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张廷模讲中药学第十五讲 中药的应用:中药的配伍(二)第十六讲   中药的应用:中药的禁忌(二)  

2011-11-24 03:18:03|  分类: 张廷模讲中药学 |  标签: |举报 |字号 订阅

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第十五讲   中药的应用:中药的配伍(二)
                    中药的禁忌(一)
关于配伍关系我们介绍了前面的三种,单行、相须、相使。第四是相畏,第五是相杀。其实这个相畏、相杀是同一个药对从两个不同的角度来对它进行总结,所以在我们书上我们首先来看第四相畏,是一味药物的毒副效应会被另一味药物降低或消除,这个主要是针对有毒的药。它的毒性能够被对方消除或者减轻的这种配伍关系,当然也可能包括副作用,也是属于这个范畴。我们书上举的比如说半夏和天南星生用的时候,它是有明显毒副作用的。那么生姜呢,可以降低它的这种毒副作用,它尤其对口腔的这种刺激能够使它减轻甚至消除。这种情况,这个有毒的药对于解毒的药而言,就称为相畏,那么就叫做生半夏畏生姜,或者生天南畏生姜。那么反过来讲,是相杀了,就是一味药物能够降低或消除另外一个药物的毒性或者副作用,这个就叫做相杀。从刚才的药对来说呢,生姜能杀半夏毒,或者生姜能杀生的天南星的毒,它是同一个药对。比如说生姜和生半夏,以生半夏为主体,这个就叫做生半夏畏生姜,把生姜作为一个主体,它是减毒的药,那么说生姜杀生半夏的毒。所以有毒的药对于解毒的药而言称为相畏,解毒的药对于被解的有毒的药而言这个就叫做相杀,是一个事物的两个方面。这个为了好记,李时珍也有总结:相畏者,受彼之制也。受彼之制是什么受彼之制?就是自身的毒性或者副作用,就是毒副作用,主要是指的毒性,受到了对方的制约,也就是毒副作用降低了,消除了,受彼之制。那么这个相杀呢,就是“制彼之毒”,制彼之毒也就是能够制约对方的毒性,实际上也是毒副反应。所以前面的相畏的受彼之制,被制的也是毒。这里制也是制的毒,所以相畏、相杀是从两个方面(相对而言)。有两点可以供大家简单参考,第一个相畏和相杀两味药之间,绝大多数可能毒副降低是一方,有毒的是一方,另一方是没有毒的。但是在中药当中,确实也存在双方都有毒性或者副作用,配伍在一起以后,互相能够降低对方的毒副作用。比如说乌头和洋金花,现在研究发现它们比如说对心脏的毒性是不同的,而且两个药配伍在一起互相都要减弱,这个也可以说是洋金花畏乌头,也可以叫乌头畏洋金花。这种情况就比较少一些,就互相存在相畏相杀的,这种情况有。另外一个呢,就是古代包括我们刚才说的韩保昇的《蜀本草》统计的时候,还有其他书的关于配伍关系的一些记载,一般相畏的药多于相杀的。既然相畏和相杀是一种配伍关系从两个不同的角度来表述,它们的数量应该是一样。但是从古到今,各种本草文献上的相畏的药明显的多于相杀。这个就是因为毒有广义的毒,这个广义的毒性实际上现在有的就是不良反应,就是副作用。这就有一个能和毒和相对性,如果在需要的时候,可能就是一种治疗作用,就是能,就是功效。比如说大黄,它的泻下作用对热结便秘它就是一种功效,就是它的一种能。麻黄的辛温发汗,如果是外感风寒,表实无汗,它就是一种功效,而且是重要的功效,就是一种能。如果是大黄对于脾虚便溏腹泻的,这个泻下的作用可能就成为一种不良反应,就称为了一种毒,广义的毒。那么这个麻黄的辛温发汗呢,也可能是一个副作用,也可能是一个广义的毒。那么如果说把这个大黄的泻下作用,麻黄的发汗作用,把它认为是一种能,是一种功效,那么它降低了可能就是我们后面要讲的就是相恶。如果把它作为一个不良反应,作为一个副作用,它可能就属于相畏了。再加上这个畏和恶在汉字的字义上有(是)相通的,在唐宋时期的辞书,比如说《广韵》、《集韵》这样的一些辞书当中,这两个字常常互训,就是互相来解释。比如说解释畏的时候,恶也;恶,畏也。这个我们在汉语汉字的训诂学里面这种解释的方法叫做互训,互相解释对方。比如说我们身体里面有很多孔窍,孔窍并提,实际上窍就是孔,在辞书里面就是互训,孔者窍也。在解释窍的时候,窍者孔也。这两个字它本身字义可以互训,有相通的,再加上尤其是中药,这个毒和能就是功效和副作用,是相对而言的。需要的时候就是功效,不需要的时候就是副作用,就是广义的毒性。根据立足点不同,它就有不同的表述。所以有很多药对在这个本草书里面把它称为相畏,比如说某某药,比如说典型的黄芪和防风,黄芪是能够固表止汗的,防风是能够发汗解表的,就发汗与止汗这一点,它们互相是降低对方的作用。如果你把这个作为一种功效,那么它就是相恶了。如果作为一个不良反应,那么就是一个相畏。所以有的书上说的是黄芪畏防风,有的书上说的是黄芪恶防风。为什么相畏的超过了相杀的药的数呢?就是相畏里面其实有很多是相恶。这样子一来呢,两个的数字不相等。所以有很多人看了《蜀本草》就发生这样的疑问,既然相畏和相杀是同一种配伍药对,从两个不同的侧面来表述,那么它们的数量就应该一样。为什么在《蜀本草》当中相杀的好象只有三十多种,而相畏的有六七十种,具体数字我们可以翻,反正两个是有明显的区别,相畏的远远多于相杀,就是因为这个原因造成的,这个现象需要注意。
  第六,相恶。相恶就是一种药的某一种功效或者某几种功效,我们都说的治疗效应,实际上说的是功效,效应是由功效发挥的,被另外一个药削弱或消除,这种就叫做相恶。相恶实际上是降低治疗效应,是治疗效果减弱了。它和相须、相使刚刚相反。相须、相使呢是增强作用,提高疗效。那么这个相恶呢,是降低作用,配伍以后,使疗效减弱了。刚刚相反的,这个称为相恶。相恶呢,如果说在临床上就是需要这种治疗作用,降低了这种(作用),就不应该配伍使用,就需要回避的,这是我们后面要介绍的。在实际当中,这个相恶也是广泛存在的,也是在配伍关系当中,在方剂当中经常出现的一种配伍关系。一般说来,凡是它的药性相反,而作用部位又相同,可能会出现相恶。药性相反,作用部位相同,比如说文献上常常说黄芩和生姜,那么这个黄芩呢,它可以清肺热,也可以清胃热。生姜呢,它可以温肺,也可以温胃。如果说把这两个药物配伍在一起治疗肺热证,胃热证,或者肺寒证,胃寒证,它们的疗效都要受到影响,所以前人就有这个黄芩恶生姜的说法。