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静生慧,动生烦,-动不如一静

 
 
 

日志

 
 

六经阴阳辩证+桂枝汤新解+ 伤寒六经临床重要参考资料  

2010-09-12 11:44:32|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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本文转载自放下《引用 六经阴阳辩证》

dp.1008六经阴阳辩证

      六经阴阳辩证

      阴阳证《素问》 :“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也。治病必求于本”

      《内经》言:“水火者,阴阳之征兆也”。水阴而火阳。水寒而火热。水火交而化“气”,气藏水火。

      阴阳有生理和病理之分,生理上阴(水)就是精微物质(精血津液),阳(火)就是阳气(能量)。寒热分阴阳。真寒也就是阴寒(阴证)则阳气少,真热(阳证)则精津耗。真寒属阳虚(阴证),真热属阳盛(阴虚,阳证),虚热有阴虚(精微物质少)发热和阳虚(阴证)发热(虚阳外越)。病理上是湿、痰、饮水、寒、淤,是真热。真寒则用温热药(辛甘淡发散回阳类),真热则用苦甘寒酸咸药,阴虚发热则用甘淡寒药,阳虚发热要回阳化气药(淡附子、干姜、肉桂、生甘草等)。辛甘化阳酸、苦甘咸寒化阴

      阴阳辨证金口诀   总纲领   阴阳辨证要仔细,有神阳证无神阴,二便反应真消息。肾司二便之开合,少阴虚寒大便溏,小便也是清和长。小便灼热渴饮冷,此是阳证很分明。大便色白或色青,口渴饮热或不渴,此属阴寒盛在中;大便色青渴饮冷,四肢逆冷格阴证(阳热在内格阴寒于外故四肢逆冷),急下存阴承气行。阴结便秘大便干,溲频淡黄口不干,或者口渴喜热饮。阳结便秘口干渴,渴喜冷饮溲黄赤。烦躁潮热或盗汗,口渴饮冷真阳证;五心烦热或盗汗,渴不思饮或喜热,溲频便溏虚阳越。阴证唇口青白目无神,声低息短但欲寐,身重懒言体畏寒,饮食无味吐清涎,舌质青滑或黑润,苔白浅黄舌滑润,津液满口不思饮,口渴思饮不欲咽,或者口渴喜热饮,小便清长大便溏。 大便色白如陶土,阴寒极盛少阳阻,大便色青质糟粗,太阴阳明阳气虚,口气腥臭寒热杂,寒多热少食不下,脉息无神是阴证。舌虽无苔但口润,二便自利口不渴,专注回阳无差错。阳证阴虚面目唇口红,精神矍铄不知眠,口臭气粗声音亮,恶热身轻大便干,溲赤黄短烧灼热,口渴饮冷饮不休,六脉长大有力气,舌苔干黄或黑黄,全无津液满口刺,烦躁潮热或盗汗,干咳多痰或少痰,脉息有神是阳证。口渴饮冷身发热,二便不利烦谵语,身冷如冰形如死,此是热极内潜伏,阳不达外似纯阴,此时还需验口气,口气虽微热气蒸,舌根虽红但不青,急宜攻下存津液,莫认阴证误性命。阴阳辨证寒热真假杂病诀阴寒阳热是阴阳,只在真假作文章。真热口渴小便黄,渴喜冷饮下肚肠,有神烦躁不安宁。真寒溲频面色苍,无神倦怠但欲寐。真热口渴喜冷饮,假热漱水不欲咽,真热便干面红赤。假热面赤溲清长,真热息热气粗长,真寒息冷气短微。真热舌焦苔干黄,真寒舌青苔水滑。阴极似阳属戴阳,面红目赤溲清长。阳极似阴肢冰霜。真假寒热来斟酌,阴证阳证断无错,真热阳证苦甘寒,真寒阴证温热汤。识得阴阳造化机,疑难杂病有处医。先天立极是水火,水火既济无沉疴。太阴虚寒大便溏,肝脏因此遭了殃,乙肝病毒逞威风,附子干姜作文章。少阴阳虚溲清频,精微下泻眸不润,头昏腰痛也是因,回阳救逆四逆汤。白血病是阴寒邪,寒彻骨髓白C增,西医只知杀白C,徒将阳气杀戮尽。此病中医少阴病,太少两感麻附辛,少阴虚寒四逆汤,简便廉验神功显。艾滋病是阴阳离,西医验血便可知,常人验血一条线,艾滋血液两分离。阴平阳秘精神治,阴阳离绝精神绝,和合阴阳中医药,简便廉验最神奇。

 

      阴阳辩证

      阳证
      畏热,饮冷喜冷饮,有光泽,好动,喜暗(背向阳光),多言,面赤,大便干结(口渴饮冷),大便稀溏(肛门灼热、饮冷), 目光明亮有神,昼重夜轻。咳嗽无痰津液亏。

      阴证
      恶寒喜热,饮热,喜静懒动,喜明恶暗(面向阳光),无光泽,懒言,面青灰黯无光泽,面色苍白,口不渴,口渴不欲饮,口渴喜热饮;大便泻下(口不渴或饮热), 大便秘结(口不渴,口渴饮热,腹不胀), 目光暗淡无神,夜重昼轻。咳嗽有痰。

