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张廷模讲中药学第六十九讲  补气药:白术、山药、白扁豆、甘草第七十讲  补气药:大枣、蜂蜜、饴糖 补阳药概述  补阳药:鹿茸  

2011-11-25 00:37:13|  分类: 张廷模讲中药学 |  标签: |举报 |字号 订阅

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第六十九讲  补气药:白术、山药、白扁豆、甘草
  下面介绍白术,白术是一种菊科的植物,用的白术,入药部位(是)它的根茎。这个白术和我们前面的芳香化湿药当中学的第一味药,苍术,在古代是不分的,所以今后大家学张仲景的一些处方,统称叫作术。那么后来陶弘景发现术有两种,而且它的植物的形态明显地不同,而且功用也有区别,所以慢慢地就一分为二,就把术分为了白术和苍术。那么前面学的苍术,它主要是产在江苏的茅山,所以又叫作茅术,那是道地药材,质量比较好的。白术这个是在浙江的于潜,所以道地的药材又称为于术,就是那个干钩于,干字下面有一个钩的,于潜,所以有的医生开处方,不写白术,就写个于术,就是指的优质的白术意思,但现在一般都要求写正名。白术的第一个功效,补脾气,所以它可以用于脾气虚证。那么白术在补脾气的药当中,在本草学当中,常常把它称为脾脏补气健脾第一要药,就是把它称为是补气药当中,最重要的一个药,对这句话,要正确地理解,前人的这句话,绝不是说它补脾气的作用,在这一类药当中,是最强的,比如说脾气虚,有这个倦怠乏力这样的一些症状,人参的作用是最强的,消除倦怠乏力这一类的症状,如果脾气虚,又有清阳不升,中气下泄,那么黄芪的作用是最强的,那么为什么前人没有很强调人参是脾脏补气健脾第一要药,也没有谈到黄芪是脾脏补气健脾第一要药,只是在白术这个药当中,给予这样高度的评价,充分地肯定,这是联系到脾的生理、病理,在临床上的特殊性,因为脾是主运化的,那么脾气虚,运化无力。那么主要不但表现在纳食的功能,消化的功能,这个散布精微的功能,这样一些降低了,更主要,对水湿的运化,脾主运化,包括了对水湿的运化,如果脾气不虚,那么水湿就能正常地散布或者排泄,如果脾气亏虚,对水湿的运化功能也随之降低,就很容易出现水湿内停,也就是出现脾虚生湿的这样的病理表现。所以脾虚以后,不但倦怠乏力,这个肢体沉重,往往与湿浊阻滞有关,不完全是气的充养不够造成的。另外这个脾虚很容易出现泄泻,大便溏薄,这也是湿浊内盛,另外引起痰饮水肿,或者妇女的白带过多,所以在脾虚证当中,经常出现了脾虚而有湿邪,湿浊内盛的情况,那么白术,它既是一个补气健脾的药,它又能够通过燥湿利尿,有效地排除因为脾虚而停滞于内的这种湿浊,所以白术它就是一个偏于温燥的药物,那么它符合脾在病理状态下的一种需要,所以在《中医学基础》里面,常常就有脾喜温燥这样的说法,那么白术,就是一个温燥的药,它为脾所喜,它能够满足脾在病理状况下的需要,既能够补气健脾,改善脾气虚的一些病理改变,也能够有效地消除脾虚而伴有的湿浊内停,湿邪内阻的情况,所以在脾虚而出现的这种湿邪阻滞、倦怠乏力、身体困重,或者吐泻、痰饮水肿、白带过多这样一些证候当中,白术是最适合的,所以它是从这个角度,它为脾所喜,既能够补虚,又能够祛邪,驱除湿邪,所以称为它是脾脏补气健脾的第一要药,大家理解这一句话,它(不)是所有方面它都是第一的,它是根据脾的生理和病理特征,它更加适合,更能为脾所喜,所以才有这样的结论。那么我们书上在应用一里面,就谈了一般的脾虚证,它可以和人参、党参、黄芪这一类药配伍使用,这个并不是很特殊,更主要的,是兼有湿浊内停的脾虚证,所以这个四君子汤当中用白术,它一方面它补气健脾,可以增强人参的作用,另一方面,它又可以针对因为脾气虚而生湿的这种病理改变,所以是很重要的一个辅助的药物。那么对于有一些脾虚湿盛的,往往还要以白术作为方当中很重要的(药),比如说脾虚的泄泻,参苓白术散、七味白术散,那七味白术散,那里面很多补气健脾的药,专门以白术来命名,那也是很有代表性的,强调白术,既健脾补气又燥湿止泻,七味白术散。脾虚引起的痰饮,那么今后所学的什么苓桂术甘汤,那白术在里面也很重要。这个脾虚的水肿,那么人参这些(补脾药)经常可能还没有使用,那么比如说这个五苓散、四苓散这些(方)。白术其实除了利尿以外,与它的补气健脾,实际上也有关系的,不是完全不相干,所以在这一类的病证当中,它组的方里面往往白术显得比一般的补气药重要,那么结合我们书上的应用一,完全可以了解这个特征。那么这个白术作为一个燥湿药,所以(性能)里面有一个苦味,苦能燥,白术是一个苦温燥湿药,那么它的燥湿的功效一般结合到补脾气,那用于脾气虚,(主要是)这个湿浊内停的时候使用。但是相对于苍术来讲,它的燥湿的作用不如苍术,所以如果说偏于实证的,湿浊内盛比较重的,脾气虚又不是很明显的,那一般用苍术,白术往往把它和补脾气联系在一起,所以我们这个主治当中,没有专门把它(燥湿)分离相对应的一项应用或者主治。另外白术有一定的利尿的作用,那么这个利尿作用,它弱于黄芪,但是和黄芪不同,黄芪基本上是益气利尿,主要用于气虚的水肿,实证一般很少用或者不用。白术不同,这个对于水肿,虚实均宜,那么气虚的,它可以作为黄芪这一类药的一个辅助,同样可以用,那么它利尿不伤正气,虚证也能用。如果是实证,那么这个白术,燥湿利尿,这个祛邪的力量也很强,它不是一个典型的滋补药,所以它对于实证,它也不碍邪,不影响邪气的祛除,所以对水肿证,这个白术不管虚实,临床上应用都是比较广泛的。另外这个固表止汗,那也是类似于黄芪,但是固表止汗的力量弱于黄芪,常常作为黄芪的一个辅助药,比如说玉屏风散,里面有黄芪,也有白术的,但是黄芪是主要药,白术是次要药,主次比较分明,作为黄芪的辅助。另外在解释白术固表止汗的机理的时候,一般和黄芪不一样,黄芪是脾肺双补,它本身就能够直接补肺气,使这个卫气强健。而白术,是在补脾气,因为卫气出自中焦,通过补气健脾,有利于卫气的生成,是从这个角度来解释,反正始终就避开了这个肺,这个对于白术来说,是一个很重要的一个特征和知识点,在我们前面学的所有的药,一直到现在,从人参、西洋参、太子参、党参、黄芪都是脾肺双补的药,既能补脾气,又能补肺气。但白术就不一样了,它没有补肺气的作用,它只有一个补气功效,就是补脾气。那么为什么这样,就是因为白术是温燥的,那么脾喜温燥,所以特别强调这一点,而肺在中医学当中,认为是肺体属金,性喜凉润而恶温燥,肺是喜欢凉润的不喜欢温燥的,那么温燥之性,温燥之邪,最容易损伤肺津,比如说秋天的温燥,那肺就很容易受邪,所以它不喜欢温燥,那么白术由于它的温燥性不为肺所喜,所以一般不称它是补肺气的药。