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危症难病倚附子》(节选一)  

2010-05-03 17:35:43|  分类: 姜附桂类药 |  标签: |举报 |字号 订阅

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一、前言

附子为毛茛科乌头属植物乌头块根上的子根。四川陕西栽培的乌头称天雄。附子为中国传统医学中最重要的中药之一。明医学家张景岳对附子有极精辟而详尽的论述:“…除表里沉寒,厥逆寒噤、温中强阴、暖五脏、回阳气、除呕哕、藿乱、反胃、噎膈、心腹绞痛、胀满、泻利、肢体拘挛、寒邪、湿气、胃寒、 虫、寒痰、寒疝、风湿麻痹、阴疸、痈毒、久漏冷疮、格阳喉痹、阳虚、二便不通及妇人经寒不调、小儿慢惊等症。大能引火归源,制伏虚热。善助参芪建功,尤赞术地建效。无论表症里症,但脉细无神,气虚无热者所当急用。…能引补气药行十二经以追散失之阳,引补血药入血份,以药养不足之真阴。引发散药开腠理,以驱逐在表之风寒。引温暖药达下焦,以驱除在里之冷湿。附子仍阴症要药,中寒夹阴,身虽大热而脉沉者必用之,或厥冷而脉沉细者尤须用之。有退阴回阳之力,起死回生之功”。因此把附子称为药中四维,治乱(人体功能紊乱)良将是名符其实的。

不独张景岳有此评论, 医圣张仲景《伤寒论》130方,用附子达21方。近代名医赵锡武非常推崇《阴证略例》,认为王氏治疗阴证的特点是善用附子,重视温补脾肾。我每提倡用真武汤不要怕附子用量大,取其鼓动心阳,抑阴邪上乘。

清同治年间,邛崃郑钦安在成都开创了“火神派”,观其治病,恒以阴阳为纲,阴证则无论吐血、便血、尿血、喉蛾、失眠、牙痛、口臭、便秘,概投以附子、干姜之类 效如桴鼓。

光绪时复有罗定昌者,其治热病发热谵语,舌生芒刺,烦躁不便,而脉尺寸俱无,即用承气(大黄,芒硝,枳实,厚朴)加附子。说非用附子治病,而是借其热直达少阴耳。传此派之学者,百余年来不乏其人。

吴佩衡南下昆明,云南遂有“吴附子”之名,他尤以善用附子治麻疹逆证而风靡一时。

祝味菊(1884-1951)用附子救孩子最多,大多投寒凉太过,气阳微弱,凡遇重证,很愿一力承揽。当时沪上几无不知“祝附子”者。他治热病,虽高热神昏,唇焦舌蔽,亦用附子,说热病不死于发热,而死于心衰。当时上海儿科名医徐小圃的两个儿子俱死于热病,小儿子又病热,以洋参白虎汤投之久而不效,乃求治祝。时儿尿一时20余次,祝用大量附子,家人坚阻,祝力说徐,亲而满服而愈。从此徐亦崇治小儿纯阳之体而用附子。今沪上徐氏儿科仍以用附子见长,即祝公昔年所教也。祝味菊誉附子为“百病之长”,其用附子有每剂3、4两的。他用附子的轶事很多,很精彩。

        二、附子的主要化学成份,制法及毒性

现已从附子中分离出并已确定结构的生物碱近百种,仍不能表示附子的化学组成。主要以乌头碱、次乌头碱、美沙乌头碱为主。乌头碱是以8位醋酸酯及14位苯甲酸酯形式存在的双酯型生物碱,呈麻辣味,毒性很大,口服4毫克致死,是乌头、附子的主要有毒成份。但易水解,在水中热至100℃,8位去醋酸生成乌头次碱其毒性为乌头碱的二百至五百分之一。经110℃40分钟,14位苯甲酸酯键水解,生成乌头原碱(结构见下图),它的毒性只有乌头碱的2000-4000分之一,几乎是无毒的。因此乌头与附子的毒性关键是炮制质量。附子产地不同化学成份也有差别[2,8]。

