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静生慧,动生烦,-动不如一静

 
 
 

日志

 
 

张廷模讲中药学第五十七讲 化痰药:天南星、禹白附、白芥子、皂荚、旋覆花、白前、桔梗、前胡第五十八讲 化痰药:川贝母、浙贝母、瓜蒌、竹茹、竹沥、竹黄、昆布、海藻  

2011-11-25 00:33:36|  分类: 张廷模讲中药学 |  标签: |举报 |字号 订阅

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第五十七讲 化痰药:天南星、禹白附、白芥子、皂荚、旋覆花、白前、桔梗、前胡
  下面第二味化痰药,天南星。天南星是天南星科的代表植物,和半夏是同类的,是属于同科的。天南星也是用的地下的块茎,但是个头比较大,它一般的直径可能都有三公分的左右。
  天南星作为一个化痰药,基本的功效也是燥湿化痰。作为燥湿化痰药,天南星的温燥的性质和毒烈的性质,就是它的毒性,都强于半夏,温燥的性质和毒烈的性质强于半夏,但是它的止咳祛痰的作用并不优于半夏,所以这个半夏被称为治疗湿痰咳嗽的要药,但是天南星相对就要次要一点,就没有被称为治疗湿痰咳嗽的要药,但是它可以和半夏一样的,用于湿痰或者寒痰的咳嗽痰多,而且可以配伍在一起使用。它重要性不如半夏,对于湿痰咳嗽和寒痰咳嗽,因为它的毒烈的性质,温燥的性质更强,但是治疗的效果并不更好,所以它临床的价值相对来说就要低一点。但是在教材上常常有一种表述不是很准确,给同学们造成一种误解。在有的书里面,这个天南星用于湿痰、寒痰的顽症,好像顽痰,就是很顽固的很重的就要用天南星。那么这样不是天南星燥湿化痰止咳的作用就应该优于半夏。那么它为什么又会有那样的表述呢?实际上它主要是指的导痰汤那一类的方剂,那么一般的湿痰咳嗽、寒痰咳嗽,用二陈汤,就用半夏配橘皮就够了。如果比较重的,顽固的一点,只用二陈汤,只用半夏橘皮还不够,再还要加一点天南星这样的药,使整个方的燥湿化痰的作用更强一些,那么对于比较顽固的湿痰或者寒痰咳嗽,对导痰汤来讲就更加适合,并不是说的天南星的单味药和半夏相比较更适合这个顽痰证。所以如果见到这样的说法的时候,实际上它是把复方和单味药没有能够很准确地区别,在表述上有一点问题。所以对于这个天南星的燥湿化痰就掌握刚才我们说的一点就行了。它和半夏比较相似,但是温燥毒烈的性质过之,所以常常可以和半夏同用,用于湿痰或者寒痰咳嗽证。另外呢,由于它的消痞这一类的作用呢,实际上还不如半夏,所以对于湿痰引起的痞闷、痞满,往往就没有用天南星,而是用的半夏,所以燥湿化痰不是天南星的优势,天南星的优势和半夏相比,主要在于祛风止痉,就是一般说的祛风痰,应用于肝风夹痰,它既有祛痰,或者说有消痰的作用,又能够息风止痉,所以它常常用于风痰证。中风、破伤风、癫痫这一类,那么就比半夏用得多。它的优势在这个地方。那么这个消肿散结止痛,它与消痰也有关,与攻毒也有关,这个和半夏也是一样的,但是这个作用一般认为它强于半夏,所以用于痈疽肿痛这一类的天南星比半夏用得多。所以学了半夏以后,天南星就作这么一个简单的比较。由于天南星的毒烈的性质超过了半夏,所以内服仍然是要炮制的,炮制当然也是用明矾、生姜这一类,叫做制南星。生的一般是外用的。
  天南星后面有一个附药,胆南星。这个虽然不是一个正药,但是大家应该要有所了解。参考资料的第三,这个胆南星就是用天南星把它磨细了以后,加在这个牛胆汁里面把它拌匀了,放置很长的时间,这样加工周期很长。那么现在的胆南星,就是把这个天南星制了以后,把它加在牛胆汁里面,再稍稍的蒸一下,这样就用不着放置很长的时间,缩短了这个炮制的周期。这些属于炮制学,我们不管,作为医生我们只知道这个胆南星就是天南星加了胆汁,主要是牛的胆汁,牛的胆汁当然是一个苦寒性很强的药,所以这个胆南星它就是一个性味是偏于苦寒,就不是苦温的了。那么它这个止痉就是息风止痉挛,就不是燥湿化痰,就是清热化痰,它主要治疗的是热痰咳嗽,或者肝热引起的惊风,小儿惊风,或者其他的一些痉挛抽搐。所以这两个药的药性寒温完全不一样,所以在临床应用的时候,如果对于有热象的一些咳嗽痰多,或者肝风内动,一般就是选用胆南星,这个要有一定的了解。
  前面我们谈了胆南星的加工炮制的情况,那么从这里面我们可以知道了这个天南星是一个温燥的药物,胆南星是一个苦寒的药物。所以在临床上用的时候,是湿痰证、寒痰证的时候就用偏于温燥的天南星,如果是在临床上是热痰证,或者因为热引起的肝风内动,比如说小儿惊风,这样的一些热性病,那么一般就用胆南星。虽然我们没有要求胆南星,但是我们知道它和天南星的区别,那么今后处方的时候也是可以经常使用的。这是关于胆南星的问题作一个简单的说明,我们书上作为附药。
  下面我们介绍另一味燥湿化痰的药物,禹白附。通过前面的半夏和天南星的介绍,这个禹白附就作一个一般的了解。这个禹白附也是天南星科的植物,药用的部位也是块茎,禹白附比半夏大一些,比天南星块头要小一些,它们的毒性都是相似的,属于同一类的药。
  禹白附的第一个功效也是燥湿化痰,禹白附燥湿化痰的作用最弱,比天南星还弱得多,当然也没有明显的止咳作用。所以从理论上来讲,禹白附是可以用于湿痰咳嗽和寒痰咳嗽的,所以我们书上在“应用1”里面就谈了这方面的应用。但是在实际应用当中,临床医生主要选择半夏来治疗寒痰和湿痰的咳嗽证,有时候可以选用天南星,很少有选禹白附的。那么我们这里的“应用1”之所以这样子来写是便于同学们学这三味相同的药,在他们学习的时候进行比较,便于记忆,也就是说它的燥湿化痰在治疗湿痰、寒痰咳嗽方面,它的实用价值不大,根本不常用。所以这一点在其它的教材里面没有相应的(说明),这个功效没有相应的主治,这也是可以的。那么有,是便于大家记忆,没有,就说明它不重要。这个加以说明,不然见到不同的教材,为什么会有这种情况,大家就知道这个原因。
  禹白附的第二个功效,息风止痉。这个和天南星一样,而且常常配伍在一起,主要是用于治疗风痰引起的口眼㖞斜、破伤风或者癫痫这一类的都可以使用。这个没有什么显著的特征。
  另外呢,它也能够消肿散结,但习惯上这个禹白附多数说它是解毒散结,就是认为它攻毒或者解毒的效果比天南星或者半夏要略强一点,因为它常常治疗毒蛇咬伤,半夏、天南星很少在这方面使用,所以就认为它的攻毒作用明显一些,实际上在这方面区别不大,对于疮痈肿痛。