那么在临床上是不是肺气虚就不能用白术呢?同样使用,但是它解释的方法是补土生金,通过补脾胃之气,脾为生气之源,间接地有利于肺气虚证,是从补土生金来解释,正如这个固表止汗,它与肺气虚,也是有关系的,但它不从补肺气来解释,就说它是直接是补脾气,有利于卫气的生成,卫气出中焦,所以这个是学白术的时候,很重要的一点。过去有一个考试题,也是失误率很高的,包括全国性的一些考试,比如说作为单选题,以下除哪味药都是脾肺双补之药,比如说人参、党参、黄芪、白术,还有我们下面学的山药,我记得题的原题就是这样,以下除哪味药(都)是脾肺双补的,那么就是排除一味药,它不是脾肺双补的,那么这五味药当中,前面的人参、党参、黄芪,加(上)我们后面要学的山药都是脾肺双补的,既能补脾气,又能补肺气,那么白术不是。反过来它又可以作一个多选题,以下哪些药是脾肺双补,或者既补脾气又补肺气,那就不应该选白术,选白术就是一个错题,答案就是错的。就是在学这个(药的)时候,对这一点可能掌握得不是很牢固。不管哪一个中药(学)的书,用的这个教材,白术都没有明确提出它能补肺气,原因我就刚才讲了,主要是白术的温燥之性,它并不是它不可以用,在中医药理论当中不这样解释。另外白术安胎也是和它的补脾气密不可分的,用于脾气虚,或者脾虚湿浊内停,在早期出现了吐泻,影响了这个胎儿的发育,那么如果没有这种吐泻或者湿浊内阻,也是因为脾气虚,不能有效地充养胎元,出现胎动不安,也是可以使用,首先它必须是脾虚证。所以白术的安胎,应该是和补脾气联系在一起,有脾虚的情况可以使用,当然脾肾两虚,那么它本身也是有脾虚存在的,它配伍另外一些补肾的药,也是可以使用,白术的基本情况就是这样。那么白术学了以后,往往需要和苍术进行比较,那么苍术和白术,相同的地方,就是四个字,就是健脾燥湿,或者说补脾气燥湿,也可以健脾燥湿四个字。但是白术,以健脾补气为主,主要用于脾虚有湿的,偏于虚证的,苍术以燥湿为主,以健脾为辅,那么主要用于实证,所以在本草文献里面,在谈到这一点的时候,前人就是说白术用于卑监之土,卑监就是低洼,就是不足的意思,卑就是卑躬屈膝的卑,监,监理、监视的监,卑监之土,就是比较低的,就是偏虚的。那么这个苍术,适合于敦阜之土,敦阜,阜就是阜心,东北那个阜心,高出来的土堆,敦阜,那么就是说有余的,偏于实证,这个就是用这几个字,把这个白术和苍术一个偏于主实证,一个偏于主虚证,白术治疗这个卑监之土,苍术主敦阜之土,这是主要的相同的地方。另外兼有功效,完全不同,白术能够固表,苍术能够解表,能够发汗解表,所以白术是用于表虚不固的自汗,苍术是用于外感风寒。另外白术还能利尿安胎,可以用于脾虚的水肿和脾虚的胎动不安。苍术还能祛风湿,或者说还能明目,可以用于治疗夜盲证或者风湿痹证,尤其是湿浊偏盛的(痹证),所以相同或者相似的,就是健脾燥湿,各有侧重。不同的是兼有的功效,白术能够固表,能够利尿,能够安胎,它有相应的主治,苍术能够解表,能够祛风湿,或者说能明目,它又有它不同的主治,所以这样比较出来,就比较全面。这个白术的用法,适当注意一下,那么就是用来健脾止泻的时候炒用,其它的原则上还是适合生用的,尤其是脾虚泄泻的,有的还用土炒白术,炒白术、焦白术或者土炒白术都可以增强它燥湿止泻的作用,这是关于白术的情况。
  下面的一个药山药。山药在古代的本草文献里面,叫薯蓣,就是我们书上它的植物来源,薯蓣科的多年生的蔓生草本植物薯蓣,所以今后古方,薯蓣汤、薯蓣丸,就是山药汤、山药丸的意思,那么为什么这个薯蓣,又变成了山药,根据文献的记载,宋代有一个皇帝,他的名字叫作赵曙,他不许用这个薯字,所以就把薯字去掉了。唐代有一个皇帝叫李豫,不能用蓣字。先是改成薯药,薯药后来改为了山药,反正这些具体的用不着记,反正与这个避讳有关,因为唐代和宋代,分别一个皇帝不准用其中的一个字,这个赵曙和李豫。这个山药,主要的产区在河南,四大怀药之一,所以优质的山药又称为怀山药,或者简称怀山,就是一个树心旁,一个不字,因为河南过去称为怀庆府,四大怀药,怀地黄,是前面学的生地。怀牛膝,活血化瘀药里面学了,这里怀山药,这个怀菊花,怀菊花只是产量大,但是质量并不好,就是量大,菊花质量好的是在安徽,在浙江,杭菊花、亳菊花或者滁菊花这一类。这个山药,我们这书上(的)功效(是)补脾肺肾气,益脾肺肾阴。对于这个药物,有人总结了这样三句话,可以帮助对这个药的理解和认识。第一句话,这个山药是气阴双补,它既是补气药,所以我们书上的第一组(功效),补脾肺肾气,它是补气的。第二组,补脾肺肾阴的,它是气阴双补,既能够补气,又能够补阴,这第一句话。第二句话,脾肺肾兼治,这是讲的它的作用的部位。第三句话,略兼涩性,略微有一点收敛的性质,所以这样的三句话,那么我们就可以进行分析,它首先气阴双补,它可以作用在脾,它可以既能补脾气,又能补脾阴,所以它可以用于脾气虚的这个证候,也可以用于脾阴虚的证候,略兼涩性,对于脾来讲,需要收涩,那么可能就略有一点止泻的效果,因为脾虚容易出现大便溏泻,所以这个是山药作用在脾。一般的脾气虚,我们前面讲得多了。脾阴虚,在脾气虚的基础上,比如说兼有口渴,或者有一点伤阴的这种现象,它也是适合的,尤其是脾虚兼有口渴或者腹泻,那么这个山药是一个非常适合的药物,另外它对于肺,既能补肺气,又能补肺阴,那么略兼一点涩性,可能就有一点敛肺气,略微有一点,那么对于这个肺气虚或者肺阴虚,而又兼有久咳虚喘,它也是很适合的。那么第三个它作用在肾,它既能补肾气,又能补肾阴,这个肾阴可能更多的是指的阴精,肾精亏耗,略有涩性,就是肾气不固往往出现比如说遗精、滑精、遗尿、尿频或者白带过多,甚至于肾不纳气,久咳虚喘,那么这个山药还可以发挥它一点敛肾气的这样一个作用,它略兼,不是典型的收涩药,但它有这方面的倾向性,所以记住了这三句话,那么我们就可以分析它的临床应用的情况,所以我们书上的(应用)一,就是主要在脾,脾气虚,脾阴虚兼有便溏腹泻,当然脾虚也可能湿浊下注,或者白带过多,山药也是可以用的。第二段,用于肺气虚或者肺阴虚,兼有这个喘咳的,虚咳、虚喘、久咳虚喘。那么第三个肾气虚,肾精亏耗,那么兼有这个肾气不固,遗尿、尿频、遗精、滑精或者白带过多等等。那么书上的应用四,实际上是个综合,用于消渴,那么消渴我们前面讲人参的时候谈过了,它主要累及的脏腑,主要就是中焦的脾胃,下焦的肾,上焦的肺,那么它的基本病因、病理,就是气阴两伤,这个怀山药刚好有针对性,作用的部位也就在三脏,它也是气阴双补,又能够针对消渴的基本病因病机,所以在消渴病当中,山药也是不管它在中焦、下焦、上焦,它都可以配伍使用。