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日志

 
 

彰机堂主《伤寒论》中“腹诊”的认识  

2010-07-11 15:42:44|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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《伤寒论》中“腹诊”的认识
《伤寒论》中之腹诊,内容丰富,其意义不仅限于寒热虚实之辨别,更着眼于揭示疾病发生发展之趋势,具有重大的临床指导价值。对于《伤寒论》的“腹诊”,中国和日本的学者有着不同的认识观。下面是我个人的一点看法,作为参考:
对辨证主要手段的认识上,中医诊察疾病多采用望、闻、问、切四种方法,尤其强调四诊合参并且几乎都只把腹诊视为一种辅助方法,而日本汉方医则视腹诊为生命之本,视腹诊为“方证相对”的主要手段。这里要说明的是日本汉方医的“方证相对”思想可以作为日本汉方医学的主流思想,是在一定历史背景下的产物,在这里不做展开。
在临床应用中,中医多讲整体的辨证论治,强调辨证性;这种思想体现也在腹诊方面。中医常认为同一种腹症可反映出不同性质的证型,如诊腹满,有时认为按之不痛为虚、痛为实;有时亦据全身表现而认为上下痛不可触者非实证………诸如此类的辨证性和灵活性,在中医腹诊中屡见不鲜。
而日本则强调腹诊时方剂与适应证间的稳定性,特别是对经方的运用更严格要求原方原量,全不讲究灵活辨证的原则性。由于上述的特色,从而反映在对腹诊的研究方法上,中医着重在整体、辩证观点指导下探讨腹诊与证的联系并寻找有关的客观指标;而日本则主为一种现代的分析手法,注意微观局部表现及客观化的研究,尤其是着重在把腹诊与处方用药直接联系起来查找和运用相应的方剂。

《伤寒论》中之腹诊理论渊源,一是汉末战乱时期胃肠疾病的多发,促使仲景十分重视腹诊研究;一是汉以前医家丰富的腹诊经验总结。其理论基础,源自中医整体观念,所谓“有诸内,必形诸外”是也。胸腹者,脏腑之外廓也。五脏六腑,无所不包,而人身之疾病,多以脏腑为主宰。以胸腹胁肋与脏腑经络之生理联系,必能反映内在脏腑疾病之病因病机,为临床诊断提供可靠依据。
一.腹诊的范围界定
腹诊是运用望、闻、问、切四种方法观察胸腹部情况的一种诊断方法,而尤以切诊为其重点。
就其诊察范围而言,腹诊并不局限于腹部,而同时包括胸部,即凡身体躯干部之前侧,皆属腹诊诊察之范畴。故有关腹诊的症象,常统称为胸腹症象。
据《伤寒论》所述,其腹诊所涉部位,主要包括胸、胸下、心下、胸胁、胁下、腹、脐、少腹等。
胸胁部位,包括前胸与两侧胁部,其位对应于胸廓肋骨所包之处,内含心肺肝胆,又为三焦分部。
心下部位,剑突下之中上腹部,即鸠尾至中脘部位,横膈、脾胃、肝胆、肠道,是其四维也。更确切地讲,其体表定位当为:以剑突下端为顶点,连接两侧锁骨中线与肋弓缘交叉点而形成的一等边三角形区域。其有言“胸下”者,实亦心下之部也。
大腹部位,相当于两肋下缘连线至两髂上缘连线之间所属分部,以脐为其中心,为脾胃之居处。
少腹部位,仲景所论是概言小腹部位,即两髂上缘连线以下至盆腔前缘以上部位,膀胱、小肠、胞宫等寄寓其中,肾肝冲任诸脉循行其地。
以上是概论其分部也,若细析之,则有脐周、胁下、胁里等具体部位,是由整体而及局部、由局部而推整体者,医者应予灵活看待,不宜拘泥其辞。
