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邓中甲讲方剂学第13 讲 各论概述 解表剂概述 辛温解表:麻黄汤(一)第14 讲 辛温解表:麻黄汤(二) 桂枝汤(一)  

2011-11-25 00:51:35|  分类: 邓中甲讲方剂学 |  标签: |举报 |字号 订阅

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第13 讲 各论概述 解表剂概述 辛温解表:麻黄汤(一)
  我们现在开始上课。上一次把总论的(内容)整个讨论完了。整个总论部分归纳一下,我还是强调三个一类的重点问题。一个是方剂和治法的关系,包括什么是方剂,什么是《方剂学》,在绪言里头。方剂和治法的关系。第二个,常用治法。常用治法,以《医门八法》为代表的。第三个重点方面是方剂组成的基本结构。因为作为方剂的配伍技巧方面的问题,这是目前这版教材里新增加的,我们把它看作二类内容。
各论概述
  下面我们讨论各论。为了学习各论方便。把各论的各个项目,本教材和原来教材的一些区别,改良的方面简要提一下。我们全书各论(共)19章。从分类来说,(在)前几版的基础上,每一版都稍做了一些修改,变化不大。从组成呢,里面一般都照录了原书的用量,也有参考用量。这参考用量,是仅做参考。因为编委会由13位老师组成,来自我们东南西北很多省,各地用药习惯有一定差别,虽然我们有些做了调整,但是大家在各个地方工作的话,都有当地的具体的情况,要因人、因时、因地制宜地使用这个用量。服用方法都照录了原书的服法。当然括弧里面有参考的现代用法。这个用法部分,一些讲解的时候重点的一些方剂,特别这些用法直接影响疗效的,要指出来。学习时候也是一个重点。因为用法,我们前面讲到了,如果不是正确使用的话,会直接影响到疗效,影响到整个方功效发挥的方向。功用,每个方的功用反映了它的治法。要求尽可能地把这个功用落到实处,成为一种具体治法。但由于每一张方,它都是一个针对的证,它是一类证,虽然具体,不是针对的具体的一个病人,所以还是带有一定的概括性。所以在后面的临床加减方面,实际上治法上还会有一定的调整。主治部分,这是在变动的,主要在两个:第一个,很多原书主治如果比较能够概括这个方主治的话,那不能完全照录原文,要把原文适当组织,比较规范。因为这个《方剂学》还不是学的古代某一个经典著作、原著,这是一个变化。第二个,《方剂学》要立足于从这个方产生以后,包括后世的运用。有很多主治后世发展了。所以要结合这一类,它并不局限于原书的运用。这个在讲到具体方剂的时候,会涉及到这个问题。所以尽可能避免原书一句话,就是这个算了主治。这样区别于一些特别是《伤寒论》、《金匮要略》、《温病条辨》这些,区别于经典著作的学习。因为我们现代,譬如他们这里搞这个班来说,包括八门课,首先“四大经典”。“四大经典”作为独立课程,它都是以古代的一部书,或者这些为基础。然后“四大基础”,“四大基础”里面的内容完全跟“四大经典”的重复,那就把它局限于某一个时代了,并不是说这个方在整个历史发展当中运用的一种规律。这是主治方面要说明的。
  作为方解方面,要包括这样一些问题。首先简要的病机分析,同时归纳出治法。然后展开方剂基本结构分析,君、臣、佐、使基本结构分析。在基本结构分析过程当中,适当指出配伍的常用组合。配伍的常用组合就带有配伍技巧的这个含义。由于这个是过去没有很强调的,这是很多方都增加了一些这个内容。但是初步的,当然今后还有待完善,有待文献整理、临床归纳,这当继续地完善。在这个基础上,总结配伍特点,多数方剂需要总结配伍特点。那谈到这个配伍特点,我要多解释两句。配伍特点是以什么规律来解释的?由什么规律来组织这个特点?开始学习,大家有时候,从五版也有配伍特点,方比较少,有几十个方,比较少,二三十个,六版多一点。这个教材呢,可以说大多数方都总结了一些配伍特点。配伍特点,所谓配伍特点,依法统方是治法特点,治法指导下,我配伍组方的一个特点。那就是说,它归纳的有这样几种情况:一种配伍特点呢,它强调这个方,它是双法或者多法并用,这个含义。就提示你这个方,构成从治法角度上来讲,它治法涉及到哪几个方面,是构成这个方的一种基本内涵。第二个形势,是指的这个方,有两种或者两种以上的治法指导下构成的,但其中以哪个为主的,是强调哪个为主的。标本兼顾以治标为主,譬如说。上下同治以治上为主。清上泻下,以泻代清。那这个以哪个方面为主的?第三类归纳方法,那是强调的以某个治法为主,同时,为避免产生副作用或者药物的偏性太过,用什么方法来制约它的,能够达到增效减毒的作用。你譬如说扶正不敛邪,祛邪不伤正,滋而不腻,补而不滞等等。归纳这个方,从治法角度上这样几种类型。那从依法统方角度,你把握了这个特点,来开这个处方,用这个处方,要注意这些方面。所谓配伍特点归纳,是从这样的一个角度归纳的。因为当时这个五版(教材),开始提到配伍特点以后,包括教材,包括很多书,配伍特点究竟(在)哪里?指的什么?大家把很多历来总结配伍特点的这些语言,把它归纳一下就分为三类。这是这个配伍特点。一般的配伍特点之后,有类方比较,功效、主治相似的或者有些有联系的,这方剂之间一个比较,概括性比较。一般这个比较都是治法,或者治法包括功用,就是功用。功用、主治、用药特点方面比较。一般要求简练的一个比较。这是整个方解部分。特别一类重点方,很多呢要保证含有这些部分——方解。