  所以这三个药,半夏、天南星、禹白附,我们就以半夏为主药,学了半夏以后天南星和禹白附就作为一个对照。天南星和禹白附更加相似,它们的优势都在于祛风止痉,就是在治疗与风痰有关的一些病证上面。另外呢,它外用消肿止痛的作用也比半夏要强一点。
  另外,关于禹白附的药材,在古代的本草文献里面没有禹白附这样一个名称,就叫白附子。那么大家要知道,白附子不是附子,我们前面学过的附子,就是我们温里药当中常用于回阳就逆的。在古代为什么叫白附子呢?它用的也是毛梗科,属于乌头类的那样的一种植物。现在有的把它叫关白附。这个也是像乌头类的药一样的毒性,也常用于散寒止痛的。这样的一种白附子现在几乎没有用了,现在就用另外一种天南星科的植物,把它的名称就不再用白附子,也就用禹白附。所以以前的古方如果用白附子的,现在在处方的时候我们就把它改过来,改为禹白附。这个作为一个了解的药。这三个药当中它最为次要。
  下面我们介绍白芥子。它来源于白芥,是十字花科的一种草本植物,就是一般说的芥菜,它像小白菜一样的。芥菜有的种子的种皮比较白,那么称为白芥子,有的种子(的种皮)是黄的,称为黄芥子,在中药当中主要用种皮偏白的,所以就是我们这里要介绍的白芥子。当然,有的时候黄芥子也是可以入药使用的。
  这个白芥子作为一个化痰药,它可以祛痰,也可以消痰,这个药作用于肺,那么它就是温肺祛痰的药,这个也是一个温性比较明显的药,所以它作用于肺主要是温肺祛痰,那么它治疗的是寒痰壅肺引起的咳嗽气喘,它重点在于祛痰,可以促进痰浊的咯出。我们在讲莱菔子的时候谈到了三子养亲汤,其中的一子就是白芥子,用于老年人咳喘痰多。那么属于寒痰的就是用这个白芥子来温肺祛痰。痰浊阻滞在肺窍以后,肺络不通,其实这个白芥子温肺祛痰了以后,它也能够宣通肺络,所以白芥子治疗有的寒痰咳嗽,包括有胸痛,这个胸痛就是肺络闭阻,那么通过它的祛痰以后疼痛会缓解,那也是它通络的效应的一个方面。另外,在过去的中药里面,白芥子除了通络以外还有两个字——利气。利气就是它能够通利肺气,通利肺气严格地讲,不是一个独立的功效。它来自于《本草纲目》。《本草纲目》对白芥子的记载就有利气豁痰(作用)。利气豁痰这样四个字,其实对这四个字应该理解为豁痰利气,它通过祛除肺窍之痰,有利于肺气的宣畅,所以祛痰和利气是互为因果的,祛痰是因,利气是果,它并没有独立的利气的作用,因为它不是行气药,所以我们在现在这一版的教材里面就没有保留“利气”二字,那么它祛痰以后自然肺气通利,有时候胸闷胸痛这样一些症状它能够得到减轻,这并不影响白芥子温肺祛痰以及它相应的治疗肺寒咳嗽痰多,或者咳喘痰多,这样一些病证的治疗。那么这个是把白芥子作为一个祛痰药,治疗狭义的痰,那么白芥子如果作为一个消痰的药,治疗广义的痰,它主要是消的是经络之痰,消的是经络之痰,那么它主要就是温经消痰。在临床上呢,主要治疗寒痰阻滞经络引起的一些痈疽和关节的一些疼痛或者局部的麻木。比如说今后大家要学阳和汤,那里面的治疗,就是白芥子主要起这样一个作用,这个寒邪凝滞或者寒痰闭阻出现了局部的麻木或者关节冷痛,或者出现了痈疽,那么这样的方里面白芥子就是温经消痰,通过温经消痰它也可以通经络,缓解局部的一些疼痛。所以白芥子就是这么两个方面的应用,一个方面是它作为祛痰药,一个方面是作为消痰药,它的温性都比较明显,都是用于寒痰证,寒痰咳嗽和经络的寒痰证,这个白芥子如果作为祛痰药,那么煎煮的时间在汤剂当中不要过长,过长了对它的祛痰的效果是有所影响,这个是需要注意。另外,白芥子治疗这个寒痰闭阻经络而出现的那样一些病证可以局部外用,把它敷在局部,那么可以让它(皮肤)发红,严重的还可以出现水泡,然后达到治疗的效果,所以有的书上把这样的一种方法叫做冷灸。因为我们用针灸用的这个灸条是要有温度的,把它点燃了以后局部有一种温暖舒(适)的(感觉),它有温经散寒(作用)。那么白芥子它不通过这个物理的这种发热能够刺激这个穴位的局部,达到温通经络,消散痰凝的这样一个作用,所以民间常常把这样一种方法叫做冷灸,能够达到和这个灸条同样的治疗效果。但是有的人局部用了以后对他的刺激会造成局部皮肤过敏,那就不太适合,所以我们这个书上也是谈到了它对皮肤的刺激性。这个使用的时候要注意,就是在外用的时候。
  下面的一个药,皂荚。这个不要求,但是大家简单地了解这个是豆科的植物。过去主要是用它结的皂荚来洗衣服。这个药作为一个祛痰药它是比较峻猛的,所以有的时候咳嗽痰多非常顽固,把它祛不出来的时候可以少量的让他引起比较明显的恶心呕吐,有利于痰的祛除,(所以)说它类似于西药当中的那种恶心性的祛痰药,那么现在呢,由于它是有毒的药,尤其是口服,很少使用,所以现在一般都不用它,我们对这个药就不要求。
  我们就介绍下面的一个药,旋覆花。一种菊科植物,开的是金黄色的花,它的花朵比(野)菊花要稍大一点,很像那种野菊花,但是有明显的一些区别,注意和野菊花的区别。因为旋覆花又叫金沸草,所以相对来说旋覆花有的时候又叫金沸花,有一个古方,叫做金沸草散,实际上用的就是旋覆花,这是需要注意的。
  旋覆花在当代的临床当中主要是作为一个祛痰的药来使用,它基本的功效是祛痰平喘,当然也可以叫祛痰止咳。它的重点在祛除肺窍之痰,有利于缓解或者消除因为痰阻肺窍而引起的咳嗽气喘,当然它也兼有比较微弱的止咳平喘的作用,但是是次要的,所以旋覆花在临床上用呢,是用于痰多的咳嗽气喘,是作为一个祛痰药来使用的。在古书里面首先记载旋覆花就认为它是消痰的,比如在《名医别录》里面就称旋覆花“消胸上痰结,唾如胶漆”。那么首先把它称为消痰药,但是它的主治证就是咳嗽的时候痰比较多,而且比较粘稠,不易于咯出来,实际上是作为一个祛痰药在使用。所以从《名医别录》以后很多中药书上旋覆花的第一个功效写的就是消痰,那么就沿用了《名医别录》的这个功效术语,但是《名医别录》的这个功效术语的主治明确地告诉了我们是治疗咳嗽痰多的。如果按照我们现在规范了以后的这个功效术语的话,它就应该是一个祛痰的药,所以我们就把它的功效相应地不再用消痰,而用祛痰,它的适应症就是咳嗽痰多,重点在于痰多。因为它是一个微温的药,所以在临床上真正咳嗽气喘痰多,不论寒热,旋覆花都可以使用,外感也可以使用,感冒风寒,咳喘痰多,或者感冒风热,咳喘痰多。没有外感,肺热或者肺寒的痰多其实都可以使用,那么分别配伍相应的药物。这个(是)配伍的原则,那么有外感风寒的配伍发散风寒的药,比如说配伍麻黄这样的一些药。如果有外感风热的,那么它也可以配伍桑叶、菊花或者牛蒡子这样的一些药使用。如果是单纯的肺寒,那么就(配伍)普通温肺的,比如干姜之类的,或者前面的白芥子都可以。肺热配伍黄芩、知母也是能用的。所以它应用是很广泛的一个祛痰的药,所以我们书上在“应用1”里面就举例说明了这方面的一些应用的简单的情况,自己可以看一下。
