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日志

 
 

邓中甲讲方剂学第45 讲 气血双补:炙甘草汤 补阴:六味地黄丸(一)第46 讲 补阴:六味地黄丸(二) 左归丸 大补阴丸   

2011-11-26 02:20:20|  分类: 邓中甲讲方剂学 |  标签: |举报 |字号 订阅

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第45 讲 气血双补:炙甘草汤 补阴:六味地黄丸(一)
第三节 气血双补
  好,我们开始上课。上一节呢讲到补血,第二节,第三节是气血双补。气血双补里边,作为Ⅰ类方是炙甘草汤,就一个Ⅰ类方,炙甘草汤,其余的是作为Ⅲ类方,自学内容。气血双补针对的(是)气血两虚,所以我前面讲过,严格的讲呢,归脾汤证也有气血两虚特点。通过益气生血,益气补血,益气和补血结合治疗。
炙甘草汤
  在这个方里呢,以炙甘草汤作为一个代表,就作为Ⅰ类方。炙甘草汤在《伤寒论》里啊,它是用于伤寒脉结代、心动悸,炙甘草汤主之。它反映的阳气阴血都不足,病位核心是在心。所以作为它分类啊,放在气血两虚也有,也有把它放在阴阳两虚,但是比较多(的)看法认为气阴两虚,也有这样看法。所以在这里呢这个不统一情况,放在气血两虚啊。心肺,这两个系统的气阴、气血两虚。因为对肺来讲,一般叫阴虚,不叫血虚。因为肺脏呢,肺朝百脉,百脉朝会于肺,一般不提这个血虚了。作为心来讲,是主要心的阳气不足不能温通,阴血呢不能涵养心体,所以它阳气不足不能温通呢,它脉结代,有间歇;阴血不足,不能涵养心体呢,心动悸,这里用两个临床表现来概括这种气血两虚。概括阴阳两方面,阴血阳气不足的状况。所以这两个脉结代、心动悸反映了阳气不能温通,阴血不能濡养,不能濡养心体,不能温通血脉了。这是作为心来讲,所以我们教材主治的第一条是用于脉结代、心动悸。第二条呢,用在肺萎。肺萎呢,它有一种咳吐涎沫,往往胸闷不舒,有这种特点。中医一个病叫肺萎,现在没有对应的这个病了。实际上(是)一组症状,这个肺萎呢,有虚寒型的,有阴虚型的,以虚居多,在这里呢就说气阴两虚,阳气不足,阴血不足,造成有一定的虚火灼肺。属于虚火灼肺,肺热叶焦,形成肺萎。主治第二项讲的是肺萎,仍然是有阳气阴血不足,造成了肺叶枯萎。当然这里阴不足的成分可以说多一些,作为肺萎在这个证型当中啊,它和甘草干姜汤治疗的肺萎不同,甘草干姜汤也可以治疗肺萎。但是它是属于虚寒为主,寒重,这个呢,肺中阴液不足,这个肺萎,所以有一定虚火。这个是炙甘草汤的主治证候,病机是一种气血不足、阴阳两虚,实际上。
  所以第一部分啊,证候反应的是阴血不足,阳气不足,心失所养,以脉结代、心动悸为主症。兼症呢,阴阳不足的兼症,譬如虚羸少气,有气短气虚的特点。舌光少苔,舌质干、瘦小,说明的阴血不足,所以主证它有兼症和佐症了。肺萎呢,咳吐涎沫,那作为这一类啊,阴阳都不足。特别阴津缺乏呢,干咳无痰。即使咳吐涎沫量也很少,跟虚寒肺萎不同。由于阴血不足,形瘦兼有气虚,短气,所以可以发生自汗、盗汗,气阴不足,咽干舌燥,大便干结,脉虚数,又反映一定的虚热现象。所以有的把它也归结到虚热肺萎。但是这种虚热呢,阴伤,它是带有阳气也不足,不能温化,和麦门冬汤这一类,比较典型(的)阴虚肺萎不同,麦门冬汤也可以治疗肺阴不足的虚热肺萎证。
  这个方就体现了阴阳两组药物。实际上这个方啊,它阴阳双补,还是从这个桂枝汤阴阳双向调节这个思路来的。所以桂枝汤这个思路反映在仲景方里,涉及到很多个脏器,我们前面讲到小建中、当归四逆和这个炙甘草都有这个特点。这张方里边这个君药,因为历史上对君药的认识呢,一直有两种理解。一种理解认为地黄是君药,它的原因呢,它阴血不足,不能涵养,而全方呢,也是养阴力量较强,地黄用一斤,用量最大。所以在这个依照力大者为君这个观点呢,那上一版的规划教材,六版教材它坚持要用地黄为君。当然有好多老师意见还是炙甘草为君,历来有对炙甘草为君的一个解释,也合理。所以现在这个高级丛书《方剂学》呢,中医药学高级丛书的《方剂学》。