  后面运用,临床运用的话,这个包含一般有四个方面。第一个方面强调辨证要点,要标明方剂的性质。不同性质的方学习方法、学习意义是不同的。所以一般都是本方是属于益气健脾的基础方。或者有的呢,本方属于益气升陷法的代表方,又是临床治疗脾虚气陷证的常用方。那它一个方可以有两种性质。既是代表甘温除热法,代表益气升陷法,这种李东垣学术思想的一种代表方;它又是治疗什么证的一个常用方。基础方、常用方、代表方,这个性质就写在这个运用的第一条里边,后面紧接着辨证的要点。当然提法上,有时候辨证要点、证治要点要说都说得通,但是运用这个方,基本的根据是它的证的基本根据。用方体现法则是针对这个证来的。我有时候觉得“证治要点”,我们写出来的主要还是证,主要还是辨证当中的基本依据、辨证要点。那有时候大家说这个辨证要点是怎么构成的呢?你乱写几个症状的构成,一个证候主治很多,你凭什么来选择的呢?标准的辨证要点,应当由两部分组成,应当由主证和佐证构成。主证我前面解释过了,反应基本病机的,我们马上要讲的麻黄汤,恶寒重,发热轻,无汗——主证。所谓佐证,佐证是参考、校正的依据,参校依据。我们经常望闻问切,按标准最后才摸脉,切放在后头。临床并不是不需病家开口啊!辨识病情根源,一摸脉就知道了,那不是这样的。那舌象、脉象它是一种参考、校正的依据。四诊合参,它不是唯一的依据。所以辨证要点,都主证加佐证,一般构成。落实到具体病人身上,它可以在各种兼证方面有所不同。所以辨证要点是由这两部分构成的。但是整个我们教材里边,因为大家搞,时间也紧,可能一些辨证要点,它并不完全符合这种标准和规律,大多数是按照这个要求了。第二部分是随证加减。我们用常用加减。常用加减我前面解释过了。譬如我们马上讲到的解表剂,外感风寒证病机发展主要方向。一停留在外感风寒表实证,或者现在是整个辛温解表,那外感风寒。这类证啊,它动态的发展变化,主要向哪几个方面去?这个来加减。像这类加减里,你不能睡不着觉加什么,吃不下饭加什么,隔得太远了,不是说常见的发展方向,围绕哪几个方面,随证加减是这样的含义。这个也是基本上作了一些要求。要求这个编委会统一是你不要离开这个方,它的基本病机、基本治法、基本病机可能发展的方面。我基本治法基础上,需要经常考虑到的一些方面,不在于你要很多。但也有一些把原书加减都抄上,这个也有,但是也选择它原书里说这个基本病机、基本治法下应该考虑到的常见的方面。在我们讨论当中,这个不是作为重点,作一些提示。为什么学科还有一个分工?在我们整个教材编写,和各门基础课和临床课。因为中医《方剂学》很麻烦,涉及到临床各科,跟它们要协调。你把这类加减讲得很细,都讲掉了,到它那讲什么?你看《内科学》上面,用什么方后面它也要具体加减。我们是基础课,虽然是桥梁,毕竟是打基础,跟参考书不一样。所以这个部分,是作为重点提示内容。但这个部分,老师教学有时候还结合自己的一种体会。不能固定要求,各个地区不同,至于临床经验部分可以结合起来。第三个是现代运用,作为参考。现代运用是无法写完的,只能抓主要的。因为现代是以西医病名,我们中医辨证,以病名为主,异病同治。这个证可以发生在很多病当中,或者很多病的特定阶段。这是现代运用。最后一个是使用注意。使用注意呢,没有一定的标准模式,有的结合原书提到的注意。有的呢,目前现代的一些认识,也是作为参考。整个的主要的这个内容,正文是这一些。后面有附方。
  附方,整个我们方剂量182个正方、180个附方。指导思想是减少正方,有一些作为附方。这个主要是学习针对基本病机的基本治法,以及基础方、常用方、代表方这个配套用。学习遣药组方的规律,因为方是学不完的。当然后面为了参考,教材“附录”里面也有四个方面。第一个都把原书主治链上。为了前面的主治,不是以原书主治原文作为主治了。那原文在后面,可以供同学参考。下面选录主要方论,由于篇幅问题,所以一般选录一条,顶多两条。“附录”第三、第四部分是现代的研究、临床报道和实验研究。所以这个从字数限制来说,所以选的量都限定了。这个大致后面的各论是这个状况。每一章开始有一个概述。每一章的概述是这样处理的:譬如说大法,涉及到《医门八法》的大法,现在讲到解表剂,相当于汗法。它编写的教材的这个主要内容,它也是按照定义、常用的适用的病证、分类、使用注意四个方面。前面不是我们讲八法时按照四个方面吗?它还是按照这四个方面来的。所以涉及到汗法、下法、和法,温、清、消、补,这些大法,那它是在讲各论每一章概述的时候,参考前面的结合的。所以前面讲那个治法的时候,八法,每一个法才多少行字,字并不多,它结合后面这个帽子,这样便于教学上时间的控制,避免内容重复。所以讲到后面讲汗法,概述就不讲了。因为前面讲到那四点基本在法里边讲了。每一章都有概述。每一章概述,主要反映了每一节这个概述,反映了这一节针对的病机特点,主要特点代表方剂,那个比较简单一点。每章后面附有小节,提示式的。提示式的说明一下,这个方主要一些方剂的功用、主治、特点,最后附有一点复习题。大概各论是这样的状况。各论学习呢,每个方开始要提示是几类方。教学大纲上安排为几类方:一类方剂,120张。原来按照国家课程基本要求,每门课都定有国家课程基本要求。100张是共同的。有20张是各地啊,这一类方可以调整的。根据地区不同,可以调整的。二类方30张,加起来150。其余的是三类方。一类方重点讲授。二类方,有一部分教学大纲打三角的(△),那必须背诵的。一部分不打三角的(△),就暂时不用背方的。三类方,多属于自学内容,它这样安排的。所以大致的各论课开始之前,因为各论很重要,是个大头。我们先解释一下现在教材运用的一个情况。
第一章 解表剂
  下面我们讨论各论第一章解表剂。中医经常把疾病分为两类:外感、内伤。外感病的一大类的治法和代表性方剂。所以这是一个大章,很重要的。解表剂分为三大类。第一类,辛温解表,适合于外感风寒证为主的。第二类,辛凉解表。第三类扶正解表。分别适合于针对外感风热、温病初起类的,以及体虚外感。
