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附子与清热药的配伍 +附子配伍技巧+火神派主药---附子+附子最有用亦最难用  

2010-05-03 17:27:30|  分类: 姜附桂类药 |  标签: |举报 |字号 订阅

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一、前言

附子为毛茛科乌头属植物乌头块根上的子根。四川陕西栽培的乌头称天雄。附子为中国传统医学中最重要的中药之一。明医学家张景岳对附子有极精辟而详尽的论述:“…除表里沉寒,厥逆寒噤、温中强阴、暖五脏、回阳气、除呕哕、藿乱、反胃、噎膈、心腹绞痛、胀满、泻利、肢体拘挛、寒邪、湿气、胃寒、 虫、寒痰、寒疝、风湿麻痹、阴疸、痈毒、久漏冷疮、格阳喉痹、阳虚、二便不通及妇人经寒不调、小儿慢惊等症。大能引火归源,制伏虚热。善助参芪建功,尤赞术地建效。无论表症里症,但脉细无神,气虚无热者所当急用。…能引补气药行十二经以追散失之阳,引补血药入血份,以药养不足之真阴。引发散药开腠理,以驱逐在表之风寒。引温暖药达下焦,以驱除在里之冷湿。附子仍阴症要药,中寒夹阴,身虽大热而脉沉者必用之,或厥冷而脉沉细者尤须用之。有退阴回阳之力,起死回生之功”。因此把附子称为药中四维,治乱(人体功能紊乱)良将是名符其实的。

不独张景岳有此评论, 医圣张仲景《伤寒论》130方,用附子达21方。近代名医赵锡武非常推崇《阴证略例》,认为王氏治疗阴证的特点是善用附子,重视温补脾肾。我每提倡用真武汤不要怕附子用量大,取其鼓动心阳,抑阴邪上乘。

清同治年间,邛崃郑钦安在成都开创了“火神派”,观其治病,恒以阴阳为纲,阴证则无论吐血、便血、尿血、喉蛾、失眠、牙痛、口臭、便秘,概投以附子、干姜之类 效如桴鼓。

光绪时复有罗定昌者,其治热病发热谵语,舌生芒刺,烦躁不便,而脉尺寸俱无,即用承气(大黄,芒硝,枳实,厚朴)加附子。说非用附子治病,而是借其热直达少阴耳。传此派之学者,百余年来不乏其人。

吴佩衡南下昆明,云南遂有“吴附子”之名,他尤以善用附子治麻疹逆证而风靡一时。

祝味菊(1884-1951)用附子救孩子最多,大多投寒凉太过,气阳微弱,凡遇重证,很愿一力承揽。当时沪上几无不知“祝附子”者。他治热病,虽高热神昏,唇焦舌蔽,亦用附子,说热病不死于发热,而死于心衰。当时上海儿科名医徐小圃的两个儿子俱死于热病,小儿子又病热,以洋参白虎汤投之久而不效,乃求治祝。时儿尿一时20余次,祝用大量附子,家人坚阻,祝力说徐,亲而满服而愈。从此徐亦崇治小儿纯阳之体而用附子。今沪上徐氏儿科仍以用附子见长,即祝公昔年所教也。祝味菊誉附子为“百病之长”,其用附子有每剂3、4两的。他用附子的轶事很多,很精彩。

        二、附子的主要化学成份,制法及毒性

现已从附子中分离出并已确定结构的生物碱近百种,仍不能表示附子的化学组成。主要以乌头碱、次乌头碱、美沙乌头碱为主。乌头碱是以8位醋酸酯及14位苯甲酸酯形式存在的双酯型生物碱,呈麻辣味,毒性很大,口服4毫克致死,是乌头、附子的主要有毒成份。但易水解,在水中热至100℃,8位去醋酸生成乌头次碱其毒性为乌头碱的二百至五百分之一。经110℃40分钟,14位苯甲酸酯键水解,生成乌头原碱(结构见下图),它的毒性只有乌头碱的2000-4000分之一,几乎是无毒的。因此乌头与附子的毒性关键是炮制质量。附子产地不同化学成份也有差别[2,8]。

乌头原碱的强心作用比乌头碱还强。不但双酯型乌头碱水解越彻底,毒性越低,药效越强,且分子含酯基越小,羟基就越多,水溶性也越大。乌头碱及次碱口服经消化后生成乌头原碱。所以附子的有效成分应为乌头原碱。从下图的乌头原碱3D结构可知,乌头原碱的分子是很不规整的,乌头原碱可能对胰等细胞膜起作用,产生很好的生理作用。

附子与清热药的配伍  - 放下 - 放下

附子炮制方法很多(3),张景岳主张用甘草制。根据化学原理,以下法炮制为宜;原药加水完全吸收为度,湿透后以110℃热压6小时,放汽后干燥半小时,再于60℃干燥。附子与甘草、生姜(或干姜)同煮,毒性大为降低,说明甘草、干姜有解毒作用,可配伍使用。

附子中毒特征为;口唇发麻作痒,头晕恶心呕吐,全身发麻、口渴、胃有强烈灼烧感,先吐药汁后吐血,逐渐出现瘫痪,颜面肌及四肢痉挛,言语困难,视听力衰退,血压下降,脉迟有时结代,神志不清,休克,最后因心脏麻醉及呼吸衰竭而死亡。

解毒方法;轻度中毒用甘草绿豆煎服。或用生姜,甘草,金银花煎服。并配合输液。重者对症治疗。及时用尼可刹米等兴奋剂,注意保温。心跳缓慢而弱时注射阿托品解救。

              三、附子的用量用法。

附子经过炮制,煎煮及适当配伍毒性大减,况有病病受之,只要辨症准确,疑难重症往往能收奇效。张景岳对附子的适应症已有详细论述。现代医家对附子适应症也有精僻论述[5];凡见神疲乏力,面色苍白,恶寒体软,四肢清冷,小便清长或夜尿多,大便溏泻或五更泻,口干不喜饮,舌淡苔白,脉细或沉迟。也有根据舌色深浅;凡舌色浅紫,紫色,暗紫,深紫皆是运用附子根据(紫色)。红舌则不可用。可根据寒象及舌色深浅决定用量。

《症治要决》记载附子无干姜不热,得甘草性缓,得桂补命门。对身体健康者,即使热体每天30克,连续四天单味煎服,仍无毒副反应,精神反而充沛,证明制附子的毒副反应是不大的[4]。

附子用量有几克至几百克不等。用于引阳归舍3-5克即够,遇阴冷沉寒则应重用。有的认为一般不超过20克,也有一次用400克报导[5]。关于煎法,有的认为制附子不需先煎,有的认为10克以下先煎半小时,10克以上不少于一时。由于各人体质与敏感性不同,炮制品可能有夹生现象,为了绝对安全,应先冷水浸胀再先煎半小时为宜。同时配10克甘草也是一个防止中毒措施。服用附子应从少量开始逐渐增量。

关于服法,有些认为凡乌头、附子药汁应冷服,而卢崇汉则认为一定要温服。

关于蓄毒问题,有报导长期使用而无蓄毒现象,有报导怀孕三月孕妇服用一次60克共三剂治虚寒阳越症,而次岁产子体健如常。说明有故而无损,孕妇仍能使用乌附。

白附片是由毛茛科植物乌头Aconitum carmichaeli Debx.的子根加工而成。

关白附为毛茛科植物黄花乌头Aconitum coreanum (Levl.)Raipaics.的块根。

而禹白附又称为白附子则为天南星科多年生草本植物独角莲Typhonium giganteum Engl.的干燥块茎。因其主产于“关外”的辽宁、吉林等地而得名。它的产量较少,主销浙江及上海。辛温有毒,用于祛风痰,定惊搐,解毒散结止痛,中风痰壅、口眼歪斜、语言涩謇、痰厥头痛、偏正头痛、喉痹咽痛、破伤风症;外治瘰疲痰核、毒蛇咬伤等,其药理与以上两种完全不同。

四、附子用于救脱回阳(低血压、中风、冠心病、心肌梗塞、休克)

附子行十二经,追散失之阳,对于虚烦躁动、昏厥、虚脱汗出、脉缓欲绝、心动过缓、口唇紫绀、畏冷发热、心力衰竭、四肢厥冷、呼吸短促,精神萎顿等症,附子具有兴奋呼吸和血管神经中枢,有强心作用。可用附子一号注射液(消旋去甲乌药碱)加入5%葡萄糖静注。或采用参附汤口服。具有增强心肌收缩力,提高心排血量,降低周围血管阻力,降低舒张压,改善慢性心率失常,可用于阳虚病人的温阳及阴虚者的引火归元。

参附及注射液可用于心肌梗塞所致休克及低血压抢救和因感染、创伤、中毒性休克及慢性病晚期极度衰竭的抢救。

对心血管疾病如眩晕、心悸、自汗、无力起床,血压180/100mmHg,脉搏40次/分的高血压冠心病并发性早搏,用附子10g、半夏20g、瓜蒌60g、桂枝、人参、麦冬、五味子,六剂自汗止。10剂可下床活动,脉率60次/分,血压140/90mmHg。

对于气虚无力,低血压可用附子加补中益气汤治疗。

对中风脱症,昏扑不语,口开眼合,手撒鼾声、遗尿、或四肢清冷、汗出如油或面赤如妆,脉浮大无根或沉细欲绝之症,急投参附汤益气回阳固脱,也常可望转机。

          五、附子用于散寒止痛

附子有镇痛、镇静、局麻作用。附子与白芍配伍利于调气血,调寒热,调虚实可用于头痛、胃痛、腹痛、肋痛、经痛、痹症。如治肋痛陈发加剧,不欲食,舌淡红,苔白滑,肝肋下4厘米,中等硬触痛,西医诊为慢性肝炎,慢性胆囊炎、胆石症、胆道高位不全梗阻,胆总管结石,肿瘤,用附子10g、白芍25g、柴胡15g、枳实10g、甘草10g、白术10g、郁金10g,5剂痛减,加陈皮服月余症消失,肝稍触及无触痛,隔日服15剂,二年无复发,如常人参加田间劳动。

          六、附子治风痹

乌头与附子为痹症要药,用于风痹的桂枝附子汤,着痹的甘草附子汤,寒风痹的桂枝芍药知母汤,寒温痹的乌头汤,顽痹的小续命汤都以附子乌头为主药。但川乌草毒性大应配甘草30克同煎,服1-3剂痛止大半即停服,服米仁30克泽泻通草各20克泄毒。

