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日志

 
 

《金匮要略诠解》刘渡舟  

2010-07-31 11:35:19|  分类: 刘渡舟 |  标签: |举报 |字号 订阅

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《金匮要略诠解》刘渡舟
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1、问曰:上工治未病,何也?师曰:夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾,四季脾王不受邪,即勿补之。中工不晓相传,见肝之病,不解实脾,惟治肝也。夫肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之。酸入肝,焦苦入心,甘入脾。脾能伤肾,肾气微弱,则水不行;水不行,则心火气盛则伤肺;肺被伤、则金气不行;金气不行,则肝气盛,则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法,实则不在用之。经曰:虚虚实实,补不足,损有余。是其义也。余藏准此。
[诠解]本条是以整体观念论述疾病的治疗原则。人体五脏六腑之间存在着生克制化的关系,在正常时有相互资生的一面,在病时又有相互克制的一面。如一脏有病,并不局限本脏,还可以影响其它脏腑发病,而且有一定的传变规律。为此,我们治病时,就不能只看已病的脏腑,还应注意未病之脏腑。那么,怎样去辨知未病的脏腑,以防止疾病的传变?张仲景提出了脏腑经络疾病传变的规律,就解决了这一问题:如见肝之病,便知肝病最易传之于脾。所以,在治病时,当先实脾,而先治未病之脾,以防止疾病传脾,这样考虑问题是上工的水平。但是,如果在四季脾旺的时候,而脾不受肝邪,即勿用补脾之法。另一说,凡是一年四季而脾脏正气充实而不受邪侵的,则不可不必拘泥治肝实脾之说,至于一般的中工。他们不解治肝实脾之理,而见到肝病,只知一味去治肝,不了解实脾的意义,就不能做到杜绝疾病传变的途径,只有知道疾病相传的规律,才能胸司治未病的要略,才可以取得满意的疗效。
以上为肝伤脾后肝实证的治疗规律,而肝虚证又分三种治法,即肝虚病有补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之。夫酸味入入肝,可补肝之体,此其一。焦苦入心,使心气旺,而有助于肝,此其二,益用甘味之药,则有实脾以制肾的思想,而使肾水弱则心火旺;心火旺则肺气亦衰,而肝木不受其制,则肝旺而自愈,此其三,这种治肝补脾的方法,而具有微妙的哲理在内。归纳起来讲:肝虚用酸补之,此为正治法;助用焦苦,补心气,“子能令母实”。此为隔一治法;甘药入脾,益脾所以胜肾,而使火旺以刑金,则使肺金不伤肝木,此为隔二的治法,凡临床治病,以此为例,必须明确上述的三治方法,才能提高医疗水平。
     最后作者引用了《内经》之文,指出对虚实之证如果不是这样的治法,那就难免虚证而反用泻法,实证而反用补法。成为治疗之逆。而应当是虚者补之,实者泻之,补其不足,损其有余,才是虚实两证的正确治疗方法,肝病如此,心、肺、脾、肾等脏,以此类推,所以说“余脏准此”
2、夫人禀五常,因风气而生长,风气虽能生万物,亦能害万物。如水能浮舟。亦能覆舟。若五脏元贞通畅,人即安和,客气邪风,中人多死。千般疢难,不越三:一者,经络受邪,入脏腑为内所因也;二者,四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也;三者,房室金刃,虫兽所伤,以凡详之,病由都尽。若人能养慎,不令邪风干忤经络,适中经络,未流传脏腑,即医治之,四肢才觉重滞,即导引吐纳,针灸膏摩,勿令九窍闭塞。更能无犯王法,禽兽灾伤,房室勿令竭之,服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘,不遗形体有衰,病则无由入其腠理。腠者,是三焦通会元贞之处,为血气所注;理者,是皮肤脏腑之文理也。
                                                                                                                
[诠解]本条论述人与自然环境是一个统一的整体,“人禀五常”是说人禀五行之常,而其生长存活,则胥赖于风气。所以,“因风气而生长”这句话,指出了生命的条件离不开空气,空气,也就是风气。四时风气流行,适宜于自然界气候的要求,便能生长万物;若是不正常的自然气候,则能毒害万物,对人来说,就将变为一种致病因素。虽然如此,致病因素能否导致疾病 的发生,还决定于人体的正气抗邪能力。只要五脏的元真之气充实,营卫通畅,抗病能力强,就能适应反常气候,而不受邪气影响,反之,邪气病毒才能乘虚而入,侵害人的机体,甚至造成死亡。致病原因有三:一是正气已虚,经络受邪传入脏腑;二是正气未虚,客气邪风中于皮肤,传于血脉,使四肢九窍脉络,壅塞不通;三是由于房室过度,内损其精,另外金刃虫兽外伤其形,这是另一种致病因素,与上述的原因不同。
    若人能内养正气,使得正气充实,风寒邪气不致侵犯经络,若有不慎,外邪中于经络,在其尚未内传脏腑之时,就及早治疗。比如邪中经络,四肢才觉重滞,即用导引、吐纳、针灸、膏摩等方法治疗,邪气不能内传,不使九窍闭塞不通,平时更要遵守国法,要避免禽兽灾伤,不要房室过度,耗损精液。鈌要寒热适中,不伤脾胃,五味不偏,营养得宜,使身体强壮,则使致病因素,不能侵入奏理。什么是腠理?“腠”,是三焦通会元真之处;“理”,是皮肤,脏腑之纹理也。腠理有防御疾病的机能而为人体之外籓。
3、问曰:病从有气色见于面部,原闻其说。师曰:鼻头色青,腹中痛,若冷者死。鼻头色微黑者,有水气;色黄者,胸上有寒;色白者,亡血也。设微赤非时者死。其目正圆者痉,不治。难色 青为痛,色黑为劳,色赤为风,色黄者便难,色鲜明者有留饮。
    [诠解]本条是论述上工望诊之法,医师通过观察患者的面部气色,可以判断疾病的部位和性质。因为精血藏于五脏,通过经络血脉而外荣于面。如果面部相应部位的光泽与颜色发生变化,则可反映五脏六腑的疾病,如鼻部内应于脾,鼻部出现青色,又见腹中痛的,则为肝邪乘脾,如再见腹中拘急疼痛而又苦冷的,则属脾阳衰败,寒凝水聚的重证。若鼻部色现微黑,水色为黑,此属肾阳衰弱,寒水凝聚不化不象,所以主水气之病。黄为土色,内应于脾,若面色黄略,主脾气衰弱,谷精不能四布,水饮停于胸膈之间,所以主胸上有寒。若面色白者主亡血;如亡血之人,面色反见微赤,而时在冬令,则叫“非其时而有其色”,为阴阳两伤,虚阳外浮之色,故预后不良。还有失血更多,阴绝血亡,不能滋润眼睛和肌肉,先见两眼正圆直视不瞑,如鱼眼不闭,同时又发“痉”的,为肝阴内竭,证属不治。“色青为痛”。因青为血脉凝涩不通,所以青色主痛;“色黑为劳”,黑为水色,内应于肾,若肾精不足,阳衰不温,阴寒重布,所以黑色主肾劳之病。“色赤为风”,风为阳邪,多从火化,阳热上浮,故面赤主风;“色黄者便难”,面黄为脾虚不运,津液滋润大肠,故主便难;“色鲜明者有留饮”,面色鲜明为水饮内停,溢于皮表,面部水肿,故见面部明亮光泽之色。
  
   [选注]《金匮要略心典》:“此气色之辨,所谓望而知之者也。鼻头,脾之部;青,肝之色;腹中痛者,土受木贼也;冷则阳亡而寒水助邪,故死。肾者主水,黑,水之色,脾负而肾气胜之,故有水气,色黄者,面黄也,其病在脾,脾病则生饮,故胸上有寒。寒,寒饮也。色白,亦面白也,亡血者,不华于色,故曰:血亡则阳不可更越,设微赤有非火令之时,其为虚阳上泛无疑,故死。目正圆者,阴之绝也;痉,为风强病,阴绝阳强,故不治。痛则血凝泣而不流,故色青。劳则伤肾,故色黑。经云:肾虚者,而漆柴也。风为阳邪,故色赤。脾病则不运,故便难。色鲜明者,有留饮,经云:水病,人目下有卧蚕,面目鲜泽也”。
4、师曰:病人语声寂然,喜惊吸者,骨节间病,语声喑喑然不彻者,心膈间病;语声啾啾然细而长者,头中病。
  
[诠解]
    本条论述闻诊在临床上的应用,病人寒凝血滞在骨节,关节不利,安静不动则病轻,故语声寂然,若动而疼痛则喜惊呼;若痰湿浊邪室塞心膈而气机不畅,故患者发声则喑喑然而不彻;若病人语声啾啾然小而悠长,为头中有病,因高声则震动头部,痛必愈甚,所以声不敢扬也。
  
[选注]
    《金匮要略发微》:“无病之人,语声如平时,虽高下疾徐不同,决无特异之处。寒湿在骨节间,发为痠痛,故怠于语言而声寂寂,转则剧痛,故喜惊呼。心膈则为肺,湿痰阻于肺窍,故语声喑喑然不彻。头痛者,出方大则脑痛欲裂,故语声啾啾然细而长,不敢高声也。”
5、师曰:息摇肩者,心中坚;息引胸中上气者咳;息张口短气者,肺痿唾沫。