所以它不是一个有什么特殊的地方,是它前面的功效在这方面一种应用。实际上在临床上用的时候,还应当了解山药两方面的特征。第一个是它的药性非常的平和,作用相当地缓和,性平力缓,它本身就是一个食品,药食两用,所以比如什么八宝粥,或者一些肥儿粉这样子一些保健的食品当中,山药使用非常高。那么一般把它作为一个食品,比如说炖肉,新鲜的山药,干的也可以,这个药食两用,所以用量很大,所以大剂量,我们书上说可以用到60到250克,250克基本上半斤了,那可以就当主食了。另外就是我们在中药学里面不太强调,我们这个书上也是首次提到的。其实在这个补气药当中,山药是一个营养比较丰富的,富含营养成分的一个补气药,象前面人参、黄芪这一类的补气药,它基本上没有含什么营养物质,就是增强机体脏腑的功能,它主要不在补充营养物质,山药不一样,它既有人参、黄芪那一类增强机体的功能,又补充身体必须的一些营养物质。那么过去的补虚药,在中药里面,都回避了这一个问题,或者说对营养的这个问题,不明确,没有这个提法,那么我们这个书上,就提到了它是一个作用比较缓和的,这个气平性缓的一个药,但是它又富含营养成分,所以对于一些营养不良的体虚患者,它还兼有另外的意义,所以它作为药食两用,也不排除这个因素,这个供同学们参考,虽然不是很重要,它不是中医使用补虚药的一个主要目的。中药的补虚药和西药的一些所谓的营养药,这个概念不一样的,中药的补虚药,更多的是强调扶助的是正气,振奋的是功能,但是对一部分补虚药,还不能完全排除它的营养价值,所以对山药这一类的药物,有必要加以强调。所以对于山药,它的功效主治,我们就不展开讲,就根据我刚才说的那三句话,尤其重要的是气阴双补,这个作用脏腑很简单,那么记住了这句话,有什么意思,比如说今后要考试,不管从什么角度来考,比如要作为一个问答题要考同学们,这个山药的功效和主治,或者功效和应用。那么你根据我这样子(介绍),山药能够补脾气、补脾阴,而且略有止泻的作用;山药还能够补肺气,补肺阴,还略能敛肺,有利于缓减久咳虚喘;山药能够补肾气、补肾阴,而且能够固涩肾气,相应的这个主治,补脾气就用于脾气虚证,补脾阴就用于脾阴虚证,等等,给它全部罗列出来,那么这个就非常完整了。如果要考它的功效,比如说以下哪些是山药的功效,那么山药写了这个补肺气、补肺阴,那么我两个都选,都能够准确地选,能够排除。同样地考主治,能够用于肺阴虚证,阴虚燥咳,这个脾气虚的证,或者肺气虚的这个呼吸微弱,声音低微,那你也能准确地选,就是考它的性能、它(的)归经,它归什么经,这个不管是单选、多选,以不变应万变,任何一种题,就是填空题,要考山药,比如填它的功效,填它的性能,那么你都是以回答问答题这种方式,你把它展开,这个气阴双补,脾肺肾兼治,你就把它写成六个功效,那完全正确的,补脾气、补脾阴、补肺气、补肺阴、补肾气、补肾阴,都把它写在填空里面,一点不错,所以这样子便于学习记忆,我觉得这个总结很有道理。那么在用法上,适当地注意,就是如果这个山药,它用于脾气虚的便溏腹泻,一般都炒用,炒用了以后,它补阴的作用就不太明显,但是它健脾除湿止泻的作用就有所增强。
  下面白扁豆,这个是一个很次要的药,这个扁豆是豆科的一个缠绕的藤本植物,这个藤很长,有的可能十多公尺,二、三十公尺都有,(在)那些树上、篱笆上面缠绕,那么它结的豆角,就是蔬菜里面,好象一个弓状的,上面要平一点,下面一个圆弧状这种弓形的,这个是一种蔬菜,全国很多地方都出产,在夏秋天,很常见的,所以它本身就是一个食品。那么这个扁豆,它根据开花的颜色,里面的种皮,有的是黑的,有的是白的,比如开紫色花的,这个和我们前面讲牵牛是一样的。开白花的,它一般种皮是白的,开深色花的,它种皮比较深,甚至是黑的,那么一般入药,喜欢用白的这个种皮的,所以称为白扁豆,实际上是同一个品种。那么扁豆,功效就是补脾气,或者也可以叫健脾,健脾和补脾气,实际上是同一类功效,那么补脾气,就是比较典型的补虚药,作用可能明显一点,健脾是不典型的补虚药,它对脾虚又有治疗作用,就很细微的一点区别,所以这个白扁豆,有的书上说的是健脾,我们说补脾气,就象刚才的白术,我们这说的补脾气,有的说是补气健脾,或者就是把两个功效都列出来,补脾气健脾,实际上是一个功效,站在两个不同的角度,都是可以的,健脾和补脾气,一个典型的,一个不太典型的这个补益药。那么它的补脾气或者健脾作用是非常微弱的,往往作为脾气虚一个辅助而且是很次要的辅助药。另外它又有化湿的作用,它可以治疗湿阻中焦,所以治疗这个脾虚,兼有湿阻中焦,或者暑湿证,那么这个药两个方面同时发挥作用,力量都不强,比如治疗暑湿证,那么今后这个香薷散,它配伍香薷、厚朴这些药物使用。那么在治疗脾虚腹泻的一些方当中,比如说参苓白术散里面(是)很次要的一个药物,所以大家就知道这个药物的两个功效就够了,健脾化湿或者补脾气化湿。在三百四十八页,这个用法一般健脾要炒用,炒用了以后,那么增强了作用,这里谈到了炒了以后的毒性降低,很多同学可能就要发生误解,扁豆本身就是一个很安全的一个食品,没有毒性的,为什么会这样。但是扁豆这一类的生吃,很容易中毒,很多豆类都是(如此),包括我们常说的四季豆,或者有的地方叫二季豆。那么它主要就是生的时候,它因为含有血球的凝集素,很容易产生中毒的,那么这个煮熟了以后,就没有(毒性),是非常安全的,这个告诉大家,不能生用,不要生吃扁豆,和不要生吃其它的一些豆类一样,也是有积极意义的,但本身它不是一个毒药,作为食品是相当安全。
  下面甘草。甘就是甜的意思,那么这个是豆科的多年生的草本植物,药用的部位,是它的根,因为这个根,很甜,所以有甘草这样一个名称。甘草它的根里面,含了一种甘草甜素,如果单纯把这种化学成分提出来的话,它的甜味,是这种蔗糖的一百倍以上,是相当甜的,所以前人强调它的性状,口尝的时候非常甜,有甘草这个名称。那么甘草是这一节里面,也是一个很重要的药,也要求掌握。首先甘草的功效是非常多的,作为一个补气药,甘草主要是补心、脾两脏的气,在补脾气方面,甘草的作用是比较微弱的,它作为一般的补脾气药的一个辅助药,正如这个张景岳在《本草正》里面说的它可以助参芪,成气虚之功,在补气的方当中,它可以协助人参和黄芪,增强补脾气虚的作用,所以说助参芪,成气虚之功。所以这个就说明了甘草在补脾气的方当中,它只能是一个很次要的一个辅助药,但是很常用,它对很多补脾气的药,它都有一个增强疗效,有一个增效的作用,比如说四君子汤,用人参、用白术,加少量的一点炙甘草,就是这样的使用,本身就把它作为一个补脾气的药,能够成气虚之功,增强全方的补气的效力。