          七、 附子用于癌症

“寒凝血脉”是恶性肿瘤,特别是耐药肿瘤的发病机制之一,并在临床实践中证实,具有“温阳散结”功效的附子、乌头合理临床应用能改善患者临床症状,提高生活质量,稳定肿瘤病灶,提高临床缓解率。相关基础研究证实:乌头碱体外能逆转人口腔鳞状上皮癌细胞(KBV200)的多药耐药性,其抗耐药机制与该成分能够下调多药耐药相关蛋白(Pgp)表达,并通过影响与肿瘤发生有密切关系的多种基因,特别是影响MAPK信号转导系统等途径,最后作用于多药耐药基因(mdr1)而起到抗肿瘤耐药效应。

附子行十二经,破积聚,血瘕,散恶血,活血化瘀有起死回生之功,是必用之品。并加熟地或白芍用以监制,勿使过燥;加入攻下药大黄,元明粉,二丑,槟榔,枳实;为防攻下药苦寒伤脾胃;配伍党参、白术、木香、厚朴、枳壳;及其他止痛、止呕、活血、退热、止汗等药品共同组成抗癌方[7]。

          八、附子用于暖肝熄风治老年性震颤

附子温脾肾,肝肾同源,亦有暖肝柔筋熄风作用。泮小骅[5]治一四肢震颤,肌肉跳动,上肢为甚,夜间为多,共济失调,脉细,舌淡胖苔白。西医诊为老年震颤。用制附片12g、茯苓15g、生龙牡各20g,白芍、白术各10g治疗半月发作次数减少,有时1-2天无发作,持续时间缩短,震颤程度减轻,牙齿不打颤,继续治疗数月愈,随访三年未复发。

          九、附子治阴虚阳浮,虚火上炎口疮、咽喉肿痛

附子有引阳入阴之功,如咽喉肿痛反复发作红肿,施苦塞无功,用滋阴乏效。因蜜炙附子含化咽汁治喉痹或单味附子盐水煮过频呷服,日1-3克治慢性咽炎之咽干痛,或配入养阴清肺汤(生地、麦冬、玄参、丹皮、白芍、贝母、薄荷、甘草)。如一例咽痛二月,服清热解毒药,抗生素无效,口唇绯红,舌淡少苔,咽红肿几成雍塞,舌燥脉细,投养阴清肺汤加附子十克,三剂咽痛消失。附子具潜降浮阳,具有引火归原之妙。复发性口腔溃疡,属虚寒体质者,用附子理中汤取效。对阳浮于上,无根之火上浮无制者,用单味制附子3-6克煎服或醋调外敷足心即效[5]

          十,附子治盗汗,自汗

张景岳云:古云阳虚自汗,阴虚盗汗。以余观之,盗汗亦多阳虚。阴症自汗或盗汗是气虚皆不可妄用凉药。以败阳气。若阴阳俱虚宜参附汤,大建中汤主之。若气虚火衰之甚者,用大补元煎,六味回阳饮主之。如肺结核,结核性胸膜炎盗汗不止,用百合固金汤,六味地黄丸,玉屏风治疗,配合五倍子调丹田治二月余无效,舌淡苔白脉沉弱。用附子12g、肉桂5g、萸肉10g、五味子5g、黄芪20g一剂汗止,五剂未再盗汗。对年老阳衰盗汗亦可用附子。对自汗症,卫外之阳不固用芪附。脾中之阳抑郁自汗用术附,肾中之阳浮游而自汗用参附。

          十一、附子治尿频

对肾阳虚损,膀胱失约尿频,用附子可收捷效。高德元[5]治一35岁女性,尿频尿急年余,每10-15分钟需解小便一次,重则失禁,用真武汤(附子,白术,茯苓,芍药,生姜)加鹿角霜30克,或淫羊藿20克,附子每剂40克,服一剂好转,三剂而愈。

          十二,附子用于治肾病

附子温肾阳,是治疗各种肾病良药。十岁男孩,全身水肿,西医诊为肾小球肾炎,西药治疗不效,尿化验蛋白(+++),红白血球肾炎(+),颗粒管型(+),用制附子6克、白术、茯苓各10克、生姜5克三剂肿退,10剂尿检正常。

曾治一七十五岁男性,下肢浮肿,腹水、尿检蛋白、红白血球、糖、脓细胞俱全,蛋白倒置,面萎黄,纳极差,用西药医治近二月无效。用附子,鹿角霜于温补药中,三剂显效,十剂愈,随访15年仍能在田间劳动。

          十三,附子治结节红斑狼疮

红斑狼疮是一种结缔组织疾病,其凶险程度接近于癌,是医学界的一大疑难病症。多见于女性,好发于育龄妇女,越年青,病情越严重,预后多不良。临床表现为;面部两颊及鼻梁出现蝴蝶状红斑,并发于四肢,伴有丘疹水泡,鳞屑和结节,发烧,关节酸痛,血沉增高,白血球降低,心肺肝脾肾受累,以肾病变为主。对于脾阳虚,水湿泛滥的红斑狼疮患者用强的松三年,病情益甚,用附子25克、黄芪20克、白术、白芍、桂枝、泽泻、萸肉、山药各10克、茯苓皮20克、姜皮3克三剂,水肿减半,腹胀除,后用附子为主方,间断服药愈[5]。对以寒湿型结节性红斑用乌头汤加桂枝芍药知母汤治愈[5]。红斑狼疮从痹症论治基本方为:制川草乌各9克,桂枝3克,玄参仙灵脾伸筋草各10克甘草5克治疗。

          十四,附子用治骨髓炎

附子助心肾脾之阳,气行血畅,能增强机体功能,对督脉虚寒的骨髓炎,用附子温经通脉,李超[5]治一34岁女性,右腿不能任地5个半月,西医诊为骨髓炎。用附片、地龙、甘草各10克,白术、桑寄生、姜活、当归、丹参、甘草各10克,丹参、巴戟天各20克,七剂患肢有知觉,十四剂可任地。二十剂后能走一里[5]。

          十五,附子用治发热,戴阳症

虚寒阳越,出现寒热往来,发热时身如燔炭,口干渴,饮入则吐。发冷时寒入骨髓,暑日亦欲复被就火,体胖面白,舌淡胖,口淡纳差,小便清长,晨始发热,入夜寒战难眠,用附子、党参、当归、白芍、青蒿、甘草、一剂夜遍体温暖,安然得眠。晨起虽发热,但比往日大减,神爽,再二剂愈。

韩某,因风寒身热不解,胸脘满闷不舒,先解表后清热十几天身有汗而热不解,胸闷更甚,用大量凉药症仍不解。见表情呆滞,语言低微,脉大重按无力,舌黄厚腻,用熟附片、炮姜、砂仁、陈皮、米仁各15克,三剂诸症减,再加吴萸15克,二剂愈。

十六、乌头在扭伤,创伤中的应用

川乌配合肉桂、丁香、冰片、地龙、落得打(积雪晕),隔山香(1:4:1:0.4:0.7:1:0.7研细过120目筛密闭保存)组成生肌膏对骨骼肌损伤,如肌扭伤可大大减少皮下粘边发生率(仅3.3%,对照组止痛消炎膏则为53.3%)。手术患者在切口旁2.5厘米处喷敷,隔天换药,用药10天,皮下粘边发生率为20%,对照组90%,疤痕出现率70%,对照组100%。且疤痕面积少,平均4±3.3%,对照组51.9±20%。明显缩短骨骼肌修复时间,愈后皮下与肌肉无粘连,损伤部份无硬块,肌组织质地与弹性与正常组织相似,能实现无疤痕修复[9]。

十七,附子补虚

气虚用四君,血虚用四物,虚甚者俱宜加熟附。四君四物皆平和宽缓之剂,须得附子强悍之性行之方能成功。附子热毒,本不可轻用但有病病当之,虽暑月亦可用也。但附子性悍独任为难,必得参地甘草之类以制其刚,斯无往而不胜矣。时珍曰:“附子熟用峻补”。附子温肾阳可补肾阳虚和脾阳虚。阴虚者可引火旧原。与补血药同用,以滋养不足真阴。

十八,附子治老年病,延年益寿

年老体衰,各种机能减退,而附子有起机能之衰弱,去萎废,有起死回生之功。因此对老年各种疾病,无论外感内伤均可配伍应用。老年外感可用附子配参苏饮(人参,紫苏,半夏,葛根,前胡,陈皮,桔梗,枳壳,甘草)。对心血管疾病(冠心病、心肌梗塞、低血压)、中风、痹证、老年震颤、脾胃虚寒,均可用附子而获奇效。

蕲州卫张百户,平生服鹿茸附子,至八十余康健倍常。宋.张果《医说》载:“赵知府耽酒色,每日煎干姜熟附汤,吞硫黄金液丹百粒仍能健啖(dan,吃),否则体弱不克,寿至九十[10]”(金液丹即为50%硫黄丸,另一半为淀粉)。

附子所含强心物质为Higanumin具有广泛的恢复全身细胞活力效果并使其他药物显示药效。还可增强抗菌素效果[6]。

赵锡武认为“扶阳抑阴”在治疗脑血管疾病和老年病有重要参考价值。他说:以我临床所见,阳虚阴寒之证,实为难辩难治,对年老者要关心其阳衰阴邪旺盛这个特点。有胆量以扶阳救逆,抑制阴邪,常可在危笃之际,化险为夷.

