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张锡纯著《医学衷中参西录》之胃气不降诊治论述+张锡纯运用白芍心法浅析  

2011-11-20 19:13:23|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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  张锡纯著《医学衷中参西录》之胃气不降诊治论述

转载自 飘雪
概述:胃气不降,病证名,又称胃失和降。脾主升清,胃主降浊,胃气通降功能受阻则病。症见不思饮食,胃脘胀满作痛,嗳气吞酸,呃逆呕吐等。多由饮食所伤、胃火冲逆或痰浊中阻所致。治宜宽中消导,和胃理气。

治法:阳明胃气以息息下行为顺。为其息息下行也,实时时借其下行之力,传送所化饮食达于小肠,以化乳糜;更传送所余渣滓,达于大肠,出为大便。此乃人身气化之自然,自飞门以至魄门,一气营运而无所窒碍者也。乃有时胃气不下行而转上逆,推其致病之由,或因性急多怒,肝胆气逆上干;或因肾虚不摄,冲中气逆上冲,而胃受肝胆冲气之排挤,其势不能下行,转随其排挤之力而上逆。迨至上逆习为故常,其下行之能力尽失,即无他气排挤之时,亦恒因蓄极而自上逆。于斯饮食入胃不能传送下行,上则为胀满,下则为便结,此必然之势也。而治之者,不知其病因在胃府之气上逆不下降,乃投以消胀之药,药力歇而胀满依然。治以通便之剂,今日通而明日如故,久之兼证歧出,或为呕哕,或为呃、为逆,或为吐衄,或胸膈烦热,或头目眩晕,或痰涎壅滞,或喘促咳嗽,或惊悸不寐,种种现证头绪纷繁,则治之愈难。即间有知其致病之由在胃气逆而不降者,而所用降胃之药若半夏、苏子、蒌仁、竹茹、浓朴、枳实诸品,亦用之等于不用也。

药方:而愚数十年经验以来,治此证者不知凡几,知欲治此证非重用赭石不能奏效也。盖赭石对于此证,其特长有六︰其重坠之力能引胃气下行,一也,既能引胃气下行,更能引胃气直达肠中以通大便,二也;因其饶有重坠之力,兼能镇安冲气使不上冲,三也;其原质系铁养化合,含有金气,能制肝木之横恣,使其气不上干,四也;为其原质系铁养化合,更能引浮越之相火下行,而胸膈烦热、头目眩晕自除,五也;其力能降胃通便,引火下行,而性非寒凉开破,分毫不伤气分,因其为铁养化合转能有益于血分(铁养化合约于铁锈故能补血中之铁锈),六也。是以愚治胃气逆而不降之证,恒但重用赭石,即能随手奏效也。