乌头原碱的强心作用比乌头碱还强。不但双酯型乌头碱水解越彻底,毒性越低,药效越强,且分子含酯基越小,羟基就越多,水溶性也越大。乌头碱及次碱口服经消化后生成乌头原碱。所以附子的有效成分应为乌头原碱。从下图的乌头原碱3D结构可知,乌头原碱的分子是很不规整的,乌头原碱可能对胰等细胞膜起作用,产生很好的生理作用。

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附子炮制方法很多(3),张景岳主张用甘草制。根据化学原理,以下法炮制为宜;原药加水完全吸收为度,湿透后以110℃热压6小时,放汽后干燥半小时,再于60℃干燥。附子与甘草、生姜(或干姜)同煮,毒性大为降低,说明甘草、干姜有解毒作用,可配伍使用。

附子中毒特征为;口唇发麻作痒,头晕恶心呕吐,全身发麻、口渴、胃有强烈灼烧感,先吐药汁后吐血,逐渐出现瘫痪,颜面肌及四肢痉挛,言语困难,视听力衰退,血压下降,脉迟有时结代,神志不清,休克,最后因心脏麻醉及呼吸衰竭而死亡。

解毒方法;轻度中毒用甘草绿豆煎服。或用生姜,甘草,金银花煎服。并配合输液。重者对症治疗。及时用尼可刹米等兴奋剂,注意保温。心跳缓慢而弱时注射阿托品解救。

              三、附子的用量用法。

附子经过炮制,煎煮及适当配伍毒性大减,况有病病受之,只要辨症准确,疑难重症往往能收奇效。张景岳对附子的适应症已有详细论述。现代医家对附子适应症也有精僻论述[5];凡见神疲乏力,面色苍白,恶寒体软,四肢清冷,小便清长或夜尿多,大便溏泻或五更泻,口干不喜饮,舌淡苔白,脉细或沉迟。也有根据舌色深浅;凡舌色浅紫,紫色,暗紫,深紫皆是运用附子根据(紫色)。红舌则不可用。可根据寒象及舌色深浅决定用量。

《症治要决》记载附子无干姜不热,得甘草性缓,得桂补命门。对身体健康者,即使热体每天30克,连续四天单味煎服,仍无毒副反应,精神反而充沛,证明制附子的毒副反应是不大的[4]。

附子用量有几克至几百克不等。用于引阳归舍3-5克即够,遇阴冷沉寒则应重用。有的认为一般不超过20克,也有一次用400克报导[5]。关于煎法,有的认为制附子不需先煎,有的认为10克以下先煎半小时,10克以上不少于一时。由于各人体质与敏感性不同,炮制品可能有夹生现象,为了绝对安全,应先冷水浸胀再先煎半小时为宜。同时配10克甘草也是一个防止中毒措施。服用附子应从少量开始逐渐增量。

关于服法,有些认为凡乌头、附子药汁应冷服,而卢崇汉则认为一定要温服。

关于蓄毒问题,有报导长期使用而无蓄毒现象,有报导怀孕三月孕妇服用一次60克共三剂治虚寒阳越症,而次岁产子体健如常。说明有故而无损,孕妇仍能使用乌附。

白附片是由毛茛科植物乌头Aconitum carmichaeli Debx.的子根加工而成。

关白附为毛茛科植物黄花乌头Aconitum coreanum (Levl.)Raipaics.的块根。

而禹白附又称为白附子则为天南星科多年生草本植物独角莲Typhonium giganteum Engl.的干燥块茎。因其主产于“关外”的辽宁、吉林等地而得名。它的产量较少,主销浙江及上海。辛温有毒,用于祛风痰,定惊搐,解毒散结止痛,中风痰壅、口眼歪斜、语言涩謇、痰厥头痛、偏正头痛、喉痹咽痛、破伤风症;外治瘰疲痰核、毒蛇咬伤等,其药理与以上两种完全不同。

四、附子用于救脱回阳(低血压、中风、冠心病、心肌梗塞、休克)

