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日志

 
 

胡希恕的六经辨证观 +经方之汗法是方法 不是目的 +温病乃《伤寒论》之阳明病  

2011-01-02 15:46:08|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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胡希恕的六经辨证观

 

一、何谓经方
   所谓经方,顾名思义,亦即经验之方。它是前人在医疗过程中久经实践反复验证的有效方剂。
   经方之含义,在中医界有两种看法,一是指宋代以前各个医家所收集和积累起来之有效方剂;一是指汉代张仲景所著《伤寒杂病论》中之方剂。本书所谓之经方,是指后者。
   二、张仲景是经方杰出之传人
   考《汉书·艺文志》载“经方十一家”,记述了有关按病归类之专著和有关方剂理论之专著,如《汤液经法》32卷。这些书虽皆亡佚,但从现存最早的《黄帝内经》里可以窥见有关治疗原则、治疗方法、遣药组方和配伍宜忌等方面大量之理论论述。此说明在春秋战国时期,方剂已经建立了指导实践的基本理论。直至东汉张仲景“勤求古训,博采众方”,著《伤寒杂病论》,创造性地将理、法、方、药融为一炉,将亡佚书籍中的经方保留下来。故后世尊该书为“方书之祖”,赞经方为“对病真方”。从而为方剂学之形成和发展奠定了基础。
   三、经方运用的指导理论是辨证施治
   要想正确地使用经方,就必须掌握中医的辨证施治。何谓辨证施治?张仲景所著《伤寒杂病沦》(即《伤寒沦》与《金匮要略方论》)就是辨证施治的典范。考《伤寒沦》,不只是论治伤寒,而是借伤寒之治以示万病辨证施治的大法。因此,在《伤寒论》中,既有对疾病辨证施治的一般规律,又有对疾病辨证施治具体实施之运用方法。
   先说辨证施治的一般规律:
   《伤寒论》既以六经分篇,如“辨太阳病脉证并治上”,“辨太阳病脉证并治中”,“辨太阳病脉证并治下”,“辨阳明病脉证并治”,“辨少阳病脉证并治”,“辨太阴病脉证并治”,“辨少阴病脉证并治”,“辨厥阴病脉证并治”等。而条文中又不断八纲之辩,如论中第7条(条文序号均依宋本《伤寒论》。下同)。“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也……”是阴阳之辨,第70条“发汗后恶寒者,虚故也;不恶寒但热者,实也……”是虚实之辨;第91条“伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表……”是表里之辨;第l22条“病人脉数,数为热,当消谷引食,而反吐者,此以发汗,令阳气微,膈气虚,脉乃数也。数为客热,不能消谷,以胃中虚冷,故吐也。”是寒热之辨。如此等等。由此可见,六经和八纲是辨证的一股规律。
   何渭八纲?八纲即指表、里、阴、阳、寒、热、虚、实而言。其实,在表里中间,还有一个半表半里,按数而论,应该是九纲。由于言表里,而半表半里即寓其中,所以习惯上仍简称为八纲。
   表和里及半表半里:表指体表,即由皮肤、肌肉、筋骨所组成的外在躯壳。若病邪集中地反应于此体部时,便称为表证。里是指人体的里面,即由:食道、胃、小肠、大肠等所组成的消化道。若病邪集中地反应于此体部时,便称为里征。半表半里,是指表之内,里之外,即胸腹两大腔间,为诸脏器所在之地。若病邪集中地反应于此体部时,便称为半表半里证。以上表、里、半表半里三者,是固定病位的反应。也就是说,不论什么病,而其病位的反应或为表,或为里,或为半表半里。虽然,有时二者或三者同时出现,但绝对不会超越此三者的范围。
   阴和阳:阴即阴性,阳即阳性。人体得了病,必定影响人体机能的改变。首先是代谢机能的改变。这种改变不是较正常太过,就是较正常不及。如其太过,则病体也必相应要有亢进的、发扬的、兴奋的……太过的病征反映出来,这类太过的病征,即称为阳证。如其不及,则病体也必相应要有衰退的、消沉的、抑制的……不及的病征反映出来,这类不及的病征,便称为阴证。所以,疾病虽然复杂多变,但概言其为证,不属于阴,便属于阳。
   寒和热:寒即寒性,热即热性。如果病体反映为寒象者,即称为寒证。反之,反映为热象者,便称为热证。寒热与阴阳的关系是:寒为不及,当系阴之属,故寒者也必朗;而热为太过,当系阳之属,故热者也必阳。请注意;寒与热是具有一定特性的阴阳。所以,泛言阴不一定必寒;泛言阳,更不一定必热。由此可知,病有不寒不热者,但绝无不阴不阳者。

 