第一节 辛温解表
  在我们第一节讨论辛温解表。辛温解表针对外感风寒证,那这种外感风寒证的基本表现:恶寒发热,恶寒偏重,这是共性的。可有汗或无汗,根据表虚、表实的情况不同。脉呢,浮脉;舌呢,舌苔一般薄白。因为在表证阶段,没有涉及到整体的气化,没有影响到整体性的气血变化,一般舌质、舌苔不变的。这是外感风寒证的共性。那外感风寒证,它主要发展的一个方向,那也就涉及到它一种兼证的出现的一种方面,哪些方面。那风寒外感以后,由于受到寒邪,首先郁遏体表的阳气,典型的风寒多是这样。郁遏体表阳气,造成卫阳被郁遏。那寒性收引凝滞,导致营阴,营为血中之精气,营阴郁滞,那就经脉不通,不通则痛。所以第一个从病机发展来说,卫阳被遏、营阴郁滞之后引起的疼痛这个方面,是外感风寒里常见的病机发展的一个可能性。第二个,外感风寒以后,外邪束表,肺卫首当其冲,造成肺气不能宣发,以至引起肺气失于宣降,导致以轻则咳嗽、重则气喘为主要表现的这种风寒引起肺失宣降证。这是第二种可能的发展方向。第三个,由于外邪要入里,入里过程邪正都能化热,形成外寒内热证,这又是一类,最常见的。
麻黄汤
  我们下面呢,麻黄汤这里开个头。麻黄汤这个方,很多《方剂学》,教材也好,参考书也好,都放在第一个。为什么放在第一个?有很多方剂首先要了解,学这张方的目的是什么。说它是个基础方,同时,它有学习的另外一些特定意义。所以我们很多方有的要标出来,它学习的典型性意义。它出在《伤寒论》,学习麻黄汤典型性意义有两个:一个方面,历来把这个方叫做“伤寒正局”。古人说它“伤寒正局”。“伤寒”是外感风寒,提到“伤寒”是指的风寒中间重于寒,侧重于寒邪。“正局”两个字呢,相当于我们现在讲的典型。那就说外感风寒最典型的,伤寒最典型的基础病机,最有代表性的。古人没有这种代表性、典型性这些名词,它叫正局,正局就是最标准的。你知常才能达变。你掌握了最标准的,以它为参照就能学习一系列的具体的外感风寒的治法和方剂,这是“伤寒正局”的含义。第二个,人们常把这个方当作第一张方来学。还有一个,它在我们方剂的君、臣、佐、使基本结构体现上最标准。四个药,非常标准,是基础方剂的一种典型结构。你前面总论刚学了君、臣、佐、使这些,到这要看看一个最标准的基本结构。所以学习一个方,学生要知道这个方学习一些典型性意义在哪里。这是一开始对麻黄汤了解这个情况。
  那每个方学习,我们不是按照组成、功效、主治这样下来的。往往先讨论病机分析,因为跟上面学习的《中基》、《中诊》里边的这个,《中医诊断学》,诊是诊,断是辨证,根据辨证捕捉病机这个知识,利用这个原有一些知识、基础知识推理这样下来。所以学习《方剂》当然也不是一种模型,有几种模型。那我们后面讲到具体方,有的先从药开始,有的先从病机分析开始,最典型可以从病机分析开始。外感风寒表实证,张仲景称之为太阳伤寒。太阳是表,伤寒以寒为主,那就看这个病机分析围绕着病机这种推理过程,寒邪作用体表以后,会发生哪一些情况。拿体表来讲,人体还得有正气,正气是以营卫作为代表的。整个人体,说它为气血而已,为阴阳而已,概括性讲正气的话。体表的气血,称之为营卫。所以提到营卫,实际上是涉及体表的。还没有涉及整体气血的变化。营卫是气血的浅层。“卫之后方言气,营之后方言血”嘛。那你看卫阳,在寒邪作用下,寒性收引凝滞,使得卫阳被遏、被郁遏。那就是卫气温煦体表能力减弱了,就会恶寒。由于是寒邪,伤及阳气的程度重,所以恶寒重。外来风寒,体表正气相争、邪正相争会有发热,发热较轻。所以恶寒重,发热轻,是外感风寒基本特征。寒性收引凝滞导致了这个卫阳之气司开合,它温分肉,肥腠理,司开合。司开合的作用障碍了,因为寒性收引凝滞,它合而不开。不能通过它出汗来调节体温,所以造成无汗,这个外感风寒表实的基本特点。邪正斗争于表,出现浮脉这个共性,浮脉。那这是卫气在受到寒邪作用下的一些表现,它产生的是主证。这里恶寒发热无汗,主证。那营呢?体表的营卫呢?营阴在受到寒邪作用下,营为血中之精气,营行脉中,寒性收引凝滞使得它运行不畅到不通,不通则痛,造成头身疼痛。所以风寒寒越重,疼痛越厉害。所以《内经》说“寒主痛”,头身疼痛。由于营阴郁滞,脉倒反易紧急,所以出现紧脉。这样合起来就是脉浮紧。肺气不宣,是由于外邪束表,肺脏宣发,阳气、阴津输布到体表的道路被阻碍,它由失宣导致失降而上逆,造成咳喘。这是这个外感风寒表实证典型的方剂——麻黄汤它的证,麻黄汤证的具体表现和病机分析中间推理过程。当然这里有时候临床要注意了,就说特别外感风寒类的更突出。就说肺气上逆,往往引起胃气上逆。我们后面讲到桂枝汤证。也有肺胃不和以后,干呕,对吧?胃气上逆。麻黄汤证也应该有。《伤寒论》说,“太阳伤寒,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名曰伤寒”。太阳病,这是伤寒的定义。“或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆”。呕逆,胃气上逆。有时候学生说为什么胃气上逆,这是肺为主啊?胃和肺经络相连,手太阴肺经,它出于肺。首先环循胃口下络大肠。对吗?肺和大肠相表里,中间有个环循胃口,而且肺气上逆,经常引起胃气上逆。胃气上逆,也可以引起肺气上逆。这个现实生活中间也很好理解。你看呕吐的病人,胃气上逆,吐完了,不吐了,还在喘气呢。肺气还在上逆,肺气上逆的病人,你看那些老年性慢性支气管炎,咳喘很厉害,发作的时候。咳、咳、咳,连续咳,什么时候结束呢?往往以干呕几声而告终。都会肺气上逆,引起胃气上逆。所以虽然麻黄汤证的病机里没写到的,桂枝汤里写到的,但是作为太阳伤寒,往往可以兼有胃气不和、胃气上逆的这一特点。这就是整个的风寒表实证、麻黄汤证的一个病机分析。
