散证它首先一个前提往往自汗日久,体虚初期可以是气虚自汗,但用到牡蛎散首先一个前提它强调自汗日久。所以从短气烦倦这个表现呢,这是比较精练的,一方面病机反映出气虚,短气,容易倦怠乏力。而且呢像自汗日久,那自汗日久这个是反映出,白天突然醒了出汗是自汗特点。阴虚盗汗,汗出夜卧尤甚。本来有自汗,又有盗汗因素,到晚上当然出汗就加重。心悸惊惕这是一种心阴不足以后,心阳失去潜藏,心阴不足,阴不能涵阳,心阳偏亢。舌淡红,脉细弱,这个反映有气虚加阴血不足。我们这是把自汗、盗汗分解开来,根据主治分解开来看这个症状。但这个病机呢,它是一种整体的,彼此影响的。
  怎么造成的过程呢?它有一个发展变化的过程,有内在的一个病理机转。气虚自汗它是主要表卫不固,自汗日久以后,造成心阴的耗伤,汗为心之液,心阴的耗伤,随着汗出心阴耗伤,心气进一步也可以受损,从这一点来说,它加重气虚。同时汗为心之液,心阴耗伤,阴不足阳亢,那心阳偏亢,心阳失潜,使阴阳两者维系的这个平衡关系进一步打破,阳不敛阴,偏亢,造成盗汗。这个时候是由于阴不足而阳偏亢导致的汗出,那这类汗出呢往往偏于晚上出,睡了出。所以这是盗汗。那盗汗发生,后面还可以继续啊,自汗日久又引起兼有盗汗因素,那这样加重汗出,白天就有汗出,入夜尤甚,到晚上因为又加盗汗因素加重汗出。耗气,心气耗散随着这种加重的汗出,随着汗出,心阴受损,又会造成进一步的恶性循环。所以实际上它自汗日久是个很关键的。所以这个方在临床使用的时候首先它不是说有自汗或者盗汗,时间较短,是较长。它这个病机有个气虚表虚不固的自汗,和阴虚阳失潜藏偏亢这种盗汗的病机,可以同时出现。所以首先这个病理机制要了解了。因为从主治来看,它自汗和盗汗,本科同学初学时候因为学《诊断学》的时候把自汗、盗汗,分得非常清楚。内在一个相互影响,气虚到阴虚,相互影响的继发过程。这个光从主治几句话没反映出来,所以实际上这里头有这种自汗日久以后,气虚引起了阴不足,那心阳失潜,再继发了盗汗,以后可以恶性循环,加重。这是牡蛎散的一个病机的过程。
  那作为治疗汗出就要固表,作为益气固表针对了气虚不能卫外固摄,那心阴不足,心阳失潜呢,心阳偏亢呢,我们要益阴潜阳。还继续在汗出呢,要敛阴止汗。所以这个方是体现了三方面兼顾,既有收敛阴液止汗,这个方法是自汗、盗汗都适用的。又益气固表止汗,又有一种滋阴潜阳,滋阴潜阳针对心阳偏亢的,这个调节阴阳来达到止盗汗。所以应该说三个方面兼顾的。这个方以牡蛎为君,牡蛎在这里起两个作用:一个它可以滋阴潜阳,针对心阳失潜,心阴不足;另外一个方面它有收涩止汗这个作用。所以两方面兼顾作为君药了。黄芪看作臣药,益气实卫固表,治气虚的,针对气虚自汗特点。当然像到自汗、盗汗日久以后发展到这个阶段,只能说它这三方面机制,汗出很多要固涩,因为它基本没有外邪,纯虚无邪了。再加上心阳失潜偏亢,要考虑,出汗呢,固表,所以几个方面兼顾。这个黄芪固表止汗。用麻黄根它主要有止汗作用,麻黄根侧重还是一种收涩止汗。浮小麦既能养心气、养心阴,气阴兼顾的,也有敛汗作用。当然我们运用一般用浮小麦,带有收涩作用。这个就是一般小麦、生小麦可以有疏肝作用,这里一般用浮小麦了。当然你要疏肝养心阴这类,有些现在也就用小麦,当然习惯上浮小麦敛汗作用好一些。这是麻黄根、浮小麦作为佐药。说到麻黄根止汗呢,实际上有类似节的止汗的道理,麻黄不是有说法要去节吗,因为节要止汗,所以实际上就是说可以这样看,一个麻黄下面有根,每个当中有节,按照全息的那种思想,局部是整体的缩影。那就是说每个节那一节,节相当于那一节里面的根,从整体来说根就相当于一个大节的那个下面节的地方。所以根据那个推断,根可以止汗,节也可以止汗的了。所以为什么用麻黄过去要去节,用它发汗就要去节,如果说带节发汗力量和缓一些。
  所以牡蛎散这个方体现在治疗汗出方面应该说是三法并用,既有固涩收敛,在固涩剂了;又有个滋阴潜阳;又有益气固表。
  在运用方面呢,辨证要点就体现出首先一个汗出,自汗、盗汗都可以。它涉及到气的不足,气虚失固,同时心阳失潜。所以把心悸、短气作为它主治方面一个基本根据。可以用于自汗,可以用于盗汗。那当然在临床所见具体的病人的证候里,它可以有侧重。如果自汗明显说明气虚程度这个较多,那黄芪用量可以大,还可以(加)人参、白术增加益气(作用),使全方成为益气固表和固涩止汗相结合的。阴虚如果明显用牡蛎滋阴潜阳,再生地、芍药这个可以使它增加益阴的作用。穞豆衣、糯稻根这类也有收涩止汗作用。