那么甘草比较特殊的补气,是补心气,那心是主血脉的,心气主心神的,主血脉的,心气虚,那么这个血脉鼓动无力,心神失养,那么就会出现一些心神不安,比如说心动悸就是一般的心悸,那么这个脉结代,就是出现不规律的这个博动,不规律,有间隙,那么这个有规则的间隙,和无规则的间隙分别就叫作结脉和代脉,都是跳几次又停了,比如说都是跳三次,就停一次,有的跳三次、跳四次停一次,这个就是有规律的。有的没有规律,有的时候跳三次停一次,有时候跳五次停一次,或者更多的跳二三十次,停一次,总之《诊断学》已经大家学过了,这个复习一下,我们这里就笼统地要同学知道,那么就是心率失常,脉率不齐,那是心气虚的一种表现,一个是神志失宁,那个心神不宁,一个是脉搏不规则,心气虚。甘草在一般的方里面,都是作为最次要的药,但是在有一个方,就是治疗心气虚的炙甘草汤,以它作为君药,在一般方当中,甘草最多就用个三克左右,在炙甘草汤当中,最少也要用三十克,有的还超过三十克,为什么,就是用它来补心气。所以对甘草而言,它的补气主要是补心气,这是就它本身而言,不是说它补心气比人参的作用还要强,可能那不一定,就(是)说甘草自身(对)这个心脾两脏的气虚证,它主要是治疗心的,所以我们书上的应用一、应用二,把补心气放在了第一,重点强调比如炙甘草汤这一类的(方),(甘草)在当中使用的意义,今后大家也要学这类的方剂的。那么甘草,又是一个祛痰止咳平喘的一个药,它的三方面的作用都有,所以对于咳嗽、气喘、有痰或者痰多,不管寒热虚实,都可以使用,这个配伍的情况,和前面学止咳平喘药和化痰药情况一样的,比如说麻黄汤里面的甘草,除了其它的用处以外,其中也用它来祛痰止咳平喘,桑杏汤,这个桑菊饮,象这样的方里面,都与它的祛痰平喘止咳有关,不管寒热虚实,不管外感、内伤都可以选择使用,它应用非常广。另外缓急止痛,因为甘草是一个甜味很浓的,所以联系到它的味,就认为甘能缓,缓就包括了缓急,其实甘草有良好的止痛作用,这个止痛,主要是治疗内脏和肢体的一些痉挛性或者挛急性的疼痛,它不是瘀血阻滞或者寒邪凝滞,(是)处于挛急状态,那么它通过它的甘缓之性,缓和了这个脘腹和肢体、经脉的缓急而达到止痛的效果。那么在这个方面,它和白芍有相须的效果,明显地增强对于脘腹和肢体挛急性疼痛的止痛效果,这个就叫芍药甘草汤,就这两味药,我们在讲芍药的时候,还要联系起来,很多方里面也有白芍、甘草,其实都是用来缓急止痛的,包括一些治疗痢疾腹痛,或者腹痛泄泻,或者一些风湿痹证这样的方里面,都有这样的一个基础方。另外甘草生用的时候,清热解毒,能够用于热毒证,和一些清热解毒治疮疡的(药),比如说金银花,金银花配甘草就叫金银花酒,少量地用一点酒来送服,那么对疮痈的红肿疼痛,是有效的。所以一般治疗疮痈肿痛的方当中,也是可以加甘草的。但是需要注意,甘草的解毒和清热是并列的,除了可以治疗热毒证,它表现为清热解毒以外,甘草是一个应用很广泛的解毒药,这个解毒,一个是解药毒,二个是解食毒,就(是)食物中毒。古人在本草里面,非常强调甘草的解毒作用,它能够解七十二种金石毒,一千二百种草木毒。当然这个七十二种,一千二百种,是个虚指,就泛指它是多种多样的这个药物,包括矿物或者植物药,中毒了以后,甘草都有一定的解毒的作用,包括一些食物中毒,比如说我们刚才说一些豆类没有炒熟,或者有的吃了一种野菌中毒了以后,煎一点甘草,比如说有的药物,中毒了,比如说乌头中毒了,甘草、绿豆,这些煎汤服,都有一定的效果。那么它不但本身能够中和一些食物或者药物的毒性成分,而且能够增强人体对于中毒了以后的一些耐受性,所以是比较常用的一种中药里面的解毒剂。但是它也有限制,不是所有的毒药都能用甘草来解,主要就表现在十八反,不能和甘草同用的,比如说甘遂、大戟、芫花,也是有毒的药。那么配伍甘草以后,毒性不但不降低,反而增强,所以那些药要用另外的药解毒,就不能用甘草,尽管前人说它什么一千二百种草木毒,但是也不是什么草木都能用甘草来解毒,那么主要就是指的十八反当中的内容。另外这个调和药性,比较抽象,也比较特殊,主要是用在甘草为主的少数药物当中。这个调和药性,有多方面的含义,最基本、最简单的这个调和药性,实际上就是调和药味,很多药不好吃,加一点甘草,不那么苦,这个滋味变得比较纯正一点,把良药苦口变成良药可以不苦口,这个好象药里面加糖,一个道理,这个也是调和药性的一个方面。另外一个方面,更多的是指一个复方里面,有的药可能毒副性比较强,它的偏性,偏性很甚,那么加甘草了以后,它可以对这些药物的偏性或者毒性,可以起到一个制约,比如说这个大黄,那么攻下作用很强,加一点甘草,它的攻下作用,让它变得缓和一些;麻黄发汗的作用比较强,加一点甘草,这方面得到一定的缓和;那么附子这个辛温燥烈或者毒性加一点甘草,受到一定制约。那么复方在一个整体里面,某一味药,你过分地偏向性太大了,显得不合群,和其它的药不能很好地协调;那么加一点甘草,就能发生复方的整体优势,使一些过偏的药性,得到一些控制,这个可能是调和药性更主要的方面,所以一般的在复方当中,把甘草作为一个使药,主要用它来调和药性,这个今后在方剂学里面,重点要介绍。这个甘草,它在气虚证当中,可以广泛地使用。因为脾气虚,是气虚的一个根本,气旺了以后也可生血,那么它和阴虚、血虚、阳虚都有关系,通过补气,所以甘草在补虚的方当中,不仅仅是补气(方),在补血、补阴、补阳的方当中,它通过补气,有利于其它的这种虚证的治疗,也是可以用的。那么在止咳平喘(方面),痰咳喘,也是很常见的。疼痛、热毒或者食毒、药毒,尤其是调和药性(都广泛),所以甘草,在中药的处方当中是使用频率最高的一个药,但是有人就认为是不是中医开完处方以后,那么习惯性的动作,最后都要加上一个甘草,这并不是。甘草它应用广,一般方剂当中有,这个也是一个事实,但不是都应该有,比如刚才说的那十八反的药,如果出现了不能用甘草,另外还认为这个甘草,它能够壅中,能够助湿,甘味很重。所以凡是湿浊内盛,气机阻滞,脘腹痞满、胀闷这样的一些方当中,完全可以不用甘草,也不是古方都要用,在有的情况下,它并不适合都使用,所以象我们书上使用注意当中,它能助湿、壅气,所以是一个湿邪胀满或者水肿或者痰湿壅盛,气机阻滞的气滞阻满、痞闷等等很多方,可以不用的一般不用。那么这个甘草,在用法里面,生用和蜜炙用,需要注意,作为一个补虚药,或者用来止咳平喘,一般以蜜制的为主,那么用来清热解毒,一定要用生的,其它的有些情况,生的和蜜制的其实都可以使用。另外在过去有的利尿通淋(方)里面用甘草梢,我上次讲过,那么就是它往泥土里面生长的尖端,是不是一定很有道理呢,这个不一定有道理,只不过有这种说法,不拘泥。