十九,附子配伍与简易方

附子是强壮剂,也是增效剂。附子除与干姜(姜附汤),人参(参附汤),黄芪(芪附汤),白术(术附汤),丁香(丁附汤),米仁(米附汤)等组成二味方外。还常与干姜、甘草配伍(四逆汤)以解附子之毒,也与麻黄,肉桂,生姜,细辛,仙灵脾,葱白,当归,茯苓,杏仁等配伍外,还与大黄,石膏,黄连,龙胆草,栀子,知母,生地,西洋参,白芍,羚羊角等寒药配伍以消除附子的不良药性,具有温凉并用之妙。

1、参附汤:人参,附子,救脱回阳。

参附汤是救急方,补气回阳效力强。正气大亏阳暴脱,喘汗肢冷急煎尝。

2、芪附汤:黄芪、附子,治盗汗。

3、术附汤:白术、附子,散寒去湿止痛。

4、姜附汤(伤寒论方):干姜、附子。主治泻痢,脉微,胸背痛。

5、丁附散:丁香、附子,治反胃呕逆。

6、米仁附子散(伤寒论方):米仁、附子,治胸痹痛剧。

7、四逆汤(伤寒论方。通脉四逆汤,干姜倍之):附子、干姜、甘草。

回阳救逆:四逆汤(用)附草姜,大汗亡阳四肢冷。吐痢腹痛口不渴,救逆回阳赖此汤。

8、白通汤:附子、干姜、葱白。

9、近效术附汤(白术附子汤,伤寒论方):白术、附子、甘草。

10、麻附甘草汤(伤寒论方):麻黄、附子、甘草。

11、芍附甘草汤(伤寒论方):芍药、附子、甘草。

12、麻附细辛汤(伤寒论方):麻黄、附子、细辛。

13、大黄附子细辛汤(伤寒论方):大黄、附子、细辛,温经散寒通便止痛。

14、三仙丹(长寿丸):川乌一份、苍术二份、茴香三份。

15、米附败酱散:米仁、附子、败酱。治肠痈疮痈。

16、附子泻心汤(伤寒论方):附子、大黄、黄连、黄芩。

17、甘草附子汤:甘草、附子、桂枝、白术。治风湿骨痛。

18、桂附汤:桂枝、附子、干姜、大枣、甘草。

19、白术附子汤:白术、附子、干姜、大枣、甘草。

20、四味回阳饮:人参、附子、干姜、甘草。治虚脱。

21、四维散:人参、附子、干姜、甘草、乌梅。

22、茯苓四逆汤:人参、附子、干姜、甘草、茯苓。

23、乌头汤:制川乌、芍药、黄芪、甘草、麻黄,散寒去湿,止痛补气血。

24、真武汤:白芍、附子、白术、茯苓、干姜,温阳利水。

真武汤,温肾阳,附术茯苓芍药姜。恶寒腹痛体浮肿,肢重疼痛变安康。

25、附子汤:人参、附子、白术、茯苓(白芍),祛寒化湿。

温经助阳附子汤,参苓芍术同煎尝。体痛背寒肢又冷,手足风湿服之康。

26、附子理中汤(丸):附子、人参、白术、干姜、甘草。治脾胃虚寒。

27、温脾汤:人参、附子、干姜、甘草、大黄。温补脾阳。

28、六味回阳饮:人参、附子、干姜、甘草、熟地、当归,治阴阳将脱。

29、镇阴煎:桂附、熟地、牛膝、泽泻、甘草,治阴盛于下,格阳于上,大吐大血。

30、金匮肾气丸:肉桂、附子、地黄、泽泻、丹皮、茯苓、山药。

31、桂枝芍药知母汤:肉桂、附子、白芍、白术、知母、防风、生姜、甘草、麻黄, 治风湿 。

32、小续命汤:人参、附桂芍术防姜草,麻黄,杏仁,防已,祛风寒湿痹。

附子配伍技巧

     附子一药,古而有之。此药乃毛莨科植物乌头的肥大块根。药书谓此药性味大辛,大热,有毒。可入心、脾、肾三经。一般认为此药有回阳救逆,温阳脾肾,散寒止痛之功能。

     此药的应用历史悠久,是一味十分难得的中药材。中医临床应用此药已有数千年的历史。早在一千多年的,《淮南子》一书中已有记载:“天雄,乌喙,药之大毒也,良医以活人。”古之医家善用附子者首推汉代张仲景,在其所著《伤寒论》一书中, 用附子者20方,37条:《金匮要略》有11方,16条。(内有乌头,附子并用者未计算在内)。其中对附子的品种的选择,以炮附子为最多,用生附子者次之。用乌头者有5方6条,用天雄者只有1方.著名的方剂如附子汤、附子桂枝汤、桂枝加附子汤、大黄附子汤,麻黄细辛附子汤、干姜附子汤,附子泻心汤,附子理中汤、真武汤,术附汤等。应用得当,颇有立杆见影之功效。明代著名医家张介宾也十分推崇附子,认为此药乃药中之“四维”,《景岳全书》有语指出附子与大黄为药中之良将,人参、熟地为药中之良相。此语十分客观而有见地。好用温热药的窦材曾在《扁鹊新书》中曾言: 保命之法,艾灸第一, 丹药第二,附子第三。推崇附子为续命起死之要药。善用衰竭; 轻清药物著称的一代大医家叶天士在其《临诊指南医案》中也有应用附子为主方的医案。至于近代名医应用附子善治杂病者也是为数众多。而且对此药的配伍应用已积累了丰富的经验。近代名医张锡纯在其所著《衷中参西录》中云:审证既确,用药以胜病为主。用石膏附子,不必拘泥常规,有病则病当之也。近代医家陈耀堂也曾说:余临证40年,遇大症、危症,用附子每收到意外的疗效。近代名医祝味菊,众人戏称祝附子,临证善用附子治疗疾病,每获奇效。

     笔曾师从当代名医陈苏生先生,其早年师从祝味菊,亦善用附子治病救厄,取得非常好的疗效。笔者刚习医之初,在淮南山区学采草药,遇一老妇病危,全身高度水肿,腰以下尤其,尿量减少,四肢欠温,神疲怯寒,面色灰滞,舌色淡,舌质胖,舌苔白,脉膊沉细,尺脉弱。辨为肾阳不足,命门火衰,水湿内盛。即予温肾利水,处以真武汤变化,重用附子而获奇效,使准备后事的家人欣喜若狂,备感惊奇。也曾重用附子为一旅日华侨治疗双下肢寒冷疼痛而获良效。

     附子单味应用有效,配伍应用则更显其将军之风。例如四逆汤中的附子与干姜、甘草配伍,其回阳救逆之功更胜一筹。《证治要诀》云:“附子无干姜不热,得甘草则性缓,得桂则补命门。” 徐洄溪在《兰台规范》中云:方之既成,能使药之症各全其能,亦能使药各失其性,此成方之妙也,历代擅长应用附子的医家对附子的配伍提供了许多成功的经验。如人参配附子(参附汤),温阳而益气,提高了救逆的功效,可用于治疗心力衰竭之症;黄芪加附子 (芪附汤),可促进固本之能,温阳而固表,治气虚自汗之症;白术加附子(术附汤),增加温中健脾之功,温脾燥湿,治脾虚泄泻之症;地黄加附子(地附汤),增强补血生血之功,治疗血虚低热之症;当归加附子(温经汤),增强温经养血之功,治妇人月经延期,血海虚寒之症;桂枝加附子,增强通阳疏络之功,温经通络而止痛,治风湿相博,肢体酸楚之症;石膏加附子(千金越婢汤),起到了清热强心作用,用于治疗肺炎合并心力衰竭,确有良效。亦有取附子之温以抵消主治药物的消伐作用。如麻黄加附子(麻附细辛汤),温经发表而散寒。因虑麻黄发汗过度而惧其亡阳,加附子则汗出而阳不虚脱也,可治伤寒失表,心阳不振之症;大黄加附子(大黄附子汤),温阳通便而逐邪,使其通下而不伤中,可治伤寒心下痞实之症;黄连加附子(附子泻心汤),扶阳而泻热,取其黄连泻心,附子护阳,虚人汗出心下痞者宜用之;龙胆泻肝汤嫌其寒,可加附子以去其寒而强肝,方为柴牡附龙煎,对慢性肝炎有一定的疗效。此外,蝎附同用,可治小儿慢惊虚风抽搐;栀附同用,治寒热疝病;椒附同用,治中寒泛酸;气逆吐清水者;苓附同用,可温肾利水,治阴水浮肿,少腹账满;败附同用(苡仁附子败酱草)治慢性肠痈;羚附同用,治头风偏头痛久治不愈者。

     又如:麻黄附子同用,强心发汗,可用于心力衰竭而兼表证恶寒无汗者;杏仁附子同用,可用于左心衰竭而兼见肺有郁血、口唇紫绀者;磁石附子同用,兴奋加镇静,具强壮之功,可抑制虚性兴奋,治神经衰弱之失眠者;枣仁加附子,辛通加酸收,有缓和作用,可治疗心动过速,心悸早搏者:知母加附子,辛热加甘寒,有温润作用,可治疗热性病心阳不振而兼口渴欲饮者;附子与肉桂相配,可增加命门之火,以温煦全身阳气,以消阴翳,用于阳气虚衰者。

     以上为笔者临症与读书之心德,撰写如上,敬请指正为盼。

     作者简介:董鸿涌,男,浙江镇海人,主治医师。

     附子诚大将军之药。其温里散寒,回阳救逆的功效是其它中药难以代替的。因此古人开方每用之,今人因其有毒(实其真性情所在)开方唯恐避之不及。很是可惜。

 

火神派主药---附子

一、前言

附子为毛茛科乌头属植物乌头块根上的子根。四川陕西栽培的乌头称天雄。附子为中国传统医学中最重要的中药之一。明医学家张景岳对附子有极精辟而详尽的论述:“…除表里沉寒,厥逆寒噤、温中强阴、暖五脏、回阳气、除呕哕、藿乱、反胃、噎膈、心腹绞痛、胀满、泻利、肢体拘挛、寒邪、湿气、胃寒、 虫、寒痰、寒疝、风湿麻痹、阴疸、痈毒、久漏冷疮、格阳喉痹、阳虚、二便不通及妇人经寒不调、小儿慢惊等症。大能引火归源,制伏虚热。善助参芪建功,尤赞术地建效。无论表症里症,但脉细无神,气虚无热者所当急用。…能引补气药行十二经以追散失之阳,引补血药入血份,以药养不足之真阴。引发散药开腠理,以驱逐在表之风寒。引温暖药达下焦,以驱除在里之冷湿。附子仍阴症要药,中寒夹阴,身虽大热而脉沉者必用之,或厥冷而脉沉细者尤须用之。有退阴回阳之力,起死回生之功”。因此把附子称为药中四维,治乱(人体功能紊乱)良将是名符其实的。

不独张景岳有此评论, 医圣张仲景《伤寒论》130方,用附子达21方。近代名医赵锡武非常推崇《阴证略例》,认为王氏治疗阴证的特点是善用附子,重视温补脾肾。我每提倡用真武汤不要怕附子用量大,取其鼓动心阳,抑阴邪上乘。