  [诠解]
    本 条是论述从呼吸形态的变化来诊察疾病的方法。总指呼吸。呼吸而摇肩,是呼吸发生困难,故有抬肩举胁的状态。“心中坚”,指心胸有邪气壅满而坚实,故使人喘也,若呼吸引胸中之气上逆而作咳,而为咳病,乃邪气阻肺之病;若呼吸张口短气的,乃上焦有热,肺叶枯萎,肺气不足。肺痿则津液不行,所以常吐涎沫。
6、师曰:吸而微数,其病在中焦,实也,当下之即愈,虚者不治。在上焦者,其吸促;在下焦者,其吸远,此皆难治。呼吸动摇振振者,不治。

  [诠解]
   本条是从呼吸形态的不同,辨别病位之上下以判断病势之轻重。吸而微数,是吸气短促,多由于中焦阻滞,气不得降,故吸而微数。若下其中实,则脾胃气利,呼吸自可恢复正常。若吸而微数,由于宗气衰竭,肾不纳气,为游息无根,则属不治。“在上焦者,其吸促”,指心肺宗气衰竭,气不得入则还,吸气浅而短。“在下焦者,其吸远”。指肝肾元气衰微,肾不纳气,气欲归而不骤及,则吸气长而远。在上焦和下焦的吸而微数乃正气不支之象,属于难治的证候。在呼吸时,全身动摇振振,为极端衰弱,形衰气弱,不能擎身之象,故曰不治。
   [选注]
   《金匮要略心典》:“息兼呼吸而言,吸则专言入气也。中焦实,则气之入者不得下行,故吸微数。数,犹促也。下之则实去气通而愈。若不系实而系虚,则为无根失守之气,顷将自散,故曰不治。或云:中焦实而元气虚者,既不任受攻下,而又不能自和,故不治,亦通。其实在上焦者,气不得入而辄还,则吸促,促犹短也;实在下焦者,气欲归而骤及,则吸远,远,犹长也,上下二病,并关脏气,非若中焦之实,可从下而去者,故曰难治,呼吸动摇振振者,气盛而形衰,不能居矣,故亦不治。”
7、师曰:寸口脉动者,因其王时而动,假令肝王色青,四时各随其色。肝色青而反色白,非其时色脉,皆当病。
   [诠解]
   本条是论述色、脉合于四时,而有当时和非时的不同。四时气候的变化,可以影响人体五脏的生理变化,从而面部的气色和寸口的脉象也有变化。如在春季,气候温和,一阳之气上升,为木气当令之时,故脉弦而面色青;盛夏气候炎热,火气当令之时,故脉来洪而面色赤;秋季气候凉燥,金气当令之时,故脉浮而面色白;冬季气候寒冷,水气当令之时,故脉沉而面色黑,此为应时五脏之正常色脉。假如春令而面色反白,脉反浮涩而短,是春以见秋之色脉,而为异常表现,这是属于异常的病理反映,故曰:“非其时色脉皆当病。”
   [选注]
   《医宗金鉴》:“寸口者,统言左右三部脉也。脉动法乎四时,命乎五藏,然必因其王时而动,则为平脉也,假令肝旺于春,随其时,色当青,脉当弦,此不病之色脉也。若色反白,脉反浮,此非其时,乃病之色脉也,四时准此。”

8、问曰:有未至而至,有至而不至,有至而不去,有至而太过,何谓也?师曰:冬至之后,甲子夜半少阳起,少阳之时阳始生,天得温和。以未得甲子,天因温和,此为未至而至也;以得甲子而天未温和,为至而不至也;以得甲子而天大寒不解,此为至而不去也;以得甲子而天温如盛夏五六月时,此为至而太过也
  [诠解]本条指出气候与节气相适应,气候的太过或不及,都会影响人体而发生疾病。一年有二十四个节气,每个节气的气候各不相同。冬至之后的雨水节(即第一个甲子日的夜半)正是少阳当令的时候,阳气开始生长,气候转为温和,这是正常的气候规律。如未到雨水节,而气候转温和,此为未至而至,时令未到。如已至雨水节,气候仍然很冷,此为至而不去,是蚨已至雨水节,而寒冬之气犹然不去;如已到雨水节,气候变得太热如盛夏之时,此为至而太过,是时令已超过雨水节,则为至而太过。总之,凡是气候未至,不至,不去,太过皆属异常之气候,都会影响人体的气血而发生疾病。
   [选注]
   《金匮要略心典》:“云少阳起者,阳方起而出地;阳妈生者,阳始盛而生物,非冬至一阳初生之谓也,窃尝论之矣。夏至一阴生,而后有小暑、大暑;冬至一阳生,而后有小寒、大寒,非阴生而反热,阳生而反寒也。天地之道,否不极则不泰;阴阳之气,剥不极则不复。夏至实阴尽于地上,而后一阴生于地下,是阴生之时,正阳极而大热,阴极而大寒,自然之道也,则所谓阳始生天得温和者,其不得与冬至阳生同论也,审矣。至未得甲子而天已温,或已得甲子而天反未渐,及已得甲子而天大寒不解,或如盛夏五、六月时,则气之有盈有缩,为候之或后或先,而人在气交之中者,往往因之而病,惟至人为能与时消息而无忤耳!”
9、师曰:病人脉浮者在前,其病在表;浮者在后,其病在里。腰痛背强不能行,必短气而极也。

[诠解]本条举例说明一脉象,出现的部位不同,主病也就不同。“病人脉浮者在前”,指浮在寸口,这是正气向外,抗病于表的现象。如外感表证,寸口脉浮而有力,又伴有恶寒发热,头痛身痛等表证。“浮者在后”,指浮在尺部,这是肾阴不足,虚阳外浮的现象。阴虚而阳张,脉浮而必无力,又伴有肾亏骨弱引起的腰痛背强,骨痿行走无力,以及肾不纳气引起的呼吸气短而甚等证候。总之,脉浮为气血向上向外之势,有外感表证和内伤虚证的不同,必须认清浮脉的部位、强弱以及其他证状,才能认识疾病的本质。
  
[选注]:
  《金匮要略心典》:“前,谓关前,后,谓关后,关前为阳,关后为阴,关前脉浮者,以 阳居阳,故病在表,关后脉浮者,以阳居阴,故病在里,然唱碟里而系阳脉,则为表之里,而里之里,故其病不肠肾,而腰背膝胫,而及其至,则必短气而极,所以然者,形伤不去,穷必及气,表病不除,久归里也”。
10、问曰:经云:厥阳独行何谓也?师曰:此为有阳无阴,故称厥阳。
  [诠解]
  本条是论述厥阳的病机。“厥阳独行”,指人体肝肾之阴血枯竭,而阳气失去依附,则阳气偏胜。有阳无阴,有升无降,故厥阳独行,证见面赤眩晕,神昏不语等。
[选注]
  《医宗金鉴》:“阴阳偕行,顺也;阴阳独行,逆也。厥,逆也,逆阳独行,此为有阳无阴,故称厥阳也。”
11、问曰:寸脉沉大而滑,沉则为实,滑则为气。实气相搏,血气入脏即死,入腑即愈,此为卒厥。何谓也?师曰:唇口青,身冷,为入脏即死;如身和,汗自出,为入腑即愈。

[诠解]
   本条举“卒厥”证为例,说明疾病传变的规律,预断疾病发展的方法。两手的寸部脉沉大而滑,沉大为里实,滑为痰气郁滞。若邪随血气内入于心,血瘀气滞,而不流通,则神去机息,故唇口青,身冷,忽然昏倒而死,若邪气人腑,则传而不藏,气还血行,阳气外达,则身和,汗自出,故愈。
[选注]
  《金匮要略编注》:“邪气入脏,神明昏愦,卒倒无知,谓之卒厥。若唇口青身冷,即是邪气入脏,堵塞血气,神机不能出入,脏气垂绝,所以主死;若身和汗出,乃邪气入腑,闭塞腑气,不得出入,一时卒倒,非脏绝之比,顷时阳机外达,邪气随之外泄,故知入腑即愈。”

12、问曰:脉脱入脏即死,入腑即愈,何谓也?师曰:非为一病,百病皆然。譬如浸淫疮,从口起流向四肢者,可治;从四肢流来入口者,不可治;病外者,可治;入里者,即死。

[诠解]
   本条举例论述疾病传变有顺逆的不同。“脉脱”为正邪相争,邪气逼于经脉,正气被遏,经脉不通,故脉绝似脱。若邪气入脏者,则深而难出,故气竭不复则死;邪气入腑者,浅而易通,故气知脉出即愈。
   浸淫疮为湿热火毒之邪浸淫肌表,发为皮肤湿疮。若正气衰弱,从四肢流来入口者,为毒邪从外入里,故不可治;若从口而流向四肢者,则为毒邪从里达表,故为可治。总之,病由外传内者难治;由内传外者易治。这是诊断疾病的普遍规律,所以说:“非为一病,百病皆然。”
  [选注]
  《金匮要略正义》:“脏为阴,腑为阳,阴主里,阳主外。凡病以出阳为浅,入阴为深,故即死、即愈之机所由别也。浸淫疮显而易见,可知非独卒中为然,内外百病,皆作如是论治耳。”
13、问曰:阳病十八何谓也?师曰:头痛,项、腰、脊、臂、脚掣痛。阴病十八何谓也?师曰:咳,上气,喘,哕,咽,肠鸣胀满,心痛拘急。五脏病各有十八,合为九十病;人又有六微,微有十八病,合为一百八病,五劳、七伤、六极、妇人三十六病,不在其中。清邪居上,浊邪居下,大邪中表,小邪中里,謦饪之邪,从口入者,宿食也,五邪中人,各有法度,风中于前,寒中于暮,湿伤于下,雾伤于上,风俼废水服,寒令脉急,雾伤皮腠,湿流关节,食伤脾胃,极寒伤经,极热伤络。

