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关于张仲景药证 +谈方证  

2010-08-09 11:18:50|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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关于张仲景药证
经方传真   

严格地讲,所有被称为“中药”的药物应该都有药证,但事实不是如此。中医学在长期的临床实践中仅仅发现了一部分天然药物的药证,这些已经发现的、并在临床上起着重要指导作用的药证,主要集中在《伤寒论》《金匮要略》中,我们称之为张仲景药证。

张仲景的药证是中医的经典药证。《伤寒论》《金匮要略》非一人一时之作,仲景既勤求古训,博采众方在前,王叔和、“江南诸师”补充在后,故仲景药证也非仲景仲景一人之经验,而是总结了汉代以前的用药经验,而且经过后世数千年无数医家的临床验证被证实并发展,其临床指导意义是不言自明的。所以,成无己说:“仲景之方,最为众方之祖。”张元素说“仲景药为万世法。”王好古说“执中汤液,万世不易之法,当以仲景为主。”徐灵胎说的更为明白:“古圣治病之法,其可考者,唯此两书。”可以这么说,张仲景药证是构成后世临床医学的基础,离开了它,中医学将变成无本之木,无源之水。用中药治病,若不明仲景药证,无疑是掩目而捕燕雀,乱摸而已。许多青年中医使用中药疗效不明显,大部分是对张仲景药证不熟悉有关。

《伤寒论》《金匮要略》的用药十分严格,有是证,则用是药;无是证,则不用是药,加药或减药,都以临床见证的变化而变化,决不能想当然地随意加减。故恶风、汗出、脉浮用桂枝汤,如汗出多,恶寒关节疼痛者,必加附子,名桂枝加附子汤。如发汗后,身疼痛,脉沉迟者,又必加人参,名新加汤。如无汗而小便不利者,则要去桂枝,加白术、茯苓,这就是桂枝去桂加茯苓白术汤。茯苓桂枝白术甘草汤主治心下悸,茯苓桂枝五味甘草汤则为咳逆上气。大剂量药与小剂量药的主治也不相同,同样是桂枝汤的组成,但桂枝加桂汤的桂枝5两,其主治为气从少腹上冲心者;桂枝汤倍芍药主治腹中急痛,方名也改为桂枝加芍药汤;再加饴糖,又名小建中汤。又虽用过某药,但其证未去,则仍可使用某药,如《伤寒论》“柴胡汤病证而下气,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤……”“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,……若不上冲者,不得与之”。这种用药法,体现了张仲景用药极为严格的经验性。《伤寒论》《金匮要略》是研究药证的最佳临床资料。

《神农本草经》虽然是最古的本草书,其中有许多研究药证极为重要的内容,但毕竟不是“疾医”所著。全书收载药物365味,与一年天数相应。全书分上、中、下三品,书中“轻身”“不老”“延年”“通神仙”等语比比皆是,掺杂了不少道家黄老之性。全书在如何使用这些药物方面,论述略而不详。而《伤寒论》,《金匮要略》在记载病情上忠于临床事实,表述客观具体,完全是临床家的书。两书虽为方书,但通过适当的研究,完全可以搞清张仲景用药的规律,破译出一本《中医经典临床药物学》。

张仲景药证的研究主要采用比较归纳的方法,通过同中求异、异中求同,互文参照,来分析仲景用药的规律。以下的原则可以参照。

最大量原则:《伤寒论》《金匮要略》中同一剂型中的最大用量方,其指征可视为该药药证。例如仲景汤方中,桂枝加桂汤中桂枝5两,为《伤寒论》中桂枝最大量方,主治气从少腹上冲心者。原文“烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚。气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤。”则其气从少腹上冲心是桂枝证的主要内容。

最简方原则:配伍最简单的处方,其指征可视为该药药证。如桂枝甘草汤(2味)主治“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者。”则“心下悸,欲得按”为桂枝证的主要内容。此外,桔梗汤证对桔梗证的研究,四逆汤证对附子证的研究,都具有特别的意义。

量证变化原则:即症状随一不药量变化而变化者,该症状可视为该药药证。如黄芪最大量方(5两)的黄芪芍药桂枝苦酒汤主治“黄汗之为病,身体肿,发热汗出而渴,状如风水,汗沾衣,色黄如柏汁,脉自沉。(第十四)其证之一是浮肿,且是全身性的,因风水为“一身悉肿”。其证之二为汗出,汗出能沾衣,可见其汗出的量较多。桂枝加黄芪汤(2两)主治“身重汗出已,辄轻者,久久必身ππ,ππ即胸中痛,又从腰以上必汗出,下无汗,腰髋弛痛,如有物在皮中状,剧者不能食,身疼痛,烦躁、小便不利,些为黄汗”,“诸病黄家,但利其小便,假令脉浮,当以汗解之,宜桂枝婚龄黄芪汤主之”。原文提示,患者腰以下无汗出,再加此证的治法当以汗解,其出汗的程度是较轻的,所以黄芪仅用2两。根据以上两方证的比较发现,黄芪用于治疗自汗,汗出的程度越重用量越大。又如葛根,葛根黄芩黄连汤为葛根的最大量方,用8两,主治“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也;喘而汗出者”。 利遂不止,指泄泻不止。葛根汤类方中用于下利的有葛根汤。原文为“太阳与阳明合病者,必自下利”,自下利,为未经攻下而大便自然溏薄者,其程度要比葛根黄芩黄连汤证的“利遂不止”为轻,故用量仅为4两。可见葛根用于下利,下利的程度越重,其用量也越大。