      六经辩证

      太阳病
      太阳伤寒
      无汗(伤寒);伤寒无涕,脉浮紧(伤寒), 恶寒(伤寒,发热重,伤寒郁而后热),手足微冷(伤寒),体痛(伤寒)。方宜麻黄汤;发热轻恶寒重(太阳伤寒、少阴虚寒),处方麻黄附子细辛汤。发热轻恶寒重、咳嗽体痛,食不下(太阳伤寒、少阴虚寒,太阴寒湿)。
      太阳伤风
      自汗恶风(伤风营卫虚),鼻涕(有则伤风,气不摄津),脉浮缓(伤风),恶风(伤风),手足皆温(伤风),形肿(伤风)。处方桂枝汤类;恶风、大汗淋漓方用桂枝加附子汤。

      阳明病
      脉洪大而长身热,汗自出,不恶寒,反恶热(阳明热证),处方白虎汤;。胃脘痛(暴饮暴食后食不下,食积,贪凉饮冷生姜红糖汤,重者附子理中汤,)。
      小便黄赤,大便灼热稀溏,口渴饮冷,葛根黄芩黄连甘草汤主之。饮食生冷则直中阳明,法宜温中散寒,理中汤或者生姜红糖汤调理。
      日晡潮热,手足汗多,腹中鞕满胀痛拒按,大便秘结,腹中转矢气,烦躁,口渴饮冷,甚则神昏谵语,狂乱,不寐,舌苔黄厚燥或苔焦黑燥裂,舌边尖有芒刺,脉沉迟实有力或滑数脉。治宜通便泄热、急下存阴。方用大承气汤或用增液承气汤。
      暴饮暴食,食积阳明腑气不痛,或积而疼痛,或郁而发热,其热与太阳病发热不同,太阳病发热往往兼有体痛,而食积发热 是腹痛伴有发热,或者贪凉饮冷,寒滞中焦脾胃(戊己土),腹中冷痛喜按压。
      治疗方法:
      通用方:
      陈皮、生山楂、神曲、麦芽、生姜各30克烧水喝,可加适量红糖。
      分治法:肉食积滞,山楂陈皮革30克烧水喝;米面积滞,神曲、麦芽、生姜各30克烧水喝;
      鱼虾蟹子紫苏、山楂、陈皮各30克烧水喝;
      乳食积滞可用乳酸菌奶口服。
      贪凉饮冷引起的腹痛可用生姜红糖汤食疗。
      清淡素食是健康之本,上方是为不知道素食利益的人权益设计,动物食品是在为细菌、病毒提供营养。

      少阳病
      主证:口苦、咽干、目眩、往来寒热、喜呕、转侧困难。
      1:口苦、咽干、目眩、往来寒热、喜呕、转侧困难,舌苔白润而兼黄腻。口渴,喜冷饮、便秘、往来寒热,发热重恶寒轻处方小柴胡汤
      2:口苦、咽干、目眩、往来寒热、喜呕、转侧困难,喜热饮、畏寒、手足逆冷柴胡桂枝干姜汤
      3:口苦咽干、舌苔润腻之中兼有干黄,大便秘结,转侧不利,大柴胡汤主之。

      太阴病
      恶寒;脉浮而缓(太阴伤风),手足自温者(太阴病),处方桂枝汤;腹泻、口不渴、(太阴虚寒)理中汤;腹泻、渴喜热饮(太阴寒湿精亏),处方四逆汤加生晒参;腹泻、腹痛喜按压,处方理中汤加黄芪;便秘、腹不 胀、不欲食(阴结便秘),处方麻黄附子细辛汤配合四逆汤
      治太阴病,腹泻,腹痛,腹满而吐,食不下,脉沉而微,四逆汤主之(附子三钱 干姜 炙甘草各二钱)。

      少阴病
      脉微细、但欲寐,口不渴(少阴寒化),四逆汤
      口渴饮热(精亏),四逆加生晒参汤
      脉微数,烦躁,喜冷饮(少阴热化),黄连阿胶汤

      厥阴病
      口渴、气上撞心,心中痛热,饥而不欲食(厥阴阴亏),处方一贯煎去川楝子;面目虚浮而红烦躁,少腹冷痛喜热、喜按压、腹泻久痢(厥阴阴阳两虚,寒热错杂,乌梅汤主之);胸中烦躁或痛,喜热恶寒,时自汗出,口渴饮热(厥阴伤风,桂枝汤主之)。面青肢冷(手足冰凉),少腹冷痛,男子囊缩,女子带下味腥或兼臭、阴冷(厥阴阳虚,当归四逆汤主之);巅顶痛,吐涎沫(厥阴头痛,太阴寒湿,吴茱萸汤主之)。四肢逆冷,口渴饮冷,大便稀溏肛门灼热,白头翁汤。

      三阴合病
      头昏、乏力、心慌、气短、畏寒、牙龈出血,嗜睡、喜温恶寒、喜热饮,自汗,腰痠,胃胀满喜按压,带下清稀味腥、阴冷湿潮(厥阴寒证,少阴虚寒,太阴寒湿),当归四逆理中汤加味主之。
      1:当归6桂枝15党参10生白术10生白芍6生甘草15生姜3片干姜15通草7大枣3枚川附子15六付水煎服分二次早6时晚6时各一次。
      2:当归6桂枝6党参7生白术7生白芍6生甘草8生姜3片干姜7通草7大枣3枚桑椹子7菟丝子7枸杞子7细辛2六付水煎服分三次服用

      六经传变口诀
      太阳伤寒少阴病,太阳伤风太阴病,少阳伤风厥阴病,阳明津亏太阴虚,阳明寒湿太阴病(湿困);风中厥阴少阳病,身体转侧不流利,小柴胡汤合病情。寒中太阴阳明病。

