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静生慧,动生烦,-动不如一静

 
 
 

日志

 
 

引用 《伤寒论》少阳病篇评述(1) (2) +《伤寒论》少阴病篇评述(1)(2)  

2010-07-14 12:31:54|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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引用

承气先生《伤寒论》少阳病篇评述(1) 转贴
南京中医药大学学报
顾武军
(南京中医药大学基础医学院,江苏南京210029)
1关于少阳病篇的编次
    观宋版《伤寒论》的编次,仅有10条条文(263一272),其中除提纲证1条、禁例2条、坏病治则1条、欲已1条、欲解时1条、三阳合病1条及传变2条外,论述少阳病的证治只有1条,可谓其证治残缺不全,很难得见少阳病证治之全貌,究其原因,是因为少阳病证治的大部分内容已见于太阳病篇,诸如黄芬汤证、小柴胡汤证、大柴胡汤证、柴胡桂枝汤证、柴胡加芒硝汤证、柴胡桂枝干姜汤证、柴胡加龙骨牡蝠汤证等均见之于太阳病篇,仲景抑或叔和何以将此皆列于太阳篇内,这是因为从辨证论治及疾病传变的角度,更能反映太阳病传变的全过程,其中既有传人少阳的小柴胡等汤证,也有传人阳明的白虎汤证及白虎加人参汤证,还有传人三阴的桂枝人参汤证、四逆汤证等,纵观宋
版《伤寒论》太阳病篇从本证、兼证、变证、类似证等不同层次,I荆述了中医学辨证论治理论的具体运用,从太阳病篇就可以得见疾病发生发展的全过程,所以说太阳病篇是伤寒发生发展全过程的一个缩影,当然其中也有一些条文的编次是因辨证的需要,比类而及,同中求异,藉以说明辨证理论的临床运用。鉴此,从太阳病篇来看,这样的编次是正确的,诚如姜建国所说:“如柴胡证,大多列于太阳病篇,这本身就是一种反常,反常才值得研究。可以说这也是仲景的思维方法特征,其寓意有三:一者,从病因学体现‘辨’字,即太阳病与柴胡证(少阳病)病因的相关性(如96条‘伤寒五六日,中风’);二者,从合病观体现‘辨’字,即太、少两经发病的相关性(如146条‘柴胡桂枝汤证’);三者,从传变观体现‘辨’字,即两病传变过程中的相关性。总之,不离‘辨’字。‘辨’,就是鉴别。鉴别,首先要有标准,有对象,这是前提。太阳病篇列柴胡证,就是以太阳正病为标准,从病因、合病、传变的各个方面,辨析太、少两病的联系点,鉴别太、少两病的不同点。阳明病篇与厥阴病篇列柴胡证,其意义与此类同。假设将柴胡证全部列人少阳病篇,及六经各篇内容刻板归一,决不互参,那就不可能体会这种整体的、恒动的辨证观与发病观《1》。为避免重复,少阳病篇不再论述,也是可以理解的。然而,从少阳病篇来看,就未免有些顾此失彼,为了使少阳病篇的证治得以完整,清·喻嘉言著《伤寒尚论篇》时,将太阳病篇治少阳之法皆移人少阳病篇,这样,确实有利于全面了解、
认识少阳病,其后的许多注家也效法于喻氏,即现今的《高等医药院校教材·伤寒论》(五版)也仿喻氏之法。喻氏之法,对于少阳病篇来说,无疑是有利的,但从太阳病篇来说,其传变则少了传少阳之证治,同样也有点顾此失彼。为了解决这一矛盾,要在学者于学习时能前后联系,互为补首,既得仲景之心,又明喻氏之意,以彰《伤寒论》辨证论治理论,并指导临床,才能使仲景“虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源,若能寻余所集,思过半矣”之宏愿变为现实。
    本文下面所要讨论的问题多从喻氏之编次内容提出。
2关于少阳病提纲证
    “少阳之为病,口苦,咽干,目眩也”。此即俗谓之少阳病提纲证,作为提纲证,即当“择本经至当之脉证而表章之”,也就是说能概括本经所有之证型。然而,所谓之六经提纲证多不能概括其所有证型,如阳明病之提纲“胃家实”实为阳明病腑实证之提纲,也许有人说其赅热、实证而言,诚如其说,阳明寒证也不在其中;少阴病之提纲“脉微细,但欲寐”实为少阴病寒化证之提纲;同样,太阴病之提纲证实为太阴病脾虚寒证的提纲,厥阴病的提纲也只是厥阴病上热下寒证的提纲。因此,对于《伤寒论》的提纲证早有不同看法,所谓“提纲非纲”说即是其例。鉴此,少阳病的提纲证也是如此,其“口苦,咽干,目眩”只是从胆火上炎的角度揭示其典型脉证,柯韵伯说:“少阳处半表半里,司三焦相火之游行,仲景特揭口苦、咽干,目眩为提纲,是取病机立法矣。夫口、咽、目三者,藏府精气之总窍,与天地之气相通者也,不可谓之表,又不可谓之里,是表之人里,里之出表处,正所谓半表半里也。三者能开能阖,开之可见,阖之不见,恰合为枢机之象。苦、干、眩者,皆相火上走空窍而为病,风寒杂病咸有之,所以为少阳一经总纲
也”[2》。胆寄相火,此“相火上走空窍而为病”实即胆火上炎而为病。陈亦人说得尤为透彻:“胆为少阳之府,胆热上蒸则口苦;邪渐化热,伤及津液则咽干;风火上扰则目眩[3}0
    有谓“此条当与98条小柴胡汤证的四大主证结合,始为全面”,这一说法似乎很合理,殊不知持这一说法者本身就否认了“口苦,咽干,目眩”作为少阳病提纲证的全面性和合理性;另外,混淆了少阳病不同证之间的区别,口苦、咽干、目眩重在揭示胆火上炎的病理表现,而往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕则重在揭示少阳枢机不