  旋覆花的第二个功效就是止呕呃,就是降逆呃,降胃气上逆,也是一个止呕呃的药物。因为它是一个化痰的药,或者是一个祛痰的药,所以从理论上来讲,又认为是痰浊引起的恶心、呕吐,或者嗳气,或者呃逆,实际上在临床这只是通过它来进行分析说明。在临床上旋覆花能够治疗的嗳气、呕吐很广泛,不一定都有痰浊,脾胃虚弱的它可以和补脾胃的人参这一类的(配伍),那么有寒的配伍温胃的,有热的,那么配伍清热的药,实际上是一个应用比较广泛的一个止呕呃的药。最有代表性的就是张仲景的旋覆代赭汤,代赭石汤,代赭石也是一个降逆止呕的,里面也有生姜、半夏这一类的药物,所以这一个方治疗呕吐、嗳气的作用相当好,临床医生一般都喜欢配伍使用,根据不同的证型可以适当地化裁。那么要说明的一个问题呢,就是因为张仲景在《伤寒论》上,这个旋覆代赭石汤主治的嗳气,用的这个“噫”字是一个口字旁,一个意见的“意”。那个不读yi,在这个地方读ai,和这个“嗳气”的“嗳”是同音同义的,那么现在规范,规范了以后,就用于嗳气只用这个(嗳),不再用那个(噫)了。但是我们有的书上呢,还是照《伤寒论》用的那个字,原样把它抄下来,在现在来说就不规范了,我们要知道它和现在这个“嗳”字是同音同义的,不能读成yi气,就是ai 气。
  这是关于这个旋覆花的功用的简单的情况。那么这个旋覆花是很轻的,在煎熬的时候也是浮在药汤的面上,那么加水的时候也不好掌握药的加水量,那么这个水沸腾了以后它很容易也是把它冲出药罐或者沙锅的外面,那么不便于煎煮,所以一般要求旋覆花作为汤剂的时候要包煎,包煎的主要的目的就是便于煎煮,有的说是避免刺激咽喉,其实旋覆花并没有绒毛状的(毛刺),并不明显,所以实际上避免绒毛状的一些(毛刺)部分脱落以后刺激咽喉对旋覆花不是主要的,不像前面辛夷那样,或者枇杷叶也是,这个它主要是便于煎煮。
  那么它对全草——金沸草它的作用是基本是一样,但是作用要弱一些,所以我们把它作为一个附药,这个不要求。
  再下面,白前。那么用的是白前这种植物,萝科的白前这种植物,用的根,所以有的书上把它叫做白前根,主要强调它的入药的部位,因为整个这个草本植物它都叫白前,这样是为了把它区别出来,但是我们药典没有要“根”字了,就叫白前,所以实际上它名称叫白前,用的呢,作为一个中药,它也是用的下面的根。
  这个药的功效很简单,我们这书上就是祛痰、止咳,就像旋覆花一样,它是以祛痰为主的,通过祛痰,有利于缓解咳喘,它也是用于咳嗽痰多,或者咳喘痰多,一般的咳喘,它止咳平喘的作用不太明显,所以主要是痰多的,用它作为一个祛痰的药物。它也是一个微温的药,临床上也是不管寒热虚实,有无表证,都可以配伍使用,这种配伍的原则和前面的旋覆花是一样的。那么现在在有的书上呢,白前的功效叫做降气祛痰,实际上应该把它倒过来,祛痰降气,因为这个痰浊闭阻在肺窍里面,那么肺的清肃下降的功能就不能正常发挥,所以就出现了肺气上逆。那么这个痰浊祛除了以后,清洁了肺窍,那么肺窍的清肃下降的功能就正常发挥了,所以就表现出了降气的这样一个效果,所以对于白前来说,降气是祛痰的一个效果,实际上降气就是缓解了肺气上逆,表现出来的就是缓解了咳嗽气喘,所以这个白前的功效,祛痰止咳和祛痰降气、祛痰降逆是一回事。但是,把它降气写在前面,这个有因果倒置,不是先降了肺气再来祛痰,而是祛除了痰以后,它恢复了肺的肃降的功能,所以这个有一个因果不同在里面。这是比较次要的一个药。
  下面一个药,桔梗。从这个桔梗开始就是偏于微寒的了。当然有的书上说它平性,实际上它也是平而偏寒的。桔梗以前的是偏温的,温性是前面的更明显一些,主要用于寒痰、湿痰的,燥性也比较强,那么后面的旋覆花或者白前温性就比较弱,微温的其实在临床上热证也是可以使用的,那么从桔梗开始就是偏于寒凉的了,或者从平性到寒凉的性质,这个比较明显。
  桔梗作为化痰药这一章的药物,它也是没有消痰作用,主要表现在祛肺窍的痰,所以它是一个祛痰作用很强的药,不但是在中药里面它是一个使用历史很悠久的,从《神农本草经》就开始作为一个祛痰药使用,而且在西药当中也常常把桔梗作为一个祛痰药,有明显的祛痰效果,所以这个桔梗的祛痰作用是很肯定的,但是桔梗和半夏一样,它不但能够祛痰,而且有明显的止咳作用,这个也是在过去的中药书上不太明确的一个地方,就是没有重视它的止咳的作用,过分地强调祛痰,而淡化或者忽略了止咳,所以桔梗既是一个祛痰药,又是一个止咳的药。所以它对于咳嗽痰多,是一个非常好的药,很重要的,是治疗咳嗽痰多的一个要药,加上它的药性比较平和,这个祛痰止咳的效果又相当明显,所以在临床上凡是咳嗽痰多的,不管什么证型,偏寒的,偏热的,有外感的,没有外感的,都使用,但是在兼有外感的情况下应用得更多一些,但是没有外感同样都可以使用,比如说在治疗外感风寒兼有咳嗽痰多的,败毒散这些方里面,都可以使用。就是在一些外感风热,比如说银翘散、桑菊饮,结合一些发散风热的药都能够使用。当然,没有表证的它可以配伍温肺或者清肺的药,那么这个也是我们在讲旋覆花的时候介绍了,只不过桔梗的作用更好,应用得更多一些。这是作为一个祛痰止咳药。
  那么第二个功效呢,桔梗长于利咽喉,可以治疗咽喉肿痛或者失音,那么桔梗(对于)外感引起的肺气郁闭的可以和解表药同用,如果是热毒壅盛的,它可以和清热解毒药用,如果是阴虚火旺,上灼咽喉,虚火上灼咽喉,它也能够和滋阴降火的药配伍在一起,比如说,玄麦甘桔汤那么就可以用于热毒炽盛,或者阴虚火旺都可以。在张仲景的时代这个就是桔梗汤,就和甘草配伍,都是治疗咽喉肿痛的一个基础的方。这也是桔梗很重要的一个作用,或者它的应用。
  另外,这个桔梗可以排脓,用于肺痈、肠痈,甚至外痈都能用。其实它有一定的解毒的作用,所以也可以说它是解毒排脓的,对于疮痈初起也能用。