我们李飞老师主编的,它是炙甘草为君。所以这个君药历来有两种看法。在古籍方论里边也是两种看法,以炙甘草为君的道理呢,说第一点,这个炙甘草的用量啊,四两,在仲景用量上(是)最大的;第二个呢,炙甘草在这里不仅配人参、桂枝,合起来清肝化阳、增强人参益气作用,有这个作用。而且炙甘草量大在这里呢,缓悸作用比较强,甘缓啦。所以这味药能够针对心动悸,能够针对心动悸、缓悸。从这个角度出发,量又从甘草习惯用量里,仲景的用量里,是大剂量的,名称又叫炙甘草汤。张仲景在他以主要药物命名的方子里啊,很多方是用药物命名的。大多数都是在方中占重要地位的,很大一部分都是作为君药的。以药物命名不作君药有没有呢?也有。不是作为君药地位,或者它主要发挥这个全方功效的这个药,功效作为主要地位的,也有的。但是个特殊情况,譬如说,十枣汤,对吧?十枣汤里边,当然你要说大枣的用量,十枚大枣他提出来还要肥大枣。实际上他也强调大枣的量要大,因为其它大枣没有强调肥大枣,虽然有十二枚的,但实际上没有这个方里的大的要求,十枚强调大的话,他是量大的。但十枣汤里的大枣,主要有两个意思啦。因为这个大枣枣汤送服这个是甘遂、芫花、大蓟的散剂啊,那是能够保证减缓毒副作用、减缓胃肠的刺激。第二个呢,避免误用甘草,因为涉及十八反,所以把它提升作方名啊,你就不会随手写个甘草上去。所以用大枣作方名它有这两个意思。一个重视它的用法,所以后来人们在观察当中就是拿白开水送服,跟大枣送服,服用以后感受差别很大。这对胃肠的刺激来说,用大枣可以缓和这个。这个方里边呢,用炙甘草命名说明非常重视炙甘草。而这个炙甘草的意义呢,一个它可以缓悸,大剂量在这里缓和心动悸;第二方面呢,下面的药物完全是两对,阴阳两组吧。那甘草在这里呢,可以调和阴阳两组,来调和阴阳两组,又能缓和心动悸、缓悸。所以从用量上,从方名上,从它的作用上,它应该作为君药,我是赞成这个观点的。后面的药物实际上是两组,也并不必要这样细分。这两组,一组是人参、桂枝、生姜、大枣。人参、桂枝、生姜、大枣偏重于温补阳气的。补气啊,由于桂枝以后带有一些温补、温通的特点,桂枝温通血脉了。人参和生姜、大枣呢,人参可以补气,和炙甘草相配啊,甘温补气,补充心气不足,或者肺胃气阴两伤当中呢,补充肺气虚损一方面。姜枣调和气血、调和脾胃。也是补气方里带有调和作用,增加补益的作用。所以在像生姜和桂枝、甘草这个系列配伍啊,仍然有辛甘化阳作用。那另一组呢,地黄、麻仁、阿胶、麦冬啊,这四味药基本上都是阴柔之品,常用的这个补血养阴的药,那相当于在桂枝汤里的一组啊,这个芍药的地位,那这个方为什么不用芍药,把芍药去掉呢,考虑到胸满啊,病在胸中,心动悸,不宜用芍药酸敛。所以仲景用遇到脉促胸满,胸满去芍药。他有对芍药这个用法。所以后来这个方变成复脉汤,这个复脉汤啊,到温病用的时候,加减复脉汤,那它阳药的一组去掉,它不涉及到心动悸啊,不涉及到心动气机郁滞的问题。那就要(把)芍药加回去了,它也可以加回去。所以实际上这个生地、麻仁、麦冬、阿胶呢,体现了一个阴药,益阴养血,有滋阴养血作用。这样两组,八个药,一阴、一阳,由甘草把它调和起来,这个形成阴阳双补、气血兼顾。这是这个方的一个基本的结构。所以后来温病学派的利用这个方,用它来养阴为主的时候,那它的阳药就去掉了。然后呢加芍药,增加益阴养血作用,形成了加减复脉汤。以后阴不足更利害,阴虚动风。三甲复脉汤这些系列就出来了。当然这个衍化过程,《温病学》要讨论的。所以看出从仲景这种阴阳双向调节思想呢,这个方也是一个例子。从张仲景用,他主要开始是用于心的阴阳气血不足。这里用点清酒啊,是为了药力布散,有助于药力布散,可以把它看作使药啦,药力较快的布散,能够促进血行,当然这样促进血行,有助于使全方补力比较大。从温补角度来说,这种力量较大,所以不至于补而壅滞。当然这个用酒吗,人们也说其中有地黄,有麦冬,地黄、麦冬得酒良。有的炮制或者加工要用酒,或者方里配酒,所以体现出历来用酒和地黄、麦冬同用能够更好地使这两个药发挥作用,实际上也能使它们既能发挥作用,(又能)减少滋腻的特点。