      辨证规则
      辨证就分阴和阳,六经所属仔细详。督脉病变找太阳,脊背病变在其疆;任脉病变太阴伤,胸腹正中仔细详。侧身病变究少阳,厥阴想逃也别想。阳明病变在前身,面部胸腹要遭殃。背心寒凉少阴病,心中阳气必亏伤,脐中冷痛掣及背,少阴虚寒莫商量,寒邪直中阳明胃,腹中冷痛喜热汤。

      新病久病
      暴病新病责太阳,伤寒伤风是其详。久病太阴寒湿困,精微物质不归藏,少阴虚寒难气化,厥阴肝血失温煦,心烦失眠手足凉。太阳不开气不升,阳明不合气不降。中土就是脾和胃,精微化生时时忙,心肾气交气血活,肝血上升胆汁降,太阳小肠生热量,敷布太阳化寒水。

      三阴病色脉
      若饮冷内伤,虽先埙胃,察色脉可知病在何经。若面青黑,脉浮沉不一,弦而弱者,伤在厥阴也。若而红赤,脉浮沈不一,细而微者,伤在少阴也。若而黄洁,脉浮沈不一,缓而迟者,伤在太阴也。
      伤在厥阴
      若面青或黑,或青黑,俱见脉浮沉不一,弦而弱,伤在厥阴肝之经也,宜当归四逆汤
      若其人病内有久寒者,宜当归四逆汤纳吴茱萸生姜汤主之。

      伤在少阴
      若面红或赤,或红赤俱见,脉浮沉不一,细而微者,伤在少阴,肾之经一也。

      伤在太阴
      若面黄或洁,或黄洁俱见,脉浮沉不一,缓面迟者,伤在太阴,脾之经也。理中丸主之。

      气有余便是火,不足便是水

      阳气是火的表现形式,阴不足则火有余,而成实火,口渴饮冷,大便干结,此时应该滋阴降火;阳不足则阴有余,阳被逼出体外,出现虚浮而红的面色,此时应该回阳。

      五谷入口,牙齿咀嚼、唾液(来自脾肾)搅拌,然后送胃中琢磨成食糜,此时食糜为酸性,然后经过胃蠕动把食糜送入十二指肠,经食糜的刺激胆囊和胰腺同时分泌胆汁和胰液,这两种分泌液都是碱性,酸性食糜在十二指肠混合短暂停留然后进入小肠,在此产生酸碱中和反应,并释放热量,古人很聪明就把小肠叫做手太阳小肠,意思是说人体的后天能量来源于此,这些热量把食物的精微(津、液、精)经小肠绒毛膜送入静脉循环,然后经门静脉进入肝脏,在肝脏中清升进入肝静脉(女性哺乳期这些精微直接进入乳腺,成为母乳),并经静脉输入心脏,经肺循环与宇宙中的大气交换能量变成赤色的血液(气血合一)然后进入心脏,在女性下行即为月经,浊者经肝内的小管汇合成肝总管,然后入胆囊,这就是胆汁。饮食物经小肠消化吸收后把糟粕送入大肠,然后再在大肠内充分吸收津液在送入血液循环,然后成为粪便排出体外。由此可以看出后天的精是饮食物经脾胃转化而成,先天的精需要后天水谷化生的精微来充养,也经肠胃直接吸收进入血液循环。当先天的精被耗伤(食饮无节,起居无常,以妄为常,醉以入房,虚邪贼风避之无时)后阳气也被损伤,阳虚因此而成,体液(湿)无阳之温煦而成湿、饮,饮凝成痰,痰趁脏腑之虚而入,痰阻血行,百病丛生。

      人身水火一团气,内营脏腑外卫体,通达九窍温肢体,奈何世人不自知,贪凉饮冷损元气。一日二日无大碍,久而久之气息低,寒凉上干太阴肺,咳嗽呼吸不流利,下干太阴脾失运,清浊不分飧泄起,脾阳损伤大便溏,肝脏因此要遭殃,精微不摄要硬化,胃肠寒热粘膜伤,久而久之要溃疡。清窍不营多病变,目失光明耳失聪。远离五谷食鱼肉,罪孽深重日日积,脂垢堵塞清窍道,不遂肢体蹒跚起,更有青年贪淫欲,少阴虚寒精髓虚,脾阳郁陷精微泄,消渴之病要发作,精伤百病因而起。内伤之后要外感,百病皆因风而起,六经病证内经有,伤寒杂病论仔细。七情伤人气紊乱,情病还需情来医。自然六气来养人,太过不及成淫理。

      格物致知--说归藏  六经--太阳
      阳气春生夏长秋收冬藏,中医理论来自自然,观察自然现象格物致知就可依此类推明白其它道理。夏天井水是凉的,为什么?阳气(热气)升达于地面,冬天井水,池塘水是热的,阳气归藏使然。人体与天地相应,同样有这个规律。

      太阳为诸阳之会,五脏六腑输注于背部的经气(经气的会聚点就是背俞穴)的连线就是脊柱两侧的太阳经脉。六气伤人先走太阳,趁何脏之虚而入,这叫直中。太阳包括手太阳小肠(相火,后天能量的来源)、足太阳膀胱(寒水)。太阳经气升则为气,布散体外,卫外而固表,降则为水渗入膀胱排出体外。升降正常则肌肤润泽细腻光滑。寒伤太阳毛窍闭塞,气足者汗出病已,气亏者趁虚而病。寒伤营中之气,气伤则寒生;风伤卫气,营气以此而伤,营气亏虚,津液不得固摄故汗出自汗。
      远古时的大气只是六气(太阳寒水,少阳相火,阳明燥金,太阴湿土,少阴君火,厥阴风木),而今“文明”高速发展大气中的毒气日渐增多,六气被污染,伤人更重,所以当今疑难病及急剧增多。因此研究古人的学说要结合现代社会的实际情况,要学会变通。

baozuxiao赵洪钧:桂枝汤新解(转载)