  这是关于桔梗,在我们这个书上就是这样子来表述的。但是传统常常就是强调桔梗的辛味,主要作用在肺经,而且它治疗的部位主要在上焦,就认为它能够开宣肺气,把很多的功效都和开宣肺气联系起来,比如说桔梗的祛痰,也是因通过宣肺有利于痰的咯出,那么它治疗的咳嗽痰多往往有胸闷胸痛,也认为是肺气不宣。那么用了桔梗以后,它通过了祛痰以后,那么这个胸闷胸痛的症状缓解了,也认为它不但祛痰,而且是开宣肺气的,所以比较强调这一点。那么我们这里呢,认为开宣肺气不是一个很直接的功效,比较笼统,所以把它淡化了,但是因为过分地强调这个桔梗开宣肺气,甚至作为一个舟楫之剂,引药上行,对桔梗的进一步认识是不利的。桔梗在《神农本草经》当中有三句话记载桔梗的功效,第一句就是“主胸痛如刀刺”,就认为桔梗本身就有一定的止痛的效果,所以它治疗这个咳喘、痰多、胸闷、胸痛,它有一定的止痛效果,包括疮痈肿痛,包括咽喉肿痛,用的是这个功效。另外,桔梗《神农本草经》认为能够主惊恐悸气。茯苓在《神农本草经》当中也是一个主惊恐悸气的药,后来就变成了宁心安神,在治疗一些心神不定的方当中把它作为安神药来使用,但是桔梗就没有把它(的)功效演变为宁心安神。现代的药理研究(结果)它也是有很强的镇静作用的,但是我们现在没有从那方面理解,这个带来了一些问题,我后面要讲。那么桔梗的另外一个功效,在《神农本草经》当中就治疗肠鸣幽幽,就是肠鸣腹泻。这个是什么样一个功效呢?现在还不是是很清楚。所以根据《神农本草经》的记载,那么桔梗一个是止痛的作用,第二一个有宁心安神的作用,第三个能够治疗肠鸣腹泻的作用。这三个作用刚好就可以把它用在我们现在用桔梗的三个方。以后大家要学。一个方就是血俯逐瘀汤,里面用桔梗,其实就是用的《神农本草经》用来主胸痛,把它作为止痛的这样一个药,那就是主胸痛。那么第二个呢,主惊恐悸气,就是天王补心丹当中用桔梗和一些宁心安神的药配伍在一起。那么第三个主肠鸣幽幽,治疗肠鸣腹泻,就是参苓白术散里面要用桔梗。但是现在不管哪一个方,那就过分强调桔梗开宣肺气,引药上行。这三各方都是这样子讲,就不利于在这三个方面去进一步去发掘桔梗的潜在的功效,这在很多程度上就约束了,或者固定了我们的思维,这样子来解释在一定程度上虽然是说明了这个方当中桔梗的应用,但是很多地方是没有自圆其说的。比如说这个在天王补心丹,说它是载药上行,引药归经,那么这个天王补心丹大概是十四味药,另外的十三味药都是归心经的,本身就是归心经的药,要用一个不是归心经(而)是归肺经的药,把归心经的药引上去,引到心里面去,这个本身就没有自圆其说。比如说我新到一个城市了,我本身道路都不熟悉,我还要去为那个本身就住在那个地方的市民,我要引他到什么地方去观光,那是不可能的事情吧,不是归心经的药把归心经的药引到心经的地方,所以就过分强调了它升浮的,宣散的,开宣肺气的(特点),就造成了这样一个情况。同样的,在参苓白术散里面也是。如果我们把这个思维,已经固定了的思维(改变),我们把它发展一步,就研究《神农本草经》对桔梗的三句话,对这三个方肯定能够发掘出桔梗更有用的一些功效,比如说它的镇痛作用,镇静作用,或者对胃肠道一些特殊的作用。当然,这个都是我们以后进一步值得关注的,所以我们里面没有强调这个桔梗宣肺或者舟楫之剂这样子的一些说法。前人已经提出批评,比如说《重庆堂随笔》里面就提到了,前人就说,认为桔梗是舟楫之剂最为多此一举,认为这样子会误人。那么我们现在就是说具体方义分析的时候更多地理解一些功效,不要过多地联系它的性味特征,其实这个是宣肺,开宣肺气,它是接近于性能那个层次的作用,不是具体的一种功效。所以我们就是要求大家掌握桔梗就是祛痰、止咳,利咽、排脓,这四个方面都是很重要的一个药物,就是淡化了它开宣肺气。如果今后在考试当中出现了桔梗要选开宣肺气,或者宣肺之类的,大家知道前人过去有这么一种说法,也可以把它选择下来。
  再下面的一个药物,前胡。前胡入药的部位是根,它也是一个伞形科的植物,和前面的柴胡是同一类的,伞形科的。前胡祛痰止咳的作用和桔梗是相似的,或者和前面的白前都是相似的,只不过白前、旋覆花是偏温的,它是偏寒的,实际上这个寒性是不明显,也是对于咳嗽痰多,或者咳喘痰多,也是不论寒热虚实都可以选择使用,主要作为一个祛痰药,也是没有消痰的作用,从旋覆花、桔梗、白前到前胡,这四味药,它都是祛痰的,没有消痰,所以一般不用化痰这个术语。
  那么这个前胡比较特殊的就是第二个功效,它又是一个解表药,在解表药当中它属于发散风热的药。当然,它的发散风热的作用不强,比较弱的,如果这个功效比较强,肯定就把它放在了解表药,它相对于它的祛痰作用,或者止咳作用,比较次。但是在用它的祛痰止咳作用的时候往往考虑到它的解表作用。所以如果说要考试,在这一组药当中,外感风热,咳喘痰多最宜选用的药物,那肯定就是考的这个前胡,把它所有的功效综合起来,作为它的最佳的主治——外感风热,它本身是一个发散风热的药,又能够祛痰止咳,就是外感风热,兼有咳喘痰多,要首选这个药,而且比较适合选用的,最适合选用的,比如说在这个桔梗、旋覆花、白前这一组药当中,那么我们首先要考虑前胡。
  前胡和柴胡,有的医生开处方的时候就称为二胡各用多少。这两个药相似性比较小的,它的来源虽然都是伞形科,但是它相似性很小,微微的有一个相同的都有解表的作用,柴胡和前胡都有解表的作用,比如说在败毒散那一类(方中),柴胡、前胡同用,就这么一点相似的。不同的是主要的,因为前胡最主要的功效是祛痰止咳,那么柴胡除了是解表退热以外,疏肝解郁和升阳举陷是很重要的功效,它是偏于升浮的,(前胡)是兼有沉降的,升浮当中兼有沉降,因为它祛痰和解表也是升浮的,那么柴胡的升浮性更强,所以这两个药没有什么更多的可比性,所以一般不需要比较,就是名称有相混的地方。
  今天就讲到这个地方,其他的内容我们明天再来介绍。
第五十八讲 化痰药:川贝母、浙贝母、瓜蒌、竹茹、竹沥、竹黄、昆布、海藻