[诠解]
   本条是论述病症的分类方法,以及邪气伤人的规律。阳病是指外表经络的病证,包括头、项、腰、脊、臂、脚等六个部位,每个部位又有营病、卫病、营卫交病三种性质,三乘六得一十八,故曰阳病十八。阴病是指内部脏腑的病证,包括咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急等九种病,每个病又分虚病,实病两种,二乘九得十八,故曰阴病十八。五脏病各有十八,合为九十病,谓五脏风寒暑湿燥火六淫之邪而为病,有在气分、血分、气血兼病三者之别,三乘六为五脏各有十八病,十八乘五为九十病。“六微”指六腑病,有六淫之邪中于六腑,又有六分、血分以及气血兼病三者之别,三乘六为微有十八病,综上所述六个十八,合为一百零八病。五劳,为五脏劳伤之病,如久视伤血,外卧伤气,久坐伤肉,久立伤骨,久行伤筋;又指指心劳、肺劳、脾劳、肾劳、肝劳叫五脏劳伤。七伤,好食伤,忧伤,骨伤,房室伤,饥伤,劳伤、经络营卫气伤。六极(极,是极度劳损的意思),即气极、血极、筋极、骨极、肌极、精极,妇人三十六病,据《千金》所载,为十二症、九痛、七害、五伤、三痼等,均是妇科杂病。“清邪居上”,“雾伤于上”,“雾伤皮腠”,谓雾露轻清之邪,伤于上部皮腠为病。“浊邪居下”,“湿伤于下”,谓水湿重浊之邪,伤于下部流入关节为病。“大邪中表”,“风中于前”,“风令脉浮”,谓风为阳邪,午前伤人,引起伤风,脉浮缓等表证。“小邪中里”,“寒中于暮”,“寒冷脉 急”,谓寒为阴邪,旦暮伤人,引起寒邪外中,脉紧急等表证。“磬饪之邪,从口入者,宿食也”,谓饮食不节,则伤脾胃,引起腹痛胀满等证。“极寒伤经”,谓寒邪归于阴经而主静,引起经脉不通,疼痛等证。“极热伤络”,谓热邪入于脉络主动,引起脉络血奔、出血等证。“五邪中人,各有法度”,谓所伤之部位,受伤时间,所表现之脉证,都有一定的客观规律性。
[选注]
  《医宗金鉴》:“头痛、项、腰、脊、臂、脚掣痛,病皆在外,故为阳病也;咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急,病皆在内,故为阴病也。清邪居上,谓雾邪本乎天也;浊邪居下,谓湿邪本乎地也。六淫天邪,故名大邪,六淫伤外,故曰:中表也;七情人邪,故名小邪,七情伤内,故曰:中里也。磬饪者,饮食也。饮食之邪,从口而入,食伤隔夜不化,故名曰:宿食也。五邪,谓风、寒、湿、雾、饮食也。夫五邪之中人,莫不各以类而相从。前者早也,风中于早,从阳类也。寒中于暮,从阴类也。雾邪清轻,故伤皮肤。湿邪浊重,故流关节。饮食失节,故伤脾胃。极寒之食伤经,以经属阴也;极热之食伤络,以络属阳也。”
14、问曰:病有急当救里、救表者,何谓也?师曰:病,医下之,续得下利清谷不止,身体疼痛者,急当救里,后身体疼痛,清便自调者,急当救表也。

[诠解]
   本条是论述表里同病,急则先治的原则。病、而医误下之,损伤脾胃,续发下利清谷不止,此时虽有身体疼痛等表证不解,也要急当救里。因为下利清谷不止,则阳气虚惫可知,故急当救里,宜四逆汤。如服药后,大便调和,脾胃恢复正常,此时则应急当救表,以免表邪传里。宜桂枝汤,前者先救里,在于护正为急,后者急当救表,则在于祛邪以杜其传也。
[选注]
  《金匮要略心典》:“治实症者,以逐邪为急;治虚症者,以养正为急。盖正气不固,则无以御邪而却疾;故虽身体疼痛,而急当救里。表邪不去,势必入里而增患,故即清便自调,则仍当救表也。”

15、夫病痼疾,加以卒病,当先治其卒病,后乃治其痼疾也。

  [诠解]
  本条是论述久病新病同时存在,要以先治新病为原则。痼疾是难治的久病。病势已经现和,治以不易,更难除根,不能急治;卒病是新得之病,病势急迫,变化多端,但是容易治愈,故以先治为妙。
[选注]
  《金匮玉函经二注》:“痼疾,谓病已沉痼,非旦夕可取效者。卒病,谓卒然而来,新感而可取效于旦夕者,乘其所入未深,急去其邪,不使稽留而为患也。且痼疾之人,正气素虚,邪尤易传,设多瞻顾,致令两邪相合,为患不浅。故仲景立方于此,使后之学者,知所先后也。”
16、师曰:五脏病各有得者愈;五脏病各有所恶,各随其所不喜者为病。病者索不应食,而反暴思之,心发热也。

[诠解]
  本条是论述护理原则。五脏疾病的性质是不同的,因而适应病情的饮食居处也是不同的。病人的所得、所惑,所不喜,要随疾病的性质不同而变化,如病人脾胃虚寒,适合病人的饮食以热熟易消化的食物为好,温暖的居处,又服温补脾胃的药物,则脾胃虚寒能够治愈。反之,给病人以生冷粘滑不易消化的食物,寒冷潮湿不良的居处,加以苦寒伤胃气的药物,有此所恶和所不喜则使疾病有异常变化,医生亦不可不加注意,如病人素不应食,而突然反暴思之,是乃病邪之气,变传脏气使然,故食之则适以助病气而增发热。
[选注]
《金匮要略方论本义》:“五脏病和有所得,如其喜者而与之,能助其正而息其邪,其病可愈也,五脏病又各有所恶,各随其所喜者而为病,犯其所忌而与之,能伤其正而益其邪, 其病益增也。此病之性情,亦因人之性情为性情,而人之性情各有嗜好,百事皆然,食物又易于观辨。病者素不应食者,不喜食之物也,因病而复暴思欲食,此病为饥渴所以害也,因与食之,其脏与之不相宜,食之必发热,无益于气血,而徒长其病邪。可见所喜者应与之,而所恶者应远远之理矣。”
17、夫诸病在藏欲攻之,当随其所得而攻之,如渴者与猪苓汤,余皆仿此。

   [诠解]
   本条是举例说明随其所得而攻之的道理。病在脏腑,如水、血、痰、食之实邪皆可攻下以去,然当随其所得之邪,如渴者,水与热得,而热结在水,故用猪苓汤利其水而热亦除矣。
   [选注]
   《金匮要略心典》:“无形之邪,入结于脏,必有所据;水、血、痰、食,皆邪薮也。如渴者,水与热得,而热结在水,故与猪苓汤利其水,而热亦除;若有食者,食与热得,而热结在食,则宜承气汤下其食,面热亦去,若无所得,则无形之邪,岂攻法所能去哉。”
  