附子行十二经,追散失之阳,对于虚烦躁动、昏厥、虚脱汗出、脉缓欲绝、心动过缓、口唇紫绀、畏冷发热、心力衰竭、四肢厥冷、呼吸短促,精神萎顿等症,附子具有兴奋呼吸和血管神经中枢,有强心作用。可用附子一号注射液(消旋去甲乌药碱)加入5%葡萄糖静注。或采用参附汤口服。具有增强心肌收缩力,提高心排血量,降低周围血管阻力,降低舒张压,改善慢性心率失常,可用于阳虚病人的温阳及阴虚者的引火归元。

参附及注射液可用于心肌梗塞所致休克及低血压抢救和因感染、创伤、中毒性休克及慢性病晚期极度衰竭的抢救。

对心血管疾病如眩晕、心悸、自汗、无力起床,血压180/100mmHg,脉搏40次/分的高血压冠心病并发性早搏,用附子10g、半夏20g、瓜蒌60g、桂枝、人参、麦冬、五味子,六剂自汗止。10剂可下床活动,脉率60次/分,血压140/90mmHg。

对于气虚无力,低血压可用附子加补中益气汤治疗。

对中风脱症,昏扑不语,口开眼合,手撒鼾声、遗尿、或四肢清冷、汗出如油或面赤如妆,脉浮大无根或沉细欲绝之症,急投参附汤益气回阳固脱,也常可望转机。

          五、附子用于散寒止痛

附子有镇痛、镇静、局麻作用。附子与白芍配伍利于调气血,调寒热,调虚实可用于头痛、胃痛、腹痛、肋痛、经痛、痹症。如治肋痛陈发加剧,不欲食,舌淡红,苔白滑,肝肋下4厘米,中等硬触痛,西医诊为慢性肝炎,慢性胆囊炎、胆石症、胆道高位不全梗阻,胆总管结石,肿瘤,用附子10g、白芍25g、柴胡15g、枳实10g、甘草10g、白术10g、郁金10g,5剂痛减,加陈皮服月余症消失,肝稍触及无触痛,隔日服15剂,二年无复发,如常人参加田间劳动。

          六、附子治风痹

乌头与附子为痹症要药,用于风痹的桂枝附子汤,着痹的甘草附子汤,寒风痹的桂枝芍药知母汤,寒温痹的乌头汤,顽痹的小续命汤都以附子乌头为主药。但川乌草毒性大应配甘草30克同煎,服1-3剂痛止大半即停服,服米仁30克泽泻通草各20克泄毒。

          七、 附子用于癌症

“寒凝血脉”是恶性肿瘤,特别是耐药肿瘤的发病机制之一,并在临床实践中证实,具有“温阳散结”功效的附子、乌头合理临床应用能改善患者临床症状,提高生活质量,稳定肿瘤病灶,提高临床缓解率。相关基础研究证实:乌头碱体外能逆转人口腔鳞状上皮癌细胞(KBV200)的多药耐药性,其抗耐药机制与该成分能够下调多药耐药相关蛋白(Pgp)表达,并通过影响与肿瘤发生有密切关系的多种基因,特别是影响MAPK信号转导系统等途径,最后作用于多药耐药基因(mdr1)而起到抗肿瘤耐药效应。

附子行十二经,破积聚,血瘕,散恶血,活血化瘀有起死回生之功,是必用之品。并加熟地或白芍用以监制,勿使过燥;加入攻下药大黄,元明粉,二丑,槟榔,枳实;为防攻下药苦寒伤脾胃;配伍党参、白术、木香、厚朴、枳壳;及其他止痛、止呕、活血、退热、止汗等药品共同组成抗癌方[7]。

          八、附子用于暖肝熄风治老年性震颤

附子温脾肾,肝肾同源,亦有暖肝柔筋熄风作用。泮小骅[5]治一四肢震颤,肌肉跳动,上肢为甚,夜间为多,共济失调,脉细,舌淡胖苔白。西医诊为老年震颤。用制附片12g、茯苓15g、生龙牡各20g,白芍、白术各10g治疗半月发作次数减少,有时1-2天无发作,持续时间缩短,震颤程度减轻,牙齿不打颤,继续治疗数月愈,随访三年未复发。