 虚和实:虚指人虚,实指病实。如病体未愈,而人的精力已有所不支,病体反映出一派虚衰之象者,即称为虚证。若病势在发展,而人的精力未衰,病体反映出一派充实的征象者,使称为实证。如上所述,虚实和寒热一样,也是阴阳中的一种特性。不过,寒热有常,而虚实无常。所谓寒热有常者,是指寒者必阴,热者必阳,在任何情况下,永不变异。但虚实则不然,当其与寒热交错互见时,而竞反其阴阳,故谓为无常。如虚而寒者,当然为阴,但虚而热者,反而为阳;实而热者,当然为阳,但实而寒者,反而为阴。如此,所谓阳证,可有或热、或实、或亦热亦实、或不热不实、或热而虚者。所谓阴证,则可有或寒、或虚、或亦寒亦虚、或不寒不虚、或寒而实者。以上为八纲之梗概,必须辨认清楚。
何谓六经?六经是指太阳、阳明、少阳之三阳,太阴、少阴、厥阴之三阴而言。《伤寒沦》之六经,虽称“之为病”,其实质是证,而且是来自八纲。这是个不容混淆的关键问题。因为表、里、半表半里三者,都是病位的反应,而阴、阳、寒、热、虚、实六者,都是病情的反应。这样,表阳热实即是太阳,表阴寒虚则为少阴;里阳热实即是阳明,里阴寒虚则为太阴;半表半里之阳热实即是少阳,半表半里之阴寒虚则为厥阴。此为病情必反映于病位,而病位也必因有病情的反应而反映。所以,无病情则无所谓病位,而无病位则也无所谓病情。如此,所谓表、里、半表半里等证,同时必伴有或阴、或阳、或寒、或热,或虚、或实的为证反映。同理,所谓阴、阳、寒、热、虚、实等证,同时也都必伴有或表、或里、或半表半里的为证反映。应该注意,由于寒、热、虚、实是从属于阴阳的。这样,无论表、里、半表半里皆具有阴阳两类不同为证的反映,三而二之为六,即病之见于证者的六种基本类型。这即《伤寒论》所谓的“六经病”。由此可见,六经出自八纲,是勿庸置疑的。
   六经与八纲的关系已如上述。其临床运用是:病见之证,必有病位,复有病情,故八纲只有抽象,而六经乃具实型。正因为如此,临床辨证宜先从六经开始。《伤寒论》以六经分篇,就是这个道理。六经既辨,则表里别(定位),而阴阳判(定性)。然后,再进行寒热虚实之分析(进一步定性)。以明确阴阳为证。至此,则六经、八纲已俱无隐情,依此就可以制定治疗准则了。如病在表,治之以汗法;病在里,治之以或清、或下、或消、或温、或补;病在半表半里,治之以和法。

 

观心

经方的六经来源于八纲,在病位上分为表、里、半表半里。邪气在表,当汗而解之。

病位在表,可以分为太阳病表阳证、少阴病表阴证,“汗法”是治疗大法。但如何发汗、如何达到发汗却有显著不同。

汗法的主要适应证为邪气在表,正如《素问·阴阳应象大论篇》“其有邪者,渍形以为汗,其在皮者,汗而发之”;“邪气在表,汗而解之”是原则,但如何达到“汗之而解”却是各有不同。采取不同的方法,如桂枝汤的啜饮热稀粥等,使人体达到祛邪外出的目的。邪气在表,通过发汗、解肌达到汗出而解,因此在某种程度而言,汗出是邪气祛除的标志,正胜邪而祛邪外出的标志就是“微汗出”。

 

仲景比较重视人体津液,处处告诫发汗要注意“不可令如水流离,病必不除”,正如陈修园在《医学三字经》中所言:“存津液是真诠”。如于《金匮要略·痉湿暍病》指出:“风湿相搏,一身尽疼痛,法当汗出而解,值天阴雨不止,医云:此可发汗,汗之病不愈者,何也?盖发其汗,汗大出者,但风气去湿气在,是故不愈也。若治风湿者,发其汗,但微微似出汗者,风湿俱也。”《伤寒论》第83至88条就是对于需要发汗而不可发汗之戒,即使是治疗需要发汗,也要根据情况综合考虑,而不能一味地发汗,否则很容易造成坏证,如“若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之”,即是烧针大发汗后更伤津液,陷入阴寒重证。

经方大师胡希恕先生认为,感受外来邪气后,人体有自愈的良能,但因为邪气较重,正气不足以祛邪外出而表现为表证,表现为发热、恶寒、身痛等,麻黄汤证津液充盛,壅于体表,故脉浮紧,桂枝汤证发热汗出,津液有所损失,故脉浮缓。体表津液充盛的麻黄汤证可直接解表发汗达到祛邪外出,但桂枝汤证脉浮弱,津液已经损伤,故不能再大发汗,故治以调和营卫,兼以服热稀粥、温覆等佐之,使达到营卫和而汗出而愈,称之为解肌。

 