清同治年间,邛崃郑钦安在成都开创了“火神派”,观其治病,恒以阴阳为纲,阴证则无论吐血、便血、尿血、喉蛾、失眠、牙痛、口臭、便秘,概投以附子、干姜之类 效如桴鼓。

光绪时复有罗定昌者,其治热病发热谵语,舌生芒刺,烦躁不便,而脉尺寸俱无,即用承气(大黄,芒硝,枳实,厚朴)加附子。说非用附子治病,而是借其热直达少阴耳。传此派之学者,百余年来不乏其人。

吴佩衡南下昆明,云南遂有“吴附子”之名,他尤以善用附子治麻疹逆证而风靡一时。

祝味菊(1884-1951)用附子救孩子最多,大多投寒凉太过,气阳微弱,凡遇重证,很愿一力承揽。当时沪上几无不知“祝附子”者。他治热病,虽高热神昏,唇焦舌蔽,亦用附子,说热病不死于发热,而死于心衰。当时上海儿科名医徐小圃的两个儿子俱死于热病,小儿子又病热,以洋参白虎汤投之久而不效,乃求治祝。时儿尿一时20余次,祝用大量附子,家人坚阻,祝力说徐,亲而满服而愈。从此徐亦崇治小儿纯阳之体而用附子。今沪上徐氏儿科仍以用附子见长,即祝公昔年所教也。祝味菊誉附子为“百病之长”,其用附子有每剂3、4两的。他用附子的轶事很多,很精彩。

        二、附子的主要化学成份,制法及毒性

现已从附子中分离出并已确定结构的生物碱近百种,仍不能表示附子的化学组成。主要以乌头碱、次乌头碱、美沙乌头碱为主。乌头碱是以8位醋酸酯及14位苯甲酸酯形式存在的双酯型生物碱,呈麻辣味,毒性很大,口服4毫克致死,是乌头、附子的主要有毒成份。但易水解,在水中热至100℃,8位去醋酸生成乌头次碱其毒性为乌头碱的二百至五百分之一。经110℃40分钟,14位苯甲酸酯键水解,生成乌头原碱(结构见下图),它的毒性只有乌头碱的2000-4000分之一,几乎是无毒的。因此乌头与附子的毒性关键是炮制质量。附子产地不同化学成份也有差别[2,8]。

乌头原碱的强心作用比乌头碱还强。不但双酯型乌头碱水解越彻底,毒性越低,药效越强,且分子含酯基越小,羟基就越多,水溶性也越大。乌头碱及次碱口服经消化后生成乌头原碱。所以附子的有效成分应为乌头原碱。从下图的乌头原碱3D结构可知,乌头原碱的分子是很不规整的,乌头原碱可能对胰等细胞膜起作用,产生很好的生理作用。

火神派主药---附子 - 放下 - 放下

附子炮制方法很多(3),张景岳主张用甘草制。根据化学原理,以下法炮制为宜;原药加水完全吸收为度,湿透后以110℃热压6小时,放汽后干燥半小时,再于60℃干燥。附子与甘草、生姜(或干姜)同煮,毒性大为降低,说明甘草、干姜有解毒作用,可配伍使用。

附子中毒特征为;口唇发麻作痒,头晕恶心呕吐,全身发麻、口渴、胃有强烈灼烧感,先吐药汁后吐血,逐渐出现瘫痪,颜面肌及四肢痉挛,言语困难,视听力衰退,血压下降,脉迟有时结代,神志不清,休克,最后因心脏麻醉及呼吸衰竭而死亡。

解毒方法;轻度中毒用甘草绿豆煎服。或用生姜,甘草,金银花煎服。并配合输液。重者对症治疗。及时用尼可刹米等兴奋剂,注意保温。心跳缓慢而弱时注射阿托品解救。

              三、附子的用量用法。

附子经过炮制,煎煮及适当配伍毒性大减,况有病病受之,只要辨症准确,疑难重症往往能收奇效。张景岳对附子的适应症已有详细论述。现代医家对附子适应症也有精僻论述[5];凡见神疲乏力,面色苍白,恶寒体软,四肢清冷,小便清长或夜尿多,大便溏泻或五更泻,口干不喜饮,舌淡苔白,脉细或沉迟。也有根据舌色深浅;凡舌色浅紫,紫色,暗紫,深紫皆是运用附子根据(紫色)。红舌则不可用。可根据寒象及舌色深浅决定用量。

《症治要决》记载附子无干姜不热,得甘草性缓,得桂补命门。对身体健康者,即使热体每天30克,连续四天单味煎服,仍无毒副反应,精神反而充沛,证明制附子的毒副反应是不大的[4]。

附子用量有几克至几百克不等。用于引阳归舍3-5克即够,遇阴冷沉寒则应重用。有的认为一般不超过20克,也有一次用400克报导[5]。关于煎法,有的认为制附子不需先煎,有的认为10克以下先煎半小时,10克以上不少于一时。由于各人体质与敏感性不同,炮制品可能有夹生现象,为了绝对安全,应先冷水浸胀再先煎半小时为宜。同时配10克甘草也是一个防止中毒措施。服用附子应从少量开始逐渐增量。

关于服法,有些认为凡乌头、附子药汁应冷服,而卢崇汉则认为一定要温服。

关于蓄毒问题,有报导长期使用而无蓄毒现象,有报导怀孕三月孕妇服用一次60克共三剂治虚寒阳越症,而次岁产子体健如常。说明有故而无损,孕妇仍能使用乌附。

白附片是由毛茛科植物乌头Aconitum carmichaeli Debx.的子根加工而成。

关白附为毛茛科植物黄花乌头Aconitum coreanum (Levl.)Raipaics.的块根。

而禹白附又称为白附子则为天南星科多年生草本植物独角莲Typhonium giganteum Engl.的干燥块茎。因其主产于“关外”的辽宁、吉林等地而得名。它的产量较少,主销浙江及上海。辛温有毒,用于祛风痰,定惊搐,解毒散结止痛,中风痰壅、口眼歪斜、语言涩謇、痰厥头痛、偏正头痛、喉痹咽痛、破伤风症;外治瘰疲痰核、毒蛇咬伤等,其药理与以上两种完全不同。

四、附子用于救脱回阳(低血压、中风、冠心病、心肌梗塞、休克)

附子行十二经,追散失之阳,对于虚烦躁动、昏厥、虚脱汗出、脉缓欲绝、心动过缓、口唇紫绀、畏冷发热、心力衰竭、四肢厥冷、呼吸短促,精神萎顿等症,附子具有兴奋呼吸和血管神经中枢,有强心作用。可用附子一号注射液(消旋去甲乌药碱)加入5%葡萄糖静注。或采用参附汤口服。具有增强心肌收缩力,提高心排血量,降低周围血管阻力,降低舒张压,改善慢性心率失常,可用于阳虚病人的温阳及阴虚者的引火归元。

参附及注射液可用于心肌梗塞所致休克及低血压抢救和因感染、创伤、中毒性休克及慢性病晚期极度衰竭的抢救。

对心血管疾病如眩晕、心悸、自汗、无力起床,血压180/100mmHg,脉搏40次/分的高血压冠心病并发性早搏,用附子10g、半夏20g、瓜蒌60g、桂枝、人参、麦冬、五味子,六剂自汗止。10剂可下床活动,脉率60次/分,血压140/90mmHg。

对于气虚无力,低血压可用附子加补中益气汤治疗。

对中风脱症,昏扑不语,口开眼合,手撒鼾声、遗尿、或四肢清冷、汗出如油或面赤如妆,脉浮大无根或沉细欲绝之症,急投参附汤益气回阳固脱,也常可望转机。

          五、附子用于散寒止痛

附子有镇痛、镇静、局麻作用。附子与白芍配伍利于调气血,调寒热,调虚实可用于头痛、胃痛、腹痛、肋痛、经痛、痹症。如治肋痛陈发加剧,不欲食,舌淡红,苔白滑,肝肋下4厘米,中等硬触痛,西医诊为慢性肝炎,慢性胆囊炎、胆石症、胆道高位不全梗阻,胆总管结石,肿瘤,用附子10g、白芍25g、柴胡15g、枳实10g、甘草10g、白术10g、郁金10g,5剂痛减,加陈皮服月余症消失,肝稍触及无触痛,隔日服15剂,二年无复发,如常人参加田间劳动。

          六、附子治风痹

乌头与附子为痹症要药,用于风痹的桂枝附子汤,着痹的甘草附子汤,寒风痹的桂枝芍药知母汤,寒温痹的乌头汤,顽痹的小续命汤都以附子乌头为主药。但川乌草毒性大应配甘草30克同煎,服1-3剂痛止大半即停服,服米仁30克泽泻通草各20克泄毒。

          七、 附子用于癌症

“寒凝血脉”是恶性肿瘤,特别是耐药肿瘤的发病机制之一,并在临床实践中证实,具有“温阳散结”功效的附子、乌头合理临床应用能改善患者临床症状,提高生活质量,稳定肿瘤病灶,提高临床缓解率。相关基础研究证实:乌头碱体外能逆转人口腔鳞状上皮癌细胞(KBV200)的多药耐药性,其抗耐药机制与该成分能够下调多药耐药相关蛋白(Pgp)表达,并通过影响与肿瘤发生有密切关系的多种基因,特别是影响MAPK信号转导系统等途径,最后作用于多药耐药基因(mdr1)而起到抗肿瘤耐药效应。

附子行十二经,破积聚,血瘕,散恶血,活血化瘀有起死回生之功,是必用之品。并加熟地或白芍用以监制,勿使过燥;加入攻下药大黄,元明粉,二丑,槟榔,枳实;为防攻下药苦寒伤脾胃;配伍党参、白术、木香、厚朴、枳壳;及其他止痛、止呕、活血、退热、止汗等药品共同组成抗癌方[7]。

          八、附子用于暖肝熄风治老年性震颤

附子温脾肾,肝肾同源,亦有暖肝柔筋熄风作用。泮小骅[5]治一四肢震颤,肌肉跳动,上肢为甚,夜间为多,共济失调,脉细,舌淡胖苔白。西医诊为老年震颤。用制附片12g、茯苓15g、生龙牡各20g,白芍、白术各10g治疗半月发作次数减少,有时1-2天无发作,持续时间缩短,震颤程度减轻,牙齿不打颤,继续治疗数月愈,随访三年未复发。