  牡蛎散和玉屏风散进行比较。玉屏风散是一种基础方,临床也很难得就是就单这一个方,所以最近到处我看贴的防治非典的方很多都用玉屏风散。这个利用它这个基础方、固表防御外邪,它是个基础方。牡蛎散是常用方。玉屏风散(是)基础方,针对的(是)一种比较单纯的基础病机,基础病机就(是)气虚表卫不固,自汗或者反复抑郁,易感外邪。这是气虚表卫不固是它(的)核心。牡蛎散这个常用方,那涉及到气虚表卫不固,自汗日久以后又继发这种盗汗产生的基本因素,盗汗产生的基本因素是一种阴虚阳亢,长期出汗心阴不足,心阳失潜,心阳偏亢以后造成自汗、盗汗并见的这种汗出,时间长,往往还量多,反复发作,病程很长这个特点。所以它不是一个单纯的基础病机,是个复合的。这是一直主治功用就相差很大了。
  固涩剂呢包含了很多小方子,代表了气、血、精、津滑脱散失的各种情况,各类物质了。
第二节 敛肺止咳
  第二节,敛肺止咳呢,一般这个九仙散都把它当Ⅲ类方。为什么当Ⅲ类方呢?有不少书里还(有)不少的专家认为临床像九仙散这类对肺敛肺只能作为一种治法,辅助治法用在里面。作为咳来讲,往往纯虚这种咳嗽很少,往往兼夹外邪。或者兼外邪,或者有病理产物,尽量地不用敛肺(这种方法)。所以基本上历版教材,都有止嗽散代表一种治法,放在Ⅲ类方,所以是不作讨论了,了解一下它这个也是收敛肺气,以收敛肺气止咳为主的一种治法。
第三节 涩肠固脱
  第三节,涩肠固脱。这个在临床上这类证候(的)适用病证是属于脾胃虚寒,脾胃阳气不足。不管泄泻、痢疾最后都走向虚寒,形成一种肠滑失禁。那泄泻你不管是属于协热下利,或者你协热下利偏热邪了,或者有的伤食,或者寒湿,造成各类泄泻。由于随着泄泻(的)过程当中,阳气阴津的耗散、散失,最终都会殊途同归,走向虚寒泄泻。痢疾也(是)这样。我们对痢疾的分类来讲,中医辨证,那大的来讲,湿热痢最多。如果热毒偏重那当然血痢、热毒痢,另外还有寒湿痢。从阴阳分湿热痢、寒湿痢两大类。但到最后日久了,成为慢性痢疾到后期都是转向虚寒痢了。那这个时候都会产生滑脱失禁这种常见的转归。所以脾胃虚寒泻痢日久,达到肠滑失禁这个阶段适合用涩肠固脱的方法。
  当然我们说涩肠固脱过去叫涩肠止泻了。由于涩肠止泻这个泻这个字很难区别(是)久泻(还是)久痢?好像都容易理解作久泻。用固脱往往容易误解为脱证,这实际上是肠滑失禁而已。在临床上这类证整体状况并不一定很严重,反映在肠滑失禁,性质属于虚寒。所以你像四神丸这一类,有些病人几年、十年、二十年他都可以有这个,那整体的生活的影响并不是太大的。它主要反映在局部的一种肠滑失禁。第一个,真人养脏汤是Ⅱ类方,四神丸是Ⅰ类方,这里讨论两个方。
真人养脏汤
  真人养脏汤是脾肾虚寒,而是以脾阳虚为主的。因为真正脾肾虚寒构成的这个临床表现来看,那肾阳虚就涉及的面更广。这里脾肾虚寒涉及到的围绕着以中焦虚寒,脾胃虚寒为核心,涉及到肾。五脏之伤穷必及肾,那内寒更重。而且由于它到滑脱失禁了,到滑脱失禁这种情况,一般都称为脾肾虚寒,火不生土。所以从临床表现呢,它有一组中焦虚寒的基本表现了。腹痛,喜温喜按,阳虚气必少也,倦怠食少。作为中焦虚寒证进一步发展到脾肾阳虚证,很容易向这个,火不生土以后,下利清谷,甚至于完谷不化这类发展。作为真人养脏汤证,是较重的肠滑失禁。所以说它泻痢无度,有的书上说的甚至于日数十行,就是泻痢次数很多了,以致于达到泻痢肠滑失禁,气机下陷,到脱肛坠下,伴随脱肛。这是脾肾阳虚,以脾胃虚寒为重点,涉及到肾阳的不足,火不生土。舌淡苔白,脉迟细是阳虚的一般表现。
  这个方从治法方面,温补脾肾,和固涩,涩肠固脱相结合。相比这里要讨论的两个方,真人养脏汤的固涩力量较强,因为它君药用了罂粟壳,罂粟壳有较强的固涩作用,而且它这个固涩作用也能够涩肠止泻,除此之外,收涩像肺气、肾精这类,它(有)比较广泛(的)收涩作用。这个方里作为君药主要(是)涩肠止泻。用量又很大,这是罂粟壳了。当然现代很多不主张,有些地方要开这个药它还要批准。因为这个不是说病程很快的,也容易造成上瘾,对它(产生)依赖性。这个就像是吃火锅一样了,有些火锅为什么特别四川火锅很有名,为什么吃了还想吃?有些店呢,特别八十年代出现这个现象了,有人跑得很远的,一个城市很远就到那个店里去,重庆过去这个情况突出,那里面就放了罂粟壳啊。特殊,那个味道好啊。他有吃别处的,好像没这里吃得舒服,总想这里的。所以这类药不能常用了。涩肠固脱来说,它即使无邪时使用也不适合久服。肉豆蔻、诃子这两个药作为臣药,增强固涩作用。