另外使用注意,除了十八反那几种药不能配伍以外,尤其要注意,甘草大剂量的内服,是有明显的不良反应,或者说副作用的,因为在过去曾经发生了明显的不良反应,因为甘草缓急止痛,对于消化性溃汤有良好的治疗效果,不但缓急止痛,减少胃酸,比如说以后学乌贼骨,这个乌甘散,乌贼骨和甘草(同用),是一个很有效的经验方,那里面的甘草,用量就比较大,所以长期地使用甘草,甘草里面的有的成分,它的化学结构就类似于西药的肾上腺皮质激素,所以它就要引起类似于肾上腺皮质激素的不良反应,有的皮下脂肪的堆积,显得很肥胖,毛发容易生长,就全身出现体毛的增加,面变得圆圆的,就是那种满月面、水牛背这种柯兴氏综合症,在西医学里面就是因为激素过多使用了以后造成的,甘草同样可以发生,所以日本在药典里面规定,如果长期地服用甘草,每一天的量生药不能超过五克,在五克以内使用,一般不会出现,那么这个我们可以借鉴,就是大剂量的,比如说要用炙甘草汤,就不可能长时间地服用,每一剂里面三十克,那可能就容易导致(不良反应),这个中医传统认为引起浮肿,那么现在就是一种水钠潴留引起的一种不良的后果,这是使用甘草在使用注意里面谈得比较清楚的,这一节课就讲这些内容。
第七十讲  补气药:大枣、蜂蜜、饴糖
      补阳药概述  补阳药:鹿茸
 关于补气药,后面还有三味比较次要的,这都作一般的了解。那么第一个是大枣,这是鼠李科这种枣树成熟的果实,有两种颜色,一种是红的,称为红枣,那么有一种表皮是黑的,称为黑枣,那么在中药当中,用这种红的比较多,黑的其实也可以等同地入药,一样的,都可以作为大枣使用,这是关于药材,也是药食两用,本身就是食品,就是一种水果,这个北方地区更多一些。那么这个大枣,第一个功效补脾气,也可以叫作补中益气,或者益气补中,有的书上说补益脾胃,都是一样的,那么我们这里强调补脾气,实际上以脏为主,也包括了胃气在里面,也是补益脾胃的意思,因为它甜味很浓,所以有的强调补中,因为按照五味所入,甘味主要入脾的,入中焦的,所以这个补中益气,益气补中,补脾胃之气,都是一样的,主要是用于脾胃气虚。那么大枣的补脾气的作用,也是比较缓和的,它也是一个兼有营养成分比较丰富的一个补脾的药物,所以它比较适合于脾气虚,而且兼有营养不良,往往是作为一个辅助的药物来使用,所以这方面没有什么特殊的,它在很多补气健脾的方当中,有的甚至于把它作为药引子,就是次要的意思来使用。另外第二个功效,安神,在一般又叫养血安神,其实也可以把养血加进去。大枣有一定的补血的作用,它也可以用于血虚证,它又是一个安神药,能够主治心神不宁,那么从这个张仲景开始,就用它的养血安神功效,而且使用比较早,而且用于一个特殊的病证,在《金匮要略》里面,叫作这个脏躁。那么什么叫脏躁?这个脏指的是心脏躁扰不安,那么就是因为心失所养,心主神志的功能不能正常地发挥,而出现了一些心烦不宁,或者其它的一些情志异常的,比如说喜欢悲伤欲哭,喜悲,喜闹,喜哭这样的一些症状。那么现在比如说有的属于癔病的范畴,或者属于其它的一些情志的病当中都会出现,但是在过去,称为妇人脏躁,这个不是妇女专有的一个病,只不过多一些,这个可能与过去的封建社会,(妇女)社会地位低一点,经常处于一种不平等的地位,经常压抑,那么经常容易出现神失所养而心神异常,那么这个男性患者同样会出现。张仲景的《金匮要略》里面就甘麦大枣汤,甘草、小麦、大枣,很平淡的几种药,其实效果蛮不错,现代临床也很常用,碰到了这一类的,比如说有的神经衰弱或者出现癔病这样的(病),有这样的一类症状,基本上都可以使用,还可以配伍其它的一些宁心安神或者养心安神的(药)。单纯的血虚证,大枣也是可以用,比如说现在有的放、化疗的患者,白细胞降低,那么大枣也是很常选用的一个药,那么就是用它养血的作用,所以它也可以叫养心安神。另外我们书上(的)此外,就是它可以降低一些药物毒烈之性,主要是甘草不能配伍的,比如甘遂、大戟、芫花,那么十枣汤就是这么一个例子,所以对大枣就作这么一个简单地了解,就是两方面的功效。
  另外一个蜂蜜,这也是一个食品,(能)补气,补脾气,补肺气,也是脾肺双补,这一点要注意,(是)脾肺双补的(药)。它也是作为辅助的药,不管脾气虚或者肺气虚,它并不是很重要。那么在古方里面,脾气虚的它作为蜜丸剂,它既赋型,又起补脾气的一个辅助的治疗作用,比如把四君子汤作为四君子的蜜丸剂,那就起到了这样的作用,那么治疗肺气虚的一些方,很多药用蜂蜜来伴炒,那么比如说蜜制的黄芪这一类,它同时也发挥了蜂蜜的作用。另外润肺止咳,很多止咳平喘的药用蜂蜜来炙,我们前面讲百部、款冬花、紫菀,本身很难讲它有润肺的作用,但是蜜炙了以后,就可以称为润肺。这个作用缓急止痛,这个和甘草一样,但是没有甘草应用那么广泛。另外能够润肠通便,这个通便就润肠通便,可以口服,经常喝一点蜂蜜汤、蜂蜜水,有些老年人肠燥便秘的时候,那么可以有辅助的作用,尤其是润肠通便的药,适合于作丸剂,这个丸剂很多也是蜜丸剂,那么从张仲景的这个麻仁丸开始,它不但赋型,而且也发挥润肠通便的效果。再一个解毒,这个也是对于一些药食毒,药类,比如乌头这一类有一定效果。还有通便也可以外用。张仲景把蜂蜜在锅里面炼,炼到一定的程度,不粘手的时候,把它做成那个圆柱状,从肛门塞入,实际上这个是世界上最早的栓剂,从肛门、直肠给药的栓剂,也是作为润肠通便的。那么这个蜂蜜,就简单了解这些,因为一个了解的药,知道了功效,因为功效本身就很多了,其它不再讲。
  后面这个饴糖,不要求,大纲不要求。那么同学们今后肯定会碰到,比如说这个建中汤这一类(方),在学习《金匮要略》里面。它和蜂蜜有很多相似的地方,在补脾肺、缓急止痛、润肺这些方面,都是一样的,只不过它没有解毒和润肠的这两个功效,就那么一点差异,这个饴糖就是用粮食类,主要是玉米或者稻谷用来煎熬,加上了糖化的一些辅助的东西,(如)麦芽在里面,让它糖化而产生的一种糖类,很甜的,那么它有软的称为胶饴,有的是成块状的称为硬饴,作为药用的一般是用软的,用这种胶饴,硬的现在很多糖果里面也使用,所以这个不要求,就不讲它,大家知道有的又把它叫麦芽糖。