 下面大家翻在287页,继续介绍化痰的药。后面这些都是属于清热化痰的药,先开始介绍川贝母。川贝母的植物来源它也是多机元的,我们书上收载了川贝母、暗紫贝母、甘肃贝母和这个梭砂贝母四个不同的种。那么这些不同的种呢,它商品药材里面有不同的名称,比如说什么炉青贝,或者松贝、青贝这样的一些名称,但是它都用于商业上。但是在处方的时候,一般都称为川贝母。那么川贝母呢,它用的就是这个百合科这几种植物的鳞茎,它最大的特征就是外面的一个大的鳞片,里面一个小的鳞片,紧紧的把它包裹在里面,就是所谓的这种怀中抱月,一个典型的性状特征。那么这个贝母呢,个头比较小,有的可能整个这个高度还不到一公分,很小的,上面是尖的,所以有的又把它称为尖贝。在本草学当中,传统从《神农本草经》开始用的贝母,主要就是指的川贝母这几个品种,等同的入药使用。那么这个川贝母呢,是一个清化热痰的药,它对于肺来说,它主要就表现为清肺祛痰,也称为清热祛痰,它主要就用于肺热咳嗽中的热痰的咳嗽。但是川贝母又是一个甘润的(药),药性偏于甘润,所以又有润肺止咳的作用。所以相对来说,它更适合治疗阴虚的肺热燥咳,这是它最佳的主治,对一般的肺热咳嗽痰热壅滞在肺,也是可以用。我们后面讲浙贝母,那相对而言呢,这个就是浙贝母的优势,那川贝母相对浙贝母而言,主要就是它的甘润的性质,它主要用于阴虚的燥咳,虚证,偏于虚的。另外,也能消痰散结,用于瘰疬、瘿瘤或者乳痈这一类,广义的痰,有消痰的作用,它能清热消痰。但是,临床上一般不会用川贝母,因为这个功效和相应的主治浙贝母也有,浙贝母因为药源比较丰富,价格也比较低廉,而且作用还强一些,所以一般不会考虑使用川贝母。这个川贝母因为它主要产在四川的西部,或者西北部,就相当于现在的甘孜藏族自治州,阿坝藏族自治州就是九寨沟,这样的地区为主。另外,比如说甘肃、云南,也是在部分地区。另外,还有西藏、青海的少数地区也有少量的出产,但是主产地在四川,所以统称为川贝母。它一般都是产在海拔比较高的这种高原的草地上,一般都可能在三千多公尺以上,采挖很困难,分布的范围也比较小,而且也是野生的,所以价格比较昂贵,在临床上主要就用它的比较有特殊的地方,就是它的润肺止咳,当然也能够祛痰,所以用于这种阴虚燥咳,痰比较粘稠,不容易咯出的这种情况。这是关于川贝母的简单情况。
  下面我们和浙贝母对照,来加以一定的说明。这个浙贝母呢,因为它主要产在浙江,浙江又以象山地区为主要的集散地,所以有的书上把它叫做象贝,就是浙江的象山。另外,浙贝母的鳞茎比川贝母明显的大得多,一般大的鳞片可以有三四公分,所以有时候又把这个浙贝母叫做大贝,因为它的个头比川贝母明显的大,称为大贝。这个浙贝母和川贝母都能够清热化痰,对肺来说,都能够清肺祛痰,也有明显的止咳作用,这是相同的。川贝母、浙贝母都能够清肺祛痰止咳,都能够治疗肺热咳嗽痰多,或者热痰咳嗽。但是川贝母呢,偏于甘润,浙贝母偏于苦泻,它的苦寒性质要强一些。所以在相同当中,川贝母就长于润肺止咳,就是刚才讲的;而浙贝母呢,就偏于清泻肺热,就是痰热壅肺,偏于实证的。所以在内伤咳嗽当中,如果出现了阴虚燥咳,以川贝母为主。如果是外感咳嗽,兼有痰热壅滞的,那么应该主要选浙贝母。这是在相同之中有一点不同的地方。另外这两个药都能消痰散结,用于广义的痰,尤其是痰核凝结,形成的瘰疬、瘿瘤,以及疮疡肿痛,因为浙贝母的苦泻的作用比较强,所以消散痰结的力量也优于川贝母。刚才讲这个川贝母很少用,相对川贝母来讲,浙贝母长期是人工栽培,产量比较大,价格比较低。到目前可能浙贝母的价格也就是川贝母的十分之一左右,在用于第二个功效和相应的主治上的时候,当然用这个价廉物美的,肯定是选浙贝母。所以这个川贝母呢,只有这个理论上的意义,但是我们在学的时候,要知道它有这个功效,它是可以用的,只是因为药材的原因,它不常用而已。这样子就把这个川贝母和浙贝母区别开来了,它们关键就是一个甘润和苦泻的问题。这个从性能方面来说,这个是区别这两个药主要的要点。另外,这两个药现在的文献上都属于十八反的内容,都认为不能和乌头配伍在一起使用的。但是最早十八反出现是在《神农本草经》。《神农本草经》的时候,用的是川贝母。现在经过多方面的考证,浙贝母是在明代才开始使用,现在浙贝母的出处在目前的教科书上不太一致,我们现在这个书上浙贝母的出处是《本草正》,这是明确的在本草学里面提到了浙贝母这个名称的,最早的是在这个《本草正》,张景岳的。有的教科书上它写的是另外的书,但是另外的书它不是本草书,它比这个《本草正》略早一点。但是我们这个书一开始的时候体例里面就有一个规定,药的出处是以本草专著为准,如果不是本草专著,很多药在其他的著作里面,尤其是在中医学的著作里面,可能还会更早的有记载。比如说我们后面马上在止咳平喘药当中的洋金花,它最早的记载是《本草纲目》,本草专著,在元代的《世医得效方》,那天我讲过,已经开始使用,中间相差也有很长的时间。另外,比如说明代的一个本草书叫做《质问本草》,当时是日本的一些学者到中国来,对本草方面提出一些问题,中国的一些本草学家或者医学家回答问题的一个记录叫做《质问本草》。那么《质问本草》里面呢,那个描述有一种大的贝母使用,其实指的就应该是浙贝母,但是它里面没有明确的提出,那个个头大的贝母就叫浙贝母,但是也不能就以这个《质问本草》为准,所以我们仍然选的是这个《本草正》。这个就是目前通行的中药教材它有不同的版本,所以有的书上它不是《本草正》,我把这个作一个说明,今后大家查阅资料的时候知道这么一回事。另外的那个教科书上它不是本草专著,而且还不是医学著作。这个浙贝母是明代才开始使用,提出十八反的时候没有这个药,但是现在一般都公认了它也属于十八反,所以我们也要要求。但是这个要求有没有道理?那现在讲不清楚,因为还没有充分的证据,就是川贝母为什么不能和乌头用都还有待于研究,后来才用的浙贝母,不和乌头同用,那就更值得进一步的研究。它应不应该是十八反的内容?现在都应该提出怀疑。但是因为现在的《药典》、每一版教材的中药教材因为都提到了十八反,所以今后在考试当中也是要求浙贝母是反乌头的。这是关于两种贝母。