 

    尤在泾:后人不能尽桂枝之用,而求之人参、归、地之属,立意则同而用药悬殊矣!
    作者按:学中医到三年级,大约都已经学过桂枝汤。若问桂枝汤功用,大概没有人不知道“解肌去风,调和营卫”。作者认为,教材上这一流行了近半个世纪的说法,基本上是错误的。若问我怎样理解桂枝汤的作用,简单地说是“补中益气”。或问:那岂不是说可以用“补中益气汤”治疗桂枝证吗?答曰:不错,李东垣确实说过它可以治疗虚人感冒,而且补中益气汤确实是从桂枝汤悟出。同学们也可以参看上面尤在泾的话。不过,要想比较全面地说清拙见,则要说比较多的话。请看下文。
    总之,对桂枝汤这个中医第一方,有必要重新认识。欢迎同学们讨论。
    需说明的是,已经有人先我提出略同的见解。出处请参看拙作《伤寒论新解》。以下拙文曾经请正过上中医大的同道。所以也欢迎有关伤寒、方剂专家批评。
    桂枝汤新解


    桂枝汤为中医群方之祖,尤为伤寒诸方之魁,历来解伤寒者无不先于此方用力,欲新解此方似已无置喙之地。然而,伤寒诸方解法之纷乱莫如此方。窃以为历代诸贤,尚未得其精义。试先论今通行本《伤寒论》解法。
    一、今本《伤寒论》解法
    今伤寒本论已明言桂枝汤功用,惜乎纷乱特甚,计有以下8说或9说:(引用条文编号均以今高等教材为准)
    1、解肌说:见第16条。“桂枝本为解肌,若其人脉浮紧、发热、汗不出者,不可与也。常须识此,勿令误也”。
    2、发汗说:见第53、54、56、57、234、240、276条。234条云:“阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也。可发汗,宜桂枝汤。”276条云:“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。”为免繁琐,暂抄此两条。读者需知,此7条中,后3条均非单纯太阳病。
    3、解外说:见第44、45条。“太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆。欲解外者,宜桂枝汤。”“今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤”。
    4、解表说:见第164条。“解表宜桂枝汤”。
    5、攻表说:见第372条。“下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤”。
    6、救表说:见第91条。“伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里,后身疼痛,清便自调者,急当救表,救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤”。  
    7、调和营卫说:见第53、54、95条。“病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔,以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤”。“病人无它病,时发自汗出而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈,宜桂枝汤”。“太阳病,发热汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出,欲求邪风者,宜桂枝汤”。
    8、和解(或亦属调和荣卫)说:见第387条“吐利止而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之”。
    9、救邪风说:见第95条。
    以上9说15条可分为3组:解肌、发汗、解表、解外为1组共11条,旨在“发汗”;调和营卫、和解为1组共4条(53、54条重出)旨在调和营卫;攻表、救表为1组共2条,其义待商。
    要而言之,以发汗说为主。仅明言发汗者即有7条之多。
    然而,浅见以为,以发汗为旨解桂枝汤必解不通。此汤之适应证即为发热汗出。既有汗出,何必再发?且第234条有汗出多,第25条有大汗出,何以仍用桂枝汤?又察桂枝汤服法需温覆、啜热稀粥,而仅求微似有汗。病家本有汗、汗多,甚且大汗,服药后仅求微似有汗。可知此汤非有发汗之功,而能止非常之汗。学者或因此放弃发汗说,而采“解肌”说。
    考仲景时代及稍后,“解肌”实与发汗同义。《名医别录》载“麻黄……通腠理,解肌。”陶弘景曰:“麻黄治伤寒,解肌第一药”,《千金要方》中之六物解肌汤、解肌升麻汤、解肌汤均含麻黄,《外台》有“麻黄解肌汤”、“葛根解肌汤”足为证。况且肌(肌肤之谓也)不解,何以有汗?故“解肌”实为“发汗”之同意语,固不宜用以明桂枝汤功用。
    解表、解外之说应与解肌发汗同义,似不必多费辞。
    然则调和营卫说或和解说可乎?试看第53、54条,知其仍系发汗。“复发其汗,荣卫和则愈。”“先其时发汗则愈”。是可知发汗即所以求得荣卫和。然调和荣卫说略有可采。今试论其所以。桂枝汤之荣卫不和旨在“荣气和”(见第53条)而“卫气不和”(见第54条)。和者,平和、正常之义。卫气不和在此特指卫气虚,实与表虚同义。然第95条却云:“荣弱卫强,故使汗出”,如此则荣气弱为表虚,此说颇牵强,不若直称卫气虚弱为妥。周扬俊即谓:“风既伤卫,则卫疏,故必汗出。”本文暂不深究。总之,不顾表虚,惟以营卫不和说解桂枝证仍不妥。试思麻黄证岂无“营卫不和”?古人或云其为寒伤营,或云其为营强卫弱,今教材谓其为“卫阳被遏,阴营郁滞”,则麻黄汤亦具调和营卫之功。故调和营卫之说未能揭示桂枝汤精义。