  辨证要点,运用的时候基本依据呢,一个脉结代,心动悸。现代这个方也是用于心律不齐啊,由于期前收缩啦,这在临床上有确实的效果,不但报道多,平时遇到这一类啊,病程较长,体质偏虚,像心血瘀阻这类证象,没有典型这类证象的,那用这个呢,可以说是对于这种期前收缩、心律不齐啊,有较好的控制作用。所以有些过去经常有发生的,由于心神经官能症经常发生,吃了这个以后,他后来长期隔一段时间都要吃一点。所以直到现在像在整体辨证基础上,用这个方来调整,针对心律不齐的,包括在海外病人,现在有些长期经常隔几天吃一付,吃这个药控制得很好。我们到了北京多少记得打来最近有什么症状加减一下告诉,告诉他可以修改的方,或者吃原方啊。所以这个炙甘草汤在控制心律方面,针对所说的脉结代、心动悸这个方面有较好的一个疗效,特别在改善症状。在辨证当中,虚羸少气啊,舌光色淡少苔,这是反映一种基本的气阴不足的一个使用根据。
  在临床应用、随证加减方面呢,要考虑心动悸,同时伴随有,比如涉及到心神不安,有虚有实,虚证多用养心安神定悸,实证要结合重镇安神定悸,所以这两组,譬如酸枣仁、柏子仁常用来(治疗)心悸、心动悸当中属于虚证心血不足不能涵养的。侧重这一类的话呢,也可以加酸枣仁、柏子仁养心安神。像磁石、龙齿这一类呢,它是属于重镇安神定悸的。对于这种心悸、怔忡,这类突出的,这个可以用重镇安神结合。当然这类药也不适合久服。如果心气虚为主,这两组当中,阴阳两组药调整当中,偏重于心气不足,那可以炙甘草重用。本来这个方里,炙甘草就在(张)仲景的习惯用量当中,已经是偏大剂量,除这个方以外呢,好像我记得没有超过四两的,就是在原书用量里边。所以这个可以适当加大这些补气药。譬如我们方里的人参、甘草,偏于一般这种心律不齐的呢,用炙甘草加味,配黄芪较少。因为心胸当中,譬如有气机瘀滞这类的呢,用起来较少,都用人参、甘草这一类。偏于阴血虚的,那就是说譬如脉虚数,阴血不足,有一类虚热现象,生地、麦冬加重,心阳偏虚,阳气不足,反映出手足不温、易冷,有这类特点,偏阳气不足。可以加肉桂、附子。阴虚内热比较重,有虚热、虚火的,人参可以改成西洋参。但作为肺萎证这一类呢,也可以用沙参,要减去阳药的一组。虚热较重,形成火旺的,当然要加知母、黄柏一类,滋阴降火。这是根据这类心的阴阳不足,或者肺的气阴两伤,不同状况的精气调整。后世由这个炙甘草汤调整出来的方还是很多,除了温病学派以外,其它的调整的也还是较多的。
  我们刚才说的《温病条辨》加减复脉汤啊。实际上就是把一组阳药去掉了,甘草留下,而是芍药,桂枝汤的芍药恢复进来,是这样一个。所以它是一个把阴阳双向调节的方去掉阳药呢成了滋阴养血、生津润燥的方,这和温热病伤阴,温热病伤阴耗气,而是伤阴为主,保胃气存津液,这个思想有关的,所以用在温热病的后期,由于邪热久羁,阴液亏损较重,产生的一组阴虚津伤表现,阴虚津伤表现有虚热,后来加减复脉汤就成为温病里边用的一个基础方。
  这个气血双补我们用一个方作代表、Ⅰ类方。
第四节 补阴
  第四节是补阴,补阴呢,又是我们中医学当中治法当中补法的一大门类了。阴虚啊,五脏都可以有阴虚,那作为阴的根本呢,肾阴,又叫元阴,元阴就是本来的阴。就像元阴、元阳都是内寓于肾精之中的,内涵于肾精之中的。那作为整个阴虚啊,泛义的阴虚呢,它有层次的不同。我们一般分类啊,大的把它看成譬如肺胃阴伤,肺、胃这两个系统阴伤,那涉及到一个什么,胃为水谷之海,后天摄入水液化生津液一个本源。肺呢,它是一个通过肺的宣降,能够水津四布,五经并行,水的润泽全身,要有一个肺的动力。而且作为肺脏来讲,外来的气候变化,内让五脏产生热的熏蒸华盖,都容易伤到它的阴。因为它不耐寒热啦,所以包括像胃阴不足,土不生金,都能够引起肺胃的阴伤。所以涉及到后天之本这一脏腑啊,除了脾胃的胃以外,还要涉及到肺。所以我们经常提到的阴伤里层次较浅的,是肺胃的阴伤,那这类治法呢,主要的都放在治燥剂。治燥剂里清宣外燥和滋润内燥,内燥里边层次较浅的肺胃津伤,而如果较重的呢,肝肾阴虚。肺胃经常也说养阴了,肺胃很少说滋阴啊,肝肾阴虚往往要说滋阴啊,肺胃的阴不足往往津伤。因为产生一定的虚热也不重。