肉豆蔻擅长涩肠;诃子的固涩,它收涩的范围很广,它能够涩肠、能够敛气、能够涩血、也能够涩精,这类配伍各方子里比较多的。所以肉豆蔻、诃子来说,肉豆蔻可以温脾胃,可以暖肠,有温中阳的作用,同时又涩,可以温涩结合。用肉桂、人参、白术作为一组,是考虑到长期的泄泻,泻痢无度到达脾肾虚寒,那肯定气虚到一定程度了。所以用人参、白术、肉桂温阳益气。整个方君药、臣药,主体是固涩为主的,固涩力量很强。相应的涩肠止泻方里这个方呢固涩力量最强。当然针对虚损,人参、肉桂、白术共用,温阳益气健脾,恢复脾胃功能。当归、芍药是考虑阴血不足,长期泄泻,阴血肯定不足。所以体现了气血双补,和人参、白术、肉桂气血阴阳兼顾。这个方里用点木香,那中医配药往往这样了,以涩为主,也要怕涩滞太过,用点木香它能够疏理气机了。一般这个方里(用量)较小了。既有止痛作用,又疏理气机,不会收涩太过。用甘草,既能够增加补气作用,也能调和药性,作为佐使药。
  所以整个这个真人养脏汤呢,它的特点是以固涩为主,益气养血扶正为辅的。固涩力量比较突出,所以标本兼顾治标为主了,这个方强调它治标为主。就是说固涩力量是主要的。脾肾同治,因为是脾肾阳虚,肉桂能温肾阳了,肉豆蔻主要温脾阳,加温涩。人参、白术都是补气健脾益气。所以它是脾肾兼顾治脾为主的。标本兼顾指的是涩和补的关系,脾肾同治那在温补范围内是一种补脾为主的。整个以涩为主,收涩药为主的,涩中寓通,收涩补益当中,涩中寓通,但是尽量不使气机阻滞,木香它有一个使全方涩补而不使气机阻滞,有这个特点。
  运用当中,主要用于大便滑脱不禁了,腹痛虚寒型的,喜温喜按。至于食少神疲,舌淡苔白,脉迟细,(这是)气虚、阳虚的一般表现。脾肾虚寒重的,那就是说畏寒怕冷严重,范围广,除了肉桂,还可以加附子,温阳力量更强。伴随脱肛可以黄芪、升麻同用,这也是结合了补中益气像举元煎这类的一种使用方法了。如果泻痢虽然久,还有积滞的,一般积滞明显都不宜使用固涩太厉害(的)。它这个说的湿热积滞当然更不能用。
四神丸
  涩肠固脱第二个方是四神丸。四神丸是个很有名的方了,它主治五更泄,又叫肾泄。五更泄的病机呢,是属于脾肾阳虚。教材一般都谈到脾肾,脾肾阳虚,以肾阳虚为主,这侧重要肾阳虚为主。因为它有个五更泄泻这个特征。那这个方有些从它用药看呢,还有从一天黎明当中的阳气特点涉及到肝所以才用吴茱萸了。所以它的虚寒呢,即使脾肾阳虚也涉及到肝肾虚寒。那为什么五更泄泻了?一般机理认为呢,作为阳气萌动升发应该是丑时,子丑寅卯的丑时。阴寒盛从理论上推算应该是子时了,但实际上属于北半球最冷的时候,阴寒最内盛的时候是丑时,子丑寅卯(的)丑时,相当于我们黎明前那段时间,这时候阴寒最盛,阴极而阳复,阴寒最盛的时候正是阳气、少阳之气要开始的时候。那本来应该说是少阳之气升发,肝气萌动。由于阴寒内盛,这个时候呢,肝气不能就是正常按一天一天相当于一年了,正常这种升发、萌动。阴寒到时候是极盛,开始可以有微微腹痛,随着要升发的开始,那就感觉要泄泻。这种泄泻可以轻度隐隐作痛,开始要泄泻。所以它和肝肾关系阴极,阴寒最盛了。正常情况下少阳升发,但这个时候升发由于肝肾虚寒肝也受到虚寒影响,萌动乏力,所以有些医家认为啊,肠道阴寒之物,停滞不通,微微有点痛,等到肝的萌动,它会产生疏泄,造成这个大便泄泻。它伴随的五更泄泻往往腰酸肢冷,一般的阳气不足情况。腹痛喜温,脉沉迟无力来反映出肾阳不足。而且到丑时这个时候的泄泻反映出开始有肝的萌动,但受阴寒的影响。脾虚失运是平时有时不消化,不思饮食,神疲乏力,舌淡,苔薄白,这是反映脾虚,所以加起来这个脾肾阳虚,以肾阳不足为主的。所以对五更泄的机理很多方论里都涉及到,有的谈那就是脾肾,特别肾阳到五更阴寒特别盛,那这个时候要泄泻。阴寒内盛它为什么五更呢,它就阴寒内盛这些浊阴蓄在肠道,它不一定五更正好这个时候就动,这个时候是少阳升发开始的时候,所以往往这个时候开始有腹痛、泄泻,所以有很多这样认为了。我们一般教材里这个问题,肝没涉及到,像《方剂学》就是高级丛书《方剂学》里涉及到肝,提到肝的虚寒,不但脾肾虚寒而且肝肾也虚寒。少阳升发萌动对这个泄的关系呢,有一些方论里涉及到,但总之呢,肝脾肾三脏作为虚寒来讲,这是共同的。因此治法方面呢,就要涉及到脾肾为主,照顾到少阳升发。这是它选药的一个根据了。