  那么通过前面补气药的学习,我们在讲概述的时候,就说讲了它的一些规律性,我在讲规律性的时候首先就提到了,所有的补气药都能够补脾胃之气,都作用在中焦,那么我们通过这个学习,从人参到最后的饴糖都是这样,所以对补气药的归经,任何一个药,你都可以写脾胃,这个就不错,这个规律掌握了,记起来非常方便,另外谈到了补气药,绝大多数同时又能补肺气,我们学的这些补气药,不补肺气的,一个是白术,一个是甘草、扁豆,好象又提到了大枣,大枣严格讲都不是很典型,那么就是以我们书上为准,主要的是白术,其次甘草、大枣、扁豆,除了这四个药都能够补肺。那么我们今后考试的时候,就重点地记,不补肺的有四味,这个容易记,那么剩下的,考试你都能够说它脾肺双补,写功效的时候,你都能够写上补脾气、补肺气,各种考试有关涉及到的内容,比如说选择题、填空题,你都能够应付,包括归经,补肺气的,又能够归肺经,在归脾胃经的同时,加上一个肺字。另外有少数的药归心经,能够补心气,那么主要就人参、西洋参、甘草,主要指的这三味药。另外补肾气,人参、西洋参、山药,那么这个就记特殊性,所以这样子记,这个规律就比较好掌握了,主要功效就掌握住了,主要的主治证和相应的归经,也能够好记,所以这是我们讲了以后,和我们前面讲的,这个把它对应起来,帮同学们复习的时候,抓住这样一个纲,这也是一种学习的方法,那么这个学习起来,困难就会小一些。这个补气药是补虚药当中最重要的,很多重点药都在这一节,所以很多虚证都可以使用,因为它不但是治疗气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证,经常都配伍补气药,所以这是这一章当中的重点。
  下面介绍第二节,补阳药,补阳药从理论上来讲,是治疗阳虚证的药物,以补阳为主要功效,这是从理论上来讲,应该这样来定义。但是根据我们这一节收载的具体的药物,这样子定义又不太准确,那么我们这一节收载的药物,基本上都是补肾阳的,就是以补肾阳为主要功效,主要治疗肾阳虚证的药物,称为补阳药,那么这个是根据实际的情况,这样子下定义,它和理论上这个定义,就有广泛和局限的这种差异性。为什么会出现这种差异性,因为我们在学《中医诊断学》的时候,有阳虚的脏腑,一个是肾,肾阳虚证,另外一个是心,心阳虚证,再一个脾,脾阳虚证,那么肺和肝,没有阳虚证,主要涉及三脏。那么治疗心和脾的阳虚证的药物,主要是附子、肉桂、桂枝或者说干姜这一类的药,那么已经不在我们这一章里面了,前面已经介绍了,所以剩下来的药,在这一章里面,基本上都是补肾阳的,其中有少部分可能兼能够温脾阳,有少部分的,我们后面要学的,比如说这个补骨脂,或者益智仁,可以把它理解为是一个兼有的功效,它不具有普遍的规律,所以根据实际收载的药物的情况,我们人为地把这个补阳药,限制在补肾阳为主要功效,主要是治疗肾阳虚证的,所以这是关于补阳药的含义和它的基本应用的情况。那么这个补阳药主要是用于肾阳虚,肾具有多方面的生理功能,肾阳虚相应地就有非常复杂的病理变化,所以这个肾阳虚在临床上的表现,是多种多样的,那么我们前面学过肾,尤其是肾阳,肾阳是全身阳气的根本,它能够温煦,主要有个温煦的作用,能够温养形体,那么人在正常的情况下,肾阳不亏虚,它不觉得有什么寒冷、畏寒,冷疼这样的一些感觉,肾阳虚了,温养形体的能力降低,所以就出现了比如说畏寒身冷或者这个腰膝冷痛。那么肾主生长发育,肾阳虚,也能够影响人的生长发育,对于儿童来说,也可能就出现我们前面讲五加皮谈到的那种五迟、五软,生长发育比正常的人迟缓,那么对于中老年人,可能就出现早衰,未老先衰,出现了比如说头昏眼花,头昏耳鸣或者腰膝酸软,而且兼有明显的寒象,因为阳虚是一个虚寒证,它是以寒热来两分的。那么肾是主生殖的,肾阳虚,那么这个生殖功能就减退,首先就表现在性功能的减退,那么这个男性,可能就出现阳萎,这个女性可能出现不孕,宫冷、宫寒、不孕,男性还有不育证,不能正常地主生殖。肾主骨,肾阳虚,筋骨萎软,尤其是筋骨冷痛,肾主水,司二便。肾阳虚,不能够有效地主水,两种情况,一种它是开而不合,那么就是尿频、遗尿,夜尿频多,要么合而不开,这个小便量少出现了水肿,阳虚的水肿,大便可能出现溏泻,或者阳虚出现冷秘,便秘,大便失调,大便失常,可能两种情况下都可以。那么肾主纳气,肾阳虚也不能有效地纳气归根,也可以出现久咳虚喘。这个肾阳可以温养脾阳,肾阳虚可能导致了脾肾两虚,出现久泻不止,尤其是五更泻这样的一些症状。所以这个肾阳虚,在临床上的表现,是非常多的,那么一般的肾阳虚对这样一些临床表现,都是可以用的,所以在临床上这个补肾阳的药,对于肾阳虚证,不管它的表现怎么样,使用实际上都是非常广泛的。反过来讲,又是我们这个中药分化不够的地方,比如说某一个补肾阳的药,它通过补肾阳,它能够改善肾阳虚的主要的是哪些症状,现在对于一般的补阳药,都没有办法回答。比如说我们前面已经学过附子、肉桂,它也是补肾阳的药,补阳的药,那么通过补肾阳,它最佳的是能够改善生殖功能低下,能够治疗阳萎不育不孕,它最佳是温煦形体,最佳是主水,是主骨,促进这方面的功能,所以对于绝大多数补阳药,还不能准确地回答。也可能是很多补阳药,这方面可能面面俱到,什么功效都有,很难分出它的主次,这个也是这类的药在临床上治疗阳虚证,所以非常普遍,或者说有一定的随意性,因为它都有效,或者这些效果没有一种最特长的,所以在这方面,我们就不可能要求过细,它有补肾阳的作用。有关的阳虚证,原则上都是可以用的,但是很多药有一些兼有的功效,比如说有的兼有固精缩尿,那么对于肾阳虚而肾气不固的,精气不固,那么可能就更适合。那么有的兼有温脾阳的,可能就是肾阳虚,而引起的久泻不止,可能更适合。有的能够健筋骨,那么可能对于肾阳虚,不能很好地主骨,而筋骨萎软,筋骨冷痛,可能更适合。有的兼能够补肺气,能够肺肾双补,那么对于这个肺肾两虚,久咳虚喘,那么可能更加适合。所以往往通过它的一些兼有功效,这样子有利于补阳药的准确地使用,所以补阳药的功效和主治,我们书上在三百五十二页,用了一大段来讲,实际上它的特异性不是很强的。它(是)补阳的药,一般的肾阳虚,都是能用的,那么主要考虑到一些兼有功效,这样子在临床上来更加细致地这种区别,这是关于功效和主治。那么补阳药的性能特征,补阳药的药性,都是偏温性的,或者偏于温热的。因为补阳药,是温补药,这个在我们现在的中医的辨证当中阴虚和阳虚,是用寒热两分的,那么这个阳虚证,就是虚寒证,阴虚证就是虚热证,按照张景岳的观点,也是他首先这样分,那么就是阳虚者,要补而兼暖,就是要温补,所以补阳药就是温补药,它既是补虚药,在某个意义上来讲,它又是温里药,阳虚生内寒,它既能够补虚,又能温里散寒,所以是属于温补药,它肯定是偏温的,这是药性。药味,当然都是甘味药,甘能补,但是有的补阳药,又能祛风湿,它有苦燥的性质,所以还有苦味,但实际上有的动物药,往往是联系它的真实滋味,强调它的咸味,那是与真实滋味有关。那么在《内经》里面,有辛能润,有的补肾的药,还赋予它的辛味,那么这些,都不具有普遍性。所以我们知道,它以甘味为主,如果除了甘味还有其它的味,前人总是有原因的,要么是这个动物的药,也是咸能入肾,因为主要补肾阳,要么辛、苦,或者是祛风湿,要么是辛能润,这主要是润肾。所以这个药味,在有规律的基础上,不是很有规律。这个归经当然都是归肾经,主要是补肾阳,那么兼能够温脾的,那么又同时归脾经,兼能补肺气的,同时又归肺经。