一涉及到肾阴了,那阴虚引起的虚热就重了。所以这是一个阴伤层次的不同,那我们补益剂里的补阴呢,基本都涉及肾阴不足为主的。由于肾阴不足,这个肾和肝的关系啊,水要涵木,所以肾阴不足,往往肝阴也不足。肝肾阴虚就成为我们这一节补阴的最基本病机,肝肾阴虚,基本病机。所以涉及到补阴、养阴的话呢,整个教材呢有两部分是重点。肺胃阴伤在治燥剂,肝肾阴虚是在补阴这一节。那这是首先一个阴虚证在全身层次不同一个跟脏腑相关的一些特点。那这个阴虚就会有不同程度的虚热。阴不制阳产生一定虚热,那这个虚热呢,特别肝肾阴虚,产生虚热就很明显、很突出。因为我们说肾藏精,内寓元阴元阳。肾精化气,肾阴、肾阳因为后面我们要讲到补阴,要讲补阳了。肾阴、肾阳这两个概念,不是单独的,是寓于肾精当中的。所以经常说到肾精亏虚不等于肾阴虚,说到肾阳虚不等于肾气虚,这几个虽然历来所谈的主治的临床证候是有差别的。肾精虚是一组基础表现。我上面提到过肾阴、肾阳、肾气里,都会有这个表现。肾精亏虚以后,腰膝酸软、耳鸣、健忘。肾精要生髓、养骨充脑。肾精虚以后,肾精不足啦,可以譬如说生殖系统的一些病变,生长发育,小儿五迟等等这一类。但是没有明显反映出偏寒、偏热特点的,而有明显肾,肾主骨啊,开窍于耳啊,而涉及到这个,譬如肾司二便,这一类,就说有符合生长节律这个特点,也是肾精的一个作用,也实际上就是肾精亏虚的一个表现。肾阴虚、肾阳虚呢,本身兼有肾精虚的表现,兼有肾精虚的共性。所不同在这里,它由于侧重在阴的成分不足以后,会产生阴不制阳的一组虚热表现。同时这组虚热表现,如果肾阴虚重了,要引起其它脏腑病变,或者肝肾阴虚,或者肺肾阴虚、虚火灼肺,或者心肾阴虚,虚火扰乱心神,下有肾精,虚火扰乱精室,上又扰乱心神,心肾两虚,就涉及到五脏,因为五脏之阴津非此不能滋啦。如果肾阳不足呢,一般它涉及到阳气蒸发水液,水液代谢,肾主水,得不到温煦、得不到温化啦。同时呢肾阳虚往往又叫它命门火衰,涉及到生殖系统的问题,涉及到火不生土,脾肾阳虚、水肿泄泻这方面的问题,这侧重在这个。它就体现虚寒再加上具体它刚才谈的一些证。肾气虚呢,也有肾精不足的基本表现,再加上肾气有一种固摄特点,气有固摄功能。肾气又要司二便开合,肾气又要纳气,涉及到呼多吸少。它有这个基本这种特点,按照推理加减可以来确定肾精虚、阴虚、阳虚、气虚的基本证型。那这里谈到这个就说明啊,肾阴虚以后,有基本肾虚见症、肾精不足的见症,又加上虚热的特点,虚热又可以分为两个档次。一个一般的肾阴不足,阴不制阳的,我们叫虚热内扰,虚热内扰强调的热,而不是强调的火。如果再虚热内扰严重了,我们叫虚火上炎,或者叫阴虚火旺。提到火旺,或者虚火上炎,这个火那开始就上部,特别内里的一些阴虚有热比较重的表现。特别上部,这才叫火旺,或者叫虚火,所以一般的虚热内扰啊,譬如心烦躁扰,有阴虚特点的心烦躁扰、五心烦热,那这一类都还是一般的这种肾阴虚表现。如果虚火扰动精室,失眠、多梦、遗精等等这个呢,还是虚热内扰。它如果说影响明显上部表现出来,而且火热,阳热现象很重,成为火旺,特别上部如果颧红颊赤这些出来,肯定是火旺了。当然由于古代没有很好统一,有一些譬如骨蒸潮热,有些把它在这个基础的肝肾阴虚证里可以见到。是引起虚热生,骨蒸,从骨往外透,蒸透出来,阴不制阳。但一般明显的骨蒸潮热比较重,加盗汗,有很多就说到火旺了。火为热之极啊!比一般说的虚热内扰程度重啊,火旺啦,所以首先这个肝肾阴虚,阴虚它有一个层次不同。六味地黄丸一类的呢,强调虚热内扰,它用滋阴为主来和阳平衡,阴不足,阳亢。滋阴以涵阳,它并没有直接的降火、直接的清热。你用大补阴丸和知柏地黄丸一类呢,那它就有阴虚火旺,虚热,乃至于发展到虚火这种程度比较突出。所以过去本科同学开始就学习到这个补阴啊,经常症状就搅不清楚了。但有些传统来的这一些主治呢,它也没有严格分得那么清。提到火旺,一个是火为热之极,一个有上炎之势,有这一特点,那就再加上基础的阴虚见症,那就阴虚火旺了。所以在我们讲补阴针对的阴虚证,第一个主要指肝肾阴虚,这一节主要指肝肾阴虚为基础的。