  这张方功用体现在温肾暖脾,脾肾同治,涩肠止泻。这个涩肠一般固肠,收涩力量并不大,以温为主,全方。不像前面那个真人养脏汤,以涩为主。温脾肾,是以温肾为主的。所以这个方里君药、臣药补骨脂、肉豆蔻结合体现出,补骨脂的温肾和肉豆蔻的温脾涩肠相结合。这两个又叫二神丸。四神丸实际上(是)二神丸和五味子散相合了。补骨脂和肉豆蔻温脾肾涩肠止泻,最早是个基础方,是治脾肾阳虚泄泻,就是一般脾肾阳虚泄泻。吴茱萸和五味子呢,叫五味子散。过去就用这两味药治疗五更泄。五味子散是在四神丸之前用来治疗五更泄的。吴茱萸能够温肝肾,入肝经、肾经,也入胃经了。能温肝肾,又能够疏肝,那用在这里什么道理呢?补骨脂、肉豆蔻好解释。吴茱萸在这里方解当中,往往是个疑点,应该说它本身能够温肝肾虚寒,同时吴茱萸的疏肝能够使得肝木不克伐脾土。它有腹痛,肝肾虚寒,脾肾虚寒。那脾阳一虚,运化无力容易造成肝脾不和,肝木乘虚要克伐脾土,疏肝使它不克伐脾土,有这个作用,再加上它是可以有温里祛寒作用了。疏肝实际上也反映一种帮助少阳的升发,有助于脾的升清。那从肝脾的角度上,升清的角度上,帮助治疗久泻。五味子有收涩作用,收敛,有涩肠作用。所以这个方四神丸针对了五更泄泻这种时间特点,反映的脾肾阳虚,特别肾阳虚,这个特点。运用的补肾为主,结合了涩肠。这是这个方一个特点。
  这方用法上呢,因为四神丸加姜枣,姜枣同煎用枣肉为丸。它是把姜枣单独煮,煮到水要干了,把枣汁取出,枣肉作为赋形剂,枣肉里有姜的成分了,把这四个药做成丸药,是这样服用。在服法方面要注意,临睡前服,这个也是一个保障疗效的一个要求。不是像其他你比如泄泻可以其他时候(服),好像饭前服那使得它作用下部,不是这个。临睡前服,认为用淡盐汤大概是为了引导入肾了,考虑本来阴寒内盛,你若临睡前吃那个药可以保持一夜中间持续发挥这个温脾肾止泻作用。近些年人们作过临床观察,这个观察挺细致了。用四神丸和四君子汤结合用,怎么结合用呢?临睡前吃四神丸,早上起来吃四君子汤,就这两个药,两张方,这是一个治疗重点观察的组。还有一个对照组,对照组干脆就把四神丸、四君子汤合在一块熬,作为一付药,一日三次,就不要求你规定时间,你早上或者是临睡前(服)。而结果呢,从临床观察疗效和相应的自觉症状,和相应一些观察指标啊,四君子汤早上服,四神丸临睡前服这组效果明显的好,还有统计学的意义。这个人们专门观察这个了。所以古人所讲临睡时候服,有它的一定道理。尽管那个时候解释,当然一个晚上本来阴寒内盛,这个温脾肾方吃了以后,(可以)保持一个晚上效果好,过去这样解释。这是服法当中要注意。
  真人养脏汤与四神丸功效比较呢。真人养脏汤以固涩为主,兼以温补脾肾,而且温补脾肾里它是一个脾肾阳虚以脾为主的,脾阳虚为主的,所以它是兼以温补脾肾,立足于温脾为主,温补脾阳为主的。四神丸是以温为主,涩肠为次的,所以它主要是温肾为主,兼以暖脾涩肠。在温补方面是考虑的(以)肾为主。温涩方面呢,也是温为主。这两个都有涩肠止泻作用,都是治疗慢性的久痢久泻,或者是久泻。但从治法角度呢,有这个差别。
  在运用方面主要用(于)五更泄泻,当然运用的时候要根据阳虚的程度,可以结合理中丸或者结合附子、肉桂。就是(根据)脾肾阳虚程度,它是温肾阳为主啊,补骨脂。也可以阳虚重,当然附子、肉桂选择运用了。或者增加理中丸那就脾肾,温脾肾力量都大一些,这个可以作为一个治五更泄的基础方。涩肠固脱以这两个方为代表就讲到这里了。至于后面涩精止遗,固崩止带呢我们下一次接着再讨论。
第50 讲 涩精止遗:桑螵蛸散 固崩止带:固冲汤 固经丸 易黄汤(一)
  好,我们开始上课。固涩剂前面讨论到第三节了,第三节涩肠固脱。
第四节 涩精止遗
  第四节是涩精止遗。适用病证它是属于肾虚失固,精关不固的遗精滑泄,所以涩精止遗。那从病位呢,以肾为中心,包括了精关不固和膀胱失约两个方面,都直接属肾气的主司了。
桑螵蛸散
  我们选用的方在这里是以桑螵蛸散这个Ⅱ类方作代表。桑螵蛸散从它主治证候的病机来看,是心肾两虚。所以它从肾的精气不足来讲,是个本,涉及到心肾不交,心肾两虚,从肾来讲,反映精气不足,肾精不足以后肾气的化生必然受影响。肾气虚了以后,可以膀胱失约,肾气要司关门开合,所以产生小便频数。膀胱气化不利,清浊可以不分,尿如米泔。膀胱失约可以遗尿。作为肾气不足,对肾精失去封藏,也可有遗精、滑泄了,这作为肾方面。作为心来讲,主要反映心气的虚弱。那作为一组症里边,心神恍惚、健忘,那这也反映了一种心气不足的表现。那心肾两者是水火之脏。正常情况下,水火应当既济,心肾相交,具体反映在心神要控制肾精,神要驭精,肾精又是心神保持正常的物质基础,精要养神。现在心肾两虚,心肾不交,两者相互的一种滋生促进控制作用,这个平衡打破,就构成精不养神,神不驭精,这样一种相互形成恶性循环的机制。越是这种遗尿、遗精的发生,本身也使心的神气更加虚弱。心的神气虚弱,更不能控制下元的肾精。古人说“心动则神摇,神摇则精泄”,说明心神、肾精之间的正常的一个联系了,这种联系打破了,就形成这类的心肾两虚的心肾不交证。