          九、附子治阴虚阳浮,虚火上炎口疮、咽喉肿痛

附子有引阳入阴之功,如咽喉肿痛反复发作红肿,施苦塞无功,用滋阴乏效。因蜜炙附子含化咽汁治喉痹或单味附子盐水煮过频呷服,日1-3克治慢性咽炎之咽干痛,或配入养阴清肺汤(生地、麦冬、玄参、丹皮、白芍、贝母、薄荷、甘草)。如一例咽痛二月,服清热解毒药,抗生素无效,口唇绯红,舌淡少苔,咽红肿几成雍塞,舌燥脉细,投养阴清肺汤加附子十克,三剂咽痛消失。附子具潜降浮阳,具有引火归原之妙。复发性口腔溃疡,属虚寒体质者,用附子理中汤取效。对阳浮于上,无根之火上浮无制者,用单味制附子3-6克煎服或醋调外敷足心即效[5]

          十,附子治盗汗,自汗

张景岳云:古云阳虚自汗,阴虚盗汗。以余观之,盗汗亦多阳虚。阴症自汗或盗汗是气虚皆不可妄用凉药。以败阳气。若阴阳俱虚宜参附汤,大建中汤主之。若气虚火衰之甚者,用大补元煎,六味回阳饮主之。如肺结核,结核性胸膜炎盗汗不止,用百合固金汤,六味地黄丸,玉屏风治疗,配合五倍子调丹田治二月余无效,舌淡苔白脉沉弱。用附子12g、肉桂5g、萸肉10g、五味子5g、黄芪20g一剂汗止,五剂未再盗汗。对年老阳衰盗汗亦可用附子。对自汗症,卫外之阳不固用芪附。脾中之阳抑郁自汗用术附,肾中之阳浮游而自汗用参附。

          十一、附子治尿频

对肾阳虚损,膀胱失约尿频,用附子可收捷效。高德元[5]治一35岁女性,尿频尿急年余,每10-15分钟需解小便一次,重则失禁,用真武汤(附子,白术,茯苓,芍药,生姜)加鹿角霜30克,或淫羊藿20克,附子每剂40克,服一剂好转,三剂而愈。

          十二,附子用于治肾病

附子温肾阳,是治疗各种肾病良药。十岁男孩,全身水肿,西医诊为肾小球肾炎,西药治疗不效,尿化验蛋白(+++),红白血球肾炎(+),颗粒管型(+),用制附子6克、白术、茯苓各10克、生姜5克三剂肿退,10剂尿检正常。

曾治一七十五岁男性,下肢浮肿,腹水、尿检蛋白、红白血球、糖、脓细胞俱全,蛋白倒置,面萎黄,纳极差,用西药医治近二月无效。用附子,鹿角霜于温补药中,三剂显效,十剂愈,随访15年仍能在田间劳动。

          十三,附子治结节红斑狼疮

红斑狼疮是一种结缔组织疾病,其凶险程度接近于癌,是医学界的一大疑难病症。多见于女性,好发于育龄妇女,越年青,病情越严重,预后多不良。临床表现为;面部两颊及鼻梁出现蝴蝶状红斑,并发于四肢,伴有丘疹水泡,鳞屑和结节,发烧,关节酸痛,血沉增高,白血球降低,心肺肝脾肾受累,以肾病变为主。对于脾阳虚,水湿泛滥的红斑狼疮患者用强的松三年,病情益甚,用附子25克、黄芪20克、白术、白芍、桂枝、泽泻、萸肉、山药各10克、茯苓皮20克、姜皮3克三剂,水肿减半,腹胀除,后用附子为主方,间断服药愈[5]。对以寒湿型结节性红斑用乌头汤加桂枝芍药知母汤治愈[5]。红斑狼疮从痹症论治基本方为:制川草乌各9克,桂枝3克,玄参仙灵脾伸筋草各10克甘草5克治疗。