  下面一味药,瓜蒌。它来源于葫芦科的多年生的草本藤本的植物,这个瓜蒌就是它结的成熟的果实,这种植物就叫栝楼。那么这个葫芦科的植物大家非常熟悉,我们蔬菜里面的瓜类,比如说南瓜、丝瓜、冬瓜、苦瓜这一类,这个瓜蒌就象那个丝瓜,很类似的,很长的藤,上面结的果实成熟了以后,整个统称叫瓜蒌。那么瓜蒌呢,它的组成部分通过我们生活常识,是不是应该有三个组成部分?比如说我们吃西瓜、苦瓜、南瓜,我们见得很多了,这个葫芦科的果实,三个组成部分:一个是它的果壳,果皮,就是外表,这是一个部分。另外里面呢,有那种扁圆的种子。还有果壳和种子之间,有果肉,或者果瓤、瓜瓤。比如我们吃西瓜,吃掉的那一部分,红的,或者这种黄的一部分;南瓜,南瓜的种子长在里面那一部分,瓜瓤的,所以应该有这三个部分。整个瓜蒌把它采摘下来,在药材里面就叫做全瓜蒌,它保留了这三个完整的部分:果皮、果瓤和种子。但是里面那种果瓤呢,有的时候不容易保藏,不容易干燥,它含糖分也比较高,所以经常在贮藏的过程当中霉变,影响药材的质量。所以现在的商品药材当中,全瓜蒌不多,很少有。但是在一些古方上,开处方的时候药名里面强调要用全瓜蒌,全瓜蒌就是多了一个果瓤。这个果瓤是不是有特殊的作用呢?现在也不清楚,不是很明确。但一般这个药材就分两个部分来入药,一个是用它的果壳,称为瓜蒌壳,或者有的称为瓜蒌皮。里面的种子呢,称为瓜蒌仁,或者瓜蒌子,比较规范的名称是瓜蒌壳和瓜蒌仁用得更多。这两个部分它都是清热化痰的药,清热化痰的药它也是(能)化痰,包括了祛痰和消痰两层意思。对于肺来说,瓜蒌壳和瓜蒌仁都能够清肺祛痰,都有明显的清泻肺热和祛除肺窍的热痰。所以在临床上,都可以用于肺热咳嗽痰多,常常和同类的药,或者清肺热的药物配伍在一起。比如配伍前面的浙贝母,还有我们前面清热泻火药当中学过的天花粉。天花粉就是瓜蒌长在下面的根,块根,它(是)同类的,都有一点清肺祛痰的作用,它也可以配伍在一起使用。或者知母、芦根,这些都能配伍。这是对于肺,这是相同的。那么不同的呢,就是瓜蒌仁它也有一点偏润的,也有一点甘润的性质。所以说它不但能够用于肺热咳嗽,对于肺燥咳嗽瓜蒌仁也比瓜蒌壳更加适合一些,这种燥热咳嗽,痰比较干燥的,瓜蒌仁可以使用,但是它的甘润的性质不如川贝母,是偏于有这方面的倾向性。就是这两个部分相对而言,在同中有一点细微的区别,这是对于肺来说,用它的祛痰的作用。另外,它也能够消痰,瓜蒌的消痰呢,主要是消的胸中的凝痰,凝结在胸中。这个痰浊凝结在胸中,那就会出现闭阻胸阳,胸阳就不通,很容易就出现心脉闭阻,出现胸痹,胸闷胸痛。所以这个瓜蒌治疗胸痹的疼痛,能够收到宽胸散结的这样一个效果都与它的消痰作用有关。痰浊凝结,阳气闭阻,所以它常常和薤白配伍在一起。那么薤白呢,宣通阳气,调畅气机。这个瓜蒌呢,主要就是消散痰凝。所以痰凝气滞,胸阳闭阻而引起的胸痹,胸闷,胸痛,那么就用瓜蒌、薤白为主的一类方剂来治疗,它们有一个协同的作用。所以这个宽胸是(与)消痰相关的,因为瓜蒌是一个化痰的药,所以来解释它的机理的时候,往往把它化痰作用和宽胸联系在一起,这样解释。实际上现代研究很清楚,就是它能够扩张冠状动脉,增加冠状动脉的血流量,所以对冠心病心绞痛这一类的胸痹有治疗效果。实际上它和真正的痰是不是完全是相关呢?那是前人的一种解释方法,是按照中药的理论。因为它是一个化痰药,认定了它有化痰的作用,那么它就也应该消痰。所以它既是一个祛痰的药,也是一个消痰的药。消痰主要是解释它对胸痹的治疗,它疗效凑效的机理,在一定程度上可以说明,这也是可以的。那么对于宽胸散结这个功效呢,认为瓜蒌壳的作用就优于瓜蒌仁,所以用瓜蒌壳的比较多一些。当然瓜蒌仁也有,作用要微弱一些。但是瓜蒌仁呢,因为它是种子类的药材,含有比较多的脂肪油,对于肠的刺激(还是)比较明显的,增强肠的蠕动,所以它也是一个比较常用的一个润肠通便的药,那么用的是瓜蒌仁。学了以后呢,一个重点就是要把瓜蒌壳和瓜蒌仁的异同要作一个简单的比较。相同的呢,瓜蒌壳和瓜蒌仁都能清肺祛痰,都可以用于肺热咳嗽,但是瓜蒌仁微微有一点甘润的性质。如果是燥热咳嗽,那比瓜蒌壳更为适宜一些。另外两个药都能够宽胸散结,它通过消痰的作用,治疗痰浊闭阻胸中,胸阳不通而引起的胸痹疼痛,在这方面瓜蒌壳的作用优于瓜蒌仁。另外,瓜蒌仁能够润肠通便,对于肠燥便秘常常和其他的润肠通便的药配伍在一起使用。另外瓜蒌仁和瓜蒌壳在使用注意当中,都是十八反的,这个需要注意一下。这是关于瓜蒌。贝母,不管浙贝母、川贝母,和瓜蒌都是这一章当中比较重点的,要求掌握的药。
  下面三个药,与竹类有关的,第一个是竹茹。这个竹茹在民间或者在一些中药书上又叫做竹二青,就是禾本科的乔木或者灌木竹类,南方地区很多,当中(有)很多竹,比如说青杆竹、大头典竹,或者其他的,比如说甘竹、淡竹,很多种竹。轻轻的把它茎的外面翠绿色的这层表皮把它刮掉不用,因为它裸露在空气当中,很多灰尘或者一些虫附着在上面,所以轻轻的把它刮掉,也是为了保证这个药材比较干净。当然刮的不多,微微的一点。然后把里面的仍然是青色的用刀把它刮成很柔的这样很薄很柔软的(纤维),这样把它卷成团状,在中药里面使用,这个就叫做竹茹,所以也叫竹二青,本身要这个青绿的。象这种完全是里面白的了,就不能够作为竹茹用了。所以用的应该是有绿色这个部分,还是比较浅表的,它的茎上,这是竹茹的药材。
  第二个药的药材,竹沥。竹沥是竹类当中的一些品种,但具体品种我们不要求,比如说淡竹,或者青杆竹。当然青杆竹和淡竹它都可以作竹茹用,这是相同的。那么这样的一些竹呢,把它的茎砍下来以后,在火上去烤,这样去烤,烤的时候尤其它新鲜的时候,比较幼嫩,比较新鲜的时候,那个刀砍断的地方它就有液体从那里流出来。当然这个流是非常缓慢的,有的时候点点滴滴的这样滴出来,所以这个沥就有这种点滴的流出来的意思。它是从竹的杆,或者就是茎里面(把)它的液体收集起来,这是一个液体的药,称为竹沥。
  下面的一个药,竹黄,也称为天竹黄。有的书上的竹是一个竹头下面两横,都是一样,现在一般写这个竹了。另外一个,竹头两横那个呢,过去的书上比较多。天竹黄呢,它也是用这个青皮竹,或者劳竹这一类的竹,收集到的一种产物。那么这种产物呢,这是竹的茎,这个竹的茎它中间有节,当然象竹茹比较清楚一点,这个竹子有节,我们都很清楚。在嫩的时候,有的尤其是在竹笋的阶段,有的昆虫,一种特殊的昆虫就在竹的茎上钻上孔,那钻了孔以后,整个竹的茎的纤维就断掉了。我们在中学里面学生物学学植物的时候,谈茎,除了它(有)一个支撑功能,另外就是一个传导功能,从地下吸收的水分、养分就通过它的茎往上面的叶(传导),供花叶的需要,它有传送、传导这种水分和养分的这样一个功能。那么中间断掉了有一个孔,水分、养分到这个地方它就从这个孔流到了竹的节里面,停留起来,停积在里面,最后慢慢的干了,形成不规则的块状的结块。把竹剖开了以后,从它节间收集到的这个就是竹黄。所以竹黄它虽然是固体,但它最初是来源于液体,所以它和竹沥应该有很多相似。实际上相当于竹沥干了以后形成的一个块状物。那么这个竹茹呢,用的是它的茎,把它刮下来,它里面也有,应该说新鲜的时候也有汁液的。那汁液干了以后,这个汁液的很多成分也保留在了竹茹里面。所以这三个药它们的功效、主治也是非常相似的,只是说它们的作用强度不一样。