  那针对这种情况呢,治疗方法要调补心肾,既要分别的针对心神、肾精的治疗,同时要恢复它交通心肾,恢复它两者正常的协调平衡。桑螵蛸是作为君药,历来是一种补肾固肾止遗的一个常用药。桑螵蛸、龙骨、龟甲相配,君药、臣药相配,构成了一个常用的涩精止遗的一种结构。龙骨擅长于收涩,它既能收摄肾精,也能收摄心气;龟甲能够滋阴补肾,也有收涩潜阳这种作用。用人参、茯苓、当归,人参说它能够补五脏了,它擅长于安神定志,茯苓自身也有安神作用。当然在这个方里边,如果不是用于像清浊不分,用于涩精这一类,可以用茯神,当归配合人参益气养血补虚。菖蒲、远志这一组是中医常用来交通心肾,常用的一种组合,交通心肾常用的组合。所以这样一个桑螵蛸散的结构就反映出它是以这种收涩为主,结合了调补心肾,这是临床治疗这种遗精、遗尿一个常用方了。
  在临床运用方面,辨证要点,它主治当(中)主要是尿频,或者遗尿、遗精。用这个方,它伴随一组神不驭精,心神不足这个表现,心神恍惚,有些引起心气血不足,还可以有心悸怔忡,或者是一般面色偏淡,面白无华,他舌象舌淡苔白,脉细弱,也反映了一种气血不足。在临床运用方面,这个方增加一些温肾,常用来温肾缩泉的一些药,可以增加固摄作用。像益智仁可以温肾也能固摄,覆盆子也常用于涩精止遗的一个常用药。如果心气虚,心神不安,可以加枣仁、五味子,收敛心气,养心安神。侧重于遗精呢?增加涩精的药,山茱萸和沙苑(子)、枳实,在涩精止遗这个常用的。但作为这种尿频,或者遗尿不固,可以有下焦湿热,或者相火妄动这类可以遗精,如果造成是下焦湿热,或者有虚火的这个方不能用。
第五节 固崩止带
  下一节是固崩止带。这一章的方Ⅱ类方偏多,小方、Ⅱ类方偏多。固崩止带里,它有些Ⅰ类方,有一些比较有名,临床确(切)疗效的方。从选方来看,从六版以后,六版到现在七版,比过去相对重点方多一些。这类方适用病证是妇女的血崩暴注,漏下不止,那包括了一些现在像功能性子宫出血啊,月经过多,月经量很多。止带,包括赤白带下。
固冲汤
  下面有个Ⅰ类方,固冲汤。固冲汤这个方,是临床一个疗效较好常用方。这个方主治的冲脉不固,血崩,月经过多,漏下不止,这类涉及到脾肾两虚。肾虚反映出肾精不足,这样肾气不固,肾气化生肾精了,所以反映出有一组肾虚表现。肾精不足,腰膝酸软。肾精不能濡养头面,肾精、肝血都是正常情况下靠肝气的疏泄,上于头面,那他可以头晕肢冷,发生肾气不足可以有肢冷。脾胃气虚呢,不固摄,有一组脾虚表现,气短,神疲乏力,舌淡,脉微弱。脾肾失去固摄,肾气不固,脾虚不固,就可以加重这种冲脉不固的崩漏,因为冲为血海。那作为妇科这类病,往往涉及到冲任的比较多,我侧重提法上提冲任,实际上也就说一种肝不藏血,脾虚不固摄,肝不藏血,肝为血海,冲也为血海。所以实际上按五脏来说,脾虚不摄,本质上脾虚不摄,加上由于像月经,或者是妇科这个方面都和下焦的肝肾有关,所以这里和肾虚不固也有密切联系,是脾肾的同病。特别是像这里还涉及到一些学术思想问题,这个方是《医学衷中参西录》的。他在治疗这类病证当中,他喜欢从肝肾入手,这类如果说是虚证不固摄,在他以前过去更侧重是补脾来摄血为主,他认为要结合补肾,他特别擅长大剂量用山茱萸,这是他一个特点。所以有一些比较疗效好有名的方,当然我们传统中医的一般理论的解释之外,你还要结合这个医家他擅长用药的一些特点。
  他把这个像山茱萸和一些比如龙骨、牡蛎这三个,你要看他使用,他经常这个结合使用,用在出血上,他喜欢擅长用较大剂量的这三味药,结合运用。所以所谓固冲,从冲为血海这个角度来的。本质上来讲,应该说这个证候脾虚不固,肾虚不固,这两个脾肾不足,这是病机的本质。所以山萸肉是作为君药,因为这个药有个特点了,它既是补养肝肾,有补养精血的作用,对于这种血崩、崩漏这类,它有扶正的作用,同时,山茱萸它酸温的,酸能收,所以体现了一个收敛的作用,既能够补肝肾,又能够收敛。所以在这里他大剂量运用实际上是两方面兼顾了,对出血的这个止,和他失血的这个补,两方面兼顾,尤其他在这个组合配伍技巧上,他阐述他摸索了龙骨、牡蛎配了之后,止血力量很大,龙骨、牡蛎本身能够收涩。