利的病理表现,所以陈亦人在《伤寒论求是》中指出,‘“‘和解枢机’乃是会对‘枢机不利’的病机而言”。枢机不利,治当和解枢机,方用小柴胡汤;胆火上炎,治当清胆泻火,其主方张正昭在《伤寒论归真》中认为当用黄芩汤,我赞同张氏之说,后世更有蒿芩清胆汤,也是清泄胆经湿热的有效方剂,也是对《伤寒论》少阳病证治的补充。
3关于小柴汤及小柴胡汤证
    《伤寒论》中论及小柴胡汤的条文有15条之多,其中除论述小柴胡汤的临床运用外,还论述了其禁例,而在临床运用中,论述典型的证治很少,而多数条文论述的皆是非典型的脉,这正反映了((伤寒论》“详于言变而略于言常”的特点。论中还在论述了小柴汤证的典型脉证(即96条)后,特提出了“有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”的运用
原则,旨在示人“知常达变”的思辩方法,这一原则重在示人在辨证中要善于抓主证,其要点在“不必悉具”,而非“但见一证便是”,同时是以“有柴胡证”为前提。当然在具体的运用中还论及注意治疗经过和舍脉取证等辨证论治方法的运用。
    “伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕。或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之”(96)。这是《伤寒论》对小柴胡汤证典型脉证及或有证的论述,根据或有证又作了随证加减的示范,旨在阐述辨证论治理论的具体应用。本条虽列于太阳病
篇,却是论述太阳病传人少阳的证治,诚刘渡舟说:“本条论述太阳之邪传于少阳的证治”。刘还说:“本条列于太阳病篇,说明太阳之邪不独可传阳明,也可传于少阳,临证应以辨证为准,不可囿于传经之次第”闭。对于其病机解析,陈亦人说:“……而少阳病的寒热往来,没有固定的时间。胸胁为少阳经脉的循行部位,由于少阳气机郁滞,所以胸胁部苦于闷满。少阳胆木受邪,势必影响脾胃,脾胃之气不畅,则神情沉默,不欲饮食;胆火内扰则心烦,胆胃气逆则喜呕。这些证候,既非太阳风寒表证,也非阳明燥热里证,而是由表人里,由寒化热,表里之间的半表半里证。正由于这个特点,所以有‘少阳为枢’的譬喻,从而概括其病机为少阳枢机不利,而以小柴胡汤为主治方剂[3}。由于治用小柴胡汤,根据以方名证,仲景称之为“柴胡证”。
    少阳病枢机不利治以小柴胡汤,习惯上称小柴胡汤为治少阳病的代表方,但小柴胡汤证并不等同于少阳病,小柴胡汤证仅是少阳病中常见的一种证型;同样,用小柴胡汤治疗者也不都是少阳病,诚如刘渡舟所说:’‘小柴胡汤是治疗少阳病的主方,以其清肝胆、利枢机、解邪热,进而可达到和解表里,调和阴阳,协调升降的作用,故不仅可治外感热病,还可以治疗内伤杂病。就象桂枝汤在外可调和营卫,在内可调和脾胃一样,两方运用之广确可媲美。其中值得注意的是,其退烧解热的功效尤著,就本论后文所及,提到除洽疗往来寒热外,还可治疗潮热、身热、伤寒差后更发热等。验于临证,凡慢性低热、急性高热,以及所谓‘无名热’兼有少阳证者,均可使用,疗效显著。……本
方对于肝胆疾患,肝胃不和,肝脾不和诸杂病,亦同样有效”[4]。《伤寒论方解》也说:“小柴胡汤不但能治疗伤寒少阳病,并且能治疗疟疾、妇人热人血室、妇人在褥得风,劳嚓骨蒸,诸热出血,可见其为用很广”[5]。所以,对于小柴胡汤的临床运用决不能被少阳病印定眼目。
    关于少阳与阳明同病的证治,一般多考虑在大柴胡汤和柴胡加芒硝汤中选用,而忽视小柴胡汤的运用,《伤寒论》在阳明病篇中则有其有关论述,谓“阳明病,发潮热,大便塘,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤"(229)。“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身}戟然汗出而解”(230)。从这两条可以看出,少阳与阳明同病,也属于表里同病之列,其治疗当然会有先表后里、先里后表、
表里同治之别,要在辨其轻重缓急,229条因“大便塘,小便自可”知其阳明里实未甚,230条从“舌上白苔”知其里热未甚,故治从先表后里而与小柴胡汤。梅国强说:“上条(指229条)发潮热为阳明病,而大便溏,小便自可,知腑未成实,燥热不甚。胸胁满不去,其证重在少阳,故以和解为主,与小柴胡汤。本条(指230条)不大便,似为阳明腑实,
然则硬满不在腹,而在胁下,舌苔不黄不燥,而为白色,知阳明之腑仍未结实,燥热尚轻。况且呕为少阳主证之一,以胁下硬满与呕逆并见,知其病仍以少阳为重心。故从少阳论治,可与小柴胡汤’,[6)。然此少阳阳明同病,只治以小柴胡汤,揭示了小柴胡汤有通调三焦的功能,其中更寓有便之用,即论中所谓“上焦得通,津液得下,胃气因