因为它们的药性相反,作用的部位在很多地方又是相同的,是发生相恶(是)很可能的,就是寒热的药性不一样。另外一种呢,是作用趋向相反,比如说发汗药与止汗药同时使用,双方可能要受到影响。泻下药和止泻药,利尿药和缩尿药,止呕药与涌吐药,这些基本作用完全相反的,配伍在一起,那互相矛盾的,可能会出现相恶。所以在本草学上经常有这一类的,比如说什么牡蛎恶麻黄,牡蛎固表止汗,麻黄发汗,所以它们有相恶的可能性。止泻的赤石脂和大黄,大黄是泻下的,所以文献里面赤石脂恶大黄,一个止泻,一个泻下。另外呢,就是祛邪的药和扶正的药一起,那么扶正的补虚药,它的补虚作用可能会受到祛邪药的影响而降低,也可能发生相恶。一般所说的人参恶莱菔子,可能就是这样子来的,扶正和补虚。另外呢,有些药前人没法解释,从现在来看,可能是这些药的理化性质有矛盾,配伍在一起它产生了反应,而使它某一方面的作用降低,或者其他很多的原因都可能。所以能够导致药物相恶是普遍存在的,也是这个配伍当中非常常见的一种关系。但是这两种药物相恶,是不是所有的功效都全部降低了呢?可能经常不会是全部的降低,比如说就是黄芩和生姜,这两味药都同时作用于肺和胃,可能用来治肺和胃的时候它是相恶的。但是黄芩还能够清少阳热,那生姜它可能就不入少阳,那为什么小柴胡汤当中黄芩和生姜又可以用呢?尽管它的药性相反,在其他的部位相恶了,它一部分的功效降低了,它当然是属于相恶这个范畴的,但不是它所有的功效全部都降低了,不保存下来,它可能其中有一部分功效没有受到影响。这个可能它在用另外的功效的时候,它不一定是相恶的,可能有这种情况,就能解释为什么黄芩和生姜在很多方里面使用,当然还有其他的原因。另外一个呢,相恶的两种药是不是两败俱伤呢?象这个黄芩和生姜,如果都用于肺热证或者肺寒证,用于胃热证,胃寒证,它们双方都不利,都要降低。但是有的时候可能相恶的两个药中一味药它疗效降低了,而另一味药它不但不降低,可能还会有好处。所以陶泓景在《本草经集注》里面就举了一个例子,举的这个例子是牛黄,我们今后要讲,名贵的药,牛的胆囊结石,很名贵的,就是牛黄恶龙骨,龙骨是一种化石,牛黄恶龙骨。但是他马上又(说引)一句话:龙骨得牛黄者良,如果你在临床上是以牛黄为主要的药物,比如说用它来清泻肝热,或者息风止痉,或者开窍,如果同时又使用了龙骨,那可能牛黄的疗效就降低了,所以就(说)牛黄恶龙骨。但是为什么他又要说龙骨得牛黄者良呢?如果把龙骨作为一个主体,临床上用于治疗某种病的时候,如果(加)用牛黄,可能会对它有帮助,还增强疗效,我个人是这样理解的。从现代的研究,这两个药都有明显的镇静作用,龙骨在临床上常常作为镇静安神的药。如果加了一点牛黄在里面,牛黄的其他作用可能都消失掉了,减弱了,不能开窍了,不能息风止痉了,但是它还有一定的镇静作用,这个镇静作用刚好就增强了龙骨的安神的效果。能不能这样理解呢?当然这只是一个猜想。但是我们起码能够说明,这样一个现象的存在。相恶的两个药并不完全都是两败俱伤,其中一方面疗效降低了,另一方面不一定。那比如说人参和莱菔子,在同一本书里面,清代有一本书叫《本草新编》,陈士铎编的,在人参这个药下面就说,人参恶莱菔子。也就是说如果把人参作为一个益气救脱的药,如果说元气虚脱,加了耗气的莱菔子在里面,可能不但要影响人参的益气救脱的效果,而且它本身耗气,可能还要加重气虚的一些症状,元气虚脱的症状。所以以人参为主体的时候,治疗元气虚脱证的时候,那么不能加莱菔子牵制它,这个时候人参恶莱菔子。就是同一本书,同一个人写的,在莱菔子这个药下面:“莱菔子得人参其功更神”。他不是既卖矛又卖盾。也就是在临床上用莱菔子来消食的时候,如果是脾气虚弱,饮食积滞,单纯的用莱菔子可能要更一步耗伤脾胃的气,这对于患者就不是很适合。加一点人参,在消食的同时,既考虑到了脾气虚,又不至于进一步的耗伤脾气。尽管人参的补气作用不能充分的发挥,但是它总要发挥一部分。对于有脾气虚的饮食积滞,在用莱菔子来消食的时候,用了人参比不用人参好,所以就有莱菔子得人参其功更神这样的说法。这个也不是说人参和莱菔子配在一起,在任何情况下都是两败俱伤的。所以(对)这个相恶我们要有这样的一些很灵活的理解。如果把这个相恶降低的作用和副作用(的)相对性的联系起来,有时候降低了作用,刚好为患者的病证所需要,比如说我们讲的大黄有泻下作用,如果和某一味药配伍的时候,它的泻下作用减弱了,那么从概念上来讲呢,对于大黄的泻下它是相恶的。如果对于一个特定不需要泻下的患者,这个实际上就减少了它发生不良反应的可能性。尽管是发生了相恶的情况,但对于这个特定的患者来说,它并不是不可用,但它用的不是相恶,而用的是它的不良反应降低了,应该从这个角度来理解。所以说在配伍禁忌,我们后面要讲,古人笼统的提出了相恶是配伍禁忌,后来慢慢的不提相恶了。就是说实际上看来相恶的很多药,在临床上它并不是没有在方剂当中用,又在大量的使用,但它使用的不是它出现相恶的情况,而是出现了另外的配伍关系,或者(说有)另外的需要的时候,在处方当中出现。这是关于相恶,我们也是作了一些补充,供大家参考。
  最后一个就是相反。相反就是两个药合用以后,它产生或增强了毒副反应。本身原来没有毒性的,或者没有副作用的,它产生了,这是一种情况。(另)一种情况本身原来有一些(毒性),但是更加明显了,所以它是新产生或者增强这个毒副反应。这种我们今后在十八反当中要重点来讲这个问题。所以前面的这七种情况,除了单行以外,六种配伍关系,这六种情况总结起来实际上后果只有四种,相须、相使是增效的;相畏、相杀是减毒的。增效、减毒、减效、增毒,就这么八个字。在这一部分就涉及到了八个名词术语,大家都要能够解释。七情、单行、相须、相使、相畏、相杀、相恶、相反,能够把它表述出来,能够达到这个程度,那么就算掌握得比较好了。这是在这一个部分的要求。在这个部分我也想作一点补充,第一个补充就是配伍关系有一定的相对性,这个相对性比如说刚才讲的相恶和相畏,就看你立足在什么角度,你立足于在治疗,要取这种功效的时候就是相恶的。不需要这种功效,它可能就是相畏的。同一个药对,它在不同的情况下,它这个配伍关系不是固定的,是与病情的需要有密切的关系。