    此外尚有“救表”、“攻表”之说。容下文讨论。
    显然,上举计13条今伤寒本论所揭之桂枝汤方义为发汗解表,而不能自圆其说。笔者以为,此种逻辑混乱必非仲景之责,乃后人牵强附会所致,致使仲景心法千载难明。据文献载,王叔和首次编次伤寒论,则始作俑臆说桂枝汤者,应为王氏。然赵宋以来,伤寒学渐兴,解此方者不下数百家,而得其精义者绝少。谨试缕析诸家解法。
    二、历代伤寒学家解法
    古今解桂枝汤者,大略分为4类。
    1、强牵《内经》者:如成无已云:“《内经》曰:辛甘发散为阳。桂枝汤辛甘之剂也,所以发散风邪。《内经》曰:风淫所胜,平以辛,佐以甘苦,以甘缓之,以酸收之。”后世杜撰桂枝辛甘发散,芍药味酸性寒之说实滥觞于成氏。略同此说者有叶天士、陈修园、陈古愚、曹炳章等。
    2、总括本论者:如柯韵伯曰:“此为仲景群方之魁,乃滋阴和阳、调和营卫、解肌发汗之总方也。”方有执、吴谦、张隐庵、程郊倩等略同此说。
    3、专主去风者:创此说者为许叔微。《伤寒百证歌》曰:“一则桂枝,二则麻黄,三则青龙如鼎立”。许氏以桂枝证为风伤卫,桂枝汤主去风。至徐灵胎竟称“桂枝汤为驱风圣药。”略同此说者有周扬俊、喻嘉言、费伯雄等。
    4、专主表虚者:首创此说者亦为许叔微,但不甚肯定。至李东垣开始明确。李氏谓:“仲景制此方,以桂枝为君,芍药甘草为佐。小建中汤,以芍药为君,桂枝、甘草佐之。一则治其表虚,一则治其里虚,各有主用也。后学当触类而长之”。
    此外,尤在泾、吴谦以此方为“安内攘外”、“助正气,去邪气”之方。
    简言之,注家众说纷纭,莫衷一是,新近之《伤寒论》教材仍以此方治法为“解肌祛风,调和营卫”,终不出旧说藩篱。
    浅见以为,李氏、尤氏、吴氏之说近乎经旨,惜仍有一层不明。盖桂枝汤非为发汗、非为解肌、非为去风、非为调和营卫、亦非为解表、解外,乃补中以固表之剂。补中即所以治外也。试申其说。
    三、桂枝汤新解
    桂枝汤治表虚(今教材亦主此说)约可为当代多数读者接受。然则表虚竟需发汗、解肌、解表乎?此岂非无视虚虚之戒?倘问,病家何以表虚?岂可谓中风表必虚乎?故尚需索解。旧说或云风伤卫则卫强,以牵经文。然则寒伤营应为营强。果然卫强属表虚,营强属表实,则营卫两伤何以仍为表实?且《内经》云:“营行脉中,卫行脉外。”据此卫强应属表实,不当有汗。故此种强解不可通也。究其实际,所谓风寒,实则一邪,和风无寒,不为邪风。故中风即是伤寒。倘读者细研经文,则必知不“中风”而常自汗,亦属桂枝汤证(第53条)。则所谓中风桂枝汤证,乃中气虚者中风寒之初证也。中气虚者表亦虚,是以患者有汗,甚或汗多。此时表已受邪,当先求补中,防邪入里。中气固,表自和。桂枝汤调和营卫,乃通过此种机理。因其补中而固表,实能减少汗出。故此方可用于有汗、汗多,亦可用于大汗。前人见及此者,惟谓芍药酸寒(酸寒说待商)敛汗,从无人论其主补中。程郊倩谓“桂枝胎建中之体”,而不敢再越雷池一步。但甘温以除大热,补中益气汤治虚人感冒则为东垣之重大发明。惜乎彼仅知桂枝治表,不知实乃由补中以治表也。然李氏不愧善读经者,故能触类引长。是可知果系虚人虚证(伤寒初起,非虚人无虚证,所谓正气夺则虚是也)之中风寒,参、术、归、芪亦可用。此乃东垣之发明也。
    再研经文,仍可知桂枝汤实为补中。前引“救表”、“攻表”经文两条,病理酷似,均因下利致里虚寒而仍身体疼痛。其治则为先温里,而后“急当救表”,“乃攻其表”。其实所谓“救表”、“攻表”不过是里寒已去,当救里虚所致之表亦虚。倘以此说牵强,请试解小建中汤。
    小建中汤较桂枝汤仅多一味胶饴(即饴糖),竟名之为建中。建中即补中,补中不远甘温,应无疑义。然则一味食品之加,方义即全变乎?非也。读者需知,所谓桂枝汤实应再加热稀粥。稀粥化为谷气,即等同于胶饴。此不必借助当代化学,古人亦知胶饴由稀粥化成。故二方之区别极微。小建中与桂枝汤之用即视患者是否急需谷气或兼腹疼。倘急需谷气(如第103条有心中悸而烦)或有腹疼(如第100条有腹中急疼),即径投小建中,否则用桂枝汤(加热稀粥)即可。或曰:小建中倍用芍药,功用自变。曰:非也。查《本经》芍药止疼、益气。则倍用芍药一为止疼,一为益气,此不过强化桂枝汤补中作用而已。是故,桂枝汤之精义非为发汗、解肌、解表、解外、去风、调和营卫也,实乃建中也、补中也。其固表止汗、调和营卫等端赖补中气。
    或问:服桂枝汤并啜粥、温覆后,是否可比治疗前汗多,或使无汗者见汗?答曰:可以。但须明白,此种汗较前多或无汗而见汗,实非单靠桂枝汤。其见汗之机理亦非因桂枝汤发汗,乃因此汤加粥纠正了中气不足所致之表亦虚,达到表里和(阴阳和之一)的状态。常人(无它病且表里和者)但啜热粥或温覆,不服桂枝汤,即可见汗(天热时不啜粥、不温覆亦见汗)。此种出汗,属于常态,即表里和或荣卫和者,在环境温度高至一定水平时应有之汗。桂枝汤治法即为达到此种状态。故无汗者(人体并无绝对无汗状态,所谓无汗只是说汗很少)可温覆以见汗,汗多者可不温覆减少出汗。总之是因其解决了中气虚,方使患者基本上恢复常态。