          十四,附子用治骨髓炎

附子助心肾脾之阳,气行血畅,能增强机体功能,对督脉虚寒的骨髓炎,用附子温经通脉,李超[5]治一34岁女性,右腿不能任地5个半月,西医诊为骨髓炎。用附片、地龙、甘草各10克,白术、桑寄生、姜活、当归、丹参、甘草各10克,丹参、巴戟天各20克,七剂患肢有知觉,十四剂可任地。二十剂后能走一里[5]。

          十五,附子用治发热,戴阳症

虚寒阳越,出现寒热往来,发热时身如燔炭,口干渴,饮入则吐。发冷时寒入骨髓,暑日亦欲复被就火,体胖面白,舌淡胖,口淡纳差,小便清长,晨始发热,入夜寒战难眠,用附子、党参、当归、白芍、青蒿、甘草、一剂夜遍体温暖,安然得眠。晨起虽发热,但比往日大减,神爽,再二剂愈。

韩某,因风寒身热不解,胸脘满闷不舒,先解表后清热十几天身有汗而热不解,胸闷更甚,用大量凉药症仍不解。见表情呆滞,语言低微,脉大重按无力,舌黄厚腻,用熟附片、炮姜、砂仁、陈皮、米仁各15克,三剂诸症减,再加吴萸15克,二剂愈。

十六、乌头在扭伤,创伤中的应用

川乌配合肉桂、丁香、冰片、地龙、落得打(积雪晕),隔山香(1:4:1:0.4:0.7:1:0.7研细过120目筛密闭保存)组成生肌膏对骨骼肌损伤,如肌扭伤可大大减少皮下粘边发生率(仅3.3%,对照组止痛消炎膏则为53.3%)。手术患者在切口旁2.5厘米处喷敷,隔天换药,用药10天,皮下粘边发生率为20%,对照组90%,疤痕出现率70%,对照组100%。且疤痕面积少,平均4±3.3%,对照组51.9±20%。明显缩短骨骼肌修复时间,愈后皮下与肌肉无粘连,损伤部份无硬块,肌组织质地与弹性与正常组织相似,能实现无疤痕修复[9]。

十七,附子补虚

气虚用四君,血虚用四物,虚甚者俱宜加熟附。四君四物皆平和宽缓之剂,须得附子强悍之性行之方能成功。附子热毒,本不可轻用但有病病当之,虽暑月亦可用也。但附子性悍独任为难,必得参地甘草之类以制其刚,斯无往而不胜矣。时珍曰:“附子熟用峻补”。附子温肾阳可补肾阳虚和脾阳虚。阴虚者可引火旧原。与补血药同用,以滋养不足真阴。

十八,附子治老年病,延年益寿

年老体衰,各种机能减退,而附子有起机能之衰弱,去萎废,有起死回生之功。因此对老年各种疾病,无论外感内伤均可配伍应用。老年外感可用附子配参苏饮(人参,紫苏,半夏,葛根,前胡,陈皮,桔梗,枳壳,甘草)。对心血管疾病(冠心病、心肌梗塞、低血压)、中风、痹证、老年震颤、脾胃虚寒,均可用附子而获奇效。

蕲州卫张百户,平生服鹿茸附子,至八十余康健倍常。宋.张果《医说》载:“赵知府耽酒色,每日煎干姜熟附汤,吞硫黄金液丹百粒仍能健啖(dan,吃),否则体弱不克,寿至九十[10]”(金液丹即为50%硫黄丸,另一半为淀粉)。

附子所含强心物质为Higanumin具有广泛的恢复全身细胞活力效果并使其他药物显示药效。还可增强抗菌素效果[6]。

赵锡武认为“扶阳抑阴”在治疗脑血管疾病和老年病有重要参考价值。他说:以我临床所见,阳虚阴寒之证,实为难辩难治,对年老者要关心其阳衰阴邪旺盛这个特点。有胆量以扶阳救逆,抑制阴邪,常可在危笃之际,化险为夷.