  那我们作为功用治法来说呢,整个这个方,发散风寒为主,发散风寒、宣降肺气。这是两大方面作用,宣肺平喘了。现在讲宣肺平喘。它宣降肺气,也能平喘,也能止咳。那从药物来说,我们说这个方方义分析,它是最典型的一种基本结构,带有典型性。这几个药的作用,我想我们这里简要地重复一下。麻黄两个作用:发散风寒、宣肺平喘。这是风寒常用的作用,麻黄来说。这个桂枝作为臣药有两个含义:既能解肌发表。解肌发表和开腠发表不同,我们前面讲到了。开腠,强行打开毛孔;解肌,松动分肉,透邪外达。它解肌和开腠协同,桂枝和麻黄相须,增强发汗解表力量。桂枝还能温经止痛。当然作为基础方,我们临床应用当中,加味当中还要考虑到配伍技巧。这是桂枝在方中两个作用,都符合成药的道理。杏仁在这里降肺气为主。杏仁实际上宣力量也有,较小,历来认为降为主。当然五版教材认为它还能散风寒,而且以散风寒为主。那历代医家也有这样讨论。比如说《黄氏医书八种》,黄宫绣他就认为是辛温以散,散表邪为主。但是直到现在临床应用和大多数医家看法,那还是降利肺气为主。这样作为佐药来说,你说它也能散,也能协助君臣药的发散。它在这里作为佐助药来说,和麻黄相配,针对次要兼证,解决次要兼证,这个药物。因为一宣一降,宣降肺气,可以起到止咳平喘作用。用甘草作为使药,它主要调和药性,缓和麻桂的峻烈之性,避免汗出太过。所以这个方义分析,我们前面总论举了一些例子了,所以简要地分析一下,四个药构成一个发散风寒、宣肺平喘的一种基本方剂了。
  那其中,它有一些本方注意的基本配伍组合和它们的特点。麻、桂相须,麻、杏的宣降,这是个主要的。因为这个从《中药学》大家对这方面比较了解,就不多分析了。
  比如我们这里提到的一些随证加减。都是指的围绕着这种病机,基本病机可能侧重的方面,可能侧重发展到、影响到的方面。既然是肺气不宣,那就可能涉及到病程过去有没有基础,肺气不宣的程度,所以喘急痰多,表证较轻,那这种情况,涉及到两个附方:那表证较轻,不需要桂枝协助麻黄发汗,增加化痰降逆、平喘止咳这类作用就即可,所以去桂枝加苏子、半夏,这个是好理解了。鼻塞流涕重是常见的肺气不和,肺气不利,鼻为肺之外窍,鼻塞流涕加苍耳、辛荑,宣通鼻窍。宣通鼻窍是指的临床可能在这种肺气不宣情况下,外有风寒引起肺气不宣情况下,常见的出现的兼证。那夹湿的情况怎么办?实际上在仲景这个时代,当然没有在金元时代强调夹湿,但仲景已经用,像麻黄加术汤这一类,对吧?麻黄汤后面第一个附方,麻黄加术汤。那现在临床用于小儿肾炎是用得很多的,考虑到夹湿。所以从夹湿方面来看,表现出来,那作为外感风寒证这是主要病机,恶寒发热主证,这个基础上,肢节痠痛了,这跟疼痛描述不同,就夹湿。夹湿呢,加苍术、苡仁这类。当然苍术和白术使用,麻黄加术汤,表证强调的不明显,有表证,但是苍术发散力量强,对解表方面来说,兼顾得更好,又可以燥湿,又可以解表。那燥湿、利湿结合,苍术、苡仁结合,这种对于外感风寒夹湿,在疼痛方面反应出痠痛的,这个常用。那外寒可能入里化热。如果有开始入里化热的这种过程的话,反应出来很多是心烦、口干,这个是里热最早发生。里热最早发生有几种情况:一个心烦,一个口渴,一个口苦咽干,这类是经常发生的。那这类情况,哪怕你不是属于病态,比如夏天炎热的时候,正常人也可能会出现。里热最早出现,从这个方面,逐渐程度加重,整个涉及到气分,最后到血分。所以这里反映出来的都是一种外邪可能入里化热初期状况,这类的加减方式。所以加减要主要强调这个基本证候情况下可能影响到的、最多影响到的一些方面,是这样的意思。(由于)我们时间关系,今天讲到这里了。下次接着再讨论。谢谢大家。
第14 讲 辛温解表:麻黄汤(二) 桂枝汤(一)
  各位同学,我们现在开始上课了。上一次我们讨论到麻黄汤的主证分析和功效的归纳,还有方解以及这个方常用的临床加减方法。下面在运用当中辨证要点和使用注意两个方面。辨证要点,它实际上就是主证加上佐证。恶寒重,发热轻,无汗,脉浮紧,是作为外感风寒表实证的基本证型。这个辨证要点,也就使用的基本依据了。在使用注意方面,作为表虚证,阴血不足,因为《伤寒论》里讨论了很多,涉及到亡血的这种体质,它不宜用;阳虚也不适合,因为麻桂相须,发汗力量较强,容易引起大汗亡阳,这个在后面相应的扶正解表里讨论这个治法;而且用麻黄汤应该遵照张仲景《伤寒论》的要求,密切观察、中病即止、不可过量,这是一个用解表剂的通则了,这是对于使用注意方面和辨证要点方面的。
   作为附方来讲,我们教材上有五张附方,重点讨论后面三张。前两张兼湿的,因为现有《内科》教材里应用当中都有这些方,这个麻黄加术汤,麻杏苡甘(汤)。结合风寒表证密切运用的常用方、基础方,以大青龙汤、华盖散、三拗汤,我们选择作为附方的重点。因为今后的很多基础方,它的附方重点选择一部分。像大青龙汤,在临床上这个常用方,临床应用意义比较大的,它是一种寒热俱重。它这个外感风寒,里有郁热。它恶寒发热特点是寒热都重,恶寒重,发热也重。本身风寒是恶寒重,发热轻,由于它有内热,所以在表邪相争所发的热以及寒邪入里所化的热,形成的这种状况,造成了寒热俱重。所以在临床上看,这类证候、这个方的运用,青壮年居多。而且目前看用于像大叶性肺炎早期这种,表里同病,寒热俱重的这一类,风寒重兼内有郁热这一类。这个方是作为治这一类证的一个基本方,这是常用。尤其是北方地区更多一些,因为风寒入里化热,这个是普遍存在的,过去体会不是很深,开始学的时候,过去作为一个附方,也体会不是很深。