黄芪和白术呢?这在补脾健脾,使脾气充足了以后,加强固摄作用。所以实际上黄芪、白术、山茱萸这个同用,体现了脾肾同治了,既考虑固肾,又考虑益气健脾来摄血,通过脾来固摄。后面这五味药,当然芍药它可以照顾到阴血损伤,阴血不足,可以益阴养血,也有酸收特点。棕榈炭、五倍子呢?又是一个专门的收涩药。这个方收涩力量很大,所以通过固涩来止血。海螵蛸、茜草,本身也常用于出血证,但是它们一个特点呢?止血不留瘀,还有一定的化瘀作用。虽然全方反映出一种脾肾兼顾的,而且固涩和补益相结合的,固涩力量很强,而且在固涩止血的同时,又是止血不留瘀血。摄血,固涩摄血和化瘀相结合,所以选用药物上面有这个特点。
  这个方的配伍特点,两个:一个以众多的收涩药,固涩滑脱为主,配伍补气药助固摄为辅,这个意在急则治标,这个方实际上意在急则治标的;第二个呢,固冲汤是用大量收涩止血药配了少量的有化瘀止血作用的药物,使全方起到血止而不留瘀这个特点,这是这个方配伍的一个用药的一个特点。
  由于脾肾两虚,这种失于固摄这一类出血,它总体属于虚证。这个虚证,出血量较多,色淡质稀,伴随有肾虚、脾虚的基本特点。当然辨证要点有的不一定都全,但是实际上辨证要点抓它的主症以后,再抓证候的基本特点。肾虚的像腰膝酸软,脾虚的这种面白、气短、纳差,这一类结合起来。
  在随证加减方面,它就会有侧重了。比如说阳虚,它其中如果阳虚比较突出,不仅气虚,不仅脾气虚,还脾肾阳气不足,那反映在畏寒更重,畏寒肢冷,脉微,可以重用黄芪和参附汤,因为这种血崩下脱,如果再发展,那就要回阳救脱了。当然这类失血应该说和血热妄行的并不难区别了,血热妄行不能用了。所以在下一个方就是一种固经丸为代表的,那有偏于血热的。
固经丸
  固经丸也是一个Ⅱ类方了。这个方在过去从二版到五版这段时间那个教材都是以固经丸为主,这是《丹溪心法》上一个方,这张方所反映出来的崩漏证临床很多,它是一种阴虚血热型。阴虚血热型它从本质来讲是个阴虚,当然临床上像这类病人开始可能最早发生,他往往反复发作了,最早发生可以是血热,肝郁,郁到一定时候化火,化火造成肝不藏血,那就出血血色鲜红,也可以量多,或者血色粘稠有块,脉可以弦数,那像这类就是偏重于肝热、血热这个类型。但随着这种血热的出血,伤耗阴血,反过来阴不足就要阴虚火旺,那加重这个热。所以从这个表上看,就是肝肾阴虚引起阴虚火旺,迫血妄行,这个虚火反过来又加重这个出血。加重出血这个因素,就是说血热、阴虚、出血这三点形成一个恶性循环。血热导致出血,出血导致伤阴,进一步阴血不足,阴血不足不能制阳,又加重虚火。所以在这个证候中间,就三个环节了。从它本质上来讲,在中间一个环节它是个阴伤,出血引起阴伤,阴伤加重这种热迫血妄行,加重血热,那血热又导致出血,所以三个环节都要兼顾。那如果说阴血补充有助于阳不亢,阳不亢可以减轻血热,减轻血热可以有助于解除出血,这是回过来这个生理的良性循环了。从表现出来的症状,血色一般有热是深红的,或者紫黑,质地粘稠。像崩漏、月经过多这个出血里,从辨证血色深红,或紫黑,粘稠。
  在治疗方法上,要采取三方面,刚才说针对的三方面的一个结合。《内经》上讲“阴虚阳搏谓之崩”,就反映了就是说阴血不足以后,阳热太过。阴不足阳亢,那是造成血热崩漏的一个基本的机理,所以针对这个,阴虚为本,血热为因,出血为标,这三者造成恶性循环。临床上有些功能性子宫出血比较难治,特别有时控制可以,根治比较难,就这几个方面形成一种恶性循环。
  那这个方体现了固本、澄源、塞流三法并举。历来对这个方的一个分析,认为它考虑了几个方面,针对这三个方面。固本是考虑了阴血的损伤,阴血不足是本。这个方义分析图画错了,黄芩跟黄柏在一起,作为臣药了,龟板、芍药是君药,固本是根本的,用龟板和芍药,能够益阴养血,这里很多要炒当然有助于止血,能够益阴养血是治本。黄芩、黄柏,能够清热泻火,炒以后也可以入血分,所以它是澄源。所谓澄源呢?就说出血的原因是血热造成,所以清血分热,它可以使出血原因得到消除。当然这个方里,椿根皮是收涩的,是塞流,塞流就是收敛止血,针对标。这体现了固本、澄源、塞流三法并举。香附在这个方里配伍,一考虑到这个方里基本上都是偏寒性,凉血这类药物,加上收涩的,容易使气机郁滞,而且最好止血不留瘀血,用少量香附,使全方凉而不郁,而且疏通气机,整个使凉而不郁,是这样的配伍。从这个方主要反映出来了一个治疗血热、出血,又是阴伤的这一类的崩漏,总的治法要固本、澄源、塞流,这是比较代表性的这个治法。