  第二个呢,它里面包含有一般的肝肾阴虚,虚热内扰。阴虚就会产生虚热,程度不同而已。虚热内扰为基础,它也有一些方剂,附方、或者正方,它是虚火上炎,这是反映的程度不同。那在用药方面呢,都是以滋养肝肾、滋阴的,滋阴药为主。再结合清虚热药,或者降虚火药,当然阴伤涉及到五脏,相应的呢,有五脏的滋阴清热方剂。有很多可以根据滋补肾阴的基础方来调节,那我们配伍滋阴药的时候要考虑到哪些问题呢?一个问题要滋补肝肾之阴和补肺胃之阴,清养肺胃之阴不一样。因为作为肝肾之阴,肾阴是内寓肾精之中。阴不足涉及到肾精会亏,而且你补阴同时要考虑阴阳平衡。所以呢,在补肾阴当中,除了用填精补髓、补肾精的药以外,用滋肾阴的药以外,你还要考虑到一定的温阳,一定不能过于寒凉。所以滋补肾精方很多偏温,像六味地方丸、熟地这类,体现了阴阳兼顾。那就是张景岳讲的:“善补阴者,必于阳中求阴。”这样造成阴阳兼顾,所以六味丸为什么它里边补阴用熟地啊,从性味,它是温的,温性的,但是作用呢,又是阴柔的,滋阴养血,体现了阴阳兼顾。同时呢,滋补肾阴,用于肝肾阴不足,阴不足就会产生肾浊,肾浊占居其位。所以呢在补益肝肾之阴不足的前提下,还要用一定的利水药来泄肾浊,这也是常用配伍方法。这个配伍方法当然后来张景岳呢,他组方有他的思想,他强调药力专一,要峻补,所以他在他的像左归饮、左归丸,就把三泻去掉了,增加补益力量,但这样之后,后世有说好,有说差的。说好的说它是峻补,这是一种专补、峻补的方法,不错。但大家都承认不宜久服,脾胃差的不能用,那说明什么?那这种补、泻合剂这种结合,既补肾又泄肾浊的这种方法,在补阴应该注意的,特别是慢性(病)服用的过程当中,更应该注意的。这是补阴药配伍,一般呢要注意的方法,中医阳中求阴,注意补泻兼施。用在五脏阴虚要用不同的针对各脏生理特点的一些药物。这个表上提到了五脏一些配伍当中要注意的这些药,我们结合具体方再讨论。
六味地黄丸
  第一个方是六味地黄丸,我们开个头啦。六味地黄丸是Ⅰ类方,应该看作基础方,是滋补肝肾阴虚的一个基础方。那从它的主治来讲啊,应该说就两部分构成。一部分是肾精不足的基本表现。由于它肾精内含元阴、元阳。它阴的成分不足以后啊,叫它阴虚而不叫精亏,是由于它有虚热内扰,由于它突出反映在一种肾精不足,又反映在一种阴不制阳产生虚热,虚热内扰证。一般肾精不足,譬如腰膝酸软,头部眩晕、耳鸣耳聋,脚跟疼,牙齿松动。像这不仅仅是阴虚有,精亏一样有。小儿囟门迟闭,这反映出一种五迟证。肾精不足,加上虚热内扰,就是典型的肝肾阴虚证,它手足心热,五心烦热,口燥咽干,骨蒸潮热。这里讲骨蒸潮热,程度不重的。骨蒸潮热,如果热很高,比较高了,现代我们临床上譬如有时候这种虚热,三十八度五以上,有出现这个,往往要考虑火旺,火为热之极。特别是伴随有明显的盗汗,规律性的持续盗汗,那这是有这个火旺了。一般盗汗较轻,骨蒸潮热热度不高的,那这个都属于虚热内扰,虚热扰乱精室,可以遗精、滑精。肾精不足可以肾虚牙痛。一般虚热可以,当然虚火上炎那个牙痛啊,伴随着可以牙龈溃烂啦,甚至灼伤肺络出血这个都可能。阴虚的消渴,那涉及到肾阴不足,基础上,也涉及到中焦的阴伤了,中焦的气阴受损伤。这个舌红少苔,脉细数,是肾阴虚,以及阴虚火旺共有的,普遍有的。所以六味地黄丸是个基础方,针对的基础病机,这个基础病机可以两部分组成来体会。一部分呢是一种肾的,肾精不足,基础物质不足,加上虚热内扰证,阴不制阳的虚热内扰证,基本就肾阴不足证。如果虚火突出,或者虚热较旺,有上炎之势,那就叫阴虚火旺证。这是我们对它一个主治证候的一个分析,下面关于治法和方解呢,休息一下再接着讨论。
第46 讲 补阴:六味地黄丸(二) 左归丸 大补阴丸
  好,我们开始上课了。