我记得有一年,那个还比较早了,七十年代那个时候有一次到东北去,我体会很深。因为近年来很少,虽然去哈尔滨、沈阳这些机会(较多),每年都要经常去,机会还是多,但都是坐飞机,当年坐火车去给我印象很深。那一年过春节前夕,最后是在内蒙通辽过的春节,但是在这春节前到齐齐哈尔,广播里广播零下42度,我想我过去北京那段时间呆得时间长,过去出生在江苏。一听是零下42℃,非常害怕,下了火车,进入候车室,那里边热气腾腾的,眼睛上都蒙上一层蒸汽了,擦一擦,再一看,使我大吃一惊,候车室里卖什么东西最多啊?卖冰棍最多,而且都是插在草把子上卖的,就像北京卖冰糖葫芦那样卖的,不是放在箱子里边,因为外面零下42度,里面再热热不到哪去,大家穿得都很厚的,所以那种冰棍,它不会化的,它只会越来越粗,当时我就奇怪,怎么这么冷的天都吃这个冰棍呢?在齐齐哈尔住了到第二天,自己咽干口燥,喉咙开始痛了。外寒太甚,阳气不能透发,很快郁而化热,也想吃点冷饮了。所以中医很讲究辨证当中这个辩证法了,辨证论治当中症状这种辩证法。所以在历来加减方当中,虽然是风寒是属于寒证,寒郁化热这种证型以及配套的方剂是很多的。所以我们说它这种外感风寒引起肺气不宣的咳嗽,和这些它同样列为一个郁而化热,列为一个常见的一个兼证。所以这类证型多见,尤其北方,以烦躁口渴化热,当然有的时候他可以兼有咽干,甚至于化热以后咽痛,口苦,可以有这个,兼有这类内热,早期发生的这种症状。所以这个方里组成的情况,麻黄汤,增加麻黄用量,就加倍了,再加石膏。同时这个方里还有姜枣。对于这个方里姜枣的理解,要结合在桂枝汤讨论里去理解,它在表和营卫,在内调和脾胃、调和气血。所以姜枣这种基本组合也是从仲景开始的,突出体现在桂枝汤里,当然一直到后世以后逐渐像汪昂《医方集解》把很多东西规范的同时,他有好多方里头加姜枣,对内调和脾胃、调和气血,对外可以调和营卫,这是大青龙汤。
   三拗汤是个基础方。宣肺解表,用于表证较轻,风寒轻证,而以肺气不宣为主要表现的。所以它反映出是一种肺系的症状为主了,肺系重象。鼻塞声重,语声不出,咳嗽胸闷,这个重象。它可以有风寒表证,恶寒,发热,无汗,但较轻,这前面我们讨论过了。因此它去掉桂枝,它没有明显的头身疼痛,加上风寒较轻,因此去掉桂枝了。
  华盖散,华盖散是个常用方。它发散风寒,因为去掉桂枝,所以用于风寒表寒证较轻,其中反映在肺气不宣兼有痰气互结。三拗汤里仅仅说到咳嗽有痰,引起一点胸闷,痰阻气机。这里痰气互结严重了,为什么呢?因为这类病人平素就是痰湿之体,平素就有痰湿,加上外寒引动,那就痰多,外寒引动引起肺气不宣,那这个痰气互结就较重了。本身有痰就会平时阻滞气机了,所以内外两个因素结合,就使得它在肺气不宣、痰气互结上非常突出。表现出咳嗽上气,上气喘,咳喘,咳嗽可以兼喘,呀呷有声,痰气互结产生的,咳喘的时候产生一种,临床上一些哧啦哧啦那个声音。语声不出,可以产生痰气互结,声音发生重浊,甚至于发音不利了。咳嗽胸闷,这个程度根据痰气互结程度不同,可以不同。所以这个方里的特点,它功用里很重要的特点,祛痰止咳。祛痰它包括降气,它这个宣降肺气,这个方降气突出。像苏子,既能温化,化痰,又善于降肺气,降气平喘;陈皮是理气的,和茯苓相配,茯苓健脾渗湿,治疗生痰之源,和陈皮结合,加上理气化湿,这是治疗素有痰湿,治本的。桑(白)皮配合苏子,它既擅长于降气止咳,降气,降肺气,同时它偏凉性润,也可以防止温燥药物防止过于温燥,它是比较润,有一定润肺作用了。所以整个这个方,是以三拗汤为基础,治疗感冒轻证兼痰气互结;降气化痰为其特点;所以针对痰气互结比较重的。这在临床上这种证是比较多的,特别是容易反复感冒的病人,在发作时候,用华盖散来控制。一感冒,感冒并不重,一咳,咳嗽有痰,排痰不利,痰气互结,这个突出的,小孩也很多,所以发作时候有时用华盖散来治。那这类治疗很重要是在平时治疗,控制了以后。我们临床观察很多小儿,吃几付华盖散,效果挺好。但是气候稍微一变化又来了,内外相引,外邪引动内里的痰湿了,那关键在于治本。症状控制以后,像苓桂术甘汤,这个如果偏阳虚这一类的基础方,或者是像特别参苓白术散,兼气虚型脾运,脾胃气虚型俱多,参苓白术散,长期配丸药吃时间长,那才能治本。这是麻黄汤的常用的附方,所以基础方都要选择一些,作为各个方面的代表性附方。
桂枝汤
   下面我们讨论第二个方,桂枝汤。桂枝汤也是一类方,麻黄汤、桂枝汤一类方。在解表剂里,一类方较多一点。因为一类方要比较全面掌握了。桂枝汤也是《伤寒(论)》里的方。学习桂枝汤,有哪些典型性的意义呢?为什么把桂枝汤叫仲景群方之冠呢?当然从形势上来看,《伤寒论》排第一个就是桂枝汤。那从典型性意义上来看,有两个方面的意义。第一个,在外感风寒证当中,桂枝汤证和桂枝汤体现的治法又是一个类型,它是一种祛邪调正相结合治法的典型代表。前面麻黄汤是祛邪为主的;这(桂枝汤)是祛邪调正相结合的,治疗外感风寒证的一个代表。当然从这病机来看,也是针对外感风寒表虚这类病机的一种治法。另一个典型性意义,是调和营卫、调和阴阳的基础方,这是一种。通过桂枝汤的学习,可以体会调和阴阳、调和营卫的一些治法,和配伍的一些基本结构,所以除了学这个方本身以外呢,它还有这两种典型性意义。所以它既是一种基础方,也是一种代表方。那前面的麻黄汤呢,我们在教材运用里写它是基础方了,因为它是一种治疗风寒表实证,一种基础方;桂枝汤是治疗风寒表虚证的一种基础方,同时它的结构又反映出调和营卫、调和阴阳的一种代表,代表方。