    或再问:尊见以补虚解桂枝汤,仲景何以不用参芪等治表虚证?答曰:参芪当然可用于外感初起之虚证,读者试看当代方剂教材不仅用参芪,而且用附子、当归等。学完中医,见外感初起只知用麻桂或桑菊、连翘,是仍不真通中医也。仲景用桂枝治表虚,固然有历史原因。然桂枝之补虚,实较人参为稳妥。因其仍属调动人体运化之功能,非若人参之强补。盖人参之补,仍需必要之物质(即各种谷气)基础。其补益作用仅在一时,倘谷气不能随时得以补充,人参便无以奏其功。古人亦有认识到桂枝汤作用者。尤在泾说“后人不能尽桂枝之用,而求之人参、归、地之属,立意则同,而用药悬殊矣!”(《伤寒贯珠集·太阳正治法第一·合论桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤三方》上海科技出版社1979年版,第21页)至于用附子治伤寒初起则首创于仲景,即用麻黄附子细辛汤治太阳少阴合病。传变后致虚,仲景用参、术、归、地等补益药的方剂甚多,上一章均已解过。黄芪补益与人参不同,本书不解。
    笔者如此解桂枝汤,必遭“尊经”者批驳。彼等或不知此说实可直接取证于《本经》也。
    四、据《本经》解方义
    历来解桂枝汤者,遵《内经》者不乏其人,竟无一人遵《本经》者,此殊可怪。《本经》载:
    桂枝:辛温无毒。主治上气、咳逆、结气、喉、吐吸,利关节,补中益气。久服通神,轻身不老。
    芍药:苦平无毒。主治邪气腹痛,除血,破坚积,寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。
    姜:辛微温无毒。主治胸满、咳逆、上气,温中止血,出汗,逐风湿,肠下痢,生者尤良。久服去臭气,通神明。
    大枣:甘平无毒。主心腹邪气。安中养脾……补少气少津液,身中不足……久服轻身延年。
    以上系照抄经文。除姜可出汗外,其余无不能补气。而桂枝之功用竟有补中益气,而无辛甘发散,大枣竟能安中,养脾气;芍药不酸不寒,竟能益气。如此组方岂能发汗、解肌、去风、调和营卫?质言之,桂枝汤乃补中益气而固表之方也。然众说纷纭千余载,辨而愈晦,其中必有缘故。今试探讨之。
    五、误解桂枝汤之由
    1、仲景之前抑或仲景时代,庸医治伤寒仅汗下两法。彼等囿于前三日发汗,三日后泻下,但知初病必用汗法。仲景一改旧法,首用桂枝汤,后人不解其精义,遂以其为发汗方。
    2、仲景一云桂枝汤主中风,诸家既胶柱“风”字,不知风寒不可凿分,径谓桂枝专为去风。
    3、《名医别录》载麻黄主解肌,其中并无桂枝解肌之说。注家竟类推桂枝亦解肌。此约系解肌说之由来。
    4、调和营卫暂不可考其出处。大约不早于隋唐。《别录》中尚无此说。盖因求桂枝之义而不可解,遂反求于《内经》营卫之说。尤以卫气说便于联系体表,然此后有风寒营卫之争。
    以上理由,均非确证。此文不过为求仲景精义,无意指责千古后学。但愿欲驳拙论者不必求诸文献,而证诸实际。果然实验证明桂枝汤能发汗、去风、解肌、和营卫,而无补中固表之功,则拙论不攻自破。
    续伸桂枝汤新解
    上文新解桂枝汤,意犹未尽,故续作新解,并解桂枝类方。
    一、桂枝汤补中之通俗解法
    桂枝汤五味药,除芍药外,至今均仍常用为烹调佐餐品。凡佐餐品,均应能鼓舞胃气,调和诸味,刺激食欲,帮助消化。其中尤以姜桂为然。《论语》载孔子进餐不撤姜食;《老子》谓治大国若烹小鲜;伊尹以滋味说汤王,言及阳朴之姜,招摇之桂(见《吕氏春秋·本味》)。故中国人以姜、桂等调味佐餐历史久远,大枣亦为中国特产,至今国外罕见。伤寒注家如陈修园,以为单用姜枣治太阳中风亦为正治。民间自治风寒初起,常煎姜枣水或姜糖水热服、温覆、啜热流食以见汗,实则简化之桂枝汤法而立意相同。桂枝汤及服法不过为鼓舞胃气、补充谷气、保暖以得小汗。通俗解桂枝汤之补中,不过如此。并非意指其补中作用如补中益气汤、理中汤、四君子汤之大。其固表止汗作用亦不同于后世之玉屏风散。
    二、关于发汗与解肌
    经文明言桂枝汤“发汗”者共七条,另一条云“当以汗解,宜桂枝汤”。故经云桂枝汤发汗者共八条,而言“解肌”者仅见于第16条。若必遵经解桂枝汤,则发汗说不可废。今伤寒家取折衷态度,不取发汗二字,而云解肌属汗法。其用心良苦,情属可原。然据文献明证,解肌之初意即今麻黄汤法,学者不可不知。又仲景时代之汗法尚有火法、熏法、熨法(均可溯至《内经》),见今经文第6、48、110、111、113、114诸条。而仲景法服药后可见汗者,除麻黄、桂枝、葛根三类方剂(分别有19、6、3方)外,至少还有柴胡汤类。第23条,外不解用小柴胡;101、149条服小柴胡汤后蒸蒸发热汗出,足为证。然仲景从未言柴胡可发汗、解肌。
    细考服桂枝汤得以见汗,实主要不直接靠药物。服桂枝汤后须臾,啜热稀粥、温覆一时(二小时)许,不见汗则再三重复如上处理。苟非表寒实重,即或不服药,亦每可见汗。对看麻黄汤发汗,仅须温覆,毋需啜粥,说明患者毋需补充谷气。由此可知,桂枝证已见汗多、大汗、脉洪大(第25、234条),服药后即只须啜粥,毋需温覆。其结果仍为求得微似有汗,故枝汤适可止异常之汗。试思汗漏不止,用桂枝汤加附子,注家似无异辞。若桂枝汤果能发汗、解肌,此时何能再用之?此时用之,实因其补中以助附子扶阳也(自然仍需借助谷气)。
    前人亦并非均认为桂枝汤可发汗。徐大椿《伤寒论类方》云:“桂枝汤本不能发汗,故须助以热粥。”然麻黄汤虽不需啜粥,其发汗机理亦颇需新解,见下一节。
    三、表虚不当发汗、解肌