    结语
   本篇是论述疾病的预防、病因、病机、诊断以及治疗等内容。首先提出的重要治略思想,就是“治未病”。治未病的关键,是掌握疾病相传的规律。如能掌握这一规律,就可以控制病热的传变。另外,也要掌握治疗虚证的“补”、“助”、“调”三个方法,和“补不足,损有余”的治病大法。
   本篇科学的诊断构成生命的基本元素是五常,生命存在的条件是风气。因此说,人与自然息息相关。不正常的气候,能影响人体而发生决策关,关键还决定于正气的强弱。如五脏元真通畅,人既安和,病则无由入其腠理。关于病因分类方面,也有内、外中和其它方面。
   本篇还论述了诊断疾病,预防疾病和护理原则等内容。
   本篇在治疗方面,提出了表里同病,原则 是急者先治;久病、新病同时存在,原则是先治新病;以及“随其所得而攻之”的灵活的辩证论治思想。
   本篇条文虽不多,但都是一些原则性的提示,这在全书中具有纲领性的意义。
 痉湿暍病脉证第二
本篇是论述痉、湿、暍三病的辩证论治。篇中共有条文二十七条,载方十一首。其中第一条至条十条为痉病的总论,说明了痉病的病因、病理、脉证、分类以及治疗原则和转归。第十一、十二、十三条则为痉病的各论,对痉病的辩证论治进行了阐述。第十四条至十九条乃是湿病的总论,说明了湿病的病因、病理与症状,以及治疗原则和转归;第二十至二十四条则为湿病的各论,对湿病的辩证论治进行了阐述。第二十五条、二十六、二十七条阐述暍病的脉证、治疗法则和方证。由于痉、湿、暍三病,均为感受风寒湿暑之邪而与太阳表证有关,故合为一篇加以论述。
痉病是以项背强急,口噤不开,甚至角弓反张为主证的病证;湿病是以关节不利,身体肿痛为主证的病证;暍,又名伤暑,而以发热恶寒,口渴身疼为主证的病证。
1、太阳病,发热无汗,反恶寒者,名曰刚痉。
[诠解]
本条是论述刚痉的辩证。“刚痉”由太阳中风重感于寒,外寒闭塞营卫,故出现恶寒、无汗、头痛、发热、脉浮而紧等证。风寒之邪滞郁经脉,经脉气血不利,则出现筋脉紧急的项背强急、口噤不开等证。因其无汗,故称“刚痉”。考《甲乙经?卷七》无“反”字为是。
[选注]
《注解伤寒论》:“《千金》曰:太阳中风,重感寒湿则变痉。太阳病,发热无汗为表实,则不当恶寒,今反恶寒者,则太阳中风,重感于寒,为痉病也。以表实感寒,故名刚痉”。
2、太阳病,发热汗出,而不恶寒,名曰柔痉。
   [诠解]
   本条是论述柔痉的辩证。“柔痉”由太阳中风,风邪化热,热伤血脉,筋无所荣,故颈项强急,甚则反张。太阳中风,卫强营弱,正邪相争,表气不固,出现发热,汗出,头疼,而不恶寒,脉浮缓等证。刚、柔二痉的区别,“刚痉”为表实无汗。外感风寒引起痉病,一方面愘于太阳经脉;另一方面为平素阴血虚少,感邪之后容易化燥伤阴,阴血不濡,筋脉拘急则成痉。
   [选注]
   《注解伤寒论》:“太阳病,发热汗出为表虚,则当恶寒,其不恶寒者为阳明病。今发热汗出而不恶寒者,非阳明证,则是太阳中风,重感于湿,为柔痉也。表虚感湿,故曰柔痉。”
3、太阳病,发热脉沉而细者,名曰痉,为难治。
   [诠解]
   本条是论述痉病的预后。太阳病为表证,表证则发热。其脉浮,方为应病。今脉沉而细,是太阳证而见少阴之脉。此时,如见项背强直的证候则名曰痉。因正虚不能胜邪,故为难治。何哉?此证若发散在表之邪气,可损伤少阴精血;若补养精血之虚,又恐碍太阳之表,而恐有留邪之弊。
   [选注]
   《医门棒喝?伤寒论本旨》:“太阳伤风寒,其脉浮,以邪浅在营卫也。痉病邪深伤筋,故脉沉紧弦,直上下行也;其不紧弦而沉细,则邪入深,而气血太虚,正不胜邪,邪何能出,故为难治。”
4、 太阳病,发汗太多,因致痉。
   [诠解]
   本条是论述误汗成痉。太阳病,属于表证,应发汗解表,而以微似汗出者为得法。若太阳病发汗太多,则必耗伤阴血,阴血先虚,不能濡养筋脉,则可发生项背强直的痉病。
   [选注]
   《医宗金鉴》:“太阳病当发汗,若发汗太过,腠理大开,表气不同,邪风乘虚而入,因成痉者,乃内虚所召入也,宜经桂枝加附子汤主之,因表温经也。由此推之,凡病出汗过多新产,金疮破伤出血过多,而变化此证者,皆其类也。”
5、夫风病下之则痉,复发汗必拘急。
   [诠解]
   本条是论述误下成痉。因外感风邪,入里化热,热蒸汗出,津液已伤,又误下伤阴,营血更弱,不能濡养筋脉,则筋脉拘急,形成痉病。复发汗,更伤阴血阳气,阴阳两虚,则更不能温润,引起四肢筋脉拘挛强急而成痉。
   [选注]
   《医宗金鉴》:“因风邪为病,不应下而下之伤液,不应汗而汗之伤津,以致津液枯燥,筋失所养而病痉者,故曰:风病下之则痉,复发汗必拘急。此不可以外感痉病治之,当以专养津液为务也。”
6、疮家虽身疼痛,不可发汗,汗出则痉
   [诠解]
   本条是论述久患疮疡的病人气血已伤,而误汗成痉之理。患疮疡的病人,虽有表证,亦不可发汗解表。因为疮家津血亏损,此时虽有身体疼痛的表证,为伤寒挟虚,故不能发汗。如发汗解表,则重伤津液,筋脉失去津血的濡养,因而发生痉病。
   [选注]
   《医宗金鉴》:“疮家初起,毒热未成,法当汗散。已经溃后,血气被伤,虽有身痛表证,亦不可发汗,恐汗出血液愈竭,筋失所养,因而成痉,或邪风乘之,亦令痉也。”
7、病者,身热足寒,颈项强急,恶寒,时头热,面赤目赤,独头动摇,卒口噤 ,背反张者,痉病也,若发其汗者,寒湿相得,其表益虚,即恶寒甚
   [诠解]
   本条论痉病的主证及汗后的脉证反映。痉病不离乎表,故身热恶寒。痉为风强病,而筋脉受之,故口噤、头项强、背反张而筋脉拘急。《内经》说:“诸暴强直皆属于风”,故头热、足寒、面目赤头动摇,反映了风阳上行而又掉支,此痉病之主证,不可不知也。此证若发其汗,汗沾衣被变化为湿,又与外寒之气,相搏不解,则卫阳以汗出而益虚,寒邪得湿而转增,故恶寒为甚。:mad:
   [选注]
   《金匮要略直解》:“身热头热,邪在太阳也;面赤目赤,邪在阳明也。颈属阳明,项属太阳,邪在二经,则颈项强急恶寒也。阳明之脉挟口,故卒口噤;太阳之脉循背上头,故头独摇,背反张也。此其人必汗下亡血之后,正气虚,而邪气但胜于上,其足则寒,此痉病之证具见也。”:confused:
8、发其汗已,其脉如蛇,暴腹胀大者,为欲解,脉如故;反伏弦者痉。  
   [诠解]
   本条继上文言痉脉本直,汗后则风解而湿仍存,故脉 不直而曲如蛇行之状。魏荔彤云:“风去不与湿相丽,则湿邪无所依著,必顺其下坠之性,而入腹作胀矣。风寒外解,而湿下行,所以为欲解也。如是诊之,其脉必浮而不沉,缓而不弦矣。乃其脉如故,而反加伏弦,知其人连太阴,里病转增,而表病不除,乃痉病诸证中之一变也。”
   [选注]
   《医宗金鉴》:“发寒湿汗后,其脉不直紧,如蛇之曲缓,则为邪 ,不成痉病,为欲解也,若脉仍直紧而不缓,或不直紧反伏坚弦急者,为邪不退,成痉矣。”
9、夫痉脉,按之紧如弦,直上下行。  
   [诠解]
本条是论述痉病的主脉。痉病是重感风寒湿邪,邪气外束,筋脉强急,气血由内向外而抵抗有力,故见脉弦紧劲急,直上下行。  
   [选注]
   《金匮要略心典》:“紧如弦,即坚直之象。李氏曰:”上下行者,自寸至尺,皆见紧直之脉也“。《脉经》亦云:”痉病脉坚伏,直上下行。“  
10、痉病有灸疮,难治。  
[诠解]
本条是论述痉病有灸疮的预后情况。病人灸后成疮,一则流失脓液,津血已经亏损,二则火热风盛。经穴不闭,再感风寒,成为痉病,本病若用发汗解表。又恐热伤阴血,更助风燥,若用泻下实热之法,更虚内伤阴液,汗下皆不可为,故曰难治。
[选注]
《金匮要略心典》:“有灸疮者,脓血久溃,穴俞不闭,楼全善云:”即破伤风之意。“盖阴伤而不胜风热,阳伤而不任攻伐也。故曰难治。”
11、太阳病,其证备,身体强,几几然脉反沉迟,此为痉。栝楼桂枝汤主之。
[栝楼桂枝汤]方
栝楼根二两、桂枝三两、芍药三两、甘草二两、生姜三两、大枣十二枚。
上六味,以水九升,煮取三分,分温三服,取微汗。汗不出,食顷啜粥发。  