另外这一类的药,其实有很多的补阳药,就是偏温的补肝肾的药,就是补精血的药,因为它属于温补药,它主要是用于肝肾亏虚这种筋骨萎软,或者与肝肾亏虚另外有关的一些病证的,那么这一类的药,它除了归肾经,还能够归肝经。所以这一类的药,补阳药里有一部分实际上是补肝肾、益精血的为主,真正对典型的肾阳虚,它针对性并不是很强的,比如说今后学的续断这一类就属于这种情况,这个类似于我们前面学的桑寄生这一类的药,或者五加皮。如果说要把桑寄生、五加皮这一类的药,放在补虚药,那也放在补阳药,但是它对肾阳虚本身针对性不是很强,实际上是温补肝肾的,补肝肾益精血的药,这是性能特点。关于这个配伍,那么往往配伍温里药,因为阳虚生内寒,有里寒证。阳虚,常常就是这个水气不化,有水湿内停,那么配伍除湿的药,燥湿、利湿、化湿,都可以。如果肾阳虚,而肾气不固,表现出来可能就是尿频、遗尿、遗精、滑精或者妇女的崩漏这一类,那么就要配伍收涩药,尤其是能够固肾气,固肾精的一些药物。如果是脾肾两虚,那么配伍止泻的药,因为有这个久泻不止。那么肺肾两虚,久咳虚喘,还可以配伍一些止咳平喘的药物,等等,所以这个根据它的主治证的不同,有多方面的配伍。关于这个使用注意,补阳药本身是温补药,它补而兼暖,所以对于阴虚有热的患者,原则上是不宜使用的,要忌用,有的药不但偏温,而且偏燥,所以有热的,阴虚火旺的,应该慎用,或者忌用。那么这里要说明一点,也是张景岳说的:“善补阳者,必于阴中求阳。”当然后面还有两句话,我们这里简单就说这个意思吧,善补阳者,必于阴中求阳,那么就是补阳药在使用的时候,要注意到另外一个方面,但是对于这句话,很多时候没有正确地理解,它并不是说在补阳的时候,要加一点补阴的药,因为我们现在的补阳药和补阴药是以寒热两分的,张景岳已经明确告诉,以寒热分阴阳,阴阳不可混,一定要分得一清二楚,不能混为一谈。那么张景岳说的:“善补阳者,必于阴中求阳。”他是以精气分阴阳。这是从物质和功能的角度来讲的,那么补阳药,更多的是振奋的功能,功能振奋了以后,要消耗更多的物质基础,那么这个时候,这里指的阴,主要指的是肾精,它是以精气来分阴阳,更主要的是指的肾精,那么就说在补肾阳的同时,要及时地补充肾精,提供物质基础,那么也就是前人说的不能让这个火起锅干。因为功能振奋了,消耗精微物质更多了,象汽车跑得快,功能增强了,燃料就要耗得多,要及时地补充,就是这个道理,要有更多的物质基础作为保证,尤其是一些温燥的,补阳的药尤其如此,所以要和补精血的药同时使用,不然的话,就象现在社会上流行的一句不好听的话,就是提虚劲的,没有后劲,暂时地兴奋,兴奋了过后,是更加严重地虚衰,所以这是张景岳的本意,善补阳者,必于阴中求阳,是振奋功能,要注意提供物质基础。另外尤其适合于气血这种关系,阳生阴长,就说补气的当中,也可以适当地加补血的药,那也是适用的,也可以使用,但不是说的一般的补阳药,都要加一点清补的药,这不行,尤其是不能反过来,我们今后讲补阴药,善补阴者必于阳中求阴,那绝对不是在补阴药当中,再加一点我们现在要学的补阳药,那个阳中求阴,比如说益气生血,这个就比较符合张景岳的本意,是以精气来分的这种阴阳,他这个是适用的,是应该的,但是以寒热来两分阴阳,它那个就不应该乱用的,一定要分清楚,是不能相混的,所以这个一定要读张景岳的原著,他这个分阴阳,有两种思想,一个是以精气分阴阳,那么我们刚才说的就是适用的,而且是必须的,如果是以水、火来分阴阳,那就是不能相混的,补阴药和补阳药,就不能混杂在一起。那么我们现在的阴虚证、阳虚证,补阴药、补阳药,是以寒热两分的,不是以精气来两分的。所以这句话,我们在补阴药当中就没有再引用,就是这个道理,过去用得比较乱,不是很准确,这个供同学们参考。
  下面就介绍比较重要的一些补阳的药,也是我们大纲上要求的,那么这个补阳药在补虚药这一章里面,药的味数不少,比较多,但是我们要求比较低,也就是我们刚才说的,对阳虚证,它这个个性特征不是很鲜明,应用比较随意,临床上如像活血化瘀药,很多活血化瘀药什么瘀血证都能治,在这里面再要分它的个性特征,很难,分不出来。
  下面第一个(药),鹿茸。鹿茸,它是来源于鹿科的梅花鹿或者马鹿,这个没有骨化的幼的角,这是梅花鹿。另外一种毛是青灰色的,那是马鹿,个头要大一点,那么这个梅花鹿和马鹿的雄兽,雌兽没有的,雄兽的头上是有角,这个角到了冬天是要掉的,到了第二年春天,就从这个额头部分,就长出来,刚开始的时候就是一个圆柱状的突起,这个时候很幼嫩,一般采的时候可惜了,太嫩了,那么有的在商品里面把它叫茄子茸,就我们蔬菜里面长的茄子那种刚结出来,冒出来的一个圆柱形,一般都要分两个岔,一般二杠茸,两个岔的二杠茸,有的三杠茸再多一个,比如说马鹿的角分岔要多一些,一般三杠的时候也可以,没有角化的时候,这个时候把它采收。春天它长得很快,有的时候一个昼夜,二十四小时,它重量可以增加一百克,二两,这个速度相当快,有的三、四十天,就长到十多斤,这个头上的角,就已经骨化了,就不能用了,只能作为老鹿角,所以在没有骨化的时候,尤其是在一两个分岔的时候,这是最佳的。那么过去,只有把鹿这种动物,把它猎杀了,及时地猎杀了以后,把它锯下来,作为鹿茸用,现在一般是人工驯养,那么在养到一定程度,能够采收的,就把它锯下来,一年至少可以锯两次,这是关于鹿茸的药材的情况。那么鹿茸作为一个补阳药,它主要是补肾阳,在补肾阳当中,它的补阳的作用,是最强的,所以把它称为峻补元阳,所以一般的肾阳虚证,不管它表现出什么样的症状,都可以把鹿茸作为一个补阳的重要的药物来使用,那么在临床上往往并不这么普遍,为什么,一个是因为药源的问题,二个是因为药价格,就是经济上的问题。因为鹿茸过去完全是来自野生的鹿,那么药源非常少,价格也非常昂贵,现在虽然有人工驯养,但是这个资源仍然不是很丰富,而且价格仍然是很高,那么一般都是比较重的阳虚证,这样子用它来峻补元阳,比较轻微的,可以用,这是理论上的,实际上不可能都用,就是刚才讲的原因,价格和药源的问题。那么这个鹿茸,在补肾阳的当中,一个是作用强,它能够峻补元阳,更主要的,它能够益精血,又能补肾精,同时又能补血,可以连在一起,又能益精血。所以前人把鹿茸,称为血肉有情之品,也就是它的补肾阳的同时,它振奋功能,又提供物质基础,它不容易导致前人所说的火起锅干,就是称它血肉有情之品的主要的原因,就是一般它可以不需要再配伍其它补精血的药,它自身就是在温阳的同时,它并不燥,所以不需要再配伍补精血的药,它同时就照顾到了。所以我们书上呢,很多这个阳虚证怎么配伍,书里面谈到了,自己看一下。