十九,附子配伍与简易方

附子是强壮剂,也是增效剂。附子除与干姜(姜附汤),人参(参附汤),黄芪(芪附汤),白术(术附汤),丁香(丁附汤),米仁(米附汤)等组成二味方外。还常与干姜、甘草配伍(四逆汤)以解附子之毒,也与麻黄,肉桂,生姜,细辛,仙灵脾,葱白,当归,茯苓,杏仁等配伍外,还与大黄,石膏,黄连,龙胆草,栀子,知母,生地,西洋参,白芍,羚羊角等寒药配伍以消除附子的不良药性,具有温凉并用之妙。

1、参附汤:人参,附子,救脱回阳。

参附汤是救急方,补气回阳效力强。正气大亏阳暴脱,喘汗肢冷急煎尝。

2、芪附汤:黄芪、附子,治盗汗。

3、术附汤:白术、附子,散寒去湿止痛。

4、姜附汤(伤寒论方):干姜、附子。主治泻痢,脉微,胸背痛。

5、丁附散:丁香、附子,治反胃呕逆。

6、米仁附子散(伤寒论方):米仁、附子,治胸痹痛剧。

7、四逆汤(伤寒论方。通脉四逆汤,干姜倍之):附子、干姜、甘草。

回阳救逆:四逆汤(用)附草姜,大汗亡阳四肢冷。吐痢腹痛口不渴,救逆回阳赖此汤。

8、白通汤:附子、干姜、葱白。

9、近效术附汤(白术附子汤,伤寒论方):白术、附子、甘草。

10、麻附甘草汤(伤寒论方):麻黄、附子、甘草。

11、芍附甘草汤(伤寒论方):芍药、附子、甘草。

12、麻附细辛汤(伤寒论方):麻黄、附子、细辛。

13、大黄附子细辛汤(伤寒论方):大黄、附子、细辛,温经散寒通便止痛。

14、三仙丹(长寿丸):川乌一份、苍术二份、茴香三份。

15、米附败酱散:米仁、附子、败酱。治肠痈疮痈。

16、附子泻心汤(伤寒论方):附子、大黄、黄连、黄芩。

17、甘草附子汤:甘草、附子、桂枝、白术。治风湿骨痛。

18、桂附汤:桂枝、附子、干姜、大枣、甘草。

19、白术附子汤:白术、附子、干姜、大枣、甘草。

20、四味回阳饮:人参、附子、干姜、甘草。治虚脱。

21、四维散:人参、附子、干姜、甘草、乌梅。

22、茯苓四逆汤:人参、附子、干姜、甘草、茯苓。

23、乌头汤:制川乌、芍药、黄芪、甘草、麻黄,散寒去湿,止痛补气血。

24、真武汤:白芍、附子、白术、茯苓、干姜,温阳利水。

真武汤,温肾阳,附术茯苓芍药姜。恶寒腹痛体浮肿,肢重疼痛变安康。

25、附子汤:人参、附子、白术、茯苓(白芍),祛寒化湿。

温经助阳附子汤,参苓芍术同煎尝。体痛背寒肢又冷,手足风湿服之康。

26、附子理中汤(丸):附子、人参、白术、干姜、甘草。治脾胃虚寒。

27、温脾汤:人参、附子、干姜、甘草、大黄。温补脾阳。

28、六味回阳饮:人参、附子、干姜、甘草、熟地、当归,治阴阳将脱。

29、镇阴煎:桂附、熟地、牛膝、泽泻、甘草,治阴盛于下,格阳于上,大吐大血。

30、金匮肾气丸:肉桂、附子、地黄、泽泻、丹皮、茯苓、山药。

31、桂枝芍药知母汤:肉桂、附子、白芍、白术、知母、防风、生姜、甘草、麻黄, 治风湿 。

32、小续命汤:人参、附桂芍术防姜草,麻黄,杏仁,防已,祛风寒湿痹。

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