这种相对性可能有时候现代研究还表现在剂量上,比如说我们后面讲的十八反,一般认为(甘遂)大戟和甘草原则上是相反的,但是当甘草的量很小的时候它不但毒性没有增加,这个甘遂(大戟)的毒性还减轻了,那么这个就成了一个相畏相杀的关系了,就不是相反。同样都是大戟和甘草,或者甘遂与甘草,与两者之间配量的比例,在比例不同的情况下它可能是相反,也可能是相畏相杀。这也有它的相对性。另外比如说炮制,有的是用生品,它出现了这种关系,而用炮制品它出现的是另外一种配伍关系。当然与剂型,有的在这种剂型当中是相恶的,比如说有人发现大黄与黄连在汤剂的时候,大黄的泻下作用要降低,可能就是对大黄的泻下作用在汤剂的情况下可能相恶。但作为丸散剂,就没有这种相恶发生。我们前面说的这些相恶关系它有很大的相对性,不能把它看成是绝对的,它受很多因素的影响,要具体对待,要落实到具体的剂型,具体的剂量,具体的用量比例,具体的证候,最后才能认定。在这种特定的情况下它到底是什么配伍关系,并不是两个药在什么时候它永远都是什么配伍关系。比如还是大黄与芒硝,并不是在任何时候它都是个相须的配伍关系。如果说大黄和芒硝对一个虚寒腹泻的,它就是一个相反的关系了,它毒性增加了,副作用增加了,同样都是这两个药。所以这个非常有灵活性。这个也是中医中药的学习的一个基本方法,是一个精华,都不能把它机械的僵死的来理解。另外呢,这个配伍关系是复杂的,往往两味药之间并不是很单一,配伍关系有复杂性。我们最清楚的今后要学,比如说生姜和半夏,半夏是有毒的,我刚才讲,生姜能够降低半夏的毒性。那么半夏对于生姜来说是相畏的,生姜对于半夏来说是相杀的。但是生姜又有止呕作用,半夏也有止呕作用,两个配伍在一起它又是相须或者相使的关系。所以同样两个药,它这个配伍关系并不单一,是复杂的。这种情况当然不止这一个例子,但这个例子比较典型一些。这是我们这一节当中的第二个问题,就是配伍关系。因为是一个比较重要的理论问题,所以花了比较多一点的时间。
  下面这一节的第三个问题,第45页,怎样对待配伍关系,就是正确对待配伍关系的原则。我们临床有这样六种配伍关系,应该怎样来正确对待呢?对于增效的应该充分的利用;对于减毒的,对于有毒的药也要充分考虑;减效、增毒的原则上要避免使用。严格讲就这么三个原则:充分利用增效的;有毒副反应的时候要考虑这个相畏相杀,来降低毒副反应;避免使用相恶相反的配伍关系。如果把这个问题改一个角度来问,怎样对待七情?如果病情比较单一,比较轻浅,可以用单味药来治疗,这个也是一个原则,就多了一个。比如说今后在各种考试当中你看那个题目怎么问你,怎样对待七情,那么它要多一个内容,怎样对待配伍关系,就不涉及到单用,就有一个取舍的问题。这个就是第六章的第一节,配伍。
  下面说一下第二节,用药禁忌。就是我们医生在开处方的时候要考虑到,或者病人在服药的同时应该考虑到的一些不应该使用的药物,或者不应该进的一些食品,整个就叫用药的禁忌。这用药禁忌分了四种情况,一、配伍禁忌;二、病证用药禁忌,也叫证候用药禁忌。准确的讲应该叫证候用药禁忌;三、妊娠用药禁忌;四、服药时的饮食禁忌。在很多中药书上,包括目前的一些教材上只有三个部分,没有第二个部分。严格的讲呢,第二部分是用药禁忌当中很重要的一个内容,但是它在总论里面它又显得不那么重要,所以有的书上没有把它提出来。我们讲第二个问题的时候把它加以说明,所以有的书上用药禁忌是三点,我们这个是四点。
  第一,配伍禁忌。就是在医生处方的时候,在同一个处方上不能同时使用的药物,这个叫配伍禁忌。在同一个处方上,要避免同时使用的药物,或者不能同时使用的药物叫配伍禁忌。配伍禁忌最早是《神农本草经》提出来的,在《神农本草经》当中只是笼统的讲,勿用相恶相反者,就是把相恶和相反都笼统的作为配伍禁忌,这是一个原则,是一个纲领,这是正确的。现在我们有的药物在某一些情况下可能会相恶,但是在临床上这样的药对经常同时使用。但是我们使用的时候不是因为它相恶才使用,而是因为它出现了另外的配伍关系,或者病情的需要,我们去利用它,并不是有意在利用配伍相恶的这种关系。所以对于相恶来说,原则上仍然是一种配伍禁忌。就是患者用了这两个药的时候降低疗效,那当然有悖于我们用药的目的,肯定是不能用,所以《神农本草经》原则的提到了这个相恶和相反。但是我们在目前的临床上,相恶和相反,尤其是相恶很多,有的我们现在完全还不清楚,临床医生也掌握不了那么多,也解释不了那么多。从金元时期以后,配伍禁忌就局限在十八反和十九畏。所以我们现在强调的配伍禁忌主要是十八反和十九畏,不能理解为只有十八反和十九畏。十八反、十九畏以外,还可能有相反、相恶的,原则上也是不能用。所以在书上有这么两种不同的说法,它都有道理。一个是从原则上来强调,一个是从现在的实际情况来强调。第一是十八反,就是我们书上讲的乌头反半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白及;甘草反海藻、大戟、甘遂、芫花;藜芦反人参、沙参、玄参、丹参、苦参、细辛、芍药,前人把它称为十八反。这个也是韩保昇在《蜀本草》里面统计,相反者十八种,所以后来就根据韩保昇的统计把它称为十八反。但是韩保昇在统计的时候就犯了一个低级错误,本身《神农本草经》是十九种药,他数的时候没数清楚,数成了十八种,所以一直到现在没有人称十九反,仍然叫十八反。在《神农本草经》以后,由于原来的十八反的药分条,有的一味药分成了两味、三味药。比如说乌头就有川乌头和草乌头;瓜蒌就有瓜蒌壳、瓜蒌仁、全瓜蒌,有的还提到了瓜蒌根,就是以后要学的天花粉,这就是四个药了;贝母有川贝母,有浙贝母;芍药有白芍药和赤芍药。那么这样下来又远不止十九种,二十多种了,加上后来那些文献当中历代还不断有增加,但是人们习惯上都把这些内容称为十八反。所以这个十八反实际上成了一个虚指,就是药物相反的一个代称。凡是相反的都属于配伍禁忌,我们要大家记住的还是《神农本草经》就已经提出了十九味药,分了条以后实际上是二十多味药,我们就要记住书上这个内容。这些内容分为三组,所以书上就这十八反,冒号后面,白及以后是个分号,芫花后面又是分号,把它分为三组药。那么这三组药呢,都是在组内存在着相反。比如说乌头,分别和半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白及,就包括了这个川贝母和浙贝母、瓜蒌壳、瓜蒌仁,都属于相反的配伍关系。