和”。刘渡舟说:“第229条与本条(230条)均论少阳阳明同病,一为‘发潮热’,一为‘不大便’,皆有胃家实之象,然在治疗中均从小柴胡汤着手,则是因为二证皆与少阳气机不和有关,故以小柴胡汤独治少阳,提示了小柴胡汤具有通调三焦的功能,从而扩大了其治疗范围”[47。由于/l}柴胡汤具有这种通调作用,从而扩大了其功能及其运用,陈亦人说:“从小柴胡汤服后的效果来看,不仅能使邪从汗解,而且有利小便与通大便的功能。它既非发汗剂,又非利水剂,更非攻下剂,何以会具有这些作用?论中230条‘上焦得通,津液得下,胃气因和,身l然汗出而解’,就是一个很好的答案。因为服用小柴胡汤,首先是上焦气机得以通调,随之津液能输布下行,胃气因而得和,胃气和则正气恢复,抗邪有力,正胜邪却,自然会全身}戟然汗出而解。原意是说明汗解的机理,但从津液得下,可知有利水作用,从胃气因和,可知有通便的功能。这些已被大量实践所证明”[7]。
    小柴胡汤的煎服法也很重要,应该明确,方剂的煎服法是方剂的重要组成部分,是方剂治疗作用得以保证的关键,临床实践充分证明了这一点。小柴胡汤的“去滓再煎”,可以使药汁醇和,更能发挥其和解少阳、疏肝和胃的作用。刘渡舟说:“本方寒温并用,攻补兼施,辛开、苦降、甘调合于一方,解邪热,利枢机,清肝胆,畅三焦和脾胃,而成和解少阳,宣内外之剂。本方要求煮后去滓再煎,意在使其攻补协调,寒温并行,刚柔相济,达到和解之意”[4]。
顾武军(南京中医药大学基础医学院,江苏南京210029)

《伤寒论》少阳病篇评述(2)

1大柴胡汤与大柴胡汤证
    这里主要有两个问题,一是大柴汤中有无大黄的问题以及大黄的作用,二是大柴胡汤证的病机及临床表现问题。
    宋版《伤寒论》大柴胡汤方中无大黄,但方后有“一方加大黄二两,若不加,恐不为大柴胡汤”数字,后世医家据《金匾要略》所载之大柴胡汤和条文中“与大柴胡汤下之则愈”,多认为大柴胡汤以有大黄为是。《伤寒论方解》指出:“根据玉函及金匾腹满篇所载,本方应有大黄二两,否则就谈不到‘下之则愈’了。”刘渡舟说:“原方无大黄,考原文有‘下之则愈’语,当以有大黄为是。然亦有持异议者,柯韵伯说:“此方是治三焦无形之热邪,非治胃府有形之实邪也,其心下急烦痞硬,是病在胃口而不在胃中,结热在里,不是结实在胃,因不属有形,故十余日复能往来寒热,若结实在胃,则蒸蒸而发热,不复知有寒矣。因往来寒热,故倍生姜,佐柴胡以解表,结热在里,故去参甘,加积芍以破结,条中并不言及大便硬,而又有下利症,仲景不用大黄之意晓然。后人因有下之二字,妄加大黄以伤胃气,非大谬乎。王旭高在《退思集类方歌注》中说:“大柴胡汤芩夏芍,积实姜枣其煎尝,表有寒热里热结,痞硬微烦呕利良。或有加人大黄者,表里兼攻便秘将。”并说:“此小柴胡、四逆散二方合用者也。除去人参、甘草者,盖热邪已结在里,不可更实其脾也。……此下气分无形之热结,故不用大黄。柯氏、王氏皆认为此大柴胡汤无大黄,其理由主要是认为是证为无形之热结,而非有形之实结,即柯氏所说:“此方是治三焦无形之热邪,非治胃府有形之实邪也……条中并不言及大便硬,而又有下利症,仲景不用大黄之意晓然。”我认为是证从“呕不止,心下急,郁郁微烦”分析,其主要病机确是胆胃郁滞较甚而使然。仲景未言大便硬,验之于临床,用大柴胡汤治疗胆道疾患,亦不以大便秘结为辨证眼目,所用大黄虽可通腑,更能泻热。姜建国等指出:“‘下之’与大柴胡汤中大黄、积实联系起来,于是,注家及教科书均将大柴胡汤证视为少阳兼阳明证。这种观点欠妥,大柴胡汤证与小柴胡汤证相应,同属于少阳本证,同是治少阳之方。本条的‘下之’是为了强调大柴胡汤与小柴胡汤的区别所在。……问题还在于对大柴胡汤中积实与大黄的理解。积实与大黄确属承气汤的主要药物,但却不能以此就认为凡是用积实、大黄,就一定是通大便,就一定是治阳明,如此就陷人形而上学的思维中去了。如治心下热痞的大黄黄连泻心汤与治湿热发黄的茵陈篙汤,其大黄之用就是泻热散结解毒祛邪。少阳为病,疏泄失职,胆胃不和,邪气内结,最易致胃腑的病症,呕不止、心下急,正是胆气犯胃的表现,用积实行气导滞,用大黄泻热破结,正适合少阳胆火郁结重证之治。”综上,大柴胡汤系以有大黄为是,但所加大黄旨在泻热散结,非专为攻下腑实。
    明确了上述问题,对于大柴胡汤证的病机和临床表现的问题也就勿须多言了,从上可知,大柴胡汤证的病机主要是少阳邪热犯胃,胆胃郁滞较甚,故其临床见证以“呕不止,心下急,郁郁微烦”为主,若少阳邪热内迫大肠,则可见下利,即论中所谓“伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。"但有些医家囿于大黄之用,则将此“下利”释为“热结旁流”,观大柴胡汤,若不加大黄,则为四逆散、黄芬汤之合方去甘草,二方所治之证皆可见下利,黄芬汤所治之下利是邪热内迫大肠所致,四逆散所治之下利是木邪侮土,肝气不舒所致,是以大柴胡汤所治之下利也不可谓为“热结旁流”,而是少阳之邪热内迫大肠使然,故有报道大柴胡汤用于治疗急性肠炎者,陈亦人谓“本证的下利,必然是利下不畅,色黄赤而气极臭”困,正与急性肠炎者相符。
2关于柴胡桂枝干姜汤证
    “伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。"(147)