          九、附子治阴虚阳浮,虚火上炎口疮、咽喉肿痛

附子有引阳入阴之功,如咽喉肿痛反复发作红肿,施苦塞无功,用滋阴乏效。因蜜炙附子含化咽汁治喉痹或单味附子盐水煮过频呷服,日1-3克治慢性咽炎之咽干痛,或配入养阴清肺汤(生地、麦冬、玄参、丹皮、白芍、贝母、薄荷、甘草)。如一例咽痛二月,服清热解毒药,抗生素无效,口唇绯红,舌淡少苔,咽红肿几成雍塞,舌燥脉细,投养阴清肺汤加附子十克,三剂咽痛消失。附子具潜降浮阳,具有引火归原之妙。复发性口腔溃疡,属虚寒体质者,用附子理中汤取效。对阳浮于上,无根之火上浮无制者,用单味制附子3-6克煎服或醋调外敷足心即效[5]

          十,附子治盗汗,自汗

张景岳云:古云阳虚自汗,阴虚盗汗。以余观之,盗汗亦多阳虚。阴症自汗或盗汗是气虚皆不可妄用凉药。以败阳气。若阴阳俱虚宜参附汤,大建中汤主之。若气虚火衰之甚者,用大补元煎,六味回阳饮主之。如肺结核,结核性胸膜炎盗汗不止,用百合固金汤,六味地黄丸,玉屏风治疗,配合五倍子调丹田治二月余无效,舌淡苔白脉沉弱。用附子12g、肉桂5g、萸肉10g、五味子5g、黄芪20g一剂汗止,五剂未再盗汗。对年老阳衰盗汗亦可用附子。对自汗症,卫外之阳不固用芪附。脾中之阳抑郁自汗用术附,肾中之阳浮游而自汗用参附。

          十一、附子治尿频

对肾阳虚损,膀胱失约尿频,用附子可收捷效。高德元[5]治一35岁女性,尿频尿急年余,每10-15分钟需解小便一次,重则失禁,用真武汤(附子,白术,茯苓,芍药,生姜)加鹿角霜30克,或淫羊藿20克,附子每剂40克,服一剂好转,三剂而愈。

          十二,附子用于治肾病

附子温肾阳,是治疗各种肾病良药。十岁男孩,全身水肿,西医诊为肾小球肾炎,西药治疗不效,尿化验蛋白(+++),红白血球肾炎(+),颗粒管型(+),用制附子6克、白术、茯苓各10克、生姜5克三剂肿退,10剂尿检正常。

曾治一七十五岁男性,下肢浮肿,腹水、尿检蛋白、红白血球、糖、脓细胞俱全,蛋白倒置,面萎黄,纳极差,用西药医治近二月无效。用附子,鹿角霜于温补药中,三剂显效,十剂愈,随访15年仍能在田间劳动。

          十三,附子治结节红斑狼疮

红斑狼疮是一种结缔组织疾病,其凶险程度接近于癌,是医学界的一大疑难病症。多见于女性,好发于育龄妇女,越年青,病情越严重,预后多不良。临床表现为;面部两颊及鼻梁出现蝴蝶状红斑,并发于四肢,伴有丘疹水泡,鳞屑和结节,发烧,关节酸痛,血沉增高,白血球降低,心肺肝脾肾受累,以肾病变为主。对于脾阳虚,水湿泛滥的红斑狼疮患者用强的松三年,病情益甚,用附子25克、黄芪20克、白术、白芍、桂枝、泽泻、萸肉、山药各10克、茯苓皮20克、姜皮3克三剂,水肿减半,腹胀除,后用附子为主方,间断服药愈[5]。对以寒湿型结节性红斑用乌头汤加桂枝芍药知母汤治愈[5]。红斑狼疮从痹症论治基本方为:制川草乌各9克,桂枝3克,玄参仙灵脾伸筋草各10克甘草5克治疗。

          十四,附子用治骨髓炎

附子助心肾脾之阳,气行血畅,能增强机体功能,对督脉虚寒的骨髓炎,用附子温经通脉,李超[5]治一34岁女性,右腿不能任地5个半月,西医诊为骨髓炎。用附片、地龙、甘草各10克,白术、桑寄生、姜活、当归、丹参、甘草各10克,丹参、巴戟天各20克,七剂患肢有知觉,十四剂可任地。二十剂后能走一里[5]。

          十五,附子用治发热,戴阳症

虚寒阳越,出现寒热往来,发热时身如燔炭,口干渴,饮入则吐。发冷时寒入骨髓,暑日亦欲复被就火,体胖面白,舌淡胖,口淡纳差,小便清长,晨始发热,入夜寒战难眠,用附子、党参、当归、白芍、青蒿、甘草、一剂夜遍体温暖,安然得眠。晨起虽发热,但比往日大减,神爽,再二剂愈。

韩某,因风寒身热不解,胸脘满闷不舒,先解表后清热十几天身有汗而热不解,胸闷更甚,用大量凉药症仍不解。见表情呆滞,语言低微,脉大重按无力,舌黄厚腻,用熟附片、炮姜、砂仁、陈皮、米仁各15克,三剂诸症减,再加吴萸15克,二剂愈。

十六、乌头在扭伤,创伤中的应用

川乌配合肉桂、丁香、冰片、地龙、落得打(积雪晕),隔山香(1:4:1:0.4:0.7:1:0.7研细过120目筛密闭保存)组成生肌膏对骨骼肌损伤,如肌扭伤可大大减少皮下粘边发生率(仅3.3%,对照组止痛消炎膏则为53.3%)。手术患者在切口旁2.5厘米处喷敷,隔天换药,用药10天,皮下粘边发生率为20%,对照组90%,疤痕出现率70%,对照组100%。且疤痕面积少,平均4±3.3%,对照组51.9±20%。明显缩短骨骼肌修复时间,愈后皮下与肌肉无粘连,损伤部份无硬块,肌组织质地与弹性与正常组织相似,能实现无疤痕修复[9]。

十七,附子补虚

气虚用四君,血虚用四物,虚甚者俱宜加熟附。四君四物皆平和宽缓之剂,须得附子强悍之性行之方能成功。附子热毒,本不可轻用但有病病当之,虽暑月亦可用也。但附子性悍独任为难,必得参地甘草之类以制其刚,斯无往而不胜矣。时珍曰:“附子熟用峻补”。附子温肾阳可补肾阳虚和脾阳虚。阴虚者可引火旧原。与补血药同用,以滋养不足真阴。

十八,附子治老年病,延年益寿

年老体衰,各种机能减退,而附子有起机能之衰弱,去萎废,有起死回生之功。因此对老年各种疾病,无论外感内伤均可配伍应用。老年外感可用附子配参苏饮(人参,紫苏,半夏,葛根,前胡,陈皮,桔梗,枳壳,甘草)。对心血管疾病(冠心病、心肌梗塞、低血压)、中风、痹证、老年震颤、脾胃虚寒,均可用附子而获奇效。

蕲州卫张百户,平生服鹿茸附子,至八十余康健倍常。宋.张果《医说》载:“赵知府耽酒色,每日煎干姜熟附汤,吞硫黄金液丹百粒仍能健啖(dan,吃),否则体弱不克,寿至九十[10]”(金液丹即为50%硫黄丸,另一半为淀粉)。

附子所含强心物质为Higanumin具有广泛的恢复全身细胞活力效果并使其他药物显示药效。还可增强抗菌素效果[6]。

赵锡武认为“扶阳抑阴”在治疗脑血管疾病和老年病有重要参考价值。他说:以我临床所见,阳虚阴寒之证,实为难辩难治,对年老者要关心其阳衰阴邪旺盛这个特点。有胆量以扶阳救逆,抑制阴邪,常可在危笃之际,化险为夷.

十九,附子配伍与简易方

附子是强壮剂,也是增效剂。附子除与干姜(姜附汤),人参(参附汤),黄芪(芪附汤),白术(术附汤),丁香(丁附汤),米仁(米附汤)等组成二味方外。还常与干姜、甘草配伍(四逆汤)以解附子之毒,也与麻黄,肉桂,生姜,细辛,仙灵脾,葱白,当归,茯苓,杏仁等配伍外,还与大黄,石膏,黄连,龙胆草,栀子,知母,生地,西洋参,白芍,羚羊角等寒药配伍以消除附子的不良药性,具有温凉并用之妙。