  上一次课讲到六味地黄丸的主治证候的分析,它由两个部分构成,一个部分是一种肝肾阴虚的基础的见症,也就是肾精不足,再加上阴不制阳的虚热内扰这两部分构成。这个方是个基础方。它从配伍来看,有两队药。第一组呢,以补为主的药,君药熟地,熟地能够滋补肾阴,又能养肝血,体现肝肾同治,也针对了肝肾同源,称它能填精补髓,不仅是滋肾阴补肝血,能够填肾精,这是熟地作为君药。君药在方中用量一般最大。臣药呢,山茱萸和山药,这个山茱萸、山药分别用来补肝补脾。这个方说起来它三补,肾、肝、脾兼顾,实际上它肾、肝、脾,不能说它同时补肾、肝、脾,它是围绕着肝肾阴虚,围绕肝肾阴虚,通过补脾,通过补肝,来加强补肾作用,应该是这样理解。这两个说法思路不同的,所以过去都说三个同补,那似乎就是这个方里面也能补脾,也能补肝,应该说它不是这个同补,通过补脾补肝来间接地增强补肾作用,围绕还是肾阴虚,围绕肾阴虚、肾精不足。山茱萸这个药酸温的,它可以补肾精,补肝血,它的补肾精特点呢,它酸收,有个收涩肾精的作用,又能补肝血。山药这个药能够补脾,能够固肾。山茱萸补肝是针对肝肾同源,精血同源。山药补脾是考虑到脾为后天之本,脾气充足了,五脏六腑之精下归于肾,能够增加滋养补益肾精的作用,所以这三味药,山茱萸、山药是臣药,熟地君药,君臣药结合,体现了肾肝脾三阴并补,其目的是补肾,所以说它补肾为主。那这个三补之外,这个方又配伍三泻。三泻是属于佐药,其目的考虑到正虚之后相应会产生病理产物,有虚中兼实,因虚致瘀产生病理产物的一个消除问题,第二个是为了对于补益药物用的时间可以长久一些,适合缓治,缓图,所以能够使得补而不滞,滋而不腻,是这个意义。这是总的来说三泻作用,既有协同作用,又有佐制作用。具体来讲,泽泻这个药和熟地相配的话,体现出它能够泄肾浊,以前说到肾阴不足可以产生肾浊,这是它的协同的一方面。同时有泽泻的淡渗,使得减少熟地的一种滋腻,有这个作用。丹皮来讲,它有凉血作用,有清热作用,特别治疗血热、虚热常用,所以针对这个虚热内扰,它可以有清肾虚所产生的虚热作用。第二个呢,它和山茱萸相配,山茱萸酸温,入肝肾经,丹皮入肝经,能凉血,能够制约山茱萸的温性。所以它也存在一个相互既协同又制约这个关系。用茯苓呢,它是个淡渗利水的药,它和山药相配,使山药的补脾能够结合健运,单补脾,不健运,服用时间长,可以使得脾胃气机壅滞,用茯苓的健运和山药的补脾合作,体现出健运、补益相结合,而且茯苓的淡渗利水也可以使得山药补而不滞。这是茯苓的含义。佐药的三味和君臣药相配体现了三补三泻兼顾,扬长避短,所以这个方从配伍的特点来讲,就涉及到两个方面了,一个呢,这个方是肾、肝、脾三阴并补的,而是围绕着肾阴为核心,补肾为主。从结构上来说,三补三泻同用的,以补为主。一般的用量特点呢,那就是说,三补为主,比如说,原方用熟地作为君药,它可以用八两,作为臣药两味药呢,补肝、脾,都是四两,那作为佐药来讲,那就是三两,就是说从用量体现一个主次,所以它是以补为主。
  临床运用的时候,辨证要点呢,腰膝酸软,头晕目眩,这个代表了基本的肾虚。然后阴不足,不能制阳,咽干口燥,舌红少苔,脉细数,这个像一种标准公式一样,这个是在很多形容肝肾阴虚当中都有的一种舌脉表现,所以它是一个补肾阴的基础方。
  在临床灵活运用方面呢,有两个情况加减(是)尤其(要)注意的。一个就是说,六味地黄丸清虚热力量较小,对于虚热内扰,虚热比较轻证比较适合,也适合久服。如果说阴虚火旺的,那就要用这种擅长于滋阴、清热、退虚火的一些药结合,特别是后面要说到的知柏地黄丸,所以再加知母、黄柏,像玄参这一类方面。另一个呢,六味地黄丸毕竟是补肾阴的,其中三补呢,像熟地、山药这些比较滋腻,容易使气机壅滞,所以脾胃虚弱,或者脾胃气滞,像这一类的容易阻滞气机,里面要结合一些运脾,特别是化湿行气的药,运脾化湿行气的药。这是在临床上经常用的一些针对具体的病用的一些加减方法。
  六味地黄丸常用于阴虚,以肾阴虚为主(的)下焦证,消渴,那要增加一种补阴成分,同时有的涉及到一种气虚气阴两伤,可以加补气药,特别这个方加一点活血药久服效果更好。阴虚以后容易阳亢,阴虚阳亢可以引起头晕头痛,肝阳偏亢引起风阳上扰,气血逆乱,头晕头痛,所以这也是经常加的一些,结合一些潜阳平肝,针对一些风这类药物,钩藤、天麻、菊花、首乌这类常用。当然现代经验对象动脉硬化、痉挛这一类,它也可以出现头晕,头痛,可以结合一些丹参、葛根,丹参可以养血活血,葛根升清阳。但这里呢,葛根还是比较润,又有清热作用,而且现代在使用当中也是一种现代研究的一种辨病,发现这个药在心血管方面一些作用。