意思说在处方的时候,在同一张处方里面,这个乌头,不管川乌头,或者草乌头,不能和半夏同时使用,也不能同时和瓜蒌,或者不能同时和川贝母、浙贝母(使用)。并不是说后面的药同时出现,其中的任何一味药和乌头都不要同时使用。后面的药之间,比如说贝母与瓜蒌之间,瓜蒌与半夏之间不存在相反。后面的药可以任意组合,任意配伍。对于后面两组同样也是,甘草分别与后面海藻、大戟、甘遂、芫花,不能用其中任何一种,后面的药它完全可以互相配伍。第三组药同样也是,尤其是第一组和第二组,在临床上很多都是常用的药,稍不注意可能就会在一个处方里面误书。第三组药可能性要小一些,因为藜芦是一个剧毒药,很小的量引起严重的中毒反应,所以我们现在的教科书藜芦都没有收载了,不要求,不学习了,现在不主张作为内服的药,这个在处方的时候大家学都没学过藜芦,那么再开藜芦来配伍后面的药可能性就比较小,但是我们也要知道。尤其是前面的两组药,大家要把它记得很清楚。因为现在的药典,药典就是国家的法典,就有法律的约束力,它叫你这些药不能够在一起,不能同时开,开了,如果出了问题那你就要负法律的责任,违背了法律、法规,这个是十八反。
  第二个,十九畏。第一,十九畏的畏不是相畏的畏,这个要把它区别开来。现在有的工具书,比如说中医名词术语词典,里面对于十九畏的解释就是错的,它说的十九种属于相畏的药物。十九畏的药物绝不是相畏,因为我们前面才学了相畏,相畏是一种药物的毒副作用能被另外的药物降低或者消除,这是对于有毒副作用的药物应该充分利用的,不是配伍禁忌。而且从我们后面的药,从十九畏的药,比如说丁香与郁金、牙硝和三棱、人参和五灵脂、官桂和赤石脂,这四个药对,这八味药,没有一味药是有毒的,它不可能存在被减毒的问题,所以它根本不是配伍关系当中的相畏。这里的十九畏呢,原则上我们把它理解为就是十九种配伍禁忌的药物。那么这个配伍禁忌它属于配伍关系当中的哪一种呢?现在认为多数是相恶,也不排除相反。因为用药禁忌,这个配伍禁忌就是这两种关系,以相恶为主,可能也有相反。至于具体是什么,问题比较复杂,还没有个明确的结论。对于十九畏,首先要把这十九畏的概念搞清楚,就是作为配伍禁忌的十九味药,这十九味药呢,把它分为了九组。就是每组药之间不能配伍,不同组之间的药可以配伍。这里面尤其是我刚才讲的一些药,互相都没有毒性,所以很容易在一个处方当中出现,这个要高度重视。在这些药当中,还有一个巴豆畏牵牛,因为巴豆和牵牛都是我们今后要学的峻下逐水药。过去在考试当中,包括一些全国性的考试,考这两个配伍关系的失误率非常高,就是很多同学都说因为学了这两味药都在峻下逐水药,同类,同类是不可离,是不是相须的,这样就把它搞错了。尽管是同类,但它们属于配伍禁忌,这给大家强调一下。另外我把这里面有的药的名称(说一下),第一个硫黄畏朴硝,这个朴硝就是芒硝,芒硝就是朴硝的精制品,朴硝含杂质比较多,粗朴,不纯净,一般是用来精制芒硝的原料,实际上也就是芒硝。水银、砒霜、狼毒、密陀僧,两组都是原名,同于现在的正名。牙硝也是芒硝,牙硝又称为马牙硝,因为芒硝是一种含结晶水的晶体,这个晶体有的结晶体比较大一点,有的比较小。前人把这个结晶体比较大的称为牙硝,马牙有大的意思,也是芒硝。官桂,这个官桂在古代就是上等肉桂,优质的肉桂,就是供官家所用的,按李时珍来讲就是给皇宫里面进贡的优质的药材官桂,这里指的就是肉桂。但是到了近几十年,大概从上个世纪的四十年代以后,在很多地方的药材商人们,就把肉桂当中质量最差的一类肉桂,就把小的树枝剥的皮,或者树林生长比较密了以,中间要砍掉一些小的肉桂树,两三年以后,把这个小树或者一些比较小的枝条修枝,削下来,那种薄的皮在商品药材上叫做桂通,也叫桂尔通。比较次的肉桂在商品药材里面,把它叫做官桂,这是当代的了。另外在西南地区,官桂甚至不是肉桂,四川、云南、贵州,或者湖北的一部分地区,它指的官桂是另外的一种樟科植物。我们这个地方的官桂就是肉桂,就是普通的泛指各种肉桂。这个我们讲肉桂的时候再讲,这里简单的把这些名称说一下。当然犀角现在不允许使用了,它和川、草乌同用的机会也比较少。但总的一个要求,大家要把十八反、十九畏的基本内容要记住。另外呢,对于十八反、十九畏要有一个正确的态度。因为这个十八反、十九畏在中药学当中的影响很广,现在国家的药典又对它给予了肯定,所以原则上不要配伍使用,尤其是同学们刚搞临床的时候经验还不丰富,更不要用这些配伍禁忌的药物,否则出医疗事故那么就要承担相应的责任。但是这个十八反和十九畏的药,它并不是绝对的,自古以来都有使用十八反、十九畏的一些方例。为什么会有这个情况呢?因为任何一个配伍关系我们前面讲了都是相对的,它可能在某种情况下并不一定相恶,或者并不一定相反。即使是相反,产生了毒性,这个产生的毒性再毒,毒性再大,它总不会超过砒霜,砒霜都有应用价值,这种毒性如果它有特殊的药效作用,临床上还是可以加以利用。但是这个是要有经验以后,我们知道它会有什么特殊的疗效以后,也不完全排斥它这个应用,但是一定要高度重视。在没有充分的研究清楚,在没有肯定的经验的基础上,原则上是不能使用。因为十八反、十九畏现在也投入了大量的人力、物力,进行了不少研究,但是由于它的内容比较复杂,没有得到一致的结论,所以我们基本上还是保持原状。这是正确对待十八反、十九畏的问题。这节课就讲到这里。
第十六讲   中药的应用:中药的禁忌(二)
                    中药的剂量