1、参附汤:人参,附子,救脱回阳。

参附汤是救急方,补气回阳效力强。正气大亏阳暴脱,喘汗肢冷急煎尝。

2、芪附汤:黄芪、附子,治盗汗。

3、术附汤:白术、附子,散寒去湿止痛。

4、姜附汤(伤寒论方):干姜、附子。主治泻痢,脉微,胸背痛。

5、丁附散:丁香、附子,治反胃呕逆。

6、米仁附子散(伤寒论方):米仁、附子,治胸痹痛剧。

7、四逆汤(伤寒论方。通脉四逆汤,干姜倍之):附子、干姜、甘草。

回阳救逆:四逆汤(用)附草姜,大汗亡阳四肢冷。吐痢腹痛口不渴,救逆回阳赖此汤。

8、白通汤:附子、干姜、葱白。

9、近效术附汤(白术附子汤,伤寒论方):白术、附子、甘草。

10、麻附甘草汤(伤寒论方):麻黄、附子、甘草。

11、芍附甘草汤(伤寒论方):芍药、附子、甘草。

12、麻附细辛汤(伤寒论方):麻黄、附子、细辛。

13、大黄附子细辛汤(伤寒论方):大黄、附子、细辛,温经散寒通便止痛。

14、三仙丹(长寿丸):川乌一份、苍术二份、茴香三份。

15、米附败酱散:米仁、附子、败酱。治肠痈疮痈。

16、附子泻心汤(伤寒论方):附子、大黄、黄连、黄芩。

17、甘草附子汤:甘草、附子、桂枝、白术。治风湿骨痛。

18、桂附汤:桂枝、附子、干姜、大枣、甘草。

19、白术附子汤:白术、附子、干姜、大枣、甘草。

20、四味回阳饮:人参、附子、干姜、甘草。治虚脱。

21、四维散:人参、附子、干姜、甘草、乌梅。

22、茯苓四逆汤:人参、附子、干姜、甘草、茯苓。

23、乌头汤:制川乌、芍药、黄芪、甘草、麻黄,散寒去湿,止痛补气血。

24、真武汤:白芍、附子、白术、茯苓、干姜,温阳利水。

真武汤,温肾阳,附术茯苓芍药姜。恶寒腹痛体浮肿,肢重疼痛变安康。

25、附子汤:人参、附子、白术、茯苓(白芍),祛寒化湿。

温经助阳附子汤,参苓芍术同煎尝。体痛背寒肢又冷,手足风湿服之康。

26、附子理中汤(丸):附子、人参、白术、干姜、甘草。治脾胃虚寒。

27、温脾汤:人参、附子、干姜、甘草、大黄。温补脾阳。

28、六味回阳饮:人参、附子、干姜、甘草、熟地、当归,治阴阳将脱。

29、镇阴煎:桂附、熟地、牛膝、泽泻、甘草,治阴盛于下,格阳于上,大吐大血。

30、金匮肾气丸:肉桂、附子、地黄、泽泻、丹皮、茯苓、山药。

31、桂枝芍药知母汤:肉桂、附子、白芍、白术、知母、防风、生姜、甘草、麻黄, 治风湿 。

32、小续命汤:人参、附桂芍术防姜草,麻黄,杏仁,防已,祛风寒湿痹。

附子最有用亦最难用

附子是中医临床的一味要药、峻药和猛药,受到古今众多名医的推崇。如明代名医张景岳把附子列为“药中四维”之一。他说:“夫人参、熟地、附子、大黄,实乃药中之四维……人参、熟地者,治世之良相也;附子、大黄者,乱世之良将也。”清代名医陆懋修称“药之能起死回生者,惟有石膏、大黄、附子、人参。有此四药之病一剂可以回春。舍此之外则不能。”现代名医吴佩衡则把附子、干姜、肉桂、麻黄、桂枝、细辛、石膏、大黄、芒硝、黄连列为中药十大主帅,指出“此十味药品,余暂以十大主帅名之,是形容其作用之大也。”从上述说法中,足见附子在名医心目中的地位。

    同时,古今许多医生因善用附子而成名。如明代仁和县(今杭州)名医严观因擅用附子而有“严附子”的美称。严氏常用姜汁制附子。人难之曰:“附子性热,当以童便制,奈何复益以姜?”他回答说:“附子性大热而有毒,用之取其性悍而行速。若制以童便则缓矣,缓则非其治也。今佐以生姜之辛,而去其毒,不尤见其妙乎?”临证多用此法,皆见奇效。清代四川名医郑钦安,善用大剂量附(生附子、熟附子)、姜(生姜、干姜)、桂(桂枝、肉桂)等大辛大热药,人称“火神”。前面提到的吴佩衡,因擅用附子而有“吴附子”的雅号。有类似美誉的,还有由川至沪,因擅用附子而开一代风气的现代名医祝味菊(人称“祝附子”);由川入黔,精研《伤寒》、《金匮》,擅长补火,善用附子的现代名医李彦师(人称“李附子”);以及临证六十余年,善用附子的浙江名老中医傅梦商(人称“附子先生”)。

    上述名医推崇附子的效用,而附子的效用也在他们那里得到了极大的发挥,并因此造福病家,铸就医名。但是另一方面,也多有“终身视附子为蛇蝎”而不敢用的医生。明代张志聪《本草崇原》即记述了这样的医者,并记载了他们的劝告:“附子不可服,服之必发狂,而九窍流血;服之必发火,而痈毒顿生;服之必内烂五脏,今年服之,明年毒发。”这些医生对附子如此畏惧,究其原因,无非是怕用附子发生医疗事故。也确有导致医疗事故的医生。如据李介鸣先生介绍,曾有余某,原是律师,1949年后改业中医,用川乌、附子量恒达60克,多至一方120克,治风寒湿痹颇有著效。但因滥用乌、附,几次以之“杀人”而被判刑。

    那么,用附子何以会发生医疗事故呢?首先,是因为附子有大毒,用不好会中毒,甚至死亡。古代这样的例子一定很多,现代临床报导的附子中毒的事例也时常可见。其次,中药治病,在于以药物之偏来纠正人体之偏。附子辛热之偏性甚剧,如认证不确,可发生燥热的副作用,甚则加重病情,乃至置人于死地。而认证虽准确,但配伍不当,或剂量失宜,亦可发生燥热的副作用。

    所以,如要用附子不发生医疗事故,就必须在附子的毒性、偏性上好好加以研究。

    首先来看附子的毒性。这是不管医者是否按指征用药都必然存在的。也就是说,即使医者辨证准确无误,如果没有掌握减毒去毒的方法,就有可能发生中毒反应。而一旦发生中毒反应,如不能及早辨识,并及时采取有效的救治措施,一误再误,就可能危及生命了。显然,在这些环节中,减毒去毒方法的充分掌握,是防范附子中毒的关键。具体而言,应当包括:炮制、配伍、剂量、煎煮等。以上方面一有不慎,祸不旋踵,必须小心谨慎,时时在意。

    再来看附子的偏性。如用在合适的地方,正是医者求之不得的妙处;而用在不恰当的地方,则为害不小。所以,该用在哪儿,不该用在哪儿,是用附子的首要问题。同时,这也是最难掌握的。说这是首要问题,好理解。为什么说是最难掌握的呢?有三个原因:一,附子性热,当然用在寒证中。问题是,寒热两极颇有形似之处,如真寒假热、真热假寒,临床还多见寒热错杂之证。辨一般证不难,难就难在如何辨别寒热的疑似(真假)或错杂上。此非多读书、多临证者不能。二,附子救危,用在危急重症。时间紧迫,不容犹豫。难在当机立断,非有勇有谋、有胆有识者不能。三,附子是要药,其应用甚广,绝不只限于亡阳证、虚寒证。从古至今积累了用附子的丰富经验,也留下了不少所谓的禁忌,但又都缺乏系统地总结。这些经验是不是经得起实践检验,这些禁忌是不是必须遵守,都还是值得探索的问题。所以,用附子难,还难在用附子的探索性上。这又需要医者多读书、多临床、多思考,还要有胆识。(这一问题的讨论,将在以后诸讲再详细展开。)

    谈到附子的偏性,还要注意的是附子的配伍和用量。通过与其他药物的配伍,可加大、缩小或引导附子的偏性。比如附子与干姜配伍,和附子与熟地配伍,若用陈修园打过的比方,前者是夏日可畏,后者是冬日可爱,说的是两种配伍在附子偏性量上的差别。其实不仅如此,干姜配附子回阳救逆,熟地配附子温肾滋补,药物通过配伍起到合力,或者说通过配伍其他药物引导了附子的偏性作用于特定方向。至于用量的调整,则是对附子偏性在量上的直接调整。而把配伍与用量一起考虑,就会对附子偏性的大小与方向都有比较明确的规定,我们大致可借用“向量”这个术语来想象一下。还是借用上面的例子,附子3克配伍干姜3克,附子9克配伍干姜3克,附子3克配伍熟地15克,这三对配伍的温热之偏性无论在量上,还是作用的具体方向,都是不同的。因此,配伍与用量必须针对病情而恰如其分的。

    总之,要安全有效的用好附子,就必须最大限度地降低附子的毒性,合理地利用附子的偏性,对炮制、认证、配伍、剂量、煎煮、对中毒表现的认识和救治中毒的方法必须全面掌握。务必多读书、多临证、多思考、多总结,用附子时,则必须胆大心细。要求那么多,足见用好附子实非易事,也就难怪恽铁樵先生要说附子“为最有用亦最难用”了。这也正是笔者主编《危症难病倚附子》的目的所在。

附子应用指征的探讨

    通过前面的讨论,我们可知附子的主治的确非常广泛。一切阳虚证(包括亡阳证和各科各种病症引起的阳虚证)、一切寒证、一切痛证(以寒为主)均必用或应当用附子。风、水、饮、痰、湿、气滞、血瘀证均应当或可以用附子。气虚、血虚可用附子,阴虚证也有试用附子的机会。实热证中湿热证可用附子,其它实热证也有试用附子的机会。这里大致把运用附子的有把握程度,分作“必用”、“应(当)用”、“可(以)用”、“有试用的机会”四个层次。应用的指征则应该与主治相应。这里笔者特别要强调,附子的应用指征不能笼统地讲,因为附子主治太广,笼统地讲根本不可能讲清楚,所以应该是不同的主治之下有不同的应用指征。这里不得不提到前人总结附子应用指征的弊端——就是过于笼统,乃至等同于阳虚证的辨证要点,其结果对于应用附子实际是不利的,反而可能起到限制附子应用的结果。

    比如徐仲才先生总结徐小圃先生“用附子的指征是神疲,色光,肢清,脉软,舌润,小便清长,大便溏泄不化,但见一、二症,便放手应用。”后又说“阳虚症端倪既露,变幻最速,若疑惧附子辛热而举棋不定,必待少阴证悉具而后用,往往贻噬脐莫及之悔。”徐先生前面谈的是应用附子的指征,后来不知不觉中把用附子的指征等同于阳虚证(而且是外感热病中的阳虚证)的辨证要点了。这是习惯性思维的结果。再比如有学者分析吴佩衡先生用附子之指征,前面罗列了许多症状,最后总结其中“最重要的指征是:身寒肢冷,溺清便溏,口润不渴,或渴喜滚饮而不多,口气不蒸医手,唇淡白或发青,舌质淡或夹青色,苔白或滑腻而润,脉沉取无力,或沉、紧、弱者,均为附子之适应证候。另有辨识寒证之十六字诀:‘身重恶寒,目瞑踡卧,声低息短,少气懒言’亦为附子适应指征。”前面罗列的症状实际上是从吴先生医案中归纳出来的,是临床的本来面貌,后面归纳的实际上是阳虚证的辨证要点了,最后又引用寒证十六字诀,说明作者心目中附子的应用指征就是虚寒证的辨证要点。这大概是束缚了大多数人的一个成见。

    再来看徐仲才先生本人关于附子应用的一段话。在这段话里他表达了似乎矛盾的两层意思:既云附子“功用则以扶阳为主”,又说“附子的适应范围是很广的”,“我应用附子时不一定要肾阳虚等诸证悉备”。特别说到“对于典型的阳虚病人,当用附子者,自必用之;对附子可用可不用的,只要无特别禁忌症,我认为也可用;若确属附子禁忌症范围的,则不宜用”,这“对附子可用可不用的,只要无特别禁忌症,我认为也可用”其实已经蕴含着突破成见束缚的希望了,可惜没能再深入细致地进一步研讨,留下了表达含糊的遗憾。