二.腹证的主要表现
腹证的临床表现,可分为症状与体征两类,大要包括胀满、疼痛、濡硬、动悸、肿块等。属自觉症状者,问询乃知;属他觉体征者,望切乃得。是故胸腹症象之诊察,仍不离四诊手段。
胸胁症象,每见胸满、胸中窒、胸中痛、胸胁苦满、胁下痞硬、胸胁下满、胁下痛等。其病机多与气血失和相关,常为邪实之外象。而心动悸者,则多属正虚之外象。在胸胁症象中,胸胁苦满一症,是其典型。研究者认为,此“满”者,非胀满之义,乃闷也。所谓胸胁苦满,即苦于胸胁烦闷,是患者的主观症状。医者若切按其位,则但增烦闷之苦,并无特殊形象可得。而日本汉医界有认为胸胁苦满是他觉体征者,即医者手指自肋缘下向胸腔方向推压,而病者自觉胸胁烦闷而痛。亦有研究者认为,胸胁苦满应是自觉症状和他觉体征之结合,若只有自觉症状而无他觉体征者,为假性胸胁苦满;若二者兼而有之者,属真性胸胁苦满。
心下症象,常见心下痞、心下痞硬、心下支结、心下悸、心下满等。其病机多与邪阻气滞相关,然亦有正虚不运者。《伤寒论》论及心下症象者凡41条,其中专论“心下痞”、“心下痞硬”者20余条。是故心下症象,当以心下痞为重点。所谓痞者,心下满也,气隔不通之义。证诸临床,痞者仍为自觉症状与他觉体征之结合。后世称“痞闷”、“痞胀”者,阻塞胀闷之感,为自觉症状;“心下痞,按之濡”,按之无物,为他觉体征。故心下痞者,即心下满而不实,闭塞不通,按之柔软不痛。然就此症而言,其硬与柔软、痛与不痛等问题,须当活看。是心下痞有濡而不痛者,亦有硬而兼痛者。其痛多属隐痛,其硬常见局部肌肉抵抗力稍强,与结胸证之大实痛、按之石硬者,不可同日而语。
大腹症象,包括腹满、腹胀、腹痛、绕脐痛、时腹自痛、腹中急痛、里急、内拘急等,其病理机制仍与正虚或邪实相关。虚者,气血阴阳诸不足也;实者,痰饮瘀血燥实阻滞是也。其具体表现之表述,研究者认为,腹满者,腹部胀满膨隆之意;里急者,即腹壁(腹肌)紧张度增强,呈拘挛状态,多伴有腹痛;腹胀者,即腹部膨大,视之可见。一般而言,胀满者多属他觉征象,疼痛者常为自觉症状,而拘急者,每为二者之结合。
少腹症象,包括少腹硬满、少腹里急、少腹急结、少腹满等。其病机多与水饮瘀血等阻滞相关。所谓少腹硬满者,是言其少腹部胀满,按之坚紧异常,或可触及硬结,伴有压痛。少腹里急者,少腹内有拘急之意,多为病者主观感觉,其重者,亦可切之而觉膨胀,抵抗力增强。而少腹急结,类同少腹弦急,指下腹部腹肌紧张明显,按之坚紧。而少腹满者,言其下腹部胀满膨隆,抵抗力稍强,类于硬满而紧张度较弱是也。
以上仅就腹证之大略而言,而临证之际,则应参合病者体质、年龄、职业、病邪诸多因素,综合分析判断,以明其理。
三.腹诊的临床意义
腹诊有助于判断疾病之病性、病位、病势,揭示病证的发生发展规律,并进而指导确立治法和处方用药。
在临床诊断过程中,判断疾病之阴阳寒热虚实属性,是诊断的首要环节。研究者认为,仲景运用腹诊的目的,主要在于辨别疾病之虚实,以测邪正之盛衰;辨别疾病之寒热,以知病情之性质。腹部按之柔软,或按之似痛、重按之却不痛者,为虚;按之痛甚,手不可近者,为实;腹满时减或按之痛,局部皮肤有冷感,或触之不温者,为寒;发热汗出,腹满痛,按之痛剧,不大便或热结旁流者,为热。他如胸胁症象、心下症象及少腹症象,皆当仿此。以是故知,腹诊于疾病之属性判别,有着重要意义。
