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日志

 
 

五苓散重在治三焦气化不利  

2010-04-06 08:05:59|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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        对于五苓散证的认识,多年来伤寒学界和方剂学界一直囿于“膀胱蓄水”说,以至于人们误以为五苓散是中医的“利尿剂”。本文拟根据《灵枢-本藏第四十七》“三焦、膀胱者,腠理毫毛其应”的论述,结合《伤寒论》五苓散原文,从方剂学的制方原理和临床运用角度,揭示五苓散证的病机实质、组方特点、方后注原意等。

  五苓散证并非”膀胱蓄水”之一端

  膀胱蓄水,一般认为是因太阳病汗不得法,表邪循经入腑,影响膀胱的气化功能所致,其实这是对《伤寒论》71条的曲解。“太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热消渴者,五苓散主之”,指的是太阳表证发汗太过后会出现伤津与伤阳两种变证。较之前者一时性胃津匮乏无需药治而言,后者在表邪未解之微热、脉浮基础上,又有大汗伤阳之口渴、小便不利,就复杂多了。如何理解这种表里相应的病理现象?《灵枢?本藏第四十七》云:“肺合大肠,大肠者,皮其应……肾合三焦、膀胱,三焦、膀胱者,腠理毫毛其应”,“视其外应以知其内脏,则知其病焉。”杨上善在《黄帝内经太素》中曰:“肾以应骨,骨应三焦、膀胱,三焦、膀胱气发腠理,故以腠理候三焦、医学教育网.搜集整理膀胱也。三焦之气如雾沤沟渎,与膀胱水腑是同,故合为一腑也。腠理、毫毛在皮,故亦以皮之毫毛为候也。”以上说明,三焦、膀胱的病变亦可从相应的腠理、皮毛反映出来,即察其外而知其内。《伤寒论》71条是从病机学角度论述太阳病发汗太小便不利

 

    小便不利是指排尿困难,尿量少,以及小便闭塞不通等症状。又称“癃闭”。临床当辨清病变所在的脏腑以及寒热虚实的不同。

 

    小便不利,或点滴而出,色黄赤,少腹胀满,口渴不欲饮,大便不畅,舌红,苔黄腻,脉细数者,是湿热蕴结之小便不利。为湿热蕴结,膀胱气化不利所致。

 

    小便不利,或小便闭塞,呼吸急促,咽干,烦渴欲饮,舌红,苔黄,脉数者,是热邪壅肺之小便不利。为邪热壅肺,肺失肃降,膀胱气化失司,故小便不利。

 

    小便不利,尿量少,少腹满,发热恶寒,口渴但喝水不多,苔薄白,脉浮者,是太阳