诊例:丙寅季春,愚自沧州移居天津。有郭××者,年近三旬,造寓求诊。自言心中常常满闷,饮食停滞胃中不下,间有呕吐之时,大便非服通利之品不行,如此者年余,屡次服药无效,至今病未增剧,因饮食减少则身体较前羸弱矣。诊其脉,至数如常,而六部皆有郁象。因晓之曰︰“此胃气不降之证也,易治耳。但重用赭石数剂即可见效也。”为疏方,用生赭石细末一两,生怀山药、炒怀山药各七钱,全当归三钱,生鸡内金二钱,浓朴、柴胡各一钱。嘱之曰︰“此药煎汤日服一剂,服至大便日行一次再来换方。”时有同县医友李××在座,亦为诊其脉,疑而问曰︰“凡胃气不降之病,其脉之现象恒弦长有力。”今此证既系胃气不降,何其六脉皆有郁象,而重按转若无力乎?”答曰︰“善哉问也,此中颇有可研究之价值。盖凡胃气不降之脉,其初得之时,大抵皆弦长有力,以其病因多系冲气上冲,或更兼肝气上干。冲气上冲,脉则长而有力;肝气上干,脉则弦而有力;肝冲并见,脉则弦长有力也。然其初为肝气冲气之所迫,其胃府之气不得不变其下行之常而上逆,迨其上逆既久,因习惯而成自然,即无他气冲之干之,亦恒上逆而不能下行。夫胃居中焦,实为后天气化之中枢。故胃久失其职,则人身之气化必郁,亦为胃久失其职,则人身之气化又必虚,是以其脉之现象亦郁而且虚也。为其郁也,是以重用赭石以引胃气下行,而佐以浓朴以通阳(叶天士谓浓朴多用则破气,少用则通阳),鸡内金以化积,则郁者可开矣。为其虚也,是以重用山药生、熟各半,取其能健脾兼能滋胃(脾湿胜不能健运,宜用炒山药以健之,胃液少不能化食,宜用生山药以滋之),然后能受开郁之药,而无所伤损。用当归者,取其能生血兼能润便补虚,即以开郁也。用柴胡者,因人身之气化左宜升、右宜降,但重用镇降之药,恐有妨于气化之自然,故少加柴胡以宣通之,所以还其气化之常也。”李××闻之,深韪愚言。后其人连服此药八剂,大便日行一次,满闷大减,饮食加多。遂将赭石改用六钱,柴胡改用五分,又加白术钱半。连服十剂痊愈。阅旬日,李××遇有此证,脉亦相同,亦重用赭石治愈。
张锡纯运用白芍心法浅析
转载自 远志中医张锡纯乃近代名医,其撰著的《医学衷中参西录》医理深奥,立法奇特,配方严谨,化裁灵活,笔者读后,获益良多。仅就其对白芍的运用而言,配伍巧妙,治证众多,有较高的理论探讨及推广应用价值,故本文将其归纳为如下7端,以供同仁参考。
1白芍配石膏。清热凉肝疗痢疾
对于痢疾“或赤,或白,或赤白参半,下重腹疼.周身发热,服凉药而热不休,脉象确有实热者。”张氏认为:“此乃因痢证夹杂外感,其外感之热邪,随痢深陷,永无出路,以致痢为热邪所助,日甚一日而永无愈期。
据张氏所论,此证谓痢证“夹杂外感”。痢之“后。重里急者必是肝火下迫大肠”也;“夹杂外感”者,“外感之热入阳明胃腑”也,故此证总因肝胆胃肠俱热而作也。所以张氏首选辛寒能散之石膏,既可清解阳明胃肠之热,又可解肌透热.“使内蕴之热息息自毛孔透出”。“必佐以芍药”,善泻肝胆之火。肝胆火敛,则脓血自敛,后重可除,故“为治下痢之要药也”,“且能通利小便”引热下行。石膏与白芍合用,更在熔清、透利(寒以清热,辛以透热,利以引热下行)于一方,三管齐下,以达“消解阳明之热而无余也”。故可使胃肠热清.肝胆热泻,则痢证可除,如其创立的通变白虎加人参汤,即用石膏、白芍配以生山药、人参、甘草而成,对于痢疾与外惑之热相并者,连服数剂,无不热退而痢愈者”。
2白芍配赭石,镇冲降胃止吐衄