    对于本条的解释,传统上多从“少阳病兼水饮内结的证治”立论,谓“柴胡证一般为胸胁满而不结,呕而不渴,小便自可。今胸胁满微结,渴而不呕,小便不利,知非纯属少阳,而是病有兼挟。所兼何证,从小便不利等证分析,当是兼水饮内停。盖少阳分司手足二经,胆与三焦皆属之。当胆火内郁,枢机不利,疏泄失常时,则三焦决读之职,必为之阻滞,以致水饮停蓄不行。水饮结于少阳之经,故胸胁满微结,水蓄于下,膀胧气化失职,故小便不利。水饮内停,气不化津,则见口渴。胃气尚和,因之不呕。但头汗出者,是因水道不调,加之枢机不利,阳郁不能宣达于外,而反蒸腾于上所致。少阳兼水饮为患,法宜和解少阳,兼以化饮,柴胡桂枝干姜汤主之。”川此段文字甚为通达,颇能说明问题,无有不当之处。
    然读刘渡舟《结合临床论柴胡桂枝干姜汤的应用》,深受启发。刘老说:“考《伤寒论》以柴胡名汤的有六张方子。惟此方在临床较为孤僻,不若大小柴胡汤脍炙人口、报到为多。陈慎吾先生生前对我说,柴胡桂枝汤治疗少阳病而又兼见‘阴证机转’者,用之最恰。”然而何为“阴证机转”,由于陈老没有讲清楚,以致对如何运用柴胡桂枝汤的
问题在刘老的“脑海中时隐时现,始终不得要领而委决不下”。后来,“有一次会诊一名王姓工人,患肝炎病住院。近一个月来,大便塘薄作泻,每日三四行,腹胀以夜晚为甚,使他坐卧不宁。除下利腹胀外,还有口苦、恶心欲吐等证。切其脉沉弦而缓,舌苔则白滑而润。”刘老认为此证“既有少阳热象,又有太阴寒象”。此时刘老“顿然想起陈老讲的‘少阳病’则有‘阴证机转’这句话”,“于是就开了一张柴胡桂枝干姜汤,病人服了七剂,则下利腹胀皆愈。”由此可知,柴胡桂枝汤在临床上可以用于既有少阳病而又兼有脾虚寒,其阴证机转即为脾虚寒,是以刘老在分析柴胡桂枝汤方义后说:“我认为这个方子,而有小柴胡汤与理中汤之义。而与大柴胡汤遥相对应,一治实热,一治虚寒。仲景为少阳病机横逆脾胃时,而分寒热两途,与虚实两治之法,体现了‘一分为二’的精神。”

《伤寒论》少阴病篇评述(1) 转贴

南京中医药大学学报2OO4年
顾武军
(南京中医药大学基础医学院,江苏南京210029)
1关于提纲证
    “少阴之为病,脉微细,但欲寐。"(281)俗称少阴病提纲证,但对其性质则有不同的看法,有的认为是少阴病寒化证的提纲,有认为是少阴病热化证的提纲,还有认为是整个少阴病的提纲,赅寒化、热化二证,即总纲。
    李培生主编的《伤寒论讲义》(五版)将其列在“少阴寒化证主要脉证”下,并谓为“少阴寒化证提纲”,谓“不论什么病,只要见到脉微细、但欲寐,就表明少阴之阳已虚。因此,作为少阴寒化证的辨证提纲,颇有意义。”<1>可见其性质属寒,这一观点是正确的。我认为:“本条虽被视为少阴病提纲,但并不能统赅少阴病所有证型,只是少阴病阳虚阴盛寒化证的提纲。因少阴属心肾两脏,心主血,属火;肾藏精,主水。少阴病多心肾两虚。一般来说,阳气衰微,无力鼓动血行则脉微;阴血虚少,脉道不充则脉细,脉微细主气血两虚。但此脉微细并提,重点在于脉微,因为微脉的形状必细,王叔和在《脉经·脉形状指下秘诀》中指出:‘微脉极细而软,若有若无。’‘细脉大于微,常有,但细耳。’这就是说,细脉主阴血虚少,不一定兼微,微脉主阳气虚,而其脉形必细,因此,脉微细是少阴心肾阳虚的本质反映。但欲寐,非真能人寐,而是病人精神不振,所呈现的似睡非睡的状态,《素问·生气通天论》说:‘阳气者,精则养神。’心肾阳虚,阳气不振,阴寒内艰,神失所养,所以神疲而但欲寐。.. [2>.
    喻嘉言等则认为这是少阴热化证的提纲,喻嘉言在其《尚论篇》中将本条列于少阴病下篇热化证首条,并谓凡少阴传经热邪正治之法悉列此篇。汪菩友在《伤寒论辨证广注))中更强调说:“此少阴病热困极之状也。……传人少阴,则脉变微细者,此热邪深而脉内伏也。……此非真寐,乃热极而神志昏馈,若欲寐然。. [2]
    持总纲论者如沈尧封说:“微,薄也,属阳虚;细,小也,属阴虚。但欲寐者,卫气行于阴而不能行于阳也,此是少阴病之提纲,凡称少阴病,必见但欲寐之证情,而其脉微或细,见一即是,不必并见。;[sl陈平伯更说:“微细是少阴之病脉,欲寐是少阴之病情,以少阴为藏精之脏,生气之源,邪人其经而枢机不利,则精不上承而脉微细,神不精明而但欲寐,无论寒邪、热邪,病则皆见是证是脉,故以此为少阴病提纲。;[zl《新世纪全国高等中医院校规划教材·伤寒学》也持此说,谓:“本条脉证为少阴病提纲证。少阴属心肾两脏,心主血,属火;肾藏精,主水。病则心肾虚衰,水火两虚。阳气衰微,鼓脉无力,故脉微;阴血不足,脉道不充,则脉细。心虚神不充则精神萎靡,肾虚精不足则体力疲惫,因此患者呈似睡非睡、闭目倦卧的衰弱病状。脉微细反映阴阳俱虚,但欲寐反映心肾虚衰。以此脉证,说明少阴病是以全身性虚衰为病理特征的疾病。……正因为此脉此证反映心为一身为主与肾为先天之本的病理特征,所以作为少阴病的提纲证。..[4l
    对于本条的认识和不同看法,陈亦人的分析尤为确切,他说:“多数医家认为‘脉微细,但欲寐’是少阴病的提纲,但少阴病有寒化证和热化证之异,是总括寒证热证,还是专指寒证或专指热证,意见颇不一致。有的认为包括寒热二证在内,不管寒证、热证,都是‘脉微细,但欲寐’。……有的专主热证,……有的专主寒证,……以上三种主张,究以何者为是?看来主热说理由不足,其误在混淆了脉微细与脉内伏,混淆了但欲寐与神志昏馈。热证不会呈现脉微细,但欲寐。既然主热说是错误的,那么,总证说虽然强调区分寒热,无疑也是不确切的。挥铁樵曾就阴虚火旺与阴盛阳虚的临床表现进行比较,他说:‘阴虚火旺者,恒苦竟夜不得寐,阴盛阳衰者,无昼夜但欲寐。阴虚火旺之不寐,并非精神有余不欲寐,乃五内躁扰不宁,虽疲甚而苦于不能成寐。阴盛阳衰之但欲寐,亦非如多血肥人,头才着枕,即蔚声雷动之谓,乃外感之寒胜,本身阳气微,神志若明若陈,呼之则精神略振,须臾又倘恍不清,此之谓但欲寐,病人少阴,无有不如此者,故少阴篇首标此三字。’颇能说明道理。观少阴病黄连阿胶汤证的主证‘心中烦