[诠解]
本条是论述痉病的辩证论治。太阳病,其证备,指太阳之脉,自足上行,循背至头顶,几所过之处,而为拘紧强急以成痉。如风邪居表,则脉必浮数。此证虽身体强几几,而脉反沉迟,沉迟之脉,乃津液不足而荣卫不利,故筋脉失于濡润,是以作痉。
治用栝楼桂枝汤。方中栝楼根清热生津,柔润筋脉,通行经气,桂枝利卫通阳,芍药和营敛阴;甘草、生姜、大枣则能健脾气,和营卫,使经气流畅,筋燥得润,而痉病自愈。  
[选注]
[金匮要略心典》:“沉本痉之脉,迟非内寒,乃津液少而营卫之行不利也。伤寒项背强几几,汗出恶风者,脉浮数,为邪风盛于表;此证身体强几几然,脉反沉迟者,为风淫于外而津伤于内,故用桂枝则同,而一加葛根以且其散,一加栝楼根兼滋其内,则不同也。”
12、太阳病,无汗,而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉,葛根汤主之。
  [葛根汤]方
  葛根四两、麻黄三两,去节、桂二两,去皮、芍药二两、甘草二两,炙、生姜三两、大枣十二枚。
上七味,咀口父,以水一斗,先煮麻黄葛根减二升,去沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,复取微似汗,不须啜粥。余如桂枝汤法将息及禁忌。  
[诠解]
本条是论述刚痉的辩证论治。刚痉是重感风寒湿邪。卫阳闭郁,营阴郁滞,正邪交争。故见发热、恶寒、无汗、头痛、身疼、脉浮紧等证。太阳病无汗,湿邪闭郁胸中气机不得通利,故小便反少。里气既不能外达,又不能下行,势必逆上冲胸,故胸满。湿热闭郁胸中,损伤津液,不能滋润筋脉,故口噤不得语。如斯则可知刚痉即将发作。
治以葛根汤开泄腠理,发汗祛邪,滋养津液,舒缓筋脉。方中葛根能透达表邪,启胃气而生津液,滋润筋脉,舒缓强急;麻黄,配桂枝生姜外散风寒,以开玄参府之闭塞;芍药、甘草、大枣和营生津,以缓拘急。  
[选注]
《金匮要略心典》:“无汗而小便反少者,风寒湿甚,与气相持,不得外达,亦并不下行也。不外达,不下行,势必逆而上冲,为胸满,为口噤不得语,甚至面赤头摇,项背强直,所不待言,故曰欲作刚痉。葛根汤,即桂枝汤加麻黄、葛根,乃刚痉无汗者之正法也。::mad:
[病案举例]
张X,13岁。1977年9月13日初诊:起初偶有外感症状,身体不适,两天后猝然抽搐,先口噤,继而项背强急,角弓反张,无汗,神清,自觉憋气,困倦酸重。证见舌苔薄白,脉紧数。诊断:刚痉,由风寒壅阻脉络,气血滞阻,故筋脉挛急,项背强直,治以祛风散寒解肌和营。
处方:1葛根克、麻黄3克、桂枝5克、白芍12克、天花粉12克、甘草3克、生姜三片、大枣四枚(擘)送服解痉散(全蝎、蜈蚣等分,共研细末,每服1.5-3克),复被取汗。
复诊:服药一剂,遍身絷微似有汗,痉止,嘱其再进一剂而愈。(摘自《江苏医药》(中医分册)1:24,1979):eek:
13、痉为病,胸满口噤,卧不着席,脚挛急,必介齿,可与大承气汤。
[大承气汤]方
大黄四两,酒洗,厚朴半斤,炙,去皮,枳实五枚,炙,芒硝二合。
上四味,以水一斗,先煮二物取五升,去滓,内大黄煮取二升,去滓;内芒硝,更上火微一二沸,分温再服,得下止服。
[诠解]
本条是论述实热痉的辩证施治。肠胃实热积滞,壅盛郁塞,所以胸腹胀满。燥热劫烁津液,不能濡养筋脉,筋脉强急,故角弓反张。卧不着席,四肢挛急。阳明热盛,变燥化风,掣动筋脉,故口噤,介齿。
本证为痉病实热重证,可与大承气汤,急下存阴,通腑泄热。方中大黄、芒硝泄其实热;枳实、厚朴破其壅塞。本方峻泻肠胃实热积滞,则阴可复,而津液可存,痉强之证可以缓解。
[选注]
《医宗金鉴》:“此申痉病入里,以明其治也。痉病而更胸满,里气壅也;卧不着席,反张甚也;脚挛急,劲急甚也;必介齿,牙紧甚也。此皆阳明热盛灼筋,筋急而甚之鋗,故以大承气汤直攻其热,非攻阳明之实也。其曰可与,非尽言可与,有慎重之意。”
[病案举例]
某医院一破伤风患儿,病起迄四日,曾用驱风镇痉之玉真散,不效,邀余会诊。热不退,便不通,痉不止,舌燥苔黄,脉见数实。证属热结阳明,热极生风,法当下。即予大承气汤;大黄15克(后下)、芒硝12克(冲),厚朴24克,枳实12克。越一日再诊,证情未减。硝黄当显效,何迟迟未下?心疑不解!询知乃病家恐前方过峻,自行减半以进。由于病重药轻,服后便结如故,当此风热正盛,燥结如石,非借将军之力下之不为功。遂照方急煎叠进,药后四、五个小时,肠中漉漉,先排出石硬色黑如鸡卵大粪块,随下秽物半便盆,如鼓之腹得平,再剂又畅行三行,痉止身凉,病痊。继用养血舒肝剂调理巩固。
14、太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而细者,此名湿痹,湿痹之候,小便不利,大便反快,但当利其小便。
   [诠解]
   本条是论述湿痹的证治原则。湿邪伤于太阳之表,而见一身、关节、烦疼;若脉浮细者,为湿在于外,应当用汗解之。若其人小便不利,而大便反快,脉又沉细者,病名叫“湿痹”,忌汗,而应利其小便,以使湿邪得去。
   [选注]
   《医门法律》:“湿流关节之痛,脉见沉细者,则非有外风与之相搏,只名湿痹。湿痹者,湿邪其身中之阳气也。利其小便,则通行无碍,而关节之痹并解矣。”
15、湿家之为病,一身尽疼,发热身色如熏黄也。
  [诠解]
   本条是论湿郁发黄的辩证。湿家之为病,湿盛于外者,阳必郁于内,湿盛于外,则一身尽疼,阳郁于内,则发热,湿热郁于肌肉之间,则
身色如烟之熏黄而带黑。
  [选注]
   《医宗金鉴》:“湿家,谓病湿之人,湿之为病,或因外受湿气,则一身尽痛,或因内生病,则发热身黄。若内外同病,则一身尽痛,发
热,身色如熏黄也。湿家之身痛发黄,不似伤寒之身痛发黄者,以无六经之形证也。”
16、湿家,其人但头汗出,背强欲得被复向火,若下之早则哕,或胸满小便不利,舌上如胎者,以丹田有热,胸上有寒,渴欲得饮而不能饮,则口燥烦也。
   [诠解]
   本条是论述湿家误下的变证。湿家头汗出,为上有湿下有热,蒸而使然,非阳明内实之热,蒸而上越之比。背强者,乃湿家重着之强,非风寒拘急之强。欲复被向火,乃湿盛狎阳,阳受伤则恶寒。此证如误以阳旺内 越之头汗而误下,则湿从寒化,如寒邪入于肺,则胸满,寒邪入于胃,则为哕,寒邪入于膀胱,则气化不行,而小便不利。至于舌上白滑之苔,乃误下而热陷于下,寒聚于上之故。胸中有寒,则不欲饮,下有热,而口中干燥,此乃为津液不化之咎。
   [选注]
   《金匮要略心典》:“寒湿居表,阳气不得外通而但上越,为头汗出,为背强,欲得被覆向火,是宜驱寒湿,以通其阳,乃反下之,则阳更被抑,而哕乃作矣;或上焦之阳不布,而胸中满;或下焦之阳不化,而小便不利,随其所伤之处而为病也,舌上如胎者,本非胃热,而舌上津液燥聚如胎之状,实非胎也,盖下后阳气反陷于下,而寒湿仍聚于上,于是丹田有热而渴,欲得饮,胸上有寒而复不能饮,则口舌燥烦百津液乃聚耳。”
17、湿家,下之,额上汗出,微喘,小便利(一云不利)者死;若下利不止者亦死。
   [诠解]
   本条亦论湿家误下的死证。湿家误下变证百出,至其甚者,而又有死证,医者亦不可不知。湿家如邪在表当发汗,邪在里当利小便,敬非湿热蕴结成实,则未可用之。如误用,则无的放矢,必先伤正气,额上汗出微喘,乃重伤阳气,孤阳上越,故额上汗出而微喘,若脾阳大伤,清阳不升,则下利不止,此乃阴阳离决之象,其预后不抱乐观。若其人小便利者,而见于下后额汗而喘,反映了阳离而上行,阴孤而下走,故亦主死。
   [选注]
   《金匮要略浅注补正》:“此总言湿证而无下法也。上节言误下变证,为寒热郁结,此节言误下伤肾,则小便自利气喘而死。误下伤脾,则大便下利不止而死。观仲景方,皆是补土以治湿,则知湿家断无下法也。”
18、风湿相搏,一身尽疼痛者,法当汗出百解,值天阴雨不止,医云:此可发汗。汗之病不愈者,何也?盖发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者,发其汗,但微微似故出汗者,风湿俱去也。