   首先分析它的主治证候。主治证候的病机分析,历来把外感风寒表虚证,也叫太阳中风;桂枝汤证,叫做卫强营弱证。这个营卫不和,卫强营弱,实际上这个话,仍然是外来风寒伤及人体体表营卫以后产生的系列表现。那外来风寒在这里叫太阳中风,从六经辨证太阳中风啊。它这个风寒相对于麻黄汤证的太阳伤寒,它这风寒里侧重于风,侧重于以风邪为主,寒邪较轻,这种风寒结合了;麻黄汤证是风寒里,寒邪较重。那作为风邪较重的话,它就风性疏泄。《中医基础理论》里面,寒性是一种伤阳气,寒性是收引凝滞特点了;风邪呢,风性疏泄,那风邪作用于体表的卫阳之气,会产生什么结果呢?由于它的疏泄,能使汗孔打开,能使他汗出。所以这里所指汗出有两个含义了:一个含义呢,本身风性疏泄,能够出汗;当然第二个含义,它是由于你疏泄,体表卫阳之气可以有一定的散失。所以我们说卫阳浮强,有些学员初起学不太好理解了。说到桂枝汤,阳强,卫强营弱。那这个卫阳这个强,是强大吗?这是一个疑点。不是强大,是一种浮强,浮散,浮亢,向外浮散,浮亢,亢盛的亢,要消耗这个过程。凭什么根据呢?《内经》里大家记得提到,阴阳的关系谈到这个“阴在内,是阳之守;阳在外,阴之使(也)”。同时说的什么?“阳强不能密,阴气乃绝”。阳强那个强是不是阳强大?不是。就是一种浮散、浮亢,消耗。所以在风性疏泄下,卫阳之气也会浮散、浮亢,所以这个阳强指的这个,卫阳浮强。这样卫气不能固护体表,他自然要恶风恶寒。由于寒性较轻,伤阳气本身并不重,是由于风性疏泄使它浮、浮亢的,所以他恶风。那恶风、恶寒区别,《中医诊断学》里讨论了,《方剂学》要以这个主治,以《中医诊断学》知识为基础。“有风则恶为恶风,无风则恶为恶寒”。门窗紧闭,还在怕冷、还在发抖,那是恶寒;关好门窗,他怕冷就缓解,就好一些,这是恶风。所以它比风寒,恶风寒要轻。发热,是由于风为阳邪了,和体表卫阳,使其两阳相争,会有发热。但这种外感风寒偏于风的呢,病邪较轻,发热也并不太重,所以它的特点恶风发热。“伤于风者,上先受之,头部气血逆乱”,可以有一定程度的头痛。邪正相争,毕竟在体表,可以脉浮。所以卫阳浮强这个病机,关键是理解这个卫气在风性疏泄下,这种浮越耗散,有一点浮越耗散,所以它用桂枝。桂枝能够温通、能够助阳。
   营阴泄弱呢,营弱,卫阳浮强,卫强营弱证。泄弱是阴泄而弱,因为出汗,汗血是同源的,“汗为心之液”的,由于出汗,造成了营阴的外泄。那这个出汗的原因有两方面啊:因为卫阳不能固护它,它要出;风性疏泄,它要出。而目前这种反映出汗,要注意它有两个趋势:一个趋势呢,因为汗出,有自汗,营阴受损伤了;那第二个趋势呢,营阴还在,由于体表营卫失去平衡协调,卫阳不固护它呢,还有继续外泄之势。所以它两个问题了:一个已经由于自汗散失的营阴,有不足,营弱;同时卫阳不能固护营阴了,那营卫两者不协调,这就使营卫不和,还继续存在着,营阴还有继续外泄之势,这是治疗它要考虑的,所以营阴泄弱要考虑到两个因素。由于营弱影响到脉道充盈,他就脉缓。
   风寒证候,虽然伤及肺胃,由于肺和肺胃,是脾胃的胃了,前面说到伤及肺卫,是卫阳的卫,卫阳反映出横向的了。但由于影响到肺气宣降,就会引起胃气的不和,所以所谓鼻鸣,反映出伤风之后有一定的气道不畅,有时鼻塞了,或者有流鼻涕,鼻涕抽出发生鼻鸣声音啊。干呕,胃气上逆。所以这个病机分析,实际上根据《伤寒论》的张仲景原文来的“太阳中风,阳浮(卫阳浮强),而阴弱(营阴泄弱),阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之”。这一段是完整描述了桂枝汤证的病理过程,所以如果说这个证候名称的概括,我们把它叫外感风寒表虚证。而外感风寒表虚是它病机的本质。病机是这个,加个证,那就证候名称,这个证候表现呢,恶风,发热,头痛,汗出,鼻鸣,干呕,脉浮缓。所以这个其中它作为主证来讲,那是桂枝汤证应该是恶风,发热。这个表现出恶风,发热,不是恶寒了,跟恶寒有点区别了,是它的主证的证候特点。汗出是常见,要鉴定它是属于表虚的,这是它的主证部分。没有汗出,也很难说明它表虚特点。以鼻鸣、干呕这都出于兼证。当然兼证可以有多样,这作为基础的方,列举出来的是,体现出感受风寒,特别以风为主的,太阳中风里常见的肺卫不和,它实际上除了营卫不和,它还有肺胃不和,所以这是证候表现。我们在每个证候分析要分清楚了,证候名称、证候表现、病机名称这之间关系。病机名称加证,就指的这个证候表现一个概括,这个证候的名称嘛;证候名称是病机加证构成的,具体叫证候了。候,那就是这个证的表现有了。这种提法都有些区别,我们现在有很多容易混淆了。
   所以它的病理过程是怎么样呢?完整描述它病理过程,那就外感风寒,卫阳浮强,营阴泄弱,肺胃不和。就像麻黄汤证前面讲了,整个病理过程是外感风寒,这个(麻黄汤)当然寒为主,这个(桂枝汤)外感风寒风为主。麻黄汤证整个病理过程完整叙述,那就是一个外感风寒,卫阳被遏,营阴郁滞,肺气不宣。这才完整描述一个病理机制,这个病理机制概括出来叫病机。病机就是外感风寒表虚,或者外感风寒表实,那从描述是这样一个关系了。