不得卧’,可见本条脉微细,但欲寐,属于少阴虚寒证。·一至于脉微细,但欲寐,乃少阴心肾阳虚的本质反映,当见到微细的脉象,但欲寐的病情,就表明心肾大虚,即须急救回阳。因此以之为辨证提纲,不仅能提高诊断的预见性,做到及时治疗,提高疗效,而且能避免病情进一步恶化。在任何情况下,即使是高热未退的病人,只要发现脉微细,但欲寐,就当着眼于少阴心肾阳虚,以四逆汤一类方剂急温之,清下诸法,决不可再用。由此可见,以脉微细,但欲寐,作为少阴寒化证的审证提纲,有着‘见微知著’的积极意义。.[5]刘渡舟认为:“脉微细反映了少阴阳气、阴血俱虚,而又以阳虚为主的特点。”“但欲寐……这是阳气不足精气俱衰,心神失养的表现。与脉微细合看,则正是少阴阴阳俱衰而又以肾阳虚为主的特征,故作为少阴病的提纲脉证。;[6l刘氏之说虽力主公允,以阴阳俱虚论之,但又不能否定阳虚这一事实,实际上当是少阴阳虚阴盛证之提纲。
2关于四逆汤证及四逆汤的运用
    四逆汤功能回阳救逆,是治疗少阴病阳虚阴盛证(寒化证)的主方,然在少阴病篇中论其证治的内容则甚少,谓“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。"(323)由于其叙证太简,以致后世医家见解不同,且有责疑。尤在径说:“此不详何证,而但凭脉以论治,日少阴病脉沉者,急温之,宜四逆汤,然苟无厥逆、恶寒、下利、不渴等证,未可急与温法。愚谓当从全书会通,不可拘于一文一字之间者,此又其一也。[7]尤氏之论虽符合中医学脉证合参的原则,但这是其常。本条仅言脉沉,即治以急温而用四逆汤,可见其脉沉当是沉而微细,不是沉而实大。脉见沉而微细,是少阴虚寒本质的显露,若不急用温法,则下利、厥逆的亡阳之证就会很快接踵而来。因此,提出“急温之”,不但可以提高疗效,而且寓有见微知著,防止病势增剧的积极意义。这是仲景示人对虚寒之证应该早期治疗,以免延误病机。诚刘渡舟说:“脉微细是少阴病主脉,今言脉沉,必是沉而微细,这是阳气大虚,阴寒内盛之象,急用四逆汤温经回阳,以防有亡阳之变。..[6]刘氏还指出:“本条言阳衰阴盛,应急温,提示凡病及少阴,皆当积极救治,而不可因循观望,坐待自毙。,,[6]
    然而,临床上如何正确运用四逆汤呢?这当然还要以脉证为凭。陈亦人在《伤寒论求是》中所列少阴病阴盛阳虚证的辨证要点,即是临床运用四逆汤的脉证依据。陈氏说:“少阴阴盛阳虚证的辨证要点,除脉微细,但欲寐的提纲证以外,其次是自利而渴,小便清长。……再次是四肢厥冷,下利清谷。……少阴阴盛阳虚证的治法是回阳救逆……其基本方是主治厥冷下利的四逆汤。;[sl作为回阳救逆的基本方,四逆汤在临床上运用非常广泛,本方现代多用于胃肠炎、胃下垂,阳虚寒盛吐利厥逆,低血压或高血压阳虚阴盛证,多汗或误治亡阳虚脱证,阳虚阴盛之肢端青紫及阴性疮疡等证:心肌梗死并发心源性休克,本方可与生脉散同用;慢性肾炎,阳虚水肿者,可合五荃散。根据四逆汤证病理机制的分析,本方可用于临床各科危重症的救治,凡具有心肾阳衰病理特点者,均可用本方治疗。如用于救治循环系统、呼吸系统或泌尿系统功能衰竭,具有明显疗效。《临证实用伤寒学》说:“四逆汤是主治少阴阳气衰微,四肢厥冷的要方,有回阳救逆的功效和药少力专急救效捷特点,因而常用于抢救。通过剂型改革,可望能得到更为广泛的应用。四逆汤也是治疗虚寒性慢性病的常用方,即使在原文里,下利、呕吐等也是四逆汤证的主证之一。在临床上,一些虚寒证并不具备吐、利症,也可使用本方获效,有关这方面的运用,也有相当多的报道,这也是我们不可忽略的。另外,本方原文注明附子生用,是取其回阳救逆之力雄,但生附子有毒,药量不易掌握,现在一般都用熟附子。对确需使用生者,应注意久煎,并观察服药后的病情变化,以防中毒。; [8]此说可供临床运用之参考。
    四逆汤温运脾肾之阳,其组成按宋版《伤寒论》排列,由甘草、干姜、附子三药组成,后世方书多从之,是以对方中何为君药则有不同看法,有认为附子为君,干姜为臣,甘草为使。南京中医学院主编的《中医方剂学讲义》亦宗是说,并将附子移于方首,甘草移于方末,指出方中生附子大辛大热,为回阳祛寒要药,配干姜温中散寒,则其力益大,佐甘草和中益气,有补正安中之功。《素问·至真要大论》“寒淫于内,治以甘热”,即四逆汤的立方本旨。亦有认为甘草为君,干姜为臣,附子为使。成无己说:“却阴扶阳,必以甘为主,是以甘草为君,……逐寒正气,必先辛热,是以干姜为臣,…’二暖肌温经,必凭大热,是以附子为使。; [9]《医宗金鉴》在成注的基础上更有发挥,指出:“君以甘草之甘温,温养阳气,臣以姜附之辛温,助阳胜寒,甘草得姜附,鼓肾阳,温中寒,有水中暖土之功,姜