  使用的基本依据用于血热证,出血这个血热证了。血色深红,甚至紫黑粘稠,舌红,脉弦数。但实际上临床上要用这个方,还有一些区别。阴血不足啊,这种血热造成阴血不足,阴不制阳这种虚热程度和肝郁化火,肝郁化火造成血热,都可以导致血热这种结果了,都可以引起出血,到后来,往往两种因素都有。所以在运用方面,清肝泻火的和凉血止血这些药要根据它病程的长短,经常发作到后来实际上可以开始肝火,纯实肝火较少了,所以这个方里一般还增强凉血的药物,当然病程长了以后呢,可以增加收涩了。龙骨、牡蛎、乌贼骨、茜草炭,都增加收涩止血的这个作用。
  固经丸和固冲汤都是治疗临床用于崩漏,月经过多,这个是常用方。首先固冲汤它以虚证为主,而且脾肾不能固摄,这个失固造成,所以漏下的这个血的质地往往清稀,也是可以量多,清稀,伴随有一组脾肾不足的兼证,脾气虚,肾精不足,有这组兼证。固经丸,它是由于血热伤阴,而且血热伤阴以后反过来又加重血热,这样血热迫血妄行产生出血,所以它是一种阴虚、血热、出血这三方面相互影响。所以用药当中,固经丸采取固本、澄源、塞流三法并用。固冲汤呢?它是补脾肾,加强固摄,和收涩止血相结合,而且以收涩为主的,收涩力量很强。这是这两个方它的区别。
易黄汤
  我们教材里边最后一个固涩剂的方子,易黄汤。易黄汤和前面的完带汤是一对,都是《傅青主女科》里的名方。这个方也反映了傅青主的一些他自己学术理论。实际上简单地看,这个方就是一个既有肾虚,又有湿热下注。在易黄汤里,从傅青主自己书里讲,他认为涉及到任脉,带下是跟带脉有关,但带脉是联络很多方面的脉,就是说横向环绕,纵向经脉它都维系,那和任脉关系密切。带下量多,他认为不管是哪类带下了?都和任脉有关。那任脉是正面纵向的,也出于胞宫,到上面,上达于口了,那就像做气功的了,他要练到小周天是什么,督脉从后向上,环绕到头顶,和任脉,在前面走,交会,口舔上颌,口舔上颌,督脉、任脉相通。傅青主人们传说也是个武术家了,所以对武术、气功这类很通,他就说正常情况下,任脉向上,口中产生很多津液。过去道家们把这个津液看作是华池之水,特别练功时候化生口水会很多,所以像《内经》里讲,小口小口的咽啊,他是指的气功状况下,气功态情况下,所以认为这个津液从任脉向下本身可以精华物质,任脉不是走水的,走气血,特别血的,那这个津液可以化生为血,成为精血的来源,是这样看。那如果任脉亏虚了,湿邪可以下流,在下焦可以郁而化热,或者下焦有火,他说,那湿邪下注直接成为湿热,所以他认为这种湿热不是光湿热带下。易黄汤主要治疗湿热带下,不能光清热利湿止带,还要补任脉。这是他自身理论的特点。当然从临床症状来讲,肾虚主要反应在失固;湿热带下粘稠色黄,其气腥秽,这是带下的特点。而且用易黄汤还是量比较多,是由于肾虚失固,他认为这里反应的肾虚主要是肾虚失固了,对下焦。
  所以理解肾虚是指的失固。对带下这个看法呢,我们这里附了一段《傅青主女科》上的看法。他描述“夫黄带乃任脉之湿热也”。他不管是白带、黄带,都和任脉有关,这是他《傅青主女科》的一个特点,所以有些他主治方剂要跟那个医家他自身理论的特点有关。“任脉本不能容水,湿气安得而入化为黄带乎?(不知)带脉横生,通于任脉,任脉直上,走于唇齿”,口内这个唇齿。这种尽管中医学任脉的运行有这个部位特点,但是这点是过去道家它作为一个,练气功的时候,口舔上颌,不主张吐掉那个唾液,要随着呼吸调息,小小一口口规律性的咽,认为是华池之水天上来,肾精所化,非常有营养的,以往传统都这样看。所以他说“原有不断之泉下贯于任脉以化精”,这个是化津液本身是一种不断之泉下贯于任脉以化精啊,“使任脉无热气之绕”,这样“口中(之)津液尽化为精,以入于肾矣”,是和气功家们这个说法是一致的。“唯有”,如果下焦有热的话,这个津液向下和热相结就成为湿热了。“唯有热邪存于下焦之间,而反化湿也”。他说这是不是正常的,不是从水火之化,而从湿化,那是不是有用的津液,而成没用的水湿。“单治脾何能痊乎”!以往对湿热,脾蕴湿的要清热利湿、清热化湿,往往涉及到对下是个利了,对脾胃有个化,他说“单治脾何能痊乎!法宜补任脉之虚,而清肾火之炎”。他这个指导思想来主治这个方,“则庶几”就是有希望了,“方用易黄汤”。这是《傅青主女科》里边有这个方了。