   [诠解]
   本条是论述风湿 治疗原则。外感风湿,困于肌肤,流走关节,气血运动不畅,故一身疼痛。此证当以汗法而散风湿之邪,则其病可愈。假如正值天气阴雨不止,湿气较盛之时,则发汗法便无效,为什么?由于天气阴雨不止,天、人之湿必重。风为阳邪,容易表散,在,则湿为阴邪,难以骤除,故发汗风气虽去而湿邪仍在,其病不愈。治风湿之法,应该温阳解表,使阳气伸展,营卫流行,微似汗出,则散漫粘滞之邪,方能缓缓排出体外。
   [选注]
   《医门棒喝?伤寒论本旨》:“若治风湿者,必通其阳气,调其营卫,和其经络,使阴阳表里之气周流,则其内湿随三焦气化,由小便而去,表湿随营卫流行,化微汗而解,阴湿之邪既解,风邪未有不去者,此治风湿与治风寒不同者。虽寒湿同为阴,而寒清湿浊,清者易散,浊者粘滞,故发汗大有区别也。”
19、湿寒病,身疼发热,面黄而喘,头痛鼻塞而烦,其脉大,自能饮食,腹中和无病,病在头中寒湿,故鼻塞,内药鼻中则愈。
   [诠解]
   本条是论述头中寒湿的证治。雾露之湿为清邪,伤于身半之上,湿邪外束,故头疼、鼻塞、上半身疼。寒湿外束,肺气上逆,则喘;湿邪弥漫,扰于心中,故心发烦,其人面黄而身不黄,为湿在上之候。正邪牙争,阳气向外,故发热,脉大。腹中和为无病,故自能饮食,可知湿邪此时并未传里。治宜宣散寒湿,通利气机。如用瓜蒂为细末,搐鼻流出黄水,可使阳气宣利,盘出在寒湿,则诸证可愈。
   [选注]
   《金匮要略心典》:“寒湿在上,则清阳被郁。身疼、头痛、鼻塞者,湿上甚也;发热、面黄、烦、喘者,阳上郁也;而脉大,则非沉细之比,腹和无病,则非小便不利,大便反快之比。是其病不在腹中而在头。疗之者宜但治其头而毌犯其腹。纳药鼻中,如瓜蒂散之属,使黄水出则寒湿去而愈,不必服药以伤其和也。”
20、湿家,身烦疼,可与麻黄加术汤发其汗为宜,慎不可以火攻之。
   [麻黄加术汤]方
   麻黄三两,去节,桂枝二两,去皮,甘草一两,炙,杏仁七十个,去皮尖,白术四两。
   上五味,以水九升先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药煮取二升半,去滓,温服八合,复取微似汗。
   [诠解]
   本条是论述寒湿在表的证治。平素湿盛的人,又外感风寒湿邪,邪留肌肉,卫阳被郁,故见恶寒,发热,无汗,身体疼痛剧烈,不得安静等证。
   治以麻黄加术汤。麻黄汤散风寒湿邪,麻黄得白术,虽发汗而致过汗。白术得麻黄,能表里之湿,适合病情,取其微微汗出而解。如用火攻发汗,则大汗淋漓,风寒虽去,湿邪仍在,病不能除。或火热内攻,湿热相合,可能引起湿热内郁这黄疸。或火热内盛,迫血妄行,而为衄血等变证,应加注意。
   [选注]
   《医宗金鉴》:“湿家外证,身痛甚者,羌活胜湿汤;内证发黄甚者,茵陈五苓散。若惟全身烦疼而不发黄者,则为外感寒湿,与麻黄加术汤发其汗,寒湿两解也。慎不可以火攻之者,谓不可以火劫大发其汗,必致变也。”
   [病案举例]
   单姓,女,37岁。时值初冬,因雨淋透衣襟,归后即发热恶寒,周身疼痛而重,少汗,头痛如裹。脉浮而紧,苔白而滑。证属风寒夹湿外侵,邪在太阳。治宜发汗解表,除湿散寒。主拟中术汤加味:麻黄6克,桂枝6克,杏仁10克,甘草4克,苍术12克,生姜3片。大枣3枚。
   服药4剂,汗出表解,身痛解除,症状消失。治用原方去麻黄、调和脾胃,注意饮食起居。(摘自《辽宁中医杂志》9:18,1980)
21、病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。此病伤于汗出伤风,或内取冷所致也。可与麻黄杏仁薏仁甘草汤。
   [麻黄杏仁薏仁甘草汤]方
   麻黄去节,半两,汤泡,甘草一两,炙,薏苡仁半两,杏仁十个,去皮尖,炒。上剉麻豆大。每服四钱,水一盏半,煮八分,去滓温服,有微汗避风。
   [诠解]
   本条是论述风湿在表的证治。病人出汗时感受了风寒,或长时间贪凉感受寒湿,汗液留于皮内,变成湿邪,留著肌腠,以致全身疼痛发热。在日晡时,为阳明主气,当其旺时,正邪相搏则症状加剧。
   治以麻黄杏仁薏仁甘草汤。方中麻黄散寒湿;杏仁利肺气以助治节;薏 仁利湿健脾;甘草和中胜湿。
   [选注]
   《金匮玉函经二注》:“《内经?太阴阳明篇》论曰:太阴阳明为表里,脾胃脉也,外合肌肉,故阳受风气,阴受湿气,所以风湿客之,则一身肌肉尽痛。夫阳气者,一日而主外,平旦阳气生,属 少阳,日中阳气隆,属太阳,日西气门内闭,属阳明,是故阳明之气主乎申酉,所以日晡所剧也。”
22、风湿脉浮,身重汗出恶风者,防己黄芪汤主之
   [防己黄芪汤]方
   防己一两,甘草半两,炒,白术七钱半,黄芪一两一分,去芦。上剉麻豆大,每抄五钱匕,生姜四片,大枣一枚,水盏半,煎八分,去滓温服,良久再服,喘者加麻黄半两,胃中不和者加芍药三分,气上冲者加桂枝三分,下有陈寒者加细辛三分。服后当如虫行皮中,从腰下如冰,后坐被上,又以一被绕腰,温令微汗,差。
   [诠解]
   本条是论述风湿表虚的辩证论治。风湿伤于肌表,故脉浮身重;卫阳素虚。而不固表,故汗出恶风。
   治以防己黄芪汤,益卫气以祛湿邪。方中防己宣肺散风,通行经络,驱散湿滞;黄芪甘温扶虚,固秘卫阳止汗。黄芪合防己,又能善行肌表之水气;白术、甘草健脾化湿,扶正祛邪;生姜、大枣调和营卫,以胜湿邪。方后自注有风湿闭塞肺气之喘者,加麻黄宣散风湿为;小紧数邪困于脾胃作痛者,加芍药和脾气,利血脉止痛;水湿聚于下焦而又上冲者,加桂枝下气温化水湿之邪;寒湿凝聚而痹不能者,加细辛以散陈寒与痼冷。
   [选注]
   《金匮要略心典》:“风湿在表,法当从汗出而解,乃汗不待发而自出,表尚未解而已虚,汗解之法不可守矣。故不用出之皮毛之表,而用防己驱之肌肤之里,服后如虫行皮中,及从腰下如冰,皆湿下行之徵也。然非芪、术、甘草,焉能使卫阳复振,而驱湿下行哉?”
   [病案举例]
   张某某,男,35岁,农民,于1978年4月8日诊治。
   患者近期多次冒雨劳动,以致发热,关节酸痛,经服APC,抗菌素治疗,热退,余症依然。面色萎黄,头重神疲,倦怠嗜卧,骨节酸楚,重滞难移,肘膝关节尤甚,汗出恶风,胃纳欠佳,舌苔白腻,脉濡涩。此属表虚夹湿之着痹,治以防己黄芪汤加减:黄芪、白术、宣木瓜各10克,汉防己15克,苡仁,徐长卿、茯苓各20克,滑石30克,通草5克,水煎服。服五剂后,诸证均减,连服一个月后,血沉,抗链“O”均已正常。(摘自《吉林中医药》2:18,1981)
23、伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不哎不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之;若大便坚,小便自利者,去桂加白术汤主之。
   [桂枝附子汤]方
   桂枝四两,去皮,附子一枚半,炮去皮,破八片,生姜三两,切,甘草二两,炙,大枣十二枚,擘。上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。
   [白术附子汤]方
   白术二两,附子一枚半,炮去皮,甘草一两,炙,生姜一两半,切,大枣六枚。上五味,以水三升,煮取一升,去滓,分温三服。一服觉身痹 ,半日许再服,三服都尽,其人如冒状,勿怪,即是术附并走皮中,逐水气未得除故耳。
   [诠解]
   本条是论述风湿兼阳虚的证治。外感风寒湿邪,八九日不解,邪仍在表,故脉浮;其人不呕不渴,反映邪未传少阳、阳明而未入里,风寒湿三气杂至合而为病,如留于肌表,风湿邪胜,表阳复虚,故脉浮而按之虚,湿盛着痹气血不利,故脉又涩,身体疼烦,不能自转侧,湿留关节之候。