附得甘草,通关节,走四肢,有逐阴回阳之力,肾阳鼓,寒阴消,则阳气外达,而脉自升,手足自温矣。}} [ 10]陈元犀更认为“生附子、干姜彻上彻下,开辟群阴,迎阳归舍,交接十二经,为斩旗夺关之良将,而以甘草主之者,从容筹画,自有将将之能”[27。现代研究认为四逆汤中用甘草并非仅是监制姜附之辛热,而有“增溶”作用,即有利于姜附中有效成分的释出,似乎有助于对甘草为君说的理解。陈亦人认为:“两说均有一定理由,就驱寒回阳来说,附子自是首选药物,从配伍作用来看,甘草既能降低附子的毒性,又能加强姜附的功能,两药都应是主药而不是佐使药,方中干姜也不是可有可无,前人有‘附子非干姜不热’,正说明干姜附子相伍,有加强温阳破阴的协同作用。[5]
3关于真武汤证
    这里主要讨论两个问题,一是对82条“仍发热”的病机分析,二是对真武汤证脉证特点的认识。“太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞩动,振振欲僻地者,真武汤主之。”( 82)对于条文中的“仍发热”,有的解释为“若虚阳外越,所以其人仍发热”,有认为是“表邪仍在”。钱天来说:“汗出不解,仍发热者,非仍前表邪发热,乃汗后亡阳,虚阳浮散于外也。若仍因表邪发热,焉有全不顾表而竟用真武汤之理乎?;[2〕尽管多版《伤寒论》教材亦持“虚阳外越”之说,谓其人仍发热,从复见心下悸,头眩,身晌动,振振欲僻地等证分析,并非表邪尚存,而为少阴阳虚,阴寒内盛,格虚阳于外所致。但我认为当以“表邪仍在”为是,陈亦人说:“关于其人仍发热,也大多主张已不是原来的表证发热,而是阳亡于外虚阳浮越的发热。当然也有这种可能,提示医者不得将阳浮发热误作表证未解。然而果真是亡阳发热,照理应属于阴盛格阳证,急需用通脉四逆等姜附剂以招纳亡阳,恐非真武汤所能胜任。就整个病情来看,太阳表证,因发汗太过损伤正气而表仍未解的例子比比皆是,因此,本条阳虚水动变证的同时表证未解,并不违背临床实际,那么,遵照表里证同具,里虚者先治其里的治则,治以真武汤是完全正确的。’,图对于钱天来之说陈氏评述更为确切,他说:“但对‘其人仍发热’,力主不属于表证,而是阳虚浮散于外,提出‘焉有全不顾表而竟用真武汤之理’,则又未免强词夺理。论中表里证同具,先用四逆汤治里,后用桂枝汤和表,原文具在,岂可任意更改。rr[3]
    关于真武汤证,由于少阴病篇又有一条论及,“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。"(316)此与82条同为真武汤证,是肾阳虚而水气为患可能出现的不同症状组合,是《伤寒论》证治中方证辨证一方多证的具体体现。陈亦人说:“少阴阴盛阳虚兼水气证,论中原文有两组证候,82条‘太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身
响动,振振欲僻地者…w ';316条‘少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。’……临床表现虽然不同,但病机都是阳虚兼水气,所以都可以用真武汤温肾阳以散水气。; [57刘渡舟也说;“《太阳病篇》第82条所述真武汤证,是太阳病过汗损伤少阴之阳气,致使水泛为患;而本条是少阴阳衰阴盛水邪为患。太阳、少阴互为表单,一为水府,一为水脏,在病理上是相互影响的,两条当互相参照。

《伤寒论》少阴病篇评述(2) 转贴

顾武军 
(南京中医药大学基础医学院,江苏南京 210029)
1关于附子汤证
    “少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之。" ( 304)“少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。" ( 305)这单论附子汤证同样是一方多证,目是从不同的角度阐述附子汤证的病机及其卞证,曾福海说:" 304条叙述少阴阳气素虚,寒湿内盛证的辨证要点及治法方剂。... ...305条指出少阴阳虚,寒湿留滞肢体骨节的证治。本条与304条稍有区别,属少阴阳虚,寒湿内生或外感寒湿,寒湿邪气留滞于肢体筋骨关节之间,痹阻气血,而以身体疼捅,骨节疼痛为卞症。所以刘渡舟在305条注释中说:“附子汤的适应证,一为阳虚,一为寒盛。304条卞要讲阳虚证,本条卞要讲阳虚寒湿盛的证候要点。本人在《中医药学高级丛书伤寒论》305条释义中也指出:“此与上条连类相及,相互发挥,同为少阴寒盛,表现证候不一,上条口中和,其背恶寒者,附子汤卞之,侧贡于阳虚;本条身体捅,骨节捅,手足寒,脉沉者,附子汤卞之,侧贡于寒盛。若一者兼有,则更可用附子汤卞之。”
2关于麻黄细辛附子汤证和麻黄附子甘草汤证
    “少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤卞之。" ( 301) “少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗,以二三日无证,故微汗一也。"  302
    这两条卞要是论述太少两感证而少阴单虚寒不甚而治以温经发汗的证治,其辨证要点在于“无证”,所谓“无证" , ((金L玉函经》和《注解伤寒论》均为“无里证”,指无吐利等典型的里虚寒证。由于里虚寒不甚,才可以治以表里同治,温经发汗。若见有吐利等里虚寒证,则当治以先里后表而宜四逆汤了。