应该说这的确是一个复杂错综的问题。所幸上两讲我们把附子功效主治分八个方面作了细致分析,如果把应用指征分别附于每个主治之下进行讨论,不再笼而统之,相信能对附子的应用指征有一个比较清晰的认识。

    附子于每年6月下旬至8月上旬采收。挖出乌头全株,除去母根、须根及泥沙,所得即附子,习称“泥附子”。为防腐烂,需立即加工。过去在产地立即加工的品种很多,有盐附子、黑顺片、白附片、熟附片(制附片、厚黑片)、黄附片(加红花、甘草或姜黄染色)、卦附片(卦片)、刨附片、柳叶片等。1958年卫生部根据简化商品规格的精神,决定只保留其中的盐附子、黑顺片、白附片三种。

    附子销往各地后,具体的使用情况不尽一致。有的把产地加工品如盐附子、黑顺片、白附片等直接用于临床。有的再经进一步炮制后方供临床应用。过去附子的炮制方法很多。仅据《中药炮制品古今演变评述》介绍的炮制方法就有“炮”、“制”、“烧”、“焙”、“煅”、“煨”、“煮”、“炒”、“炙”、“蒸”、“烘”、“醃(腌)”、“煎”、“浸(泡)”、“淬”、“晒(阴干)(曝)”、“埋”、“放灶上烟柜中间”、“熟”、“沾”等。这些方法有不加辅料,也有加辅料。辅料有蜜、青盐、爽水、泔水、东流水、黑豆、木(灰)、生姜、煻灰、醋、大小麦麴、大麦、枣、黄连、盐、硇砂、蛤粉、麵、硃(辰)砂、童便、灰、丁香、赤小豆、甘草、小豆、酥、陈壁土、防风、石灰、猪月、人参、米粥、糟麴、麸、干姜、酒、夏布、甘遂、荞麦麵、黄泥、纸等。但是大多数炮制方法都没有保留下来。《药典》只记载了淡附片、炮附片两种饮片及炮制方法(另外还注明黑顺品、白附片可直接入药)。

    过去的这些炮制方法应该都基于一定的经验,可能起到减毒去毒、加大、缩小或引导附子的偏性(加辅料炮制实含有药物配伍的意义)的作用。但是,也可以想象得到,由于古人的局限,在这些繁多的炮制方法中也会有一些方法是出于臆测,在实际应用中反而起到相反的效果。如张景岳就曾说附子制法“其中宜否,最当详辨”,认为“若制以黄连,则何以藉其回阳?若制盐水,则反以助其降性。若制以童便,则不免于尿气,非惟更助其降,而凡脾气大虚者,极易呕哕,一闻其臭,便动恶心,是药未入口,而先受其害,且其沉降尤速,何以达脾?” (《景岳全书·本草正·毒草部》附子条)又如清代吴仪洛对“用水浸、面裹煨令发拆之法”、“用甘草、盐水、姜汁、童便煮者”,以及“市医漂淡用之”,提出了批评意见。(《本草从新》)这些方法在古代存在争议,孰是孰非,尚难定论,似宜保留下来并加以研究,通过研究使那些有益的方法最终保留下来。可是令人遗憾的是,可能出于简化统一安全可控的需要,只保留下少数几种产量销量较大、适用面较广的品种。

    同时,由于近代以来医事制度的变迁,中医与中药由过去的密不可分,变成现在中医与中药分家的局面,医生由过去的能种植、采集、鉴识、炮制、应用中药,到现在只懂临床应用,而对种植、采集、鉴识、炮制等相关知识知之甚少。现状是附子的品种已很少,负责采购的医院药剂科人员大概也未必了解多少附子的炮制知识,临床医生只会应用附子,除临床之外的附子相关知识了解得也很浅薄,对附子的炮制方法基本不了解。以笔者为例,以前因为读祝味菊、徐小圃先生的医案,知道有黄附片这一品种,但具体是怎么回事,询问了许多人都不清楚,很多中药学专著甚至炮制学专著也没有记载。其他一些有关采集、加工、炮制的知识,也是如此。后因进行附子的专题研究,又进一步查阅了很多专著,现在也只能说是大致有了了解。

所以,现在对于附子的炮制——这个在古代关系到附子的毒性和偏性的重要环节——临床医生事实上是不了解,也不容易了解,了解了也无可奈何——因为中医与中药分家了。

附子功效主治发微(上)

    现代本草著作或中药学教材一般将附子功效概括为:回阳救逆、补火助阳、散寒除湿;主治概括为:亡阳欲脱,肢冷脉微,阳痿宫冷,心腹冷痛,虚寒吐泻久痢,阴寒水肿,阳虚外感,风寒湿痹,阴疽疮疡。其实附子功效、主治甚广,这样的概括远不能反映全貌。

    一、附子具回阳救逆特效,亡阳证必用附子,且用作主药。

    二、附子具补火助阳卓效,阳虚证一般均可用附子,也应当用附子。

    当然,阳虚证有具体表现的不同和程度轻重的差异,喜用附子者往往均用附子,通过配伍与剂量的调整来调整附子偏性的大小与方向。但是畏用附子者,往往用其他补火助阳药来代替附子。笔者认为,古今文献显示附子可用于内外妇儿各科病症所表现的阳虚证,附子既有卓效,应该用作阳虚证的主药(或曰基础用药),再通过配伍与剂量的调整,使之恰如其分,而不应该畏而不用。

    三、附子具有散寒卓效,寒邪入侵或寒从中生引起的证候一般均可用附子,也应当用附子。

    这些证候,前者如中寒、寒气霍乱、寒气腹痛、寒气呕吐、外感寒邪泻、寒凝胃口而痛、寒痹,后者如寒积腹痛、积寒泄泻、胃寒呕吐。有关的病证未作详尽查考,以上病证均引自《症因脉治》一书,不过举例而已。当然,寒邪入侵与寒从中生有时也不易区分,两者的发生又往往基于患者的阳虚体质,特别是寒从中生与阳虚体质更有着明显的因果关系,因此笼统的可以称作“虚寒”。附子散寒、助阳均有卓效,因此对于“虚寒”是必选之品。

    四、附子具有止痛功效,对于以疼痛为主要表现的病证起到对症治疗的目的。

    附子具有止痛卓效,效果虽比川乌、草乌略差,但毒副作用也略小。现代临床所用一般都已经过炮制,常用剂量下这三味药都是安全的,而效果基本也差不多。但附子还有补火助阳作用。故寒邪引起者(其实风寒湿邪引起的均可以,下文还要谈到),附子、川乌、草乌均可用,严重者可联合用;虚寒痛证,则附子更适合。对于热邪引起的疼痛,通过配伍清热药,去附子之热性,存附子止痛之用可也。当然川乌、草乌也可用。

五、附子祛风、祛风湿、利水、化饮、燥湿、除痰、祛风痰、行气化瘀功效的讨论。

    附子用于中风。中风,唐宋以前多从外风立论,唐宋以后以内风立论居多,元代王履将中风分为两类,外风引起者为真中风,火、气、痰引起者为类中风,近代以来则又多用平肝熄风之法治中风。观唐宋前治中风的方剂,小续风汤类方可推为主方。小续风汤出《小品方》,由麻黄、防己、人参、黄芩、桂心、甘草、芍药、芎穷、杏仁、附子、防风、生姜组成。小续风汤的类方经笔者初步查找大致有35首。这些方剂主治不一,除治中风外,还有治疗痹症、脚气、惊风等病症的。初步看来,主治中风的方剂有22首,而用附子的有12首。这些古方用附子是何用意,制方者并未作说明,明清作方论者有“附子直入少阴,搜逐在里之邪”,“阴淫寒疾,故佐以附子”,“用附子者,既可助补药之力,又能济麻黄以行表也”等解释。这样的解释从字面看来,均能成立,但是否符合续命汤治疗中风这一对特定的方义与病机,还很难说。若从不用附子的10首续命汤类方来看,其中有9首均用石膏,石膏清热与附子温阳正相反,则“阴淫寒疾,故佐以附子”似可成立。但是前述用附子的方剂中有1首是附子与石膏同用的。则此方用附子又该作何解?再联系到治中风较有名的方剂如三生饮(出《易简方》,由南星、川乌、生附、木香组成)、桂心散(出《太平圣惠方》卷十九,异名如解语汤、资寿解语汤颇有名,由桂心、羌活、防风、附子、天麻、羚羊角、酸枣仁、甘草、竹沥组成)、羚羊角散(同名方甚多,含附子而治中风者有多首。药味最少的是方出《太平圣惠方》卷三,名见《普济方》卷八十九者,由羚羊角、独活、附子、生姜、竹沥组成)、附子散(同名方甚多,含附子而治中风者有多首。药味最少的是方出《圣济总录》卷六者,由附子、白附子组成。)似乎附子治疗中风还是比较常用的。那么,该怎么来概括附子的这一功效呢?能否说附子与麻黄、防风等一样具有祛风功效?这是值得讨论的。潘华信先生曾提出附子有化瘀逐血、疏通血络的功效。结合《本经》附子“破癥坚,积聚,血瘕”之说,这也是说得通的。笔者的意见是,说附子“祛风”,或“化瘀”,都可成立。因为“功效”只是根据“主治”而作的一个符合中医习惯说法的概括,主治是本,功效是末。但是,由于功效可起到提纲挈领的作用,所以功效排在前,主治置于后,人们误以为功效是本,主治是末,以至于本末倒置了。所以笔者认为,了解附子能治中风,才是重要的。当然还需要进一步研讨,附子何以能治中风,即到底是具有什么功效。但这是颇难的。因为中医学的方法是黑箱的方法,人们不过是根据外在的表现来推断它的内在机理。恐怕一时间是不能明了的,倒不妨把“祛风”、“化瘀”两种说法都予以保留。下面的讨论也持这样的基本思路。