   通过上面分析,我们归纳它这个病机,那是外感风寒,营卫不和。这里用的外感风寒,广义的范围,我们要明白它是属于外感风寒,并且偏于风,而且它属于表虚的本质。和麻黄汤证相比,那病机上一个偏于风,一个偏于寒;一个偏于表虚,一个偏于表实,同时它有营卫不和。营卫不和,指的什么呢?指的卫阳不能固护营阴,营卫失去协调。正常情况下,卫阳和营阴的关系,就《内经》所说的阴阳的关系,“阳在外,阴之使(也)”,要固护营阴的,“阴在内,阳之守(也)”,营阴是卫阳,有物质基础的这个含义,两者要相互维护的,形成协调平衡的。现在呢,卫阳不能固护营阴了,形成一种不协调、不平衡。那功用就要从两方面去考虑,对病邪要解肌发表,松动分肉,透邪外出。桂枝本身有发散风寒作用,力量比麻黄要弱,要和缓,它是个解肌发表。那对正气来讲,要调和营卫。调和营卫是指恢复卫阳和营阴的平衡协调。那从这个功用和病机来看,那跟麻黄汤证,或者麻黄汤的病机以及麻黄汤功用,形成两种模型。麻黄汤是外邪当中是祛邪为主,绝对是祛邪为主的,对人体正气呢,它没有主要的治疗方法,因为它没有正气不协调的问题,而且它是基础方,从证候没有反映出一种表虚;那桂枝汤呢,它还要调和营卫,调和营卫本质上是调和正气。所以我们概括讲麻黄汤证是祛邪为主的,从功用来讲;桂枝汤呢,是以祛邪调正相结合的。这是两个在功用,或者说体现治法方面,很大的一个区别。
   我们看看桂枝汤方义分析。桂枝汤是个很典型的方剂,因为桂枝汤的产生,给后世留下了宝贵配伍的基本结构,很宝贵的,很多配伍基本结构,很多沿用至今,历代医家都很尊崇。君药是桂枝。桂枝在这里有两个作用:一个它可以散风,风寒以风为主,它可(以)散风,当然温性的也能散寒,但这里祛邪当中突出的散风;第二个呢,桂枝有助卫阳的作用。这个在《神农本草经》里,这个跟仲景同时代的。桂枝,当时很多方里桂枝和肉桂分得不是很清楚,不分的,所以后世当然都是用桂枝了,它也有一定的助阳作用。由于它又能发散,也能走表,所以作为阳,(可以)补充体表,因风性疏泄而耗失的阳气,所以它一个药,反映出来祛邪、助正两个方面。
   芍药为臣药。芍药有两个作用:营阴外泄,营弱了,它可以有益阴养血的作用,能够补充已经外泄的营阴,由于出汗而丧失的营阴,它益营阴,因为它有益阴养血的作用;第二方面呢,芍药酸收,能够阻止营阴继续外泄之势,正在自汗啊,阻止营阴继续外泄之势,收敛,有止汗作用。那这两个君药、臣药相配,体现了祛邪调正的相结合,体现了卫阳、营阴,治疗方面、补充方面同时并举,那调和营卫的基本结构了。既能助卫阳,又能益营阴;既能散风邪,又能够敛汗出。它就形成了邪正兼顾了。这两个结合,又能调正,又能散邪了。同时又是营卫并调,调和营卫的。这是个基本结构,后世也就成为调和阴阳常用的基本结构,调和五脏阴阳,外可以解肌和营卫,内可以化气和阴阳,一种基本结构。
   佐药,生姜和大枣。生姜在这里用它两个作用:一个帮助君药散邪(佐药、佐助药有一类是可以和君臣药方向一致的,这里和君药帮助散邪),但散邪上比桂枝力量小;第二方面,它可以和胃,它兼有和胃、降逆止呕的作用,那这是治疗次要兼证。大枣呢,可以益气补中。这一点和甘草结合,它可以有这个安中,益胃安中,因为安中的目的可有滋脾生津作用。大枣本身能够益气,也能够有养血作用,益气又可以滋脾生津,是和芍药相配,帮助补益营阴了。那生姜和桂枝相配,既能散邪,和胃降逆,也能帮助卫阳,增加体表的卫阳。所以和甘草配合,古人把它归纳叫做桂枝、生姜、甘草一个系列,“辛甘化阳”。芍药、大枣、甘草这个系列,形成“酸甘化阴”。这是一个标准的阴阳双向调节,因为作为甘草来讲,它调和寒热、调和阴阳,它能调和诸药了。甘草在这里,既是佐药又是使药。从它协助桂枝、生姜,辛甘化阳。你补充阳气要辛散,温和补结合。那甘草之甘,桂枝之温,温补结合,可以补充阳气了,辛甘化阳,助桂枝、生姜辛甘化阳以实卫,充实卫气;和芍药、大枣相配,酸甘化阴,以补充营阴。这是佐药的意义。第二个呢,它可以调和阴阳两组,调和诸药,佐使药。
   从桂枝汤的方义分析里,就产生了很多组的基本组合,后世常用的配伍的基本组合。而这种组合的相互关系呢,是不能单用一味一味药解析,它有一个协同和相互配合,这是这个方义分析了。
   那从这里我们看出来,一些基本的配伍组合,和这组合的一个特点。你比如说,整个方配伍特点,解表剂有发散作用,但是发中有补,散中有收。它既祛邪又调正,所以它发散祛邪,还要调正,还要固护到卫阳营阴这个正气,既发散,还要收敛止汗。发中有补,散中有收,邪正兼顾,阴阳并调,是邪正兼顾的,而且它调正是阴阳并调,这是总的方的配伍特点。作为桂枝、芍药配伍的意义呢?这两味药的配伍意义呢?应该说是非常重要的。桂枝得到芍药,散中有收,汗出有源。桂枝解表辛散,毕竟要出汗,辛散是要汗法了,要出汗了,本身营阴外泄了,已经营阴受损伤了,你发汗要有源,那所以芍药,以及从芍药到大枣、到甘草这个系列,以芍药为主了,它以芍药益阴养血,能够使汗出有源,供给发汗有资源,那发汗嘛,邪才随汗而解了。芍药得到桂枝呢,滋而能化。因为这个有邪了,芍药阴柔了,在这种桂枝阳药,善于温化的药物同用,能够滋而能化,补不敛邪。所以这两味药,它既有分工合作,这种相辅相成,又有相互制约,扬长避短,相反相成。包括性味,一个散还有一个敛,性味,一个温、一个寒。它还有相反相成、相互制约的一面,又有分工合作、相互协同的一面,这是桂枝、芍药配伍的意义。而这种意义后来用在调整五脏阴阳方里,很多要有这种基本的这种思路格局了。这是配伍组合要注意的,第一个。