但有一个问题要说明的,既然是一个峻补元阳,就说它能够峻补肾阳,为什么亡阳证不用鹿茸而用前面的附子,因为鹿茸属于一个缓补的药,尽管它补阳的作用很强,但是收效很缓慢,所以一般的阳虚证,服用鹿茸,要见到一定的效果,至少在一周以上,所以这个要比较长时间的,少量地服用,慢慢地见效,而这个亡阳证,是个阳气虚脱、衰竭的程度,需要马上见效,要速效,那么只有附子和干姜配伍,才能够挽回将要亡失的阳气于倾刻之间,所以它才能回阳救逆,具有这方面的功效。附子用于急性的阳气虚衰,将要亡失的这种(情况),鹿茸不行,尽管它称为峻补元阳,补阳的作用,在补阳药当中,屈指可数,但是它收效缓慢。这是在补肾阳当中,又结合到补精血,它提供了物质基础,它用于一般的慢性病,慢性的这种阳虚证,不是亡阳证。另外鹿茸也有很好的强筋骨的作用,所以尤其是肾阳虚,兼有这个筋骨萎软,它也是经常选用的。那么鹿茸的补精血,强筋骨,如果和药性比较平和的药,或者偏于清补的一些药配伍在一起,临床上它也可以不一定用于阳虚证,它就用于肾精不足证,或者这个肝肾不足证,这个我们在《中医诊断学》里面,已经学过,如果这个肾虚,有明显的寒象,那么一般把它诊断为肾阳虚证,如果肾虚有明显的热象,有阴虚生内热的,那么把它诊断为肾阴虚证,如果肾虚,没有明显的寒热表现,一般就把它诊断为肾精不足证,或者肝肾不足证。在这种情况下,用的药就比较平和,不需要明显的温补,也不需要明显的清补,就是平补。那么鹿茸,它本身是偏温的,再和其它的一些平性的补精血的药配伍,或者有的是偏寒的补精血的药配伍在一起,那么整个这个方,是滋补肾精的,或者平补肝肾的,所以它也可以用于肾精不足证和肝肾不足证。这个肾精不足证和肝肾不足证,主要就是表现在早衰,未老先衰,那么出现头昏耳鸣,腰膝酸软这样为主的一些证候,比如说鹿茸和这个什么枸杞子、女贞子或者菟丝子甚至于熟地,这样的一些药配伍在一起,完全可以使用,一般的精血亏虚,不是典型的阳虚证。所以它这个补精血、强筋骨也可以单独地使用,那么书上有个固冲任,实际上这个也是鹿茸补肾阳、益精血在妇科病当中的一种应用,它是从另外一个辨证体系,从奇经八脉的辨证体系来总结出来一个功效,因为这个奇经八脉,不管督脉、冲脉、任脉都起于胞中,那么所以鹿茸在有的书上说它补督脉,那么督脉是阳脉的总司,实际上这个也是和补肾阳联系在一起的,它是从奇经八脉的角度来讲,讲它补督脉。那么这里,从奇经八脉的角度,很多妇科病,因为这个冲为血海,任主胞胎,那么妇科病出现了这个崩漏或者胎动不安、月经失调、不孕这样的一些病证,从这个角度来,就是冲任亏损,冲任亏虚,那么鹿茸有治疗作用,从这个辨证体系,那么它就能固冲任,实际上按照脏腑辨证,它也是肾气虚、肾阳虚或者肾精亏损,实际上是从不同的角度,这样子总结出来的功效,在妇科病当中,更多的是按照奇经八脉辨证,所以我们书上也把它列于肾阳虚的下面,并没有把它(的主治)分出来,只是在功效,有这种不同的提法。另外就是托毒生肌,也是肾阳虚、精血亏损,那么疮疡溃了以后,要么不容易溃,溃了以后,脓也不容易干净,脓液干净了,疮痈不容易收敛,那么鹿茸,也是一个很好的药,那么我们刚才讲黄芪的时候提到了,和黄芪是完全相似的,只是表现为一般的气虚的情况,就用黄芪,或者一般的气血虚,那么就用黄芪加当归这一类来托毒敛疮生肌。如果是表现出了明显的阳虚,虚寒性,寒象比较重,那么单纯地用黄芪、当归可能温阳散寒的作用还不够,往往要用鹿茸,大同小异的,就是这个证的轻重,寒象的轻重不同而已,它都可以使用,那鹿茸,可以作为一个补血的药,现在用于血虚证,现在治疗贫血,用鹿茸也是有效的,尤其是贫血,表现出了阳虚的一些现象,所以我们现在把补血和补精把它分开了,一分为二,过去的中药学就是益精血,这个分开的道理,一个肾精不足证,可以用鹿茸,那么里面基本上把它作为一个补精的药,单纯的血虚,尤其是现在治疗贫血,鹿茸可以单用,那么把它作为补血的药,所以它的补精和补血,可以分开的,所以中间加了一个逗号来隔开。那么鹿茸要注意服用的方法,一个是原则上不适合于汤剂,很多成分在煎汤的时候它不能溶出,不能利用,有的人(用)鹿茸泡酒,实际上鹿茸作酒剂,也不是很好,鹿茸里面有一部分是醇溶的,有一部分是水溶的,都不能全面地利用,最好的方法,鹿茸就是作散剂,不管它醇溶的成分,水溶的部分,它都能够全面地利用了。所以最佳的是研细粉,作丸散这样子来使用,而且在服用的时候,还要注意从小剂量开始,因为在临床上,有很多是表现为阳虚的患者,他应该使用鹿茸,从理论上来讲,用了是应该有效的,但是突然间,用量大了,出现虚不受补,马上产生这个助火,或者风阳上动的一些情况,这个过去我就见到过一个患者是一个中年人,典型的阳虚证,应该说是可以服用鹿茸的,但是他比较心切了一点,医生叫他少量(服),他自己一次就服用到了起码三克左右,一个礼拜都不到,这个患者整个这个面部充血,头发脱落,还流鼻血,最后还用滋阴降火的药,治疗了很长时间,回过头来再来慢慢地服用鹿茸,那个时候小剂量,他就接受了,本身是个阳虚的体质,适合(服鹿茸),但是一开始用量就太大了,骤然地补,所以我们前面补虚药的使用注意当中要注意缓急,如果急性的一些虚证,那么太缓了,比如说亡阳证,如果慢慢来服用鹿茸,那就缓不济急,反过来讲有的慢性的一些虚弱证,尤其阳虚证,那么骤然间的大剂量,它就虚不受补,所以鹿茸在服用的时候,尤其要从小剂量开始,比如说我们开始,每一次用0.3克,服用一周左右,这个患者完全接受,我们再加到每次0.5左右,那么最后慢慢地过一段时间,再每一次用1克左右,这个掌握循序渐进,对使用鹿茸在临床上能够不出现风阳升动,或者虚不受补的这种情况,这个是需要注意的一点。我们在这个三百五十四页的里面谈了一个附药,鹿角胶和鹿角霜,那么野外我们收集到的老的鹿角,冬天里面掉了的,把它加水来熬,把里面的一些有效成分提取出来再加上其它的一些药物,最后成的胶叫鹿角胶,简称叫鹿胶,那么这个鹿角胶,主要在于补精血,补精血的作用与鹿茸完全不相上下,其它的方面的作用,可能要次一些,比如说尤其是在壮阳方面。那么提取了鹿角胶剩下来的残渣,就叫鹿角霜,那么鹿角霜的作用就非常平和,非常微弱,主要它兼有一点收敛的性质,所以在冲任不固,出现了崩漏,这个疮痈不敛,一般可以用这个作用比较微弱的这个鹿角霜来治疗,如果要来补阳,或者补精血,那么它的作用就不够,力度就不够,所以适当地看一下鹿角胶和鹿角霜的问题,这个不要求,但是知道有这样两种药材。如果(用)鹿角胶,还要烊化服,我们前面特殊的服法,或者炒成珠作散剂,我们在今后讲阿胶的时候,再来讲,这个烊化和炒珠,因为都是胶类的药材,这节课就讲到这个地方。


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