    今伤寒家均承认,太阳中风证为表虚,但经文本身无此说(可以据经文推出)。仲景仅明言发汗、过汗、误汗可致表虚,见缓、阳浮、阴弱、浮弱、浮数、浮虚、浮等,此多表示正气夺。但亦有洪大者,不宜指为虚,说见下文。
    以表虚说解桂枝证,实为一大进步。此说始自许叔微。彼云:“脉浮而缓表中虚,有汗恶风腠理疏”,见《伤寒百证歌·表里、寒热、虚实歌》。自此对中风初起治法,始有较本质之认识。吾等既承认此说,则表虚显然不当再发汗,腠理疏显然不当再解肌。
    许氏之歌诀为求简明,断表虚仅据脉浮缓,其实脉浮弱、浮虚等更可证表虚。由此可知所谓阳浮阴弱,亦毋需繁琐解释,即指脉浮而弱。唯脉洪大以表虚解不贴切,但今人治此证(第25条)必不再照用桂枝汤,而以白虎加人参汤为妥。按仲景法,此证再兼口渴方用白虎加人参汤。此不难解。盖大汗出,脉洪大者,应随时出现口渴。否则失治亡阳,必见汗漏不止,脉即浮数散乱无根,当用桂枝加附子汤。即或不亡阳而失治,当转属阳明或见厥逆等而不宜再用桂枝汤。
    四、桂枝汤类方新解
    徐大椿《伤寒论类方》,分仲景方为12类,后人多遵之,其中桂枝汤类计19方。若按旧说,桂枝汤主发汗、解肌、去风、调和营卫、解表,则诸方均难解通。即如小建中汤为桂枝倍用芍药加胶饴。芍药性寒味酸,倍用何能建中?单看倍用芍药,实不利于建中,唯胶饴(味甘性温)可有建中作用。然若全方他药均意在发汗、解肌等,加此一味仍不能一变而为建中。再如,此19方中组方最简之桂枝甘草汤,只两味,适应证为“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者”。此证属虚无疑,原因为发汗过多。按旧说,桂枝辛甘发散,通阳温经,不当再用。何况以其为君!唯有以桂枝能补中益气方可解通此方。此证一派虚象危候,进而可见奔豚、上脱,岂可再发散。
    与桂枝汤最接近者有桂枝加附子汤、桂枝加桂汤、桂枝去芍药汤、桂枝加芍药汤、桂枝加葛根汤及桂枝加厚朴、杏仁汤,计六方。桂枝加附子汤前文已解过,以下试解其余五方。
    1、桂枝加桂汤:若按旧说,此方重用桂枝,必然发散作用(即发汗、解肌)更强。倘按新解,应系补中益气作用更强。查此方为治奔豚,其候为“气从少腹上冲心”。注家或谓此系肾奔豚,用桂枝可制肾气。浅见以为,此证既属虚,则肾气上犯,因中气下不足以制肾,上不足以安心,治之必须补中气。经文注云,桂枝泻奔豚气,亦不可从。试对看第65条:“发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”可知所谓奔证需茯苓桂枝等补气安神,而非利水。桂枝、甘草、大枣等补中气,必无攻泄之理。再对看第15条:“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤方。”此属误下致里虚,经用桂枝汤方,故(腹内)气上冲为中气虚的证,尤可反证桂枝汤补中益气作用。再对看理中汤方后注“脐上筑者,肾气动也,去术加桂四两”,亦应如此解。今似少见奔豚证,由其病理及治法逆推,必非实证。中西医结合理解奔豚证,极可能是较轻的低血糖(谷气之一)证。
    2、桂枝去芍药汤:按旧说,此方无芍药之酸寒敛阴,辛甘发散作用必较原方强。按新解,此汤去芍药,则缓急制痛,益气作用减弱。查其适应证为“太阳病,下之后,脉促,胸满。”脉促、胸满为误下所致,本质属里虚无疑。再联系下一句“若微恶寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。”则知虽因误下,并无恶寒等他证。是以不为大误。此处去芍药,因芍药缓急不利于中满,盖芍药虽可益气而不能治迟缓(芍药治腹痛,因其解除平滑肌痉挛,故胃肠弛张所致胀满,不宜用之)。此证之胸满(仲景所谓胸满,实则上腹部胀满,患者自觉胸腹满闷,病不在胸)无痛,实为弛张太过,故去芍药。又因其不属实证,而有脉促,仍用桂枝汤余药。总之按旧说解此方不可通,按新解则无滞碍。
    3、桂枝加芍药汤:此方应与上方及小建中汤对看。其较小建中仅少饴糖,较上方多芍药六两。治法应极接近小建中汤。考其适应证为“太阳病,医反下之,因而腹满时痛者,属太阴也”(279条)。与上方之适应证对看,均为误下变证,一去芍药,一倍芍药,指征即视脉促胸满或腹满时痛。病理均有里虚,二者一张一弛,芍药即一增一减,而补虚之法不变。倘联系此证之下一句“大实痛者,桂枝加大黄汤主之,”此属虚实夹杂,即用桂枝补虚,大黄除实。或问,此证无大实痛时可否用小建中汤?笔者以为疗效亦好。然已有中满,不急需谷气,故去饴糖。
    4、桂枝加葛根汤:此汤证仅一条,有证无脉。其证较太阳中风桂枝汤证唯多项强几几,若不深究,则葛根之用便为解除项背强几几。注家或以为此证较桂枝汤证为邪益深,葛根为阳明经药,未见其可。查《本经》谓葛根甘辛无毒,主治消渴、身大热、呕吐、诸痹,则葛根便为身热、头痛而设。考上古时,葛根为日常用品,其纤维用于织布,其粉作食品以疗机,故无毒,其发汗解热作用必不与麻黄、柴胡相同。
    5、桂枝加厚朴杏仁汤:此汤为喘家太阳中风或发汗后见喘而设,患者有(肺?)气虚无疑。久喘之人(有气喘病者),均非壮旺之体,不仅肺气虚也。喘家风寒初起,多应有汗。治则自应补中而兼顾喘。仲景法,见喘用杏仁。厚朴苦温无毒,主中风寒热,温中益气,消痰下气,见《神农本草经》和《名医别录》。故喘家做桂枝汤,加厚补,杏仁理甚通。
    以上略解五方。本文共涉及桂枝汤原方外记八方。按旧说,此八方均难解通。今以桂枝主补中益气,则无往不适。桂枝汤类其余十方不再解。