味证变化原则:即药物的增减变化带来应用指征的变化,则随之增减的指征视为该药药证。如《伤寒论》理中汤条下有“若脐上筑者,肾气动也,去术加桂四两”。四逆散条下有“悸者加桂枝五分”。《金匮要略》防己黄芪汤条下有“气上冲者加桂枝三分”。可见脐上筑、悸、气上冲,均为桂枝主治。《伤寒论》中桂枝去桂加茯苓白术汤,原文为:“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。可见无冲逆证,也无自汗证。

频率原则:应用统计方法,凡频率越高,其属于该药药证的可能性越大。如柴胡类方中,凡大剂量柴胡与黄芩同用,其指征都有往来寒热,并有呕而胸胁苦满。如除去黄芩证,则柴胡证自明。

仲景药证是比较成熟的药证,需要运用现代科技手段去搞清其所以然,这样可以发现一些现代医学尚未发现的病症,也可揭示出人体生理病理上的某些规律,还可使药证的识别趋于客观化,并使药物的临床应用范围更清晰。通过现代研究,有的药物可能成为治疗现代某种疾病的特效药,有的则可能成为改善体质的新型药证用下去,这都是可能的。要完全揭开药证的实质,恐怕需要相当长的时间。所以,传统的药证需要继承,特别是仲景药证更应继承好,传下去。


谈方证
经方传真   

 方证是规范

学《伤寒论》《金匮要略》,最好读白文,也就是未加注释的原文。古往今来,注《伤寒论》的有数百家,注《金匮要略》的也有几十家,其中不乏精品,但大多数是随文演绎,无大发挥。这些注释看多了,往往把你带入大空世界,使你在所谓理论的解释里混混沌沌,云里雾里,而临床实用功夫则十分贫乏。其实《伤寒论》《金匮要略》两书的文笔十分朴实,多为临床实际的客观表述,少有空洞的解释,故读白文是可行的。不过,两书的体例为条文式,孤立地读常常不得其要,必须采用分类比较的办法。按什么分类?古时候有按六经分,有按治法分,有按症状分,有按主方分,分法比较多。笔者倾向于按主方主苡分。按主方分,清代医学家徐灵胎的《伤寒论类方》最好。这位医学家研究《伤寒论》三十余年的心得之作,形成初稿以后,竟反复修改7年,其间五易其稿,最后他才在序言上“乃无遗憾”四字。他采用的方法就是将《伤寒论》方分为12类,如桂枝汤类、麻黄汤类、葛根汤类、柴胡汤类,栀子汤类、承气汤类、泻心汤类、白虎汤类、五苓散类、四逆汤类、理中汤类等。

识方证。许多人对方论以及方剂功效的解释比较热衷,而对其主治则轻描淡写,含糊其辞,一笔带过。这可以说是混淆了主次。对中医来说,经方的主治是最要紧的,解释在其次。方证最关键,功效在其次。

药物的应用指征称之为“药证”。方剂的应用指征为“方证”。如桂枝的应用指征为“桂枝证” ,桂枝汤的应用指征为“桂枝汤证”,这是古人应用药物和方剂的根据和证据,是中国人几千年积累起来使用方药的最为实用和重要的经验。如把桂枝比作箭,桂枝证就是目标,目标对准了,命中率就高,同样,药证、方证相对了,这就是必效药、特效药;不对应,则是无效药。这是中医取效的关键。《伤寒论》《金匮要略》的用药十分严格。有是证,则用是药;无是证,则无是药,加药或减药,都以临床见证的变化而变化,决不能想当然地随意加减。如恶风、汗出、脉浮用桂枝汤,汗出多,恶寒关节痛者,必加附子,名桂枝加附子汤。发汗后,身疼痛,脉沉迟者,又必加人参,名新加汤。无汗而小便不利者,则要去桂枝,加白术、茯苓,这就是桂枝去桂加茯苓白术汤。茯苓桂枝白术甘草汤主治心下悸,茯苓桂枝五味甘草汤则为咳逆上气。大剂量药与小剂量药的主治也不相同,同样是桂枝汤的组成,桂枝加2两,其主治为气从少腹上冲者;芍药加倍,主治腹中急痛,方名也改为小建中汤。又虽用过某药,但其证未去,则仍可使用某药,如《伤寒论》“柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤……”(101)“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,……若不上冲者,不得与之”(15)。这种用药法,即方证相应法,《伤寒论》所谓“病皆与方相应者,乃服之”(317)。又《伤寒论》中有“桂枝证”“柴胡证”“病形像桂枝”等说法,都是药证相应、方证相应与方证相应的体现。药证相应与方证相应,体现了经方的极为严格的经验性。这是中医辨证论治的基本内容。离开了古人的用药经验,辨证论治只能是空想的游戏。

“方证相应”是《伤寒论》《金匮要略》的基本精神。清代伤害寒家柯韵伯说:“仲景之方,因证而设,……见此证便与此方,是仲景活法”。其所以为“活法”,是因不同于辨病论治,常常是异病同方或同病异方,非常灵活。不理解者,则谓中医不规范,难以掌握。但从另一角度看,方证相应是不变应万变的方法,如徐灵胎说:“方之治病有定,而病之变迁无定,知其一定之治,随其病之千变万化,而应用不爽”(《伤寒论类方·自序》)。正因为有定,才能变化,这就是有规矩方能成方圆。有是证用是方,就是强调规范。方证就是规范,这是中医学的灵魂。



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