   治宜桂枝附子汤,温经助阳,以散寒湿,方中桂枝散风寒,温通经络,温化湿邪;附子温阳化湿,温经通痹;生姜散风寒湿邪;甘草、大枣补脾胃,而调和营卫。
   服桂枝附子汤后,阳气通达,气化已行,湿邪减少,故见大便已实,小便通利,宜用白术附子汤,即桂枝附子汤去桂枝加白术而成,以奏温经复阳,行化表湿之功。
   服白术附子汤第一服时,可出现周身如痹,反映药力已行,再服,以至三服都尽,其人头目如冒而似眩瞑,不用责怪,这是附子与白术的药力逐除水湿之邪未尽的表现。
   [选注]
   《金匮要略心典》:“身体疼烦,不能自转侧者,邪在表也;不呕不渴,里无热也,脉浮虚而涩,知其风湿在外持而卫阳不正。故以桂枝汤去芍药之酸收,加附子之辛温,以振阳气而敌阴邪。若大便坚、小便自昨,知其在表之阳虽弱,而在里之气犹治则皮吕之湿,自可驱之于里,使水道而出,不必更发其表,以犹太妇女久弱之阳矣。故于前方去桂枝之辛散,加白术之苦燥,合附子之大力健行者,于以并走皮中而农水气,亦因势利导之法也。”
   [病案举例]
   梁XX,男,成年。素易感冒,1975年8月,忽觉恶风,微汗出,周身内痠痛沉重,卧而难以转侧,四肢关节屈伸不利,无头痛项强,口渴呕吐等症,二便调,口淡,舌淡苔白,脉浮虚,体38.5温度。前医以三仁汤加减治疗未效而转诊,笔者认为为阳虚之体,感受风寒湿,为证之初。正如《伤寒论》所说:“风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。”故投以桂枝0克,熟附子12克,生姜三片,大枣六枚,炙甘草6克,服三剂,诸证消失而愈。
   [按]桂枝附子汤,源出《伤寒论》和《金匮要略》一书,属辛温之剂,原药物为:桂枝、炮附子、生姜、大枣、炙甘草。它的作用为:桂枝祛风,配附子温阳行湿,甘草、姜、枣和中养胃,有驱风除湿,和中养胃之效,而显邪侵袭体表,卫阳与之抗争,必见发热,一般多因此而不敢用桂、附。家属因顾虑病情加生,在煎药时减水附子一半,不料病者服药后,诸证减轻,体温亦减。余下两剂,即放心使用,药完病愈。由此可见,发热并不是不能使用桂、附。只要谨守病机,求其根本是关键,如有阳虚脉证而用之,即能达到效果。(摘自《新中医》2:30,1980)
   [病案举例]2
   患者黄XX,男,62岁,农民,1979年12月18日初诊。患习惯性便秘已多年,平时4-5日大便一次,稍吃辛辣刺激性食物,则大便干结如诽矢。但虽便秘,腹部常无所苦,故未坚持治疗。近因连日阴雨,气候寒冷,三天前因劳动不慎跌入水中,第二日开始恶寒发热,全身痠痛,经自服紫姜酒后,恶寒已差,但全身痠痛未减,特别腰以下肌肉骨节疼痛难忍,以致坐卧不宁,因而来诊。诊得舌苔手厚而润,舌质淡红,脉弦缓。因询及二便情况,获知患有习惯性便秘,现已三日未通大便,小便稍黄,因而联想到《伤寒论》桂枝附子去桂加白术汤证与此很相似,不妨一试,遂处方1剂(白术60克,附子10克,炙甘草6克,生姜0克,红枣5克)。第二日复诊,恶寒已罢,身痛减轻,大便通,量多,再1剂,痊愈。(摘自《福建中医药》1:371981)
24、风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。
   [甘草附子子汤]方
   甘草二两,炙,附子一枚,炮去皮,白术二两,桂枝四两,去皮。上四味,以水六升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服,初服得微汗则解,能食汗出复烦者,服五合。恐一升多者,服六合为妙。
   [诠解]
   本条是论述风湿病阳气 辩证论治。病人感受风寒湿邪,三邪盛于关节体表,而阳气复虚,故见骨节疼痛,而又掣痛不得屈伸,近之则痛剧;阳虚不能固表则汗出短气;寒湿盛而阳不化,故又小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿,此乃阳虚而邪气盛的反映。
   治宜甘草附子汤,助阳温经,益气化湿。方中甘草、白术健脾化湿;附子、桂枝温阳通气,宣行营卫、化湿散风。本方扶正祛邪,补中有发,温阳益气,对风湿性心脏病起到正邪兼顾的作用。
   [选注]
   《医宗金鉴》:“风湿相搏,身体烦疼重着,不能转侧者,湿胜风也。今掣痛不可屈伸,风胜湿也,掣痛不可屈伸,近痛剧,汗出、短气、恶风不欲去衣,皆风邪壅盛也,小便不利,湿内蓄也。身微肿者,湿外搏也。以甘草附子汤微汗法,祛风为主,除湿次之也,此上二条,皆详风湿之义,以明风湿之治也。”
   [病案举例]
   宫XX,女,47岁,1978年8月来诊。主诉:久病腰疼,二个月前继发功能性子宫出血,经刮宫血止。但身体逐渐虚弱多病,周身关节疼痛。初为走窜,近一个月痛有定处,手背及腕关节肿痛。继而肌肉隐有红色斑片,掣痛不得屈伸,触之痛剧,夜重有碍睡眠。汗出渗透衬衣及被单,恶寒喜明,头晕乏力。尿涩、尿道痛。面色晦暗,疾苦病容,舌苔薄白而燥,脉象弦,诊为气血不充,寒湿侵袭脉络,郁久化热。治则:补气养血,疏风散寒,清热利湿。
   方药“党参40克,二术各15克,附子15克,标杆0克,白芍20克,当归30克,川芎15克,红花15克,防己15克,大艽20克,甘草15克,滑石20克,黄柏10克,仙遗粮40克,水煎服。
   上方连服数日不效。遂忆及甘草附子汤所主诸症与本症相似,遂改用本方:桂枝50克,附子15克,白术25克,甘草25克,水煎分两次服。一剂疼止得寐,汗出大减。连服8剂,痊愈出院。(摘自《辽宁中医杂志》:5:15,1950)
25、太阳中暍,发热恶寒,身重而疼痛,其脉弦细芤迟,小便已,洒洒然毛耸,手足逆冷,小有劳,身即热,口开前板齿燥,若发其汗,则其恶寒甚;湿针则发热甚;数下之则淋甚。
   [诠解]
   本条论述中暑的证沦特点。中暑是有季节性的,古人说:先夏至为病温,后夏至为病暑。夏天伤于暑邪,暑热则耗阴伤气,故见口开喘急,门齿干燥,发热、心烦、口渴、汗出等证。或者由于暑热而又乘凉饮冷,反使寒邪伤于外,湿伤于中,故又见发热,恶寒,呕吐,泻泄,身重而且疼痛等证。卫阳不达于四肢,故手足厥冷。暑热伤气则脉芤,暑热伤阴则脉细;寒伤于外则脉弦紧,寒湿伤于中则脉迟,此证如言其脉则有弦细芤迟之变,本既有寒伤于外,而又阳气内虚,若发其汗,则阳气外散,故恶寒更甚;病寒湿伤中,而又有阴气虚,若更加温针则伤阴分而发热甚。本病湿伤于中,又有津液亏耗,若再下之,则津液内竭,必小便混浊涩痛。本病属于伤暑之病,阳气已虚,动则阳气浮于外,故小有劳,躮邓发热,小便已,膀胱之气不支,卫阳更感不足,故形寒毫毛耸立。
   [选注]
   《金匮要略方论本义》:“太阳主表,六淫之邪,必先中之,故中暍亦为太阳病,虽所受之邪不同,而所感之分则同也。发热者,客邪在表;遇寒者,热励于里;身重而疼痛者,挟湿则身重,挟寒则疼痛也。诊之脉弦细,弦者,寒在表也,细者,热挟湿也;再见芤迟,芤者,中气之虚,迟者,腹中之寒,合脉诊而谛之,而中暍之病可识矣。再征之于八症,小便已洒洒然毛耸,太阳之表有邪,则膀胱腑应之,小便时气动于膀胱,必连及皮毛,洒洒然,恶风寒之状也,再验之于手足厥冷,内热极而寒见于四末,且内热之寒湿成郁,其气阻而不宣,亦可逆见手足,皆内热外寒之象也,小有劳,身即热,热病阴虚,动则生阳也:口开前板齿燥,热盛于内,欲开口以泄其气,气出而内热熏灼于板齿,则齿燥也。此为内热积盛之证。若单感暍邪者,内外俱是阴,若兼寒湿者,内为阳邪,而外为阴邪,非兼治其内外不为功也”。
26、太阳中热者,暍是也,汗出恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之。
   [白虎人参汤]方
   知母六两,石膏一斤,碎,甘草二两,粳米六合,人参三两。
   上五味,以水一斗,煮米熟汤成,去滓,温服一升,日三服。
   [诠解]
   本条是论述中暑的证治。夏天感受暑热之邪气,伤气耗阴,暑热炽盛,故身热,汗出、恶寒。暑热伤阴,故见口渴,心烦,尿赤。