在判明疾病寒热虚实属性之后,则应辨别其病理位置。而腹诊于此,亦有重要之实用价值。脏腑相连,经络相贯,特定之胸腹部位,与特定之脏腑经络相关。六经病证中,见胸胁症象者,莫过于少阳。以胆附于肝,其经脉循行于两胁故也,而心之与肺,位居其地,故而心悸、胸闷者,心肺之病也。心下者,其位与肝胆、脾胃相关,且与心肺居处相邻,是故心下症象,就六经而言,若非阳明太阴,便属厥阴少阳,亦可与少阴心阳相涉。大腹者,脾胃之所主,是以大腹症象,每与阳明太阴病证相关。腹满硬痛难自缓,阳明腑实;腹满时减复如故,太阴脾虚。而少腹部位,则与膀胱、胞宫、冲任相关,是以六经病证中,见少腹症象者,以太阳居多。少腹里急而小便不利,是为太阳蓄水;少腹硬满而如狂发狂,是为太阳蓄血。此仅言其概略也,而具体病位之判别,仍当四诊合参,不可偏执一端。
病性病位已明,而辨明病势之轻重缓急,于正确之立法处方,具有重要影响。腹证之程度轻重,可以提示病证之缓急轻重。若心下痛,按之石硬,甚则从心下至少腹痛不可近者,是大结胸证;若病位正在心下,按之则痛,不按则不痛,是为小结胸证。其腹证范围之大小和疼痛程度之轻重,反映了邪结程度之轻重和病势之缓急不同。
此外,腹诊于病证之鉴别、疾病之转归预后判别,亦有重要意义。若心下满而硬痛者,结胸是也;但满而不痛者,痞证是也。是同为心下胀满,而其病性有异。咳逆短气,引胁下痛者,饮停胸胁是也;少腹里急,小便不利者,饮停下焦是也;厥而心下悸者,胃虚饮停是也;心下逆满,气上冲胸者,脾虚饮停是也。是同属饮证,而其腹证表现不同,提示其病位有别。若发汗后其人脐下悸者,是阳虚饮动于下,欲作奔豚之证;若病胁下素有痞,痛引少腹入阴筋者,是为脏结之危象。此言腹证于预后转归之判别是也。
上言腹证之于病证诊断之意义,而诊断之确立,自然决定其相应之治法方药,此腹诊在治疗方面之指导意义是也。“但少腹急结者,乃可攻之”,“厥而心下悸,宜先治水”,“腹胀不大便者,急下之”,“心下硬满者,不可攻之”,其治疗之表里先后,标本缓急,皆以腹证为凭。而柴胡剂所主之证,多有胸胁苦满类腹证;桃核抵当所主,常见少腹急结或硬痛;苓桂类方,其治每有脐下、心下悸动之象。上述诸例,说明腹证作为主证时,与治法之间有着规律性联系。
四.腹诊的现代研究
为求腹诊得以客观化,现代研究者致力于采用新方法和新手段,以期揭示各种腹证之机理,并加以推广应用。
有学者提出腹力的诊察方法和测定标准,将腹力分这软、偏软、中等、偏实、实五级,并在确立徒手测定标准的基础上,研制成功腹力测定仪,使腹力作为虚实辨证依据之一的诊断客观化。而另一仪器中医腹诊参数检测仪的研制成功,亦使腹部寒温和腹力测定得以客观化,通过测定腹部某些募穴的深度温度以反映机体寒热状况,为寒热辨证提供客观指标;而同时测定腹力,对于判断正气之盛衰和病证之虚实,有一定的参考价值。而日本学者研制之人工指,靠接触胸腹产生的流变学变化代替手指触觉,因其检测干扰较大,而并未被普遍采用。
瘀血腹证,日本汉方医学认为是瘀血证诊断之必备项目。其压痛点分为脐旁、脐中、乙状结肠部、回盲部、膀胱部、季肋部等。有研究者认为,压痛点的出现,是内脏状态变化在皮肤和肌肉的投影。而另有观点则认为,瘀血的实质,是以肝脏和与其相关联的脏器为中心出现的体液循环和代谢障碍的症候群。运用红外热象仪及表浅血流量仪,对其腹部温度及表浅血流量进行观察,结果表明瘀血腹证血流量较正常人减少,腹温明显降低。此症与微循环障碍、血液流变性异常、血小板功能及生化代谢异常,均有一定关系。