 下面第二个问题,病证用药禁忌,也可以叫证候用药禁忌,这个问题是我们这个教材增加的。这个其实是用药禁忌里面内容最丰富的、实用价值最大的一个部分。因为药物都是有利有害两个方面,每一种药物或者某一类药物,它能够适应这一类的病证,它就一定不适应另外的一类病证,那么不适应的这一类病证就叫做病证禁忌,在用药的时候就不能使用。比如说清热药是治疗里热证的,那么虚寒证它就不适用,对虚寒证就有害,就不能用;温里药是治疗里寒证的,对里热证它就不用;泻下药一般是用于便秘的,那么腹泻就不使用。所以我们以后学的每一味药、每一类药,它都有适合的一类病证,也有不适合的一类病证。那么不适合的一类病证,它不应当使用,这个就是病证禁忌。这个病证禁忌的内容实际上就已经分散在了每一个章节的概述“使用注意”当中,我们以后在各论当中,学习每一类药的时候都有一个“使用注意”,这个“使用注意”里面最重要的一个组成部分就是证候禁忌。另外一部分注意就是因为药材的原因,比如说要先煎、要后下,或者有毒性等等,那个不是普遍的,相对要次要一些。所以把每一个章节“使用注意”当中不适合的病证概括起来,那就是我们这里的病证禁忌或者证候禁忌。在这里只要求同学们简单的把它阅读一下,知道这个证候禁忌是什么意思。它的含义就是某一类病证它不适合用某一类的药,或者某一些药,这个就叫病证禁忌。具体的内容我们把以后那些章节的(该内容)都浓缩到了下面,下面自己简单的看一下。通过每一章的学习,就会加深。每章都分散了。所以过去的一些教科书上没有这部分的内容,因为它散见在不同的章节。为了引起大家的重视,因为这是临床最多的、涉及面最广的用药禁忌,所以我们这里把它作为一个重要的部分归纳在这个地方,前后呼应,这样便于先有一个初步的印象,以后再来慢慢的加深,这样会有好处,所以这个问题我就不多讲。第三,妊娠用药禁忌,就是妇女在妊娠期间除了要终止妊娠以外,而不能使用的药物,这个就叫妊娠禁忌。或者要禁止使用的药物,这个叫做妊娠禁忌。凡是在妇女妊娠期间,对孕妇本身或者对胎儿的生长发育,以及胎儿今后各方面有不利影响,这样的药都不能使用,都属于妊娠禁忌的范畴。但是在本草文献当中,首先强调的最主要的还是不要引起流产堕胎。对其他的因素也是有考虑的,但是有时候强调的不够。所以我们这里就是在第二段当中,妊娠用药禁忌主要是避免引起堕胎。此外,凡是对母体不利,对胎儿不利,对产程不利,对产后儿童的生长发育不利等等,都是属于妊娠禁忌的范畴。我们就是把它明确一些,就是有利于孕妇的健康,保护母亲的健康,更有利于优生,为了儿童的健康,从这个角度来说,这也是用药的时候要高度重视的。但是历代的中药学里面,把妊娠禁忌药就分为了两类,一类是禁止使用的,任何时候都不能用;另外一种在特殊的情况下可以很少量的短时间的用一点的。前面的叫做禁用药,后面的叫做慎用药。一般禁用的药就是在第三段,就是毒副药,堕胎作用比较强的和比较峻猛的药,毒副作用强的,堕胎作用明显或者作用峻猛;那么慎用的药(有)活血化瘀的药,行气药,泻下药当中的攻下药,温里药当中的一部分,这样的,也就是说偏性比较明显的,作用稍稍强一点的,这样的一些(药)看来没有什么明显的毒性,但一般也要慎用。实际上对于孕妇来讲,没有必要尽量的少用药。所以清代有一个医药学家叫周学霆,他就说孕妇“妊娠禁忌,没有一定之方,没有一定之药。什么药都可以用,什么药都可以不用。就是说她该用的时候她可以不禁忌,不用的时候都是禁忌药。当然他那个有一定的哲理,他的意思就是告诫在妊娠期间用药要非常的小心谨慎,在不是不得已的情况一般不要乱用药。这个确实是一个经验之谈。那么我们在学了这一部分的时候,对于具体药物不要求大家去背,哪些具体的药,就掌握这个原则。那么如果禁用的药,比如说是毒药、峻猛的容易引起堕胎的,我们学了以后知道这个药是毒性比较强的,作用比较峻猛的,那我们就可以把它列为禁忌。凡是我们书上说的慎用的,有活血作用的,有行气作用的,有攻下作用的以及温性比较强的,这样的一些药物,不管它在哪一个章节。比如清热当中也有活血药,或者其他章节也有,不一定都在那一章,原则上要尽量谨慎的使用。就掌握这么一个基本的原则。具体的药物,因为我们这里也是举的一个重点,也就是我刚才说的,没有一定之药,比如说有的很安全的(药),对于某一个孕妇她的特殊的情况,她不适合。比如说清代的医家陈修园,很有名的,福建有名的一代名医,他就有体会。很多书上都是说黄芩是安胎的,但是她的夫人用黄芩就不安胎,反而引起了流产堕胎,所以他对这个黄芩非常有感受。那么就是说不该用的时候什么药都不要用,包括书上说的能安胎的药,不对症的时候都不能乱用,就掌握这么一个原则。这个部分的内容也是看一下。但是中药对于妊娠用药禁忌,应该说还有许多工作要做,究竟这个药用了以后,比如说有的药物引起婴儿的畸形这一类的,过去很少有这方面的深入的研究,这些都是临床的时候要高度注意。所以昨天那个不良反应监测报告就包括了这样一些内容,实际上也有药物对妊娠期间的不良影响,这是一个重要的方面,加强这方面的观察和研究。第四个问题,服药时的饮食禁忌,也就是说患者在生病服药的期间,前人往往告诫有的药(和)食物不能同时使用。所以很多患者在医院来就诊的时候,当你医生处完方以后,他都要问医生,哪些东西能吃,哪些不能吃?实际上就是说在患者的心目当中,他们都有服药时的饮食禁忌,非常重视的,因为它确实是有科学道理。这个服药时的饮食禁忌,有时候又叫做食忌,就是饮食禁忌的简称。民间又把它俗称为忌口。在生病服药的时候不要吃什么就叫忌口。它都是同一种(禁忌)不同的称呼,都是这个问题的不同的称呼。服药时候的饮食禁忌它的基本原则,第一就是最好不要(吃)防碍消化吸收,或影响药物吸收的一些食物。因为一般的人生病了以后,不管他是什么病,也不一定是消化系统的病,他的消化功能都降低,在这个时候最好吃一些富有营养又容易消化的,这个是一个基本的原则。第二个就是有的食物对所治的病证有不利的影响,这一类的食物原则上不应该用。因为任何食物按照中医的、中药的观点它都有一定的药性,都有一定的偏性,那么它往往本身就是药食两用,这一类的它可能和药物之间是同样的,对病证可能有有利的影响,有的是有不利的影响。我们对食物的选择,最好是对病证有利的,这些食物就能够食用,就提倡食用;对病证不利的这类食物就不提倡,就成为一种禁忌。比如说我们在治疗胃热证的时候,食物里面的比如说生姜、胡椒、辣椒,这些都是温性的药,它都(是)温中散寒的,对胃热证是不利的,这样子一般都不宜使用。比如说有脾虚腹泻的,有的食物是滑肠的,比如说蜂蜜,一些含油脂比较多的比如说核桃、花生仁、芝麻仁就这样的一些,都应该少吃或者不吃,这就是对病证有不利的影响。比如说高血压,盐,包括肾病,急性肾炎这些,盐对病有不利的影响。另外就是食物和所服的药物之间有这种配伍禁忌的,它也有配伍关系,比如说前人说一般服用皂矾的时候不要喝茶,(它和)茶里面的鞣质产生了一种不溶的沉淀,降低了皂矾的疗效。其实很多的药物都不宜喝茶,喝茶的时候都生成一种不容易吸收的成分,所以有服中药的时候忌茶的这种说法。这个对很多药又有它的实用性。