    前面提到附子有止痛功效。附子是治疗痹症、头痛的常用药物。痹症,一般认为由风、寒、湿、热等病因引起,有行痹、痛痹、着痹、热痹等区分。但事实上这些病因常是纠结在一起的,很难明确区分。因此,一般就把痹症分作两大类:风寒湿痹、风湿热痹。所以不能狭隘地把附子看作只治寒痹(即痛痹),事实上是风寒湿痹的要药,而且正如前面已说过的,附子也可治风湿热痹。而中药书把治疗痹症的药物称作“祛风湿药”,乌头即归入这一类。如前述,功效是基于主治的一种概括,那么也完全可以说附子有祛风湿的功效。至于《千金方》卷八的附子酒是附子单味药以酒渍之,《普济方》称能“祛风除湿,温经络散寒邪”,则把祛风湿、温经散寒全说到了。至于说到头痛,病因主要也有风、寒、湿、热等区别。但考虑到头痛久不愈称头风,说明古人还是颇重视风邪的,而治头风的方剂附子很常用,且有单味附子外治沐头中风,似也可说附子能祛风,当然按一般的认识说附子祛寒也未必说不通。古人就说过寒疾用附子逐寒,风疾用乌头去风。(见《本草纲目》)但这说得过于绝对,也没有临床实用价值。

    水湿痰饮本一体,病痰饮者当以温药和之,湿非温不克。古来治水饮的方剂多借助附子辛温之性,说附子利水、化饮应该可通。现代多位名医用附子治疗湿温取得了良好效果,笔者在《危症难病倚仗附子》一书中有详细介绍。傅梦商先生在暑湿郁蒸或脾胃湿热见脉濡舌黄时用附子辛热走窜,开郁达邪,穿透湿热屏障。孙浩先生治湿热水肿,用附子燥湿通阳,湿化使热无所附,阳通则小溲自利。看来,无论寒湿还是湿热均可用附子以燥湿。吴绶说附子“逐冷痰”。古代还有不少治疗眩晕的方剂,也用附子,如附子汤(方出《普济方》卷一一六,由生附子、生姜组成)治一切风疾痰眩,结合前面引用的三生饮,可认为附子能祛风、除痰,或曰祛风痰。

    至于附子有行气化瘀功效,似可从《本经》“破癥坚,积聚,血瘕”中悟出。后世治癥坚积聚的方剂用附子的很多。《博济方》卷二之顺元散(由乌头、附子、天南星组成)主治一切气。《苏沈良方》卷三之顺元散(由乌头、附子、天南星、木香组成)能温里外,和一切气,通血络。《本草纲目》附方用附子煎汤入沉香汁,能升降诸气,此即《医方大成》顺气沉附汤。可见,说附子行气化瘀还是可以成立的。

    以上虽以较多篇幅讨论了附子祛风、祛风湿、利水、化饮、燥湿、除痰、祛风痰、行气化瘀等功效,但其实讨论功效并非主要目的,真正要紧的是提供给我们用来概括功效的主治。附子的主治,是实实在在的,是临床上最实际的东西。而我们之所以试图概括功效,是为了便于把握纲领。

附子功效主治发微(下)

    六、附子用于真寒假热、寒热错杂、阴阳两虚、上热下寒证以及引火归原功效的讨论

    真寒假热、寒热错杂、阴阳两虚三种情况,纯从理论上讲,是无疑义的。既然人体是真寒,或一部分表现为寒象、阳虚的,自然可以用附子。这应是第三讲已经包括的内容。所以,这些证候作为附子的主治,和附子治疗这些证候时所拥有的功效,是没有问题的。但是,这些证候的具体表现,却是一个疑难问题。而且还牵涉到古人其他相关术语的表述,和对有关方剂的理解,实际上并不那么简单,需要特别加以讨论。

真寒假热,既有真假,就可知这是最疑惑人的,难辨别的。

    寒热错杂,一般有寒实与实热错杂、寒实与虚热(即阴虚)错杂、虚寒与实热错杂、虚寒与虚热(阴虚)错杂四种情况。虚寒与虚热(阴虚)错杂也就是阴阳两虚证。这些错杂的证候的辨别也同样不是件容易的事。

上热下寒证,这是纯从表现而言的一个概念,临床主要见上部的热与下部的寒并存。真寒假热的戴阳、寒热错杂、阴阳两虚均可表现为上热下寒的情况。本质不一,而表现相似,自然难以辨识了。

    再来看一个与之相关的概念——引火归原。一般认为附子具有此功效。那么什么叫引火归原?《简明中医辞典》对引火归原的解释是:“治疗肾火上升的方法。肾火上升表现为上热下寒、面色浮红、头晕耳鸣、口舌糜烂、牙齿痛、腰酸腿软、两足发冷,舌质嫩红,脉虚。”显然,只要了解肾火上升的含义,就可知引火归原的含义了。问题是,看了肾火上升的表现,还是不能明白其本质到底是阴阳两虚还是真寒假热。其实,除了这辞典里的定义,还有人认为引火归原是治疗阴虚证的,那歧义就更多了。因此,引火归原的确切涵义尚无定论,而这也就影响了我们对于附子的认识。

    再有,一些方剂的功效主治也令人难以捉摸。比如通脉四逆加猪胆汁汤,用猪胆汁,如果说是反佐,那么主治的还是真寒假热证;如果理解为益阴,那就是治疗阴阳两虚重症——阳亡阴竭了。又比如,全真一气汤(出《冯氏锦囊》)主治云“阴分焦竭,上实下虚,上热下寒,阴竭于内,阳越于外,斑疹热极烦躁,上喘下泻。中风大病阴虚发热,吐血咳喘,一切虚劳重症。”其主治的到底是阴虚、阴阳两虚还是阳脱(真寒假热)?“阳越于外”,以及“虚阳浮越”这类术语到底是何所指?再如金匮肾气丸,历来众说纷纭,一般认为本方主治肾阳虚衰证;有人认为本方引火归原,主治虚阳上浮的真寒假热证;也有人认为本方引火归原,主治阴阳两虚证。令人莫衷一是。

    这些问题纯从理论上讲,还是容易明白的。但是实际看来,古人的表述、概念的真正内涵、辨识证候的具体指征,都还存在很多问题,现在看来还难以取得共识。笔者认为,只有经过全面系统地整理历代文献,才可能有一个比较清楚的认识。而这些文献大多与附子有关,即涉及附子的本草、方剂、医案文献。现代医家如吴佩衡、邹云翔、贺鼎言诸先生对这些问题有较多实践和探讨,但还是不够的,这是一个值得深入研究的课题。在这一讲里,只作一个初步的引论,并不下结论。

    七、附子用于气虚证、血虚阴亏证、实热证,助补益药、清热药以增效的讨论

虞抟说附子“能引人参辈并行于十二经,以追复其失散之元阳……引当归、芍药、川芎辈入血分行血养血,以滋养其亏损之真阴。”张景岳说附子“善助参芪成功,尤赞术、地建效”。古人已有附子助其它药物增效的认识。笔者再阐述如下。

    附子可助补气药增效,用于气虚证。因气虚为阳虚之初,阳虚可由气虚发展而来。故气虚证除用补气药外,即可稍用附子温煦其气。附子也可助补血养阴药增效,可用于血虚阴亏证。张景岳曾说“善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而源泉不竭”,左归丸中即用鹿角胶。傅梦商先生常在养阴补血的基础上少佐附子,治疗血虚阴亏证。再举王德光先生的一则医案。曾治一高血压患者,一派阴虚阳亢之象,并无阳虚阴寒见症,但用滋阴潜阳方剂无效,“无者求之”,加入小剂量附子,反起到“阳生阴长”的作用,使疗效彰著。

    附子与清热药同用的机会很多。一方面是患者表现为正虚邪实(即虚寒与实热夹杂,这在前面已讨论过)的局面,这是无疑义的。另一方面,考虑到正与邪是一对矛盾,扶助正气有助于祛邪,也可考虑用附子。一般可以了解患者过去的体质情况,了解发病的经过,病程长短,再作出决断。如果素体强健,且处于感受邪热之初,一般不用附子。否则,可考虑用附子。比如一些慢性感染性疾病,如表现为正虚(气虚、阳虚为主)实热的,自然可用附子;如不表现出正虚,只见实热之象,但病程比较长,也可考虑用附子振奋人体正气。有医师用黄连解毒汤加附子治疗波伏热12例取得良好效果。作者把附子的用法称作“反佐”,但文章过短,令人不得要领。(见《中医药信息》,2004年第3期)但至少说明实热证还是有附子的“试用机会”的。至于湿热证和以疼痛为主要表现的热证,也可用附子,前面已讨论过。而附子与清热药的其它配伍方法将在第七讲里详细介绍。

    八、关于附子用于热证(假热、挟热、虚热或实热),是否具有双向调节作用的讨论

    前面已经讨论,附子可用于真寒假热证(假热)、寒热错杂证(挟热),和纯粹的热证(虚热或实热)。换句话说,不管真热假热,附子均可用。但一般都承认附子药性大热,这里似乎存在着矛盾。现代有一位名医干脆否定了附子性热之说,这真有点惊世骇俗,他就是东阳金希聪先生。金先生援用大量仲景方剂及后世方证明,相反的症候均可用附子治疗,附子实有双向相反、调整机能之功用,阴证阳证均堪应用。而“阴胜格阳”、“引火归原”、“同气相求”、“甘温除大热”诸说,是限于附子偏热之说而作的不得已的解说。赵献可以金匮肾气丸一方治天下之病,大遭名家无限诋毁,亦因不明附子有消阴翳、制阳光相反之功也。金先生此论,闻所未闻,颇有点颠覆从前的味道。使我们警醒,使我们思路大开,使我们不得不重新审视以前的思路。不过,笔者有一点不同看法,即金先生引用的仲景方都是复方,虽治疗相反的症状,却可视作复方中其他药物的效果,不能就认为附子有双向调节的功效。且金先生引用的部分材料笔者还未能查找到原文。但是,这并不意味着就贸然否定金先生的观点。相反,应予以重视,在全面占有古今文献的基础上,再进行深入探讨,同时在临床中加以试验。在这里,只是把金先生的论点重点推介,希望引起读者的重视和讨论。

    以上我们从八个方面,对附子的功效、主治作了比较细致深入的讨论。如果小结一下,则附子的回阳救逆、补火助阳、散寒、止痛功效可以肯定;祛风、祛风湿、利水、化饮、燥湿、除痰、祛风痰、行气化瘀等功效相对可以确定;附子助补益药、清热药以增效的作用、“引火归原”的作用还是值得讨论的;是否具有双向调节功能,更是应该进一步深入研究的。

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