张氏认为“盖阳明胃气.以息息下降为顺,时或不降.则必雍滞转而上逆,上逆之极,血即随之上升而吐衄作矣。”从而强调了吐衄证形成的主要病理变化为“胃气上逆”的学术观点.即“血之亡于吐衄者。阳明之不降也”。于是进而提出:“治吐衄之证,当以降胃为主.而降胃之药.实以赭石为最效。”故其“治吐衄之证.方中皆重用赭石”,并配白芍.两者皆味苦性寒,质重沉降.共奏“镇冲降胃.凉血止血”之效。如其创立的寒降汤、平胃寒降汤、保元寒降汤.温降汤、健胃温降汤、清降汤、保元清降汤、滋阴清降汤、泻肝降胃汤、镇冲降胃汤等l0首治疗吐衄的方剂,皆是以赭石与白芍相伍以“镇冲降胃”,然后“再细审其胃气不降之所以然,而各以相当药品辅之”,用以适应“或虚或实,或凉或热”等不同病因所致的各种吐衄之证。
3白芍配熟地,滋阴利水通癃闭
对于真阴亏虚,木源枯蝎,“无阴则阳无以化气”之癃闭证,若单与分利,譬犹枯井求泉.必生异端;纯与滋阴,实窍闭难通。
张氏对此能知常达变.另辟蹊径,重用“性凉多液”之白芍,巧配熟地“以通阴虚不利之小便”,所以然者.熟地以填补真阴;白芍一则合熟地以滋阴,二则通利小便,疏通尿闭,三则借其利水之功,“以行熟地之滞”确有一举三得之妙。二者相伍,既可填补真阴以治本。又可利尿通闭以治标,故能“滋阴利水通癃闭”。如以白芍、熟地为主配以生龟版、地肤子,即为其创立的“济阴汤”.主治“阴分虚损,小便不利”之癃闭证。
4白芍配黄芪,益气养血疗疮疡
张锡纯在治疗疮疡溃破后.气血两虚.久不收口之证时,常首选黄芪以补气敛疮.托毒生肌,为治此证必备之圣品,更配以白芍养血益阴,两者合用.同奏“益气养血.托疮生肌”之功。如其创立的内托生肌散.即用黄芪、白芍配以化腐解毒之乳香、没药、甘草.补血化滞之丹参.凉润排脓之天花粉而成.主治“瘰疬疮疡破后,气血亏损不能化脓生肌”者。
 5白芍配山药,滋阴退热通淋浊
张锡纯在治疗肾脏亏虚所致的诸多淋证时.常首选山药以滋阴固肾,利湿通淋,“治淋证之淋涩频数.诚为有一无二之妙品”,配以白芍.既可滋肾阴而退虚热.又可利水湿而通淋浊。二者合用,以过“滋阴退热.补肾固涩.通淋泄浊”之目的,故为治疗肾虚淋证必备之圣品也。如以生山药、生杭芍配以生龙骨、生牡蛎、海螵蛸、茜草、白头翁,阿胶而组成的“理血汤”,主治“肾脏因虚生热.……血热妄动”,虚火扰络.络损血溢之血淋。如以生山药、生杭芍配以生芡实、生龙骨、生牡蛎、生地、党参.即为其创立的“青淋汤”,主治“肾脏亏损”,下元不固,脂液外泄之膏淋。如以生山药、生杭芍配以生芡实、知母.阿胶而为其创立的“劳淋汤”,主治劳伤过度,“暗生内热,耗伤真阴,阴亏热炽,熏蒸膀胱.久而成淋”.遇劳即发之为劳淋。以上三方中之山药、白药.无不取其滋阴退热,补肾固涩.通淋泄浊之功也。
6白芍配甘草,补肺益阴平咳喘
张锡纯在治疗气阴两虚之咳喘证时,常将“芍药与甘草同用.甘苦化合味近人参,即功近人参,而又为补肺之品也。”用于肺之气阴两虚之咳喘证,可使肺气旺,肺阴足,而咳喘止,故能“补肺益阴平咳喘”。如用白芍与甘草配以麦冬、山药、人参、清半夏、牛蒡子、苏子,即为其创立的“参麦汤”,主治阴分亏损,肺虚咳喘证。
7芍配干姜,温阳利水祛寒饮
张锡纯治疗心肺阳虚,脾湿不升所致的寒饮证时.常用干姜“以助心肺之阳,使心肺阳足.如日丽中天.阴霾自开”。巧配白芍“善利小便,小便利用痰饮自减”,“并取其凉润之性,善滋肝胆之阴,即预防肝胆之热也”,还取其“酸敛苦降之性,能收敛上窜外越之元阳归根也”。二者合用,寒热协调,补泻相济.使温阳而不助热,利水而不伤阴,以达“温阳利水”之功,使寒祛阴复,水利饮消,则痰饮当愈。如其创立的“理饮汤”,即用干姜.白芍配以白术、茯苓、桂枝、橘红、厚朴、炙甘草而成.主治“因心肺阳虚,致脾湿不升,胃郁不降.饮食不能运化精微,变为饮邪,停于胃口为满闷,溢于膈上为短气,……阴气逼阳外出为身热,逼阳气上浮为耳聋”等诸痰饮之证。
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