“少阴之为病,脉微细但欲寐也”。从六经来看,少阴病为表虚寒证,病位在表,故治疗大法不外汗法,但因虚寒,体表阳气不足,津液匮乏,故只能采取强壮解表,给予麻黄附子甘草汤之类强壮解表,振奋阳气。若不顾阳气津液匮乏而单纯给予麻黄、桂枝解表,则无力达到驱邪外出。

少阳病病位在半表半里,邪气无直接出路,不能通过汗法而解,故少阳病治以和法。因《伤寒论》第230条曰: “可与小柴胡汤,上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解 ”。曹颖甫认为小柴胡汤为汗剂,是因为看到服小柴胡汤后有“汗出而解”,但其并未深究缘何服小柴胡汤汗出之理。是因为小柴胡汤证,给服小柴胡汤后,达到三焦通畅,胃气因和,里和气运,故能够身濈然汗出,诸证乃解。此处采取的是和法,使表里通和达到汗出邪解,因此表明小柴胡汤不是汗剂。因此对于小柴胡汤证,若单纯给予麻桂解表,则肯定不能够达到汗出邪除的目的。

“观其脉证知犯何逆”,提示我们临床要根据情况选择恰当的治疗方法。如第216条:“刺期门,随其实而泻之,濈然汗出则愈。”即使对于里实热证的阳明病,临床也多有白虎汤证,给服白虎汤后,身汗出而热退的报道。可见汗出为正胜邪的标志之一。

临床多有通过汗法达到祛邪外出而病愈的目的,但如何“汗”,就需要根据情况去选择合适的方法了,绝不是简单地给予麻黄、桂枝等发汗类中药。因此可知,汗为方法,而非目的。如何选择合适的汗法,是我们需要重视的问题。


胡希恕的六经辨证观 +经方之汗法是方法 不是目的 +温病乃《伤寒论》之阳明病 - 放下 - 放下
温病乃《伤寒论》之阳明病

观心


胡希恕的六经辨证观 +经方之汗法是方法 不是目的 +温病乃《伤寒论》之阳明病 - 放下 - 放下 《温病条辨》首方为桂枝汤,且桂枝用量倍于芍药,故颇受后人非议,认为目无法纪,自乱其例。其实桂枝汤在此不但用之得当,亦证明吴鞠通精究《伤寒论》始著《温病条辨》,而温病乃《伤寒论》之阳明病也。

温病分为温热、湿温两大端。温热病多发于“温邪上受”,温病初起,同伤寒一样,亦多见恶风寒,其原因多释为温邪郁遏卫气,卫气不得舒展卫外而恶寒。《伤寒论》曰:“桂枝下咽,阳盛则毙。”故虽恶寒,用桂枝汤,乃以热济热,无怪乎后人之多议也。

笔者认为,所谓温病,非温邪上受。人居天地间,外界温度往往不及体温,温热何能为邪而伤人乎!实则温病乃阳明病,故前人多有“阳明乃发温之薮”之论。其发病多素有内热,复感外寒之后,热气内蒸,寒邪外散,从而发为温病。故其立法,当先疏散其外,后清宣其内。

试以两书原文述之。《伤寒论》曰:“阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。”脉迟,汗出多,责之里热,微恶寒者,责之外寒,故以桂枝汤散去外寒,而后方除其里热。故《伤寒论》又曰:“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。”以白虎加人参汤清宣其内热。《温病条辨》承《伤寒论》之旨,开卷即曰:“太阴风温,温热,温疫,冬温,初起恶风寒者,桂枝汤主之,但热不恶寒而渴者,辛凉平剂银翘散主之。”“太阴温病,恶风寒,服桂枝汤已,恶寒解,余病不解者,银翘散主之。”吴氏正同《伤寒论》,以桂枝汤散其外寒,又恐其力不足,乃倍桂枝之量;风寒解后,复以银翘散清宣,然胡希恕认为其力平和,故“多汗渴甚,仍须加石膏”,又得白虎汤之义也。

不仅如此,《伤寒论》更为广博,更论述曰:“汗出谵语者,以有燥屎在胃中,此为风也,须下之,过经乃可下之。”成无几注曰:“以汗出为表未罢,故云风也。”“须过太阳经,无表证乃可下之。”《伤寒论》又曰:“若汗多微发热恶寒者,外未解也(赵本注:一法与桂枝汤),其热不潮,未可与承气汤。”一言“此为风也”,一言“与桂枝汤”,正说明应先以桂枝汤散其外寒,方可下其燥屎也。

更广而论之,《伤寒论》曰:“阳明病,脉浮无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。”则言若为风寒表实证,当据证先处以麻黄汤,而后方能着手处理阳明之里热也。

仲景示人以规矩,阳明病虽发,外有风寒禁锢,据其表实表虚,或以桂枝汤解之,或以麻黄汤发之,而后或清之或下之。吴鞠通只立桂枝汤以解之,银翘散以清之,未及麻黄汤、承气汤,则知其去仲景亦霄壤矣。




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