所以这三个药它都是清热化痰的药,或者叫清化热痰的药,主要都是治疗热痰证。那么这个热痰证呢,我们前面通过贝母、瓜蒌学习,它可以在肺,就是狭义的热痰。也可以在肺以外,广义的热痰。那么这三个药,竹茹、竹沥、天竹黄,它们都表现可以作用在肺,对狭义的热痰它有祛痰作用,它能清肺祛痰,所以都可以治疗肺热咳嗽。这个主治就和前面的瓜蒌和浙贝母没有什么区别,都是同样的证候。那么用于热痰咳嗽来清肺祛痰的时候,竹茹的作用最为缓和。竹黄呢,更强一些。最强的是竹沥,因为它是新鲜的,是液体,很多成分原汁原味,没有什么损耗。所以这个强度是按照竹茹、竹黄、竹沥这样的顺序,这个清肺祛痰的作用是增强的。由于后面的两种药材比较稀少,比如说要把整个的竹砍下来以后烤,收集的液体,竹沥并不多的,比较难的。那么这个竹黄呢,也不是所有的竹,它与品种有关,而且这个还要嫩的时候有这种昆虫把它钻了孔。孔里面要停积了汁液,最后干了,这个收集起来天然的竹黄也是很难的,所以它的药源并不多。这个肺热咳嗽痰多是临床上很常见的,一般就用原料很丰富,价廉,容易得到的竹茹。所以一般的肺热咳嗽痰多普遍的可以使用竹茹,在有条件的情况下,竹沥可以使用。竹黄也是可以使用,但是在我们书上这个竹沥谈到了用于肺热,热痰的咳喘,它可以使用,但是这个天竹黄就没有谈它用于热痰的咳喘,同样可以用,主要是从药的资源这个角度出发,不强调它,就用的机会比较少。这是狭义的,作用在肺,作为一个清肺祛痰的药。另外,作为一个广义的化痰药,它们能够消痰,主要能够治心肝二经的热痰证。这三味药都能够治疗心肝二经的热痰证,那么心经的热痰证最轻微的就表现为心烦不眠,重的可能神志失常,比如说出现了癫痫、颠狂,甚至于昏厥,热痰闭阻心窍,出现了昏厥,所以它可轻可重。轻的就是心烦不眠,稍微重一点呢,神志失常,再严重的,完全神志失用,昏厥了,痰热闭阻心窍。在肝,往往就是风痰,肝风夹痰,主要(见于)小儿惊风,中风,或者刚才谈的癫痫,它也有痉挛抽搐,它也属于肝风夹痰。所以痰在肝,主要就是兼有一些抽搐的症状,小儿急惊风,中风,突然昏厥了,喉中痰鸣,或者癫痫,昏仆倒地,也是(有)喉中痰鸣。那么心肝二经的热痰,这三个药都可以使用,但是强度也是从刚才那个顺序由弱递增,最弱的是竹茹。那么这个竹茹呢,对心肝二经的广义的痰有消痰作用,能够清热消痰,由于它的力量太单薄,所以只用于很轻的(证)。很轻的呢,就表现在比如说温胆汤,我们今后要学方剂,十味温胆汤,或者温胆汤,里面有一个主治证,就有热痰扰心的表现,就有那个心烦不眠。其实它也是用于广义的心肝的热痰证,只不过在很轻的时候,它可以配伍。其实它在配伍橘皮、半夏这样的一些药物,也是在增强它的消痰或者说化痰的效果。其他的心肝的热痰证,比如说颠狂、癫痫,或者惊风、中风,都比较急重,竹茹可能就显得力量不够,药不及病,达不到应有的治疗的强度,所以往往就选用竹沥或者天竹黄,作用强一些。所以在竹茹的应用里面,就是在应用一用于热痰咳嗽,后边附带谈了一个心烦不眠,在后面也谈了配伍酸枣仁、茯苓、远志,这个实际上就是十味温胆汤的一个组成。当然一般这个《千金方》的温胆汤(的主治)它也有心烦不眠,十味温胆汤是现代的一个经验方,它治疗心烦不眠,痰热内扰作用更好一些,所以我们举了这样的一个例子,没有单独把它强调出来。而对竹沥和天竹黄呢,重点的就是强调了心肝的热痰证,比如说竹沥的应用二,中风、小儿惊风,天竹黄就完全没有谈这个肺的热痰咳嗽,完全是在心肝的热痰证上,中风、惊风这一类。它分别可以根据不同的情况,比如说以心神不宁为主的,配伍清心安神的药。如果是以肝风内动为主的,那主要配伍息风止痉的。如果说这个痰热闭阻心窍为主的,神昏谵语,或者昏厥,那么配伍清心开窍的,这个根据不同的情况(配伍)。所以对于后面两味药,它更多的是用于心肝的热痰证。心肝的热痰证呢,它有心神不安,有心神失常,也有肝风内动,或者心窍闭阻这样的一些症状。这两个药都比较常用,所以在功效里面,除了它化痰以外,常常有的书上就说它能够清心定惊,有的就是定惊开窍,有的还说它能够豁痰开窍,或者有的说能够滑痰开窍。豁痰、滑痰,只不过强调它的这个祛痰作用,或者说化痰,或者消痰的作用比较强,动词上用了一个特殊的动词。另外,认为它能够定惊,能够开窍,实际上它主治的病证当中因为有心神不宁,或者心窍闭阻,或者肝风内动,它是一个不典型的开窍药,或者不典型的息风止痉药,但它也可以用于心窍闭阻,或者肝风内动的一些病证。在这个地方,我只能把它理解为不典型,有这方面的作用,它和典型的息风止痉药相比,它对于惊风这一类,息风止痉的效果不那么强,不那么明显,但它可以用。那么对于心窍闭阻,心神不宁,它不如开窍药那么强,不如安神药那么明显,所以就用了一个特殊的术语,叫做定惊。这个定惊我们前面曾经提过,不是很规范,所以我们在书上对于竹茹和天竹黄的清心后面就没有保留定惊两个字。但是在一般通行的中药书上都有,这个就是因为这个术语不是很规范,我们把它暂时不保留。如果它确实能够息风止痉,那么它就应该加上止痉的功效。确实能够开窍醒神,它就应该加上开窍的功效。确实能够开窍醒神,它就应该加上开窍的功效。它确实能够宁心安神,它就应该加上安神,就把它叫做清心安神。所以它应该分别叫做清心安神,息风,或者止痉,或者清心开窍。定惊在这里面反而增加了同学们学习和理解上的一些困难,所以为了学习的方便,我们把它简化了。如果说今后见到的书上这两个药能够清心定惊,或者定惊开窍,或者豁痰定惊之类的,那么主要就是指的它们对心肝热痰证的一种清热消痰的作用,主要是指的这个功效。现在还没有发现这两个药能够称得上是息风止痉药,或者宁心安神药,或者开窍药,所以如果要把它们作为一种功效,显得比较勉强,所以我们回避了。这是关于与竹有关的这三种药,我们把它对照在一起,它主要的就是清热化痰。一个表现在肺,一个表现在心肝,作用强度不一样,最弱的是竹茹,最强的是竹沥,竹黄是比竹沥稍微次一点,但比竹茹就强得多。此外,竹茹还有一个特殊的功效,就是清胃止呕,能够清泻胃热,又能够降胃气,所以在一些胃热呕吐的方当中竹茹是比较常用的。因为我们学的止呕的药很多是偏温的,比如说生姜、半夏,或者砂仁、白寇、丁香等等,就包括前面学的旋覆花这一类的,一般都偏温的,既能清胃热,又能止呕的药在我们要学的药当中不多。前面学过一个类似的药就是芦根,在清胃热的同时略有止呕的作用。所以就只有这么一味,这里学了一个竹茹,后面还有一个枇杷叶,可能我们要学的既清胃又止呕的就有这三个(药)。这三个呢,止呕的作用都一般,因为它比较特殊,所以常常和其他的那种虽然是温性的止呕药,象生姜、半夏这些也常常同用。用其他的清热药,使整个方剂变为清胃止呕的复方。这是关于这三个竹类的药。