(又)比如说绵马贯众,它的有毒的成分是脂溶性的,我们在服用贯众的时候尽量的少吃含油脂高的食物,尤其是刚刚服用药物以后,不然的话它的吸收增强,对人体产生毒性反应可能就会增大。总的就是这三个原则,我们书上都讲得比较清楚。补充说明一点,就是在古代的文献当中,记载了很多具体的什么病不能吃什么,内容非常丰富。对于古代那些记载,有的有科学性;有的不一定,可能是一种误传误记;有些可能是把偶然的一些巧合或者个体的一些特殊反应,也把它作为一种普遍的规律。比如说有很多书上,本草书上说这个蜂蜜和生葱,好像就是吃了葱以后不能用蜂蜜,所以甚至把它认为是一种相反,民间的流传也很广。但是现在研究这两个药同时食用,这两种食物吧,作为食物,没有什么不良的反应。所以有的人就推测要不就是蜂蜜保存的过程当中本身就变质了,出现了毒性;要么就是我昨天讲的蜂蜜本身可能就是有毒的蜂蜜,它采的花粉来源于有毒的植物,某一个人吃了以后可能同时又吃了葱,把它联系在一起记在文献上,后来的人又不敢轻易去试,不能以身试药,所以就慢慢地越传越广,就造成了这样的情况可能是有的。所以我们对于具体的古书上的记载,有的科学,有的不科学,有的是部分患者的特殊的一些反应,没有普遍性。比如说现在有的医生对什么患者服药期间都叫(你)不要吃鱼,不要吃虾,不要吃什么鸡蛋,其实这些都是很优质的蛋白,可能有的个体患者比如说对虾这一类有过敏反应的,或者有什么,它造成了一些特殊个体发生了比较严重的反应或者引起了一些过敏性的病的复发。比如说过敏性哮喘,可能就把它推而广之,认为凡是人服药的时候都不要吃这一类,这个可能就不能保证有效的必要的营养成分,对疾病的治疗仍然是不利的。所以要正确的对待,首先要保证基本营养的需求。对古书上的一些记载,我们要有正确的评价,我们要通过一些研究,正确的我们就(继承它),比如说古书上水肿不能用盐,那我们少吃盐,这个就很科学;刚才说的蜜和生葱这个可能就不一定正确。还有一些书上说的,服用了苍耳子不能吃猪肉,吃了猪肉以后会怎么呢?可能起瘾疹,皮肤瘾疹瘙痒。从现在看来,可能就有的人产生了过敏这种变态反应,可能这个也是一种特殊体质造成的,是不是任何人服用了苍耳子吃猪肉都要发生这种变态反应呢,不可能,那么就不能把这个特殊的作为普遍规律。前面这些内容就是我们第二节要讲的,用药的禁忌。用药的禁忌最重要的其实还是第一当中十八反,十九畏以及它的内容;第二虽然重要,已经分散在以后的每一章当中介绍了,大家自然就掌握了;至于第三第四个问题,作为一些常识性的一些了解就可以,在用药的时候加以注意。
  下面我介绍第六章的第三节中药的剂量。中药的剂量也叫做中药的用量。首先什么是中药的剂量,或者中药的用量?就是对它下一个定义。在目前的所有的中药学里面,每一个药后面都有一个用量,这个用量就是指的中药的剂量。因为中药的用量,它一般是以汤剂为主,所以汤剂是以一剂一剂的为单位,每一剂服一天,一般情况。当然重的病也有一天服两剂、三剂的;轻的病也有两天服一剂的。就是说就一般情况而言,那么是每一天(服)一剂。所以我们中药的剂量或者用量,首先就是限定在一天的服用量。这个可能和中成药或者和西药不一样,西药或者中成药在一些说明书里面的用量往往是一次的服用量,那个居多。我们在以后要学的中药,每一味药这个用量一般都是指的一天的。所以我们给它下一个定义,剂量的含义的第二段就是第二行的后面,中药的剂量是指干燥饮片在汤剂中成人一天内的常用有效量,就这一句话。但对这句话要很好的理解,第一它指的是干品,干燥的药,不是新鲜的,因为中药我们前面讲它因为受时间、地域的影响,一般不可能都用新鲜的,多数是要把(药材)干燥了储藏,所以一般都是指的干品。所以我们今后某个药用10克,某个药用20克,指的是干的。新鲜的在后面要注明,一般都要加倍,一倍、两倍的这样增加。干燥的。另外饮片,这是中药学当中的一个特殊术语,饮片就是经过了加工炮制,可以直接进行煎熬的这样的药材,这种叫做饮片。就是根据医疗的需要,或结合药材的性质特征,经过了必要的加工炮制以后的可以直接配方的药材称为饮片,可以直接配方的。而且是在汤剂当中,因为中药传统汤剂最广泛,所以我们今后见到的某一个药用多少指的(是)汤剂,如果说它作为丸剂、散剂可能就要少于这个量;如果外用,作为熏洗剂,可能就要增加。这个是在汤剂当中,而且后面有内服,就是口服,外用不一定是这么大的量。而且是在一天当中,而且是成人,所以这些限定的条件是非常多的,缺一不可。缺少了其中的一点,在用量当中都要加以特殊的说明。这个记住这一句话就够了,关于剂量的含义。但是我要说明一点,就是中药的剂量是一个非常难的问题,所以日本有人就讲中药不传之秘在用量,不是不传之秘,就是说一言难尽。因为古代的本草对这个问题不够重视,历代的本草书对具体药物没有规定用量,在每味药后面加用量,起于什么时间?民国年间。民国以前的药书,找不到用量。所以在这方面积累的经验有限。在用量的时候要注意几个问题,第一个问题就是常用的有效量,我们一般的药书上所记载的量,就是指的这个量。对于一般人而言,它可以初步的发挥治疗作用的量。所以对于特殊的人群,可能有的会减少一点,有的会增加一点,这个也是允许的。它只是常用的一般的有效的量,不是它的最大量,也不是它的最小的量。所以我那天讲这个《药典》里面,在正文里面就不适合规定这个剂量。因为它不能作为一个标准,它可能只能供参考,包括我们教科书上的量,它因为是一个常用的有效的量,是供临床医生参考的量,不是规定它必须只用这么多的量。你用少了、用多了,就是违反了规定。不能这样来看待,这是要有这么一个观点。第二个观点要注意处方里面药物之间的相对用量,处方当中药物的相对用量。因为在同一个处方里面,传统也是要强调这个相对用量的,比如说八正散八味药,那要求每味药是等量的,都用那么多;六一散六比一,滑石和甘草,六份滑石、一份甘草。当归补血汤、左金丸,那药与药之间,它都有一个相对的比例。现代研究同样的两味药,如果它相互的比例不同的时候,它可能发挥的作用不一样。比如说钩藤和牛膝,经常在一个处方当中使用,尤其治疗肝阳上亢,现在很常用的。实验研究钩藤和牛膝,在三比一的时候可能它发挥的作用最好,改变了这个比例就有影响,对它这个平肝潜阳作用就有影响。象这一类的研究过去可能不是很重视,现在研究就越来越重视了。比如说人参和知母,在比例适当的时候它能使血糖降低,如果这个比例(在)知母与人参五比九的时候,降血糖的作用就要消失了。