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一:太阳之气来源于肾中之元阳,膀胱属其腑,在肾中之元阳主持下,膀胱气化功能有两个方面,一是支配和调节津液,二:是贮存和排泄水液。津液随阳升腾与透体表,依肺气之宣发。敷布于体表之膀胱之气和外合于体表的肺气称为太阳表气。然太阳之膀胱气化和肺气也有分工,膀胱气化主持在外卫气运行,肺气主持在内营气的运行。藏精气化是太阳主要功能。太阳表气有协凋营卫之功能。、、、

二:阳明之气来源于后天的精微,与先天之真气相接。胃、大肠、小肠、俱属阳明之腑,但以胃气为主。胃主受纳、大小肠主吸收排泄。在胃气主持下,进行一系列生理活动,产生津液与阳气。阳明胃气主活动于内。胃产生之津气,通过心肺功能的运动,而外透以温濡肌肉。、、、

三:少阳之气来源于先后天之真气。胆为少阳腑,内主三焦。胆禀受厥阴肝之精气,主疏泄。三焦气化耒源于肾之元阳,与胃气相合,受胆气所制约。三焦气化有枢转,营卫与宗气的功能,并能通调水道。少阳之气是胆和三焦腑之气化的综合体现。少阳之气游行于脏腑之间。有枢转气液、调整胃肠和通调水道之功能。

四:太阴禀受先后天之真气。太阴脾与三焦少阳一样,非脏器也。它的气化也是来源于肾中之元阳。脾阳的主要功能,是代胃运化精微和协助肾运化水湿。六经中,太阴脾之功能主要侧重于转运精微水湿。脾阳与胃气互相协调,关系密切。

五:少阴之气为人身之根本。心肾属少阴之脏。心主血脉,主管全身血液运行。精神得血养而能安,名为心藏神。肾主藏精化气为全身阳气本源。主水管理全身水液的代谢。少阴之气,是心肾两脏气化的综合体现,有主持精神意识活动,维持血液和水液正常运行之功能。六经中以肾主藏精化气这方面功能为主。

六:厥阴禀受先天元阴元阳,为阴尽阳生之气。肝为厥阴之脏,内寄相火。肝依肾阴之滋养,才能维持正常功能。内寄相火,耒自肾之元阳,故曰禀受先天元阴元阳。厥阴肝主疏泄和藏血。然疏泄是指消除胃肠之积滞和疏通血液的运行。藏血指调整血量。依付和作用于肝之一部份肾中元阴元阳,称为相火。有敷布阳气,化除阴寒和温养脏腑的功能。厥阴之气是肝和相火气化之综合体现。综上所述:厥阴之气有疏泄胃肠之积滞,保持胃肠气机的通畅和促进血液运行,调整血量,以保持内脏的温暖功能。


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