胸胁苦满症象,日本汉方医将之分为真性和假性两类,认为前者为真皮结缔组织和浆液性炎症,是全身性间叶系统炎症的部分表现;而后者则腹肌紧张,是与精神、神经相关联的症状。其形成机理是与Ⅵ~Ⅷ脊髓胸节有密切关系的腹腔脏器(肝、胃、脾、胰、膈肌)发生病理变化,通过内脏——体壁反射所致。有研究者用B超检测胸胁苦满患者,发现其肝外胆管轻度扩张,与相应静脉比值增大,因而认为此不但可作为胸胁苦满之客观指标,而且反映了少阳气郁、疏泄不利的病理特点;而右胸胁苦满患者肝右叶的右侧胸壁中腋窝线附近额面断层计测值,与肝左叶腹主动脉矢状面断层计测值有变小趋势。红外线影象显示,大柴胡汤证患者其胸胁苦满部存在低温分布;柴胡汤类证患者多有此症,而此类患者之HLA抗原大多呈异常分布,说明胸胁苦满症象有一定的免疫遗传学基础。临床实验结果表明,此症虽可由多种因素引起,然与胆经关系最为密切,表现在经络电图变化上,胆囊炎、慢性乙型肝炎患者,伴有胸胁苦满者,其胆经电阻显著低于无胸胁苦满者;肺心病患者伴胸胁苦满者,其胆经电阻显著高于无胸胁苦满者;冠心病患者其胆经电阻总体增高,但与胸胁苦满症象似无必然联系,其胸胁苦满症象与肝、脾二经相关。
心下痞硬症象,有日本学者认为其表现为心窝部抵抗较强,范围较广,是半夏泻心汤、人参汤的适应证。亦有学者认为,此症是机体被湿邪侵犯而在腹部出现的一种反应。梅国强教授等的临床实验结果表明,热郁痞、湿热痞患者在酸剌激后,其唾液淀粉酶活性显著上升;而气滞痞、虚寒痞患者在酸剌激后,其活性显著下降;寒热痞和肝胃不和痞患者变化不规律。其胃内各点平均温度和胃部皮肤温度检测结果表明,各型之间呈现热证高于寒证趋势。热郁痞患者胃内各点平均温度,显著高于虚寒痞、湿热痞和肝胃不和痞患者,胃部皮肤温度高于虚寒痞和湿热痞患者。而胃内各点温度比较,各型均呈现球部温度低于体部、底部温度,尤以寒热痞、湿热痞、虚寒痞为显著。热郁痞和肝胃不和痞患者足阳明经电导率显著高于足太阴经,气滞痞患者足太阴经电导率显著高于足阳明经;虚寒痞患者足太阴经电导率显著高于寒热痞患者和肝胃不和痞患者,而阳明经电导率在各型之间比较,则无显著性差异。另有研究结果表明,心下痞硬患者血中去甲肾上腺素浓度明显增高,故认为此症与交感神经功能状态有关。
综上可知,《伤寒论》腹诊内容丰富,颇切实用。而近年来,通过许多研究者的不懈努力,其理论研究与临床运用,均得到不同程度的深化和拓展。然则,尚存诸多不足,尤以其客观化、规范化及系统化方面,有待深入研究。

中医诊察疾病采用望、闻、问、切四种方法,尤其强调四诊合参,腹部按诊属于中医切诊的一部分。所谓腹部按诊是医生运用手之触觉,去切按病人的腹部,运用触、摸、按、推、叩之手法,以诊察人体腹部脏腑病变的一种诊察方法。在临床上具有很重要的价值,需要掌握。
1 腹部分部按诊在疾病诊治中的意义
  腹位于身体前部,其性属阴,内藏脏腑。由于经络的联系,沟通了内在脏腑与外腹的联系,使腹部不同的区域,分属于不同脏腑,所以脏腑经络发生病变,必在腹的一定部位有所反映。清.俞根初云:“胸腹为五脏六腑之宫城,阴阳气血之发源,若欲知其脏腑何如,则莫如按胸腹”。一般来讲胸骨鸠尾穴以下凹陷称心下,脐上二寸(以同身寸计算)为下脘穴,脐下二寸为气海穴,以下脘至气海之间为直径划一圆周,其圆周之内称为脐周;脐周以上到心下为胃脘,脐以上称为大腹,包括左上腹,右上腹,胃脘;脐周两侧为左右腹;脐周以下为小腹;小腹两侧为少腹。切按腹部不同部位有不同的临床意义,具体如下。