    由于是证是表里同病,是以对于麻黄细辛附子汤之方义,多从表里双解即温经解表作释,谓麻黄辛温解表,附子温经助阳,细辛气味辛温雄烈,佐附子以温经,佐麻黄以解表,二药合用,于温经中解表,于解表中温阳。独陈亦人认为本方卞要作用是温经通阳,其临床使用并不限于太少两感。他说:“个人体会该方卞要作用是温经通阳,不但温阳散寒,而目温经除痹。临床运用的范围很广,并不限于少阴兼表证,也不一定有发热,反复发作的风寒头捅、风寒齿捅、关节捅、嗜睡症等使用本方均有良效。我在临床上也有同样的感受,曾以此方合吴茱萸汤治愈1例久治不愈的产后洗头感寒所致的“头风”,是证头捅畏风寒,即使是炎热的夏天也要戴棉帽,巅顶部常有冷风吹的感觉,四肢不温,但饮食及二便正常,服用上方半年始获效。
    值得研究的是细辛的用量,俗谓“辛不过钱”,陈承在《本草别说》中称:“细辛若单用末,不可过半钱匕,多即气闷塞不通者死。缪希雍在《本草经疏》中说:“细辛,风药也。其性升燥发散,……即入风药亦不可过五分,以其气味俱厚而性过烈耳。也许“辛不过钱”之说即出于陈、缪。然也有非之者,张隐庵在《本经崇原》中说:“细辛,..…凛少阴泉下之水阴,而上交于太阳之药也。..…久服,则水精之气,濡于空窍,故明日,利九窍。九窍利,则轻身而长年。……宋元佑陈承谓细辛单用末,不可过一钱,多则气闭不通而死。近医多以此语忌用。嗟乎,凡药所以治病者也,有是病,服是药,岂辛香之药而反闭气乎?岂上品无毒而不可多服乎?’然考近代文献,看法也不尽相同,《中药大辞典》谓其用量“内服:煎汤,0. 3---1钱。,守“辛不过钱”之戒;《中华本草》则谓“内服:煎汤,1.5-- 9g;研末,1--3 g·。可见其入煎剂上限己突破“辛不过钱”之戒,而研末仍在一钱之内,是以有人说“辛不过钱”是指服用药末而言,是说实有一定道理。考仲景用细辛,麻黄细辛附了汤中细辛与麻黄等量,同为一两;小青龙汤中细辛与麻黄、芍药、十姜、桂枝等量,同为二两;当归四逆汤中细辛与当归、桂枝、芍药等量,亦皆为二两。姜建国说:“中医不传之秘在量上,《伤寒论》药量之秘,尤为深邃。然衡量有变,比例不变,所以,只要掌握经方药量比例,则不传之秘,知其大要也。]若按姜氏之说,细辛之用量皆突破了“辛不过钱”之戒。现代药理研究认为“细辛的毒性来源于所含的挥发油,是以若入煎剂,通过煎煮,其挥发油挥发,其毒性也必然减轻,我在对上述所治之“头风”病人用药中,细辛剂量种用至10g,并无不适之感。观《刘渡舟临证验案精选》,刘氏对细辛的运用亦每用至6g,也己超出了一钱。但话又得说回来,为安全计,临床运用最好从小剂量开始,初次运用控制在3g之内(即不过一钱),然后根据具体情况渐加。
3关于黄连阿胶汤证
    “少阴病,得之一二日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤卞之。" ( 303)
    本证叙证欠详,不少医家认为黄连阿胶汤证的病机是阴虚阳亢,除心中烦、不得卧外,还补充了脉证,认为临床当还伴有口干咽燥,舌红少苔,脉沉细数等证,可见其证以阴虚为卞,因阴虚而致阳亢或火旺。但若从以方测证的角度分析,根据黄连阿胶汤方由黄连四两、黄芩一两、芍药一两、鸡了黄一枚、阿胶二两组成来看,是证的病机当是阴虚热盛,虽有少阴之阴虚,但其卞要矛盾方面则是热盛,诚吴鞠通说:“阴既亏而实邪正盛”,吴氏还进一步指出:“邪少虚多者,不得用黄连阿胶汤。方药中等在《温病条辨讲解》中说:“黄连阿胶汤从方药组成来看,黄连为君,用量最重,黄连的卞要作用是清火泻热,辅以黄签,清火泻热作用更强。白芍、阿胶、鸡了黄,虽有养阴作用,但药性平缓,恐难以迅速产生救阴作用。因此我们认为黄连阿胶汤的卞要作用仍是以攻邪为卞,养阴为辅,如后文所说:‘邪少虚多者,不用黄连阿胶汤。,其所以在‘真阴欲竭,壮火复炽’时用此能产生救阴作用者,还是属邪去正复之理。鉴此,是证除见心中烦不得卧外,当有咽干口燥、舌红苔黄、脉沉细数等证。是以本人认为:“其临床运用以正虚邪实,阴虚阳亢为标准。凡阴液不足而邪热亢盛者,无论其源自内伤杂证,或咎由外感热病,皆可酌情施用。然则阴液亏耗者,日十舌燥、头晕耳鸣、脉虚细无力,种种虚象,难于尽述;邪热亢盛者,日渴欲饮冷,心烦躁扰,面赤舌红,脉来疾数,诸多实情,非一而足。是以其临床诊断依据,不可泥于条文所记,宜乎审其因,知其机,如此则其效用之宏,断可必矣。临证之际,若能明虚实之卞从,阴阳之缓急,进而灵活调整本方剂量比例,则疗效更佳。阳热甚者,重用若寒之黄连;阴虚重者,加大柔剂之药量,目减轻芩连之量,防其若燥伤阴。谨守病机原则,圆机活法,可得辨证论治之精髓。《伤寒论讲义次五版)引“治疗13例失眠症的疗效观察”即是其例。
4关于猪苓汤证