  因为这个方作为基础方有填精补髓的作用,特别像熟地,滋补肾精,所以对于一些特别老年人,老年痴呆这一类,它是涉及到一个肾精不足,不能生髓、养络、充脑,所以要增加填精补髓(药)。填精补髓药呢,像龟板、鹿胶这一类它都是动物的血肉有情之品,所以有比较强的填精补髓作用,可以结合的。在这类,特别老年痴呆这类还涉及到一个一肾精不足,肯定有湿浊、肾浊占居其位,所以不是光补,还要开窍,开窍化痰,化湿浊这类药物,活血通络结合。这是一个作为用药思路上,以六味地黄丸为基础的可以这样加味。虚火扰动精室,既要清降虚火,滋阴降火,又要有一些芡实、金樱子、牡蛎这类的收涩,又要与收涩相结合,这也是常用六味地黄丸治疗的一些病种。
  当然这里还列了一些遇到不同的症状倾向哪个方面的一些用药,这个用药涉及到中药学学习的时候也很多功能大家也比较熟悉的了。但这一点就是说里面要抓住一个本质,它是用于肾精不足、肾阴不足的方,肾精不足、肾阴不足用这个方作基础方应该说还是有一定的虚热的这种类型。
左归丸
  这个教材上和六味地黄丸相应的一个左归丸。左归丸它是个Ⅲ类方,Ⅲ类方一般以自学为主的,但是由于这两个方治疗上各有特点,从治法体现上各有特点,所以简要地把左归丸的特点提一下,跟六味地黄丸应用当中比较。左归丸实际上就是在六味地黄丸组成的基础上,比如说君药、臣药它都是,前面的三味都是跟六味地黄丸用法、用量是一致的,去掉三泻,增加了血肉有情之品的、能够填精补髓(的药物),像鹿角胶、龟胶,又加了能够补肾精的菟丝子,又能涩肾精,能够滋阴养血的枸杞,能够壮腰膝,补肝肾的牛膝,所以这个方补益力量非常强。就是补益的力量很强,说它峻补肾阴,滋阴补肾,填精补髓,它是一种峻补,可以说纯补不泻,认为这个对于纠正肝肾阴虚,精髓不足,力量很大,所以也有些医家挺推崇这个,补益力量大,所以说它(用于)真阴不足,也就是说阴精不足程度较重,真阴不足。那从表现出来的,虽然叙述的症状和六味(地黄)丸很多是相近的,真阴不足,也有一些虚热内扰,但是程度来说,一般要重。但这个方只宜短期服用,稍有好转就要增加制约它滋腻的(药物),使它补而不滞,或者有些认为这个(只是)短期服用,长期还要六味(地黄)丸一类的来巩固。
  左归丸和左归饮的差别,左归饮的力量缓和一些,左归丸是这些补益药当中峻补力量最大的,所以用这个方很受限制,一般这类肾精不足,肾阴虚的病人时间长一点,程度重一点,脾胃也虚,所以这样的大队滋阴药品连用的话脾胃往往受不了,容易造成腹胀、便溏这些副作用,所以它的特点纯补无泻。它仍然体现出善补阴者,阳中求阴,而且是峻补法,纯补无泻,因为这里有不少药物还是偏温性的。这是这个运用当中,脾虚便溏的不宜使用。
大补阴丸
  补阴的方还有一个大补阴丸。大补阴丸是朱丹溪《丹溪心法》上的,是个基础方。朱丹溪利用这个基础方,针对性地还配伍有一些相应的系列方剂,其中像附方虎潜丸就是一个代表,很少单独用这几个药来治,它反映针对了基础病机,所以这是个基础方,它就是针对阴虚火旺。这个方的特点,药味较少,补的方法是一种用血肉有情之品峻补,峻补真阴。泻的方法也是滋阴降火力量较强的,用知母、黄柏,所以这个方,知母、黄柏的联用,应该说是在《丹溪心法》出现比较早的,到后来逐渐多了,最后这种联用的作用直到明代《本草纲目》(才)把它归纳、确定下来,所以还是经过了很长时间。从这个临床表现来看,肝肾阴虚,阴不制阳,导致虚热内生,然后虚热形成虚火,虚火上炎,可以说伤肺津,虚火可以扰心,所以前面的表现虚,一般的虚热内扰,骨蒸,盗汗,足膝疼痛,都是一种肾精不足,阴不制阳,虚热内扰。下面火旺呢,火旺往往不是以纯肾本脏的病变,它涉及到比如肝肾同病,肝肾阴虚火旺。这种虚火如果说伤肺津,那就肺肾阴虚,肺肾同病。虚火扰乱心神,造成心肾阴虚,所以阴虚火旺这个证涉及到其他各脏。这个方是个基础方,经过配(伍)可以治疗其他各脏的阴虚火旺。从这个方里面主要是熟地、龟板的配合作为填精补髓、滋肾填精的主要结构。黄柏、知母是一组滋阴降火(药),知母,可以滋阴,能够清热。黄柏和知母相配以后擅长于降虚火,退虚热。