  (1)按心下:心下为胃脘所居之处。心下痞满按之濡,不疼痛者为脘部痞满,若堵塞而喜热饮为胃痞,给予泻心汤之类加减;饮食所伤者给予保和丸加减。心下痞满而有振水音者为痰饮,给予苓桂术甘汤加减;心下按之痛,喜按,喜热饮者,为虚寒性胃脘痛,给予黄芪建中汤加减治之。
  (2)按大腹:大腹部胀满疼痛,喜按,叩之鼓音,为腹气不通,大建中汤加减;大腹胀满,按之如囊裹水者为水气,可用五皮饮加减治之。
  (3)按胁下:胁下硬满疼痛,用大柴胡汤或大陷胸汤加减。胁下胀满,便溏或便秘者,按之无压痛,为脾失运化,升降失调;便溏者给予参苓白术散加减,便秘者用温脾汤加减治之。
  (4)按少腹:右少腹疼痛,拒按,为肠痈,用大黄牡丹汤加减;两少腹作痛,按之痛甚,为妇女胞宫之病变,用小建中汤加行气止痛之品,少腹部疼痛,有瘕者,用橘核肾气丸加减;少腹部疼痛,无明显压痛,多为妇女月经不调,可用少腹逐瘀汤加减治之。
  (5)按小腹:小腹拘急疼痛,尿频、尿急、尿赤者,为湿热下注膀胱,用八正散加减治之;小腹胀满尿少者,用五苓散加减治之。
  此外,腹部疼痛剧烈,拒按,痞满燥实俱有者,予以承气汤之类加减。腹部积块要分清?瘕积聚,凡痛有定处,按之不移,有形可征,多病在血分,为?积,给予活血化瘀、软坚散结之品;凡按之痛无定处,时聚时散而无形,多属病在气分,为瘕聚,给予行气温散之品。
  因此,在临床上,凡是腹部的病证,一定要及时触按,查其病所。要结合临床症状加以综合,四诊相参,才能确定病所,明了疾病性质,了解病邪轻重,做到定性、定位的正确诊断,治疗才能有的放矢。
2 中医腹部按诊可与现代医学触、叩诊结合进行
  中医腹部按诊的内容丰富实用,通过按诊可知腹部脏腑的病变及病证的寒热虚实、在气在血,从而有针对性地进行治疗。现代医学物理检查也讲究望、触、叩、听,其触诊叩诊亦用于腹部疾病的诊断和鉴别诊断,当然还要结合各种医疗器械及化验检查来作辅助诊断。临床上,两者结合使用,更能全面认识腹部的疾病。如:中医胁下硬满疼痛要与肝、胆、脾、胰等脏腑病变进行鉴别诊断。肝胆同在右胁下部,当右胁下硬满疼痛时,若胆囊区有压痛,墨非氏征阳性为胆囊疾病;肝区叩击痛,按摸有?块者为肝脏疾患。左胁下硬满疼痛,胰脏部位有压痛,转侧疼痛不减轻者多为胰腺炎;若脾脏病变则左下腹有包块,触之痛。若胁下痛不硬满者,此为结肠曲的病变。一般来讲,大腹部疼痛要与腹膜炎、肠粘连、肠梗阻等进行鉴别;心下痛多为胃之疾患;胁下痛要与肝、胆、脾、胰、结肠炎等进行鉴别;少腹部疼痛要与附件炎、阑尾炎、结肠炎、痢疾、疝气、泌尿系感染等相鉴别;小腹疼痛要与膀胱炎、子宫炎症进行鉴别。总之,中医腹部按诊与现代医学触叩诊结合起来应用,就能做到认识疾病更准确,诊断疾病更正确,从而达到提高临床疗效的目的。
  综上所述,中医腹部按诊的确是一种简便易行,无创伤、无痛苦的诊察方法,有其重要的临床价值,我们应该进一步挖掘整理其内容,使其发扬光大,更好地为临床服务。
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