古代有这个意思,考虑到药在同一个处方里面,它们之间的比例是需要重视的一个因素。但是过去研究的不深入,有那么一些蛛丝马迹,零星的记载,今后我们在这一方面也是要加大研究的力度。不是处方里面随便两个药之间任意划一个剂量在里面,都是同样的效果,不一样。所以有的医生效果好,有的医生效果不好,都是用同一个方,其中可能药物之间量的比例,也就是药与药之间的相对剂量的处理,也是一个奥妙之一,不管他意识到或者没有意识到。另外一个,处方当中要考虑药物的实际利用量。尽管我们书上对每一味规定了它的量,但是究竟人体利用的量是多少,这个对中药来讲是面临的一个非常严峻的问题。比如说我们今后驱虫药当中要学一个药叫苦楝皮,这个苦楝皮它里面的主要驱虫成分叫苦楝素,也是一种有毒的成分。这个量小了驱不了虫,量大了很容易引起中毒反应,甚至可以导致死亡。但是苦楝素在苦楝皮里面的含量变化非常大,在不同的地区,在甲这个地区和乙这个地区,在同一天哪怕采同一个年龄的这个树皮同一个部位的,它的含量不一样。它因产地不同含量不同,对同一株树,同一株苦楝树,采的季节不一样,它苦楝素的含量不一样。甚至于每一天早中晚你把它剥皮,它的含量都有变化。而且现在发现这个(向)阳面和(背)阴面它的苦楝素的含量不一样,储藏的时间长短对它的苦楝素的影响都有。所以这个苦楝皮在临床上驱蛔虫用的很多,发生中毒反应的报导也很多,很难把握这个量。在处方里面大家都开20克,但是每一个人对苦楝素的利用量可能是完全不一样的。所以这个都是摆在中药当中要深入研究的,因为它受药材的质量、炮制、剂型、制剂的方法、服用的方法、储存、采集、产地等等这样的一些因素的影响。所以我们处方开的量,不等于是患者的实际利用量,尤其是儿童、小儿。为什么儿童一般的不能象西药那样子按公斤体重来折算,中药的儿科的处方的量,如果按公斤体重来算是偏大的,而且明显的偏大很多。比如说一般我们下面要讲,五岁以下的,一般三分之一的量;五岁以上一般是成人的二分之一的量。但是这个按公斤体重来算就偏大了,但是儿童的实际利用量并不大。因为儿童不愿意服中药,尤其是汤药不好吃,强迫他吃并没有吃多少。比如说每一剂药熬好以后,可能有时候连十分之一都没有吃进去,所以他实际利用量并不象西药那样,它并没有超过,所以这都需要考虑的,从中药的剂量来考虑。一个是常用的有效量,它是可以增减的。第二个处方当中药与药之间的相对量,它的比例有时候会影响药物的作用,需要进一步的研究。实际的服用量现在很不清楚,所以中药的现代化对这个实际利用量能够搞清楚可能也是现代化的一个指标之一吧。还是那样子完全凭经验,有时候疗效就不能保证,不能重复,也是很重要的原因。所以这都是供大家思考的一些问题,在剂量里面。但是从教科书从教学大纲的要求就是刚才那一句话。什么叫剂量?剂量就是干燥的饮片在汤剂当中成人的一日的服用量。其他因素变了,条件变了,这个量要做相应的调整。
  第二个问题,剂量单位。这个剂量单位在前面谈到了古代的一些特殊的计量方法。其他的自己看一看,都能懂,衡量的、容量的这样的一些单位。第二行有一个方寸匕,就是一立方寸这样一个容器来装散剂,古方把它叫做一方寸匕。当然每一个不同的历史时期,它一寸的长短是有变化的,它就是当时该历史时期的。比如说现在的一寸就是3.3毫米,3.333,这样子,长宽高都是这样,就是当代的一方寸匕。后面有一个刀圭,就是古代类似于那个刀柄尖的一端,另外有凹陷的槽,用它来装药,以不散落为度,那么就叫做一刀圭。这里面提到了这样两个比较专业的,其余都能看懂。我补充说明一个,就是古代一些计量单位,比如说还有一钱匕,就是那个一方寸匕的匕。古代常常用那种铜钱,四个字中间有一个方孔,比如说唐代李隆基的就叫做开元通宝,开元年间造的,开元通宝。用这个方(圆)的铜钱去装这个散剂,尽量的往上面放它不往下面掉为度,这个就叫一钱匕,装满一个铜钱。这个铜钱上有四个字,遮住了两个字这个药不掉下来,这个药就叫半钱匕。遮住了一个字不掉下来就叫做一字。所以有的时候在一些古方里面服用一字,就是用这个小钱,铜钱来撮这个散剂,遮住了一个字,不掉下来为度。这只是一些粗略的计量单位,这个是经常能见到的。现代医生开处方都是开公制,都是以克为单位。但是古代,过去常常是市制,就是一市斤是500克,500克就是16两,那么每一两就是31.25克,现在都是取整数,就是以30克来计算。所以一般把市制一两折合成我们现在处方一两就写成30克,一钱就写为3克,一分就是0.3克,依此类推,这个书上有。但是有一个问题,历代每一斤它实际上相当于公制的克数是不一样的。这个也是一直有争论的一个问题,今后方剂学当中要讲。比如说讲《伤寒论》的老师对于张仲景的一些(用药量),那么还要讲,为了不和他们发生一些分歧,这个就由其他学科来(讲),我们这里就不再介绍它。我们就是要求大家当代的,比如说近代的一些斤或者两、钱换成了公制了以后就取这个近似,以3这样子(折算)来开处方。另外随着大陆和台湾的交往,我也可以告诉大家,现在台湾的一斤不是500克,是600克,一台斤,台称的一斤是600。那么如果它是台湾医生的处方,这个折算就不一样了,它的也是600克是16两,所以算出来量就比我们这个要大一些。折算的方法是一样,但这个大家知道有这么一回事就对了。在这一节里面重要的是第三个问题,确定剂量的依据,确定用量的依据。由于我在第一个问题当中提到的,中药一个是常用的有效量和实际的利用量,象这些它都有比较大的伸缩性,这是比较客观的讲。当然要求高一点来讲,就是说现在都是不准确,很难把握。所以在临床医生考虑处方剂量的时候,往往有很多就是凭经验、凭感觉。那么就要有很多因素需要考虑,当然这个考虑的因素多,也是中医的整体观。在用量的时候它不但是考虑这个患者个体的一些差异,还要考虑到患者他所从事的职业,他服用的季节与周围大环境,就是从中医的整体观来考虑,有因时因地这样的一些综合因素在里面。这个又是中医确定剂量时,应该说是一个优势了。它不是机械的有多少公斤体重你就用多少毫克的药物,公斤体重相同的人,由于他从事的职业不同,所处的时间、地点、季节、气候这样的一些差异,可能会作一些相应的调整。这个也是中药很微妙的,也是很有科学道理的一种处理的方式吧。这个考你确定剂量的依据呢,有四个方面。我们书上的一二三(点),49页和50页的此外,就有四个方面,这是重点。