    《伤寒论》中猪苓汤证凡两见,一见于阳明病篇,“若脉浮发热,渴欲饮水,小便不利者,猪菩汤卞之。" ( 223)“阳明病,汗出多而渴者,不可与猪菩汤,以汗多胃中燥,猪菩汤复利其小便故也。”( 224)一见于少阴病篇,“少阴病,下利六七日,心烦不得眠者,猪菩汤卞之”o ( 319)  l,由于一见于阳明,一见于少阴,后世医家对猪菩汤的归属则有不同的认识,柯韵伯以其为“阳明开手三法”之一,列于阳明病中,曾福海《伤寒论方证辨析与新用》则将列于少阴病篇的319条移至阳明病篇中,是以有人将少阴病篇中的猪菩汤证与吴茱荧汤证、四逆散证都视为类证。对此,姜建国则有不同看法,他在《伤寒思辩·关于病证归类》中说:“较统一的认识(如五版教材《伤寒论讲义》等),是把猪菩汤证(223条)归属于‘阳明病本证’中的‘阳明热证,的范畴。《讲义》并注释:‘本条是下后津液受伤,阳明余热犹存。,问题在于:若确属‘阳明余热的话,猪菩汤何以能治之?何况224条还有‘阳明病’‘不可与猪菩汤’之禁。可见,把猪菩汤归类于‘阳明热证’是张冠李戴,名实不符。“此证本属‘阳明热证’下后,热陷膀肤水气内停的一种变证,即变为不是‘阳明热证’的一种‘证’。其实,归属阳明病的这种认识是受柯韵伯的影响,柯氏称‘栀子汤所不及者,白虎汤继之;白虎汤所不及者,猪菩汤继之,此阳明起手三法。,很多注家对此说推崇备至,我是不赞成的。阳明‘起手’怎能‘起’到下焦膀肤病呢?又怎能与病在胃肠的燥化病相提并论呢?’,姜氏在谈到“关于方证本义”时指出:“真正体现阴虚停水的猪菩汤证,是在少阴病中( 319条)论述的,属少阴热化证的证型之一。而阳明病篇的猪菩汤证,在症状上并没有反映出‘阴虚’的病机。所以我体会,仲景于阳明病篇列出猪菩汤证的真正用意,不在223条的证治,而在于224条的治禁。224条云:‘阳明病,汗出多而渴者,不可与猪菩汤,以汗多胃中燥,猪菩汤复利其小便故也。,以‘渴’为辨证指标揭示出治禁。在仲景看来,发汗与利小便是导致津液外出阳明燥化的重要缘因,于很多条文中论述了小便利与大便硬的病理关系,所以仲景于此强调类似猪菩汤一类的方药,在阳明病,尤其‘汗出多而渴’的情况下,应当禁用。揭示了阳明易从燥化的病理特性及严防伤津的治疗特点。体现了《伤寒论》‘存津液’的学术思想。我认为姜氏的分析与论述是合理的,也是正确的。但在临床运用上,我则同意陈亦人在《伤寒论求是》中所提出的“掌握卞要汤证,明确配伍意义,不拘何经,随证化裁”的观点。诚柯韵伯所说:“仲景之方,因证而设,非因经而设,见此证便用此方,是仲景活法。
5关于吴茱英汤证、四逆散证
    少阴病篇中的吴茱荧汤证、四逆散证都不属少阴病,列入少阴病篇旨在阐述类证鉴别,以突出辨证论治之精髓,是以姜建国在《伤寒析疑》中这两个汤证列入“少阴病类似证”讨论。少阴病篇中的吴茱荧汤证旨在和阴盛阳虚的四逆汤证相鉴别,陈亦人说:“吴茱荧汤证以呕吐为卞证,下利、厥冷不是必备的症状。证属中虚肝逆,而浊阴是犯,与四逆汤证的阴盛阳虚不同,是以虽有下利,但并不太严重。其烦躁欲死,因阴阳剧争所致,所以用吴茱荧汤温降肝胃,泄浊通阳。四逆汤证是脾肾虚寒证,此是胃虚肝逆证。姜建国也说:“又有据‘少阴病,吐利躁烦四逆者,死。’(296条)及‘少阴病吐利,乎足逆冷,烦躁欲死者,吴茱荧汤卞之。' ( 309条)两条,认为一云死证,一云可治,所以‘烦躁较轻,躁烦较重,,这实属求深反凿。因为296条是少阴阴盛阳脱之危证,其‘躁烦’的特点是时有手足躁动、烦乱不安,但必伴神志不清、身倦息微,脉微欲绝等症。而309条是胃寒生浊,列入少阴病篇目冠以‘少阴病’,但却非少阴本病,而是为了与少阴阳亡之吐利烦躁鉴别辨证。所以309条之‘烦躁’是吐利交作而致,其特点是神志清醒,欲吐不吐,喊叫不己,难受欲死。一者病本相异,病位各别,虚实不同。陆渊雷则更明确指出:“吴茱荧汤证,为胃肠局部之寒,非全身虚寒,当属太阴,非少阴也。陆氏之“为胃肠局部之寒,非全身虚寒”及“非属少阴也”是正确的,但谓“当属太阴”则非是。
    少阴病篇中的四逆散证因其也有“四逆”,列入少阴病篇同样是为了与四逆汤证相鉴别。是证虽也云“少阴病,四逆”,但却不用四逆汤,而卞以四逆散,以方测证,方用柴胡、积实、芍药、日一草,而不用姜、附,可见本证“四逆”与四逆汤所卞之阳虚阴盛的“四逆”在病机性质上有根本的不同,从用药来分析,是证之四逆当是肝胃气滞,气机不畅,阳郁于里,不能通达四末所致。所以《伤寒论讲义》(一版)将此条移入厥阴病篇。姜建国的分析颇能说明问题,他说:“本条所冠称,是因四逆散证可见‘四逆’之症(气机郁滞,阳气不达四末),而‘四逆,症又是少阴寒化证的常见症,为了鉴别,为了辨异,于是就从‘四逆,症的角度列出了这一条冠以少阴而又非少阴的四逆散证,论述之语相同,均称‘少阴’;卞治之症相同,均有‘四逆’;命方之名相同,均称‘四逆,。但一为‘汤’,一为‘散,,这又从‘同’中揭示‘异’的一面,仲景其用意不昭然若揭了吗!’,姜氏还指出:“总之,同一病篇,凡称某某病,不一定皆是某某病,其中有强调对比分析,同中辨异的内容。最后借用清代伤寒学家高学山的一段话作为结束语:‘其曰某经病、某经病者,间有注意不在此经者也,勿以冠首二字所误。至于其与四逆逆汤证的鉴别,李士材说:“此证虽云四逆,必不甚冷,或指头微温,或脉不沉微,乃阴中涵阳之证,惟气不宣通,是以逆冷。刘渡舟也说:“本证之四逆比少阴阳衰寒盛之四逆,手足发凉的程度较轻,范围较小,病机也不相同,此因阳郁而致,彼因阳衰而致,故此用疏气解郁法治疗,彼用回阳救逆法治疗,一者不可混淆。本证的临床运用,根据其病机特点,除可能有四逆外,还当有腹中捅、泄利下重等症状,是以柯韵伯认为“泄利下重”四字当列于“四逆”句后,作为四逆散证的卞证之一,作为本证的辨证眼日,他说:“条中无卞证,而皆是或然证,四逆下必有闽文,今以泄利下重四字,移至四逆下,则本方乃有纲日。

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