   当然这个方里,我们还要注意一个就是关于生姜、大枣。生姜、大枣在这里,认为生姜帮助桂枝是作用在卫气为主,大枣帮助芍药是作用在营阴为主,调和营卫。生姜、大枣,它是一种作为一个调和营卫的一个小单位、小的结构。它也是两个,一个是涉及到卫阳,一个涉及到营阴了,实际上涉及到一个气血。所以后来在,比如解表药当中,后世时方里经常加点姜、枣,解释它代表可以调营卫。在内来讲,它由于和甘草相配的辛甘化阳、酸甘化阴,整个这个桂枝汤结构,后来就把姜枣认为能够在内可以调和脾胃、调和气血。实际上本质来看,生姜能够振奋脾胃功能,大枣可以补益脾胃,既能益气,又能益阴,益阴养血,所以这两味(药)结合呢,在外调和营卫,在内调和脾胃。营卫是气血的浅层,所以又说它可以调和气血。所以后世很多方里都有姜枣,作为药引子有的加进去,而且它本身药食同源,本身都是食物了,也是一种常用的基本结构。这个方里的基本结构啊,还有,刚才谈了桂枝、芍药,形成一种配伍的基本结构;生姜、大枣一种常用的基本结构。那桂枝、甘草呢,《伤寒论》上有个桂枝甘草汤,有温通心阳的作用。桂枝之温,大枣之补,温补结合,温通阳气很好,不仅助阳,可以通阳,由桂枝这个。也就形成了一种温通阳气一种基本结构,桂枝、甘草。芍药、甘草呢,是我们常用的酸甘配合以后,缓急止痛的基本结构。《伤寒论》有个芍药甘草汤,能够什么?治疗脚挛急,吃了以后其脚即伸。柔肝舒筋缓急,又能止痛。这又成为后世常用一种基本配伍组合。所以一个桂枝汤,古人很推崇,反映了很多的基本的配伍组合,而且是被后世长期沿用,也就成为后世组方,包括很多时方里,都借用过来的。所以我说过《伤寒论》贡献来说,不但对整个中医学奠定了辨证论治的基础,创造了六经辨证这种模型。对《方剂学》来讲,融理法方药为一体,而且它还对《方剂学》来说,应该说它在很多基础方的组合当中,形成了很多基本的配伍结构、基本的配伍组合和技巧,也被后世一直沿用的。
   这是从桂枝汤的方义分析当中要归纳它的一个基本的配伍组合。我们这里面重点抓桂枝、芍药。但桂枝、甘草,芍药、甘草,这种基本配伍组合,也是后世方解里常用的。实际上芍药经常用来止痛,你要注意芍药用(于)止痛的方里,都是芍药、甘草相配。还是从机理来说,源于芍药甘草汤,那和桂枝汤里边芍药、甘草这类的一个基本组合还是一致的。
   这个方的用量特点要注意的。从张仲景用规律来讲,桂枝、芍药是等量的。桂枝、芍药等量,是要调和营卫、调和阴阳的基本结构。那我们如果说量变了,在《伤寒论》里来看,芍药量变了,增大了,加倍了,叫桂枝加芍药汤,药味没变。那桂枝加芍药汤就不同了,这时候突出一个什么?肝脾不和腹痛了,突出兼有肝脾不和腹痛了,里证出来了。它突出的主治在里证方面,你看用量变了,功效影响了,功效发挥方向开始变了。如果桂枝加了,桂枝加桂汤,加桂二两,桂枝变五两了,芍药还是三两。它治疗什么呢?可以治疗奔豚,寒气上逆,利用大量桂枝平冲降逆,跟桂枝汤证,跟桂枝汤原方主治相差很大。所以用桂枝汤,调和营卫、调和阴阳,必须是桂芍等量。所以在桂枝汤学习当中,它的用量比例是学生应该掌握的,否则你桂枝汤开得挺对,桂枝一开开,比如说(开)15克,芍药一开开10克。那这个方你说是桂枝汤,它已经不标准了,不是桂枝汤了。《伤寒论》上叫什么呢?叫桂枝加桂汤,你多一份了。如果芍药量大,那治里的成分多了,不是治表为主了,那它就成了桂枝加芍药汤了,又一个方了。所以在这一点上,学习时候要强调的,这是这个方的用量特点。
   那用这个方有些问题了,这个方本身治汗,为什么又用桂枝汤发汗?一般初学的时候,容易(成为)一个疑点。麻黄汤大家知道,它无汗,外感风寒表实证,无汗嘛,发汗,随汗而解。那桂枝汤,它本身这个汗出啊,是由于体表营卫不和。营卫不和是风邪侵犯所致,体表还是有风邪,引起来了卫阳浮强,营阴泄弱,卫强营弱,营卫失去协调,才出的汗。那我们通过这个汗法,还要来恢复它营卫的协调平衡。通过汗法来祛邪,风邪得去,那卫强营弱的根源不存在了。然后结合全方的配伍里边又有益阴收敛的芍药,又能调和正气了。这样通过发汗,所以遍身挚挚微似有汗者益佳,在桂枝汤后面那个服法里、用法里面,通过出汗,然后使得体表风邪得去,体表的气血就营卫调和,那祛邪调正都恢复了,那病就痊愈了。这是这个证当中已有汗出,何以又用桂枝(汤)发汗?作为原因来说,两个汗的原因不一样。以第一个汗,本身出汗,我们下面讲它是病汗,因病导致营卫不和,卫阳不能固护营阴而出汗。第二个,用桂枝汤发的汗,这种汗叫药汗。这个药汗,它是用来调和体表营卫,又能够通过这个汗散风邪,祛除风邪,随汗而解,这个意义。药汗、病汗是不同的。那在临床上怎么区别它呢?药汗、病汗的提出,那是那当然那是三十年代了,四十年代这个曹颖甫先生就去世了,江苏江阴人了,是我的老乡了。曹颖甫先生他有个《伤寒发微》、《金匮发微》,还有《经方实验录》。他提出来病汗和药汗,他从温度、部位和病人的感受上区别病汗、药汗。那作为温度来说,病汗出来有凉意,一出感觉身上发凉,而且病人感觉上,粘滞不舒的;部位上,是局部出的,那有的额头出一点,有的背上出一点,局部的、粘腻的,这种病汗。药汗不同,药汗带有温的意思,没有那种一出以后,身上很冷,同时它不会有粘腻、不舒服,出了药汗,神清气爽,因为他遍身挚挚,微似有汗者益佳,不是局部的,遍身微微出汗的,以此来区别病汗和药汗。否则有的同学刚学的觉得是,你本来人家就有汗,吃了药又出汗,那你是怎么判断啊?临床怎么用啊?吃了药,病人又来了,你问,你出汗没有?那病人说,我原来就出汗。怎么知道病了出的汗,还是吃了药以后出的汗?这一点这里可以说《经方实验录》这个分析,对临床很有启发。当然《伤寒发微》、《金匮发微》很有学术价值的。(曹颖甫先生)完全是个临床家,也是个理论家,应该说在民国期间很重要的大家。《经方实验录》的临床指导意义很大,它是用《伤寒(论)》、《金匮(要略)》对经方运用很多的新的体现,这相当不错。曹颖甫先生是很有民族气节的,到日本去,我跟日本人都讲到这个,我说这就是日本人杀死的中国的名医。抗日战争期间,日本人占领江阴以后,那军官来找他看病,头头他们,他不看,就被这位(军官)刺刀戳死了,这是很大一个损失了,像秦伯末先生、丁甘仁,秦伯末本身当过他老师,所以在近代来说是很有名的。我们先休息一下。
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