第一个方面药物方面,就是从药材本身要有一些考虑,药材本身第一要考虑毒性的有无,毒性的药因为它的安全性比较低,如果这个用量不注意可能会造成中毒,所以一般毒药的用量都比较严格,按照文献或者按照教材不能轻易的去任意的增加,尽量的严格。而且一开始小剂量慢慢地增加,我们昨天讲中药毒性的时候,开始慢慢地试探,逐量地增加,而且不可过剂,(这是)对于毒药来说。对于无毒的药,就是从狭义的毒性,没有毒性的药,重点考虑的是它的质量的好坏。一般来说优质的药材因为它的有效成分含量相对比较高,所以用量偏小一点;质量比较次的一些药材,它的有效成分的含量相对要低一些,所以就取偏高的剂量,那么一高一低,实际上它的实际的量是相等的。对于不同质量的药材,考虑质量的优劣。另外要考虑质地的轻重,一般说质地重的,用量偏重;质地轻的,用量偏小。因为质地重的一般都是一些矿物药或者动物的甲壳骨骼这一类,它的有效成分含量不但偏低,有的是很难溶出,就说它的利用度要小一些,在汤剂当中;而轻的药物一般都是植物的花叶,它的有效成分很容易通过煎煮得到充分的利用,所以它一般的用量就要小一些。另外要考虑药材滋味的浓淡,有的药物的滋味比如说苦味非常浓烈,太苦,比如说太辛辣,很难服用,所以一般用量偏轻;滋味比较淡的,对于没有毒性的药一般用量就应该偏大。另外作用的强弱,作用强的一般偏小,作用弱的一般偏大一点。所以首先要从药材本身,从它的质量、质地、轻重、滋味、毒性等等这些方面来考虑,我们书上一般都有这方面的内容。
  第二个就是应用方面,就是根据在处方里面药物的目的,医生对它使用的目的,这个目的,一个选择药物是单方或者复方,一般来说药物单方或者单味使用的时候,哪怕治同一种病用量偏大;在复方里面用量偏小。比如说治疗肺热咳嗽都用黄芩,一个是清金散黄芩一味药可能用量就要大一些;如果是在复方里面,因为有同类的药物互相相须相使,用量就应该少一点。就是看单味(还是)复方。另外这味药,在方剂里面的地位,它是作为主药,还是辅助药,一般来说同一味药,它在方剂当中作君药的时候,可能用量要大一些;作次要的辅助药的时候,用量要偏小。就是我前面说的,比如说四物汤,当归和熟地,如果当当归作为君药的时候,它用于调经止痛,既有血虚,又有瘀血,可能当归的用量就要偏大一点,取它的大量;如果说这个血虚证,它是阴血不足,又有出血倾向,那要以熟地为君药,可能熟地的量就要偏大,当归的量就要取它的小量,偏小。所以这个就是在方剂当中的它的地位。另外作什么剂型,因为我们前面说的这个中药用量在书里面都是汤剂,如果是作丸散剂,现代还有什么注射剂等等,那可能丸散剂全部都吃进去了,百分之百的利用,汤剂并不能达到百分之百,最多可能百分之七八十的利用,那可能汤剂就要大一些,丸散剂的开的量就要小一些。另外每个药物有很多功效,你看它取它哪一种功效,用它的哪一种功效作为目的来使用。比如说柴胡,如果你把它作为一个发汗解表,或者发散表邪(的药),现在一般认为要偏大;如果把它作为升阳举陷,或者疏肝理气可能用量就要小一些。那如果我们书上3~10克的量,可能解表起码要用10克;如果用(于)升阳可能一般用3~5克就够了,根据你的目的。比如说槟榔,它能够行气消胀,又能够驱虫。槟榔如果驱绦虫、驱蛔虫,一般用量可能要到60~120克,才能收到效果,用量非常大;如果说把它作为行气消胀的一般可能用10克左右就够了,6~10克,最大可能也不会超过15克。它有不同的功效,不同的应用,看你的目的是什么。以后比如说学牵牛子,牵牛子功效里面有逐水,有攻下,有去积,实际上是它不同量的情况下,发挥的不同的一些疗效,有一个量效关系在里面,根据用药目的的不同来决定不同的使用的量。所以这个就是应用,主要是应用的目的,就包括它单用或者复方,君药或者辅助药,剂型是怎么选择,这个药作什么用,这些都要考虑,这是应用方面。
  第三是患者方面,这个患者方面就要考虑到年龄、性别、体质、病程、病势、职业、生活习惯等等,多方面的考虑。一般来讲老年人他对药物的耐受性低,所以他(的)量就应该小于青壮年,青壮年的量要高于老年人;儿童的量我刚才讲了,一般来说,5岁以下的四分之一或者三分之一,都可以;5岁以上一般取二分之一,关键看他实际利用了多少。另外性别,就一般情况而言,男性的体重、身高就都比女性要高一些,要重一些,所以要偏大;那么女性呢处方的量要偏小,这是一般情况。那如果说原来我们国家女篮的国家队郑海霞,和我们在坐的一些男同学(相比),那可能她的量不但不能减少,反而(还)要增加,因为她的体重本身就比我们普通的一些男性还要大一些,要考虑这个是特殊情况了。这一般而言,考虑性别。因为这个性别考虑还有女性在平常和哺乳期、月经期,这些都要考虑。在月经期比如说有的药物的量不能太大,尤其是一些活血化瘀的药。另外体质,体质强健的,偏重,体弱的可能一般就要偏小一些。病程比较短的,可能正气没有伤,邪气比较盛,可能用量大一点,马上把邪气驱除,有利于恢复;病程比较长的,可能不能速效,一般用量小一点。所以前人说治久病如抽丝,小剂量的慢慢来调理,可能这个就急不得,不能马上奏效的。另外病势比较急比较重,这个和病程的长短其实有相似的地方,也是可以开大一点;病势缓开轻一点。另外职业生活习惯,比如说有的经常在野外从事体力劳动的,可能他对一些祛风湿药或者其他药耐受性就要强一些,可能就要开重一点;比如说我们经常坐办公室的机关里面的可能没有经常经风雨的,可能对一些解表药这些耐受性就要小一些,所以用量就比较轻一点。总体说来在患者方面考虑的因素非常多,这个自己可能还能举出其他方面。另外在此外这个部分,就是中医的一个特殊了,就是所谓的因时制宜、因地制宜,在用药的时候还要考虑到我们处方的时间、地点。比如说在温热的季节,在炎热的地方虽然要用温热的药,可能都要轻,用寒凉的药清热的药都要偏重;反之在寒冷的季节寒冷的地方,用温热的药可能就要偏重一点,量要大一点,用清热的药即使应该用,也要量小一点,偏轻一点。另外有的地方气候比较干燥,用滋润的药可能量就要偏大一些;有的地方比较潮湿,那么这个滋润滋腻的药可能用量就要偏小一点。就是中医说的因时制宜、因地制宜。这个就是我们第三节关于用量。今天就讲到这个地方,这一节就讲完了。
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