   治以白虎加人参汤,清热解暑,益气生津。方中石膏清表里之热,知母滋阴清热,甘草、粳米益胃生津,人参则补气生津,保元固本。
   [选注]
   《金匮要略心典》:“中热亦即中暑,暍即暑之气也。恶寒者,热气入则皮肤缓,腠理开,开则洒然寒,与伤寒恶寒者不。发热汗出而渴,表里热炽,胃阴待涸,求救于水,故与白虎加人参以清热生阴,为中暑而无湿者之法也”。
27、太阳中暍,身热疼重,而脉微弱,此以夏月伤冷水,水行皮中所致也。一物瓜蒂汤主之。
   [一物瓜蒂汤]方
   瓜蒂七个,上剉,以水一升,煮取五合,去滓顿服。
   [诠解]
   本条是论述暑病挟湿的辩证论治。病人中于暑热,邪在太阳之表,故身发热;又伤冷水(或饮或浴),水行皮中,故身疼,中暑伤气,气伤而虚,故脉微弱。治用瓜蒂散,治身面四肢浮肿,散在皮肤中水气,若以泄之法也。
   [选注]
   《金匮要略心典》:“暑之中人也,阴虚而多火者,暑即窝于火之中,为汗出而烦渴;阳虚而多湿者,暑即伏于湿这内,为身热而疼重。故暑病恒以湿为病,而治湿即所以治暑。瓜蒂苦寒,能吐能下,去身面四肢水气,水去而暑无所依,将不治而?解矣。此治中暑兼湿者之法也。”
结语
   本篇论述痉、湿、暍三 辩证论治。痉 成因,为外感风寒邪气,又津液不足,不能滋润筋脉所致。证券以项背强急,口噤不开,甚至角弓反张为主。脉象按之紧如弦,直一下行。痉病辩证应分刚痉、柔痉、实热痉三种,刚痉为表实无汗,故用葛根汤;柔痉为表虚有汗,则用桂枝加葛根汤;若脉反沉迟者则用栝楼桂枝汤。实热痉为阳明热燥伤了津证,宜用大承气汤。
   湿病成因,为外感风寒湿邪,证状以身体疼重,骨节烦疼为主。湿病的辩证,表实无汗者,用麻黄加术汤,日晡所剧疼痛者,用麻杏薏甘汤;表虚汗出者,用防己黄芪汤,如守湿盛胜而阳气微者,当选用桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤以助阳气化寒湿,正邪兼顾为宜。总的说来,在治湿方中,有以发汗去邪为主,有以温通经络,利关节止痛脒主。有以温阳利湿,开痹化凝等治法为主,如能从结合临床出发 ,很有实践意义。
   暍即暑病,暑 辩证可分暑热和暑湿布谷类。本篇对暑 气阴两伤,以及暑中兼有寒湿等证,进行了分析,并洽出民治疗的方法较为全面。
百合病狐惑阴阳毒病证治第三
概说
本篇是论述百合、狐惑、阴阳毒三种病的辩证论治。篇中共有条文十五条,载方十二首。其中第一条为百合病的总论,阐述百合病发病机理,脉证和转归。第二条至第九条是论百合病的证治和各种变证的治法。第十条至十三条则是阐述狐惑病的辩证和方药。第十四、十五两条则叙述了阴阳毒的证治。本篇所论的三种疾病,皆由热病传变而来。其症状表现而有类似之处,如百合病的常默默然,欲卧不能卧,和狐惑病的默默欲眠,目不得闭,卧起不安等证相似。狐惑病有蚀于喉的病变,而阴阳毒病,也有咽喉疼痛之症。所以三病合于一篇讨论,以资鉴别分析。
   百合病可发生在温热病之后,或由情志不遂,引起阴虚内热,精神恍惚,饮食和行动失常,口苦,尿赤,脉微数等证。
   狐惑病是阴毒病的阳毒病的总称。因疫毒之邪,蕴于血脉而成。阴毒有面目青、身痛如被杖、咽喉痛等证;阳毒有面赤斑斑如锦文,咽痛吐脓血等证。由于阴阳毒是感受疬毒邪,故有一定的传染性。
1、论曰:百合病者,百脉一宗,悉致其病也。意欲食复不能食,常默默然,欲卧不能卧,欲行不能行,饮食或有美时,或有不用闻食臭时,如寒无寒,如热无热,口苦小便赤,诸药不能治,得药则剧吐利,如有神灵者,身形如和,其脉微微,第溺时头痛者,六十日乃愈,若溺时头不痛,淅然者,四十日愈,若溺快然,但头眩者,二十愈。其证或未病而预见,或病四五日而出 ,或病二十日或一月微见者,各随证治之。
   [词解]
   百脉一宗:是指人之血脉,分之则为百脉,合之则为一宗,百脉朝宗于肺,故百脉不可注,而可注其肺。
   如有神灵者:指百合病诸药不能治,畏则剧吐利,全是恍惚不定,去来不可凭,如有(象似)神灵所为。
   身形如和:从患者的身体上观察,也没有显著病态,好象没有什么病。
   [诠解]
   本条论述百合病的病因、病机、证状和预后。百合病是由心血肺阴两虚,阴虚内热引起的决策关。是因热病之后,阴血未复,余热未尽,消烁津液;或因平素思虑伤心,情志不遂,郁结化火,耗津烁液,而使心血肺阴两伤,阴虚内热,则百脉俱受其累,以致百脉不和,证状百出,故曰:“百脉一宗,悉致其病也。”
    由于心血肺阴亏损,虚热内盛,热邪散漫,未归于一经,而游走于百脉。肺朝于脉而系于心,心神是失慧,而有意欲食,复不能食,欲卧不能卧,欲行不能行等似是而非,全是恍惚去来不可为凭之象。惟口苦、小便赤,脉微数三证,则反映了内有郁热不解。若其人每溺时而头痛者,此乃热邪之甚者,必俟六十日之久,使阴气复而病则愈;若溺时头不痛,而淅淅然畏恶风寒者,则病热稍浅,必等四十日方愈;若溺时快然,但头眩者,则邪更浅,不过二十日便愈。此证每见于热病之后,也有或未病而预见,或先见,或后见等等不同,应各随其证而治之。
   至于溺时而头痛的病机:因肺有通调水道,下输膀胱的功用,膀胱经脉行于脊背,上行至头项,入络脑。溺时阳气下泄,不上充于头,故见头痛。此为阳气衰弱,病情较重,故曰六十日乃愈;如溺时头不痛,淅然者,为阳气虚弱,不能温暖肌表,病情较轻,故曰四十日愈;如溺时快然,头眩者,为阳气稍虚之头眩,乃病情最轻者,故曰:二十日愈。如上所述,百合病因病情的轻重不同,证状也不相同,病愈亦长短不一。至于二十日、四十日、六十日,乃大约之数,不可拘泥。
   [选注]
   《金匮要略心典》:“百脉一宗者,分之则为百脉,合之则为一宗,悉致其病,则无之非病矣。然详其证:意欲食矣,而复不能食;需默然静矣,而不躁不得卧;饮食或有时美矣,而复有不欲闻食臭时;如有寒,如有热矣,而又不见为寒,不见为热,诸药不能治,得药则剧吐利矣,而又身形如和。全是恍惚去来,不可为凭之象。惟口苦、小便赤、脉微数,则其常也。所以者何?热邪散漫,未统于经,其气游走不定,故其病亦去来无定。而病之所以热者,则徾于脉,见于口与便,有不可掩然者矣。夫膀胱者,太阳之府,其脉上至巅顶,而外行皮肤。溺时头痛者,太阳乍虚,而热气乘之也;淅然、快然,则递减矣。夫乍虚之气,溺已即复,而热淫之气,得阴乃解。故其甚者,必六十之久,诸阴尽集,崦后邪退而愈,其次四十日,又次二十日,热差减者,愈差速也。此病多于伤寒热病前后见之;其未病百预见者,热气先动也;其病后四五日,或二十日,或一月见者,遗热不去也。各随其证以治,具如下文。“
2、百合病发汗后者,百合知母汤主之。
   [百合知母汤]方
   百合七枚,擘,知母三两,切。上先以水洗百合,渍一宿,当白沫出去其水,更以泉水二升,煎取二升,去滓,别以泉水二升煎知母,取一
升去滓,后合和煎取一升五合,分温再服。
   [诠解]
   本条论述百合病误用汗法后的证治。百合病有如寒无寒,如热无热等证。医生误认为是表实证,而发其汗,汗后伤津,心血肺阴而 更虚
,则虚热加重,故出现心烦、口渴等证。
   治以百合知母汤,养阴清热,润燥除烦。方中百合清心润肺,益气安神,知母清热除烦,养阴止渴,配泉水清热利尿,导热下行。三药相合
,以奏养阴除热之功。
   [选注]
   《医宗金鉴》:“百合病不应汗而汗之,不解者,则致燥。以百合知母汤主之者,清而润之也。”

签名档“上古之人,其知道者,法于阴阳和于数术,饮食有节,起居有常,不妄作劳,故能形与神俱,而尽终其天年,度百岁乃去.”“今时之人不然也,以酒为浆,以妄为常,醉以入房,以欲竭其精,以耗散其真,不知持满,不时御神,务快其心,逆于生乐,起居无节,故半百而衰也”“读书三年,便谓天下无病可治。治病三年,便谓天下无方可用。读书难,读医书尢难,读医书得真诠则难之又难。”
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