  下面的两个药,昆布、海藻。这两个药是这一章里面比较次要的,大家作为一般的了解。这两个药都是海产的植物,都可以作为食品,都是药食两用的。这个昆布它的主流品种就是我们现在作食品当中的海带,在一些浅海,近海生长,采收起来,比如说可以经常炖肉,大家都知道这样一种,称为昆布。那么海藻呢,也是一种小的海生植物,要细小一些,晒干了,两个药它的来源是相近的。那么在名称当中,需要说明的一点,就是昆布,前面的昆布。我们书上来源于两个品种,一个来源于海带,另外来源于昆布,都作为昆布使用。这里就有一个问题,今后同学们要学习一个方,叫做海藻玉壶汤,在《方剂学》或者《中医内科学》、《外科学》里面都会碰到。海藻玉壶汤里面有三味药,昆布、海藻、海带,为什么会出现这种情况呢?就是在海藻玉壶汤里面用的海带,不是我们这个地方(的)昆布这个海带。现在那种海带已经叫做海带草,和我们现在这个作食品的海带不一样,它也是一种海产的植物。因为昆布和海带这个名称古今发生了变化,这个是与我们见到的布发生了变化有关的。过去的人工手工织的布一般这个宽度就是这么二三十公分,二三十公分宽,我们见到的海带,现在作为食品的这个海带最少也有二三十公分宽,如果说让它生长的年龄长,还会宽。我在一个小报上见到了说中国的远洋捕渔队有一次因为蔬菜比较少,就在海上捞了一片海带,一株海带。这个海带呢,那个介绍是很多年了,好象是在百灵海峡附近,有一米多宽,三尺多宽,那个厚度有两个多公分厚那样的。那个海带不但是在古代,就是在现代它都象一个又大又宽的布,这个昆的意思就是有老大的意思,这个昆仲、伯仲,一个意思,昆就是老大,这个昆就是比较宽大的意思。这个食用的海带呢,在古人的眼目当中,它就是好象很宽大的布一样,因为古代的布比较窄,这个海带就(可以完全)称为布。现在的机械织的布越来越宽,现在所谓的宽幅的布,两米宽的都随处可见。那么相对来说,我们一般见到的这个古代称为昆布的最多就是一个带子,它不能够和现在的布相比,所以昆布也就变成了海带。所以古代的昆布和现在的海带是一个东西,都是中药当中的昆布。古方里面用的海带,就是《证类本草》上所说的海带,下面那个作者有一个解释:登州人干之以束物。就是山东地区沿海的一些老百姓,把这个海带拿来作什么呢?晒干了拿来束物,就是拿来拴东西,好象现在那种稻草,或者一些塑料薄膜带,把它作为绳索使用。这种海带草呢,它只有那么两三尺长,不到一米。宽呢,就是一公分左右到两公分,干了以后那变得更窄,就象一个细的绳,所以用来束物,登州人干之以束物。这种海带草呢,现在在商品药材里面基本上没有用了,是古方里面把它作为一个类似于昆布和海藻一样的药物使用。所以这个一定要把它分清楚,不把这个问题搞清楚的话,这个海藻玉壶汤这类方当中既有海带,又有昆布。那么现在的海带是作昆布用,怎么解释?就解释不了,因为那里面用的海带是我们现在没有收载的另外一种(叫)海带草的植物,这个问题就解决了。这是关于药材。这两个药都是治疗广义的痰的,主要治疗瘿瘤,或者瘰疬,对肺窍之痰没有明显的作用,所以我们没有总结这方面的功效。它的基本的功效对于痰来说,就是消痰散结。用得最多的就是治疗瘿病,瘿,我们上次讲了这个瘿,就是项下的瘤,长在颈下面,项下面的瘤,就相当于现在的甲状腺肿大的一类病证,用得比较多的就是单纯性的地方性的甲状腺肿大。因为有的地方食物、食品当中缺碘,碘的摄入量不够,甲状腺它就要让它长得更大,增强它对碘的吸收的能力,这样子就形成了这种大脖子病,这是缺碘引起的。现在一般认为昆布和海藻含有比较高的碘,所以对缺碘引起的单纯性地方性的甲状腺肿大有明显的治疗效果。但是有人作过对照,就是说补充碘是它的机理主要的方面,但不是唯一的,不是全部。因为如果用含碘量很高的,比如说在西医治疗,过去有一种叫卢戈氏液,含碘量明显的比昆布、海藻的含碘量高出很多倍,但是对于单纯性地方性的甲状腺肿大它的治疗效果并不比昆布、海藻这一类的疗效好。那就说明它除了补充碘以外,还有其他的药效学的一些基础,有待于我们去发现。另外,不是单纯性地方性的甲状腺肿大,比如说有的甲亢,甲状腺功能亢进,这两个药能够抑制甲状腺功能的亢进,这也是可以用的,它不一定完全是通过补充碘来治疗瘿病,所以这个是用之有效的,而且它作为食品也是很安全的。所以它的主要的功效就是在瘿瘤、瘰疬这样一些与痰核凝结有关的,尤其是治疗瘿病,就是甲状腺有关的这一类肿大的一些病证,这是用得最多的。另外,一般的书上,都谈到了这两个药能够利水消肿,但这个利水消肿作用不强,一般用得比较少,所以大家知道有这么一个功效就行了。这两个药就作这么一个常识性的了解。另外,在使用注意当中,海藻不宜和甘草配伍,属于十八反的内容。这个曾经取消过,后来又把它强调了。所以我们还是按照《药典》现在还是认为属于十八反。但是通过初步的研究,现在没有发现这两个药配伍在一起会怎么样。所以很多古方也在配伍使用,但是我们原则上要要求。另外还有一个药,黄药子。这个黄药子呢,和昆布、海藻一样,主要也在消痰散结,用于瘿瘤、瘰疬、痰核,而且对于瘿瘤的这个消散的作用强于昆布、海藻。但是,这个黄药子有毒,服用了以后,对消化道,比如说马上会引起腹痛、恶心呕吐,这个是普遍的。如果服用的量稍微大一点,时间长一点,那么它对于肝功、肾功的损害也是比较明显。所以它对于瘿瘤虽然效果好一些,但是它的毒副反应这个要充分的注意。虽然这个昆布、海藻作用缓和一些,但是它非常安全,而且是一个保健食品,可以长期的服用。所以这个黄药子(现在)在临床上真正的瘿瘤使用并不是很多。因为瘿瘤本身是个慢性病,要让它消散,服药的时间肯定要很长,肯定很长那它的不良反应或者毒性反应自然就表现出来了。另外,它作为一个清热解毒药,更没有多大的实用价值,因为清热解毒作用强的,对于疮疡疗效好的品种在中药里面为数最多,一般也不会选择这个黄药子。所以对于黄药子呢,也是作为这么一个常识性的了解。黄药子以后的药,都不属于大纲要求的药物,同学们自己看一看。这节课就讲到这个地方。

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