当这四味药一联合形成了一个滋阴降火的一个基本的基础方剂。用猪脊髓,原方用猪脊髓作赋型剂,猪脊髓、蜂蜜,猪脊髓(是)血肉有情之品,也能以髓补髓,认为以髓补髓,增强填精补髓的作用,用蜂蜜调和,作赋型剂,有这种调和药性的作用,缓和黄柏、知母这类苦寒(之性)。当然这个方虽然有蜂蜜,那一般来讲,脾胃不虚,特别没有脾失(健运),脾胃不虚,没有脾湿,运化功能正常才能用,如果脾虚失运,兼有痰湿,这个方不适宜,吃了很容易拉肚子,这是因为里面缺少理气、化湿、运脾这类药物,它也是一种比较滋腻的峻补肾阴的方子,不但这个滋腻峻补容易碍脾,而且苦寒药物如果脾虚也不适合,黄柏、知母这类对于脾虚也容易伤胃气,所以多数在运用的时候针对具体情况要组织一个方来配伍。我们教材附方虎潜丸就是一种经过一个组合,使得全方尽量滋而不腻,而且阴精不足情况下,要考虑到一些温阳,善补阴者,阳中求阴,所以朱丹溪配伍当中也注意到这个,所以在运用当中,像虎潜丸这类,仍然是知母、黄柏、龟板、熟地这些,但是它有干姜这类。这个配伍特点呢,滋阴药和清降虚火药相配,标本兼顾,培本为主,清源为辅。标本兼顾以培本为主,就是滋肾填精为主,清降虚火为辅的。
  在临床运用方面,它辨证要点,骨蒸潮热应该说比较重,骨蒸潮热可以盗汗,这类比较突出的,从佐证舌象脉象,一般舌红少苔,尺脉数而有力,这个表现反映肾有虚火,用这个来反映辨证的时候特别要注意肾中虚火比较旺,有这种虚火上炎。
  随证加减注意呢,这个方虽然有血肉有情之品,填精补髓力量较大,但是养阴的用药照顾到肾,能够结合像天冬、麦冬,肾和胃阴结合起来,可以对于阴虚的补阴力量更强,当然加地骨皮这类退虚热,退骨蒸更好。它是个基础方。虚火很容易灼伤血络,所以有出血的情况,那加一些收涩止血、凉血止血的药。用于虚火扰动精室,可以加常用的收敛、补精这类药,金樱子、芡实、山茱萸、桑螵蛸都有这个收涩作用。
  在运用当中这个方由于是一种峻补,比较滋腻,加苦寒,脾胃虚弱,食少便溏不适合使用。它这种热是虚热,实热证候也不适合使用。
  这个虎潜丸是个常用方,历来都有成药,这个方实际上就是用的大补阴丸作基础。现在一般当然不用虎骨了,因为过去,编六版教材的时候,国家中医管理局曾经专门一个文件通知过,联合国要求我们这名称,犀角、虎骨不用,后来大家专门还向上要求,就是说古人用的它客观已经存在了,名称叫那个虎潜丸,你叫狗潜丸多不好听啊。后来又来一个通知,就是说名称可以,你正文写的组成和方解都要改。所以现在这个呢,像这里的组成,写虎骨后面用狗骨代替。因为过去比如我们在基层工作的时候配过用虎骨,虎潜丸这类配过,后来有的做成像那个祛风湿,治痹证这类方里配虎骨这类,没有虎骨,配豹骨效果也相当好,因为那时候当地草豹非常多,那豹很多,经常伤及牲畜,伤及到人,所以当地经常有豹子,自己在山里配药的时候,那个年代十块钱就完整一付豹骨都买到,后来听说豹骨也不能写,好像也保护起来了。以后人们在山区用猴骨代替,猴也不能写,那只有狗了。所以这个方在四个,知母、黄柏、龟板、熟地基础上,由于它是涉及到在肝肾不足,阴虚内热基础上,突出表现筋骨痿弱,痿证,所以虎骨有强筋健骨、祛风湿这个作用,用狗骨这类动物骨头,特别虎膝、狗膝这个作用更大,所以配了主要是为了强筋健骨的,然后在这个基础上,陈皮在其中防止滋腻。这结构同样朱丹溪的,在常用方里配伍的考虑滋而不腻。用芍药增强益阴养血作用。整个方偏于阴柔。锁阳能够壮腰膝、强筋骨。用干姜来温化,有些温化作用,所以这个方适合于基础证候肝肾不足偏于阴虚的,而且阴不制阳,由内热导致痿证。有一些像临床上一些包括中风和痿证,一类老年人他有这类偏阴虚的这个特点,这个方可以用,效果不错的,过去虎潜丸啊,那一定是阴虚有虚热这个基本类型,所以作为大补阴丸这个基础方配伍出来的一个常用方。
  今天我们讨论就到补阴方面就是以六味地黄丸、大补阴丸这两个都是Ⅰ类方,Ⅰ类方,补阴方面后面还有一个代表一类证型的阴虚肝郁证的一贯煎,一贯煎配伍特殊一点,这个我们下次再接着讨论了。
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