  由这一段话,来说明他这个理论基础。那这个方从用药,对一些药物的功能他有特殊看法。整个固肾止带,清热祛湿。对于清热利湿来讲,燥湿利湿一看很好理解。他用山药,用芡实。对山药来说补脾,润肺补脾固肾。固肾,傅青主还认为提出来它还有其他医案提过,山药擅长于补和涩,收涩,能够补,补脾固肾,又能够收涩。说它特别能够用于补任脉,除了他讲这个,我们就在很多本草书里不是这样提了,后来包括张山雷这些也提到山药对任脉的一个作用,这是他个人一个经验了,一个体会了。因为任主胞胎,冲为血海,任主胞胎。所以从这个理论和山药常在固肾起这方面的治疗作用,他就说它能够补任脉。山药和芡实都有补脾作用,都有固涩特点,山药比芡实补性多,收摄固涩小;芡实比山药固涩力量强,补益力量小。但认为这两个相配是常用于补任脉,能够收涩止带,收涩止带,这是他用药的一个经验。配了白果,白果这个药,像李时珍他擅长于用白果治带下,李时珍经常用白果来作为一个治带下组合当中很重要的,认为它能固涩止带。黄柏、车前子,车前子盐水炒,入肾,可以清热燥湿和利湿,那针对湿热带下。所以这个方体现了一个这种补益了,补肾固肾,收涩,所以补涩兼顾,补和涩兼顾。补涩、清利说它四法具备了。从补涩来看,是以涩为主了。那清利、补涩相结合,又是补涩为主了。这是易黄汤,虽然药味少,就成为了治疗湿热带下一个常用方。临床效果这个很好的,当然从傅青主自己讲,他说这个方不管黄带、白带,他都能用,他这样讲,都能用,教你调整加味。但相比完带汤来讲呢,应该说这个方主要用于湿热带下。像这类方,我体会就从它的一个药味来说,起到一种固涩补益、清利结合,你不一定完全抠它那个跟任脉的关系。所以过去易黄汤,过去收完带汤,易黄汤作个附方,不太作正方了。但临床运用的时候,在妇科易黄汤的地位临床运用上不亚于完带汤,而且两个体现出一个是偏湿热的,一个有脾虚结合肝郁的,两个类型不同。那这个运用实际上涉及到固肾了,从带下性质有湿热的,所以这两个应该都有,但是要是从产生这个方本身的理论来看,他那段基于补任脉这个观点,有时候不太好讲,就是说我们中医脏象学说讲的这些理论当中,包括经络学说的,已经没有用这一部分像过去道家的,用到气功理论方面的一些东西。实际上这是在最早的时候《内经》,中医和气功是一家,后来从西汉以后,有些独立出来。所以后来的方书逐渐把那个气功的理论在医书后面,都附在后面,不是作为前头的了。在《内经》时代,可以说气功理论和实践写得很多,所以当时针灸和气功不分的,《灵枢经》很多讲针灸,有说“针经”,里面谈了很多结合到气功的特点,经气循行这一感受很多从气功来的。《素问》里边的提到知人,圣人,贤人,气功态的不同,不同等级的反映,它是这个,后来逐渐地医家们把这个就写在医籍的后面,有些医籍就不写了,到我们近代以来的更少了。而像傅青主这样的医家,他本身在那方面是很熟悉的,所以他结合在医学里头呢,他的书里写到不少这一类的。有很多医家你要看他的这个小生产式,他受影响较多的理论根源,那你要看张景岳的《景岳全书》,他就是宋明理学的,理学就是道学和儒学的结合,所以他讲《内经》的话,他产生一些治法这类,跟过去也有些变化不同了的。所以看到这个都受一些哲学思想影响。朱丹溪“阳常有余,阴常不足”,他本身受道家影响很深,年青时当了一些年的道士,有老师,有老道士生病了,下山去找医生,可能慢性病,一边治自己也学,最后形成了一代宗师。历史上太多了,就金元四大家为什么说刘河间叫刘守真啊?守真是道家的名称,受道家思想很浓,所以你看他那个《素问病机气宜保命集》、《病机原病式》这些书里头,不但有道家理论,还有很多图啊,很多都涉及到这个方面,有人统计过历代的医家了,受哲学思想影响很重。过去说到华佗,那是现在认为有据可查,有这么个人,著作没有了,那是一说他都仙风道骨,他当时五禽戏就受古代那个导引,古代那些那个方士传下来那个影响。葛洪本身是道家的,后来又成为道士,又成为道教创始人。孙思邈叫孙真人,王冰叫启玄子,启玄子道家名称,这类痕迹太多了,一直到上世纪第一年,也算前世纪最后一年,1900年,有人出了一本书,不厚,很不错的,《读医随笔》,周学海的。一打开它,第一篇叫气血精神论。我一打开第一段话叫什么?哎,道家称精气神为三宝,医者从之,他强调整本书第一,“道者,医之流也”。那就是说医源于道,医理源于道。傅青主的很多著作,反映了明显的道家色彩。所以你,他给讲到上面的华池之水啊,可以怎么化生津啊,他怎么来补任脉?你看别的人书里一看就不一样,所以这类书要知道他用药的一些特点。他自己,这些病的治疗跟前人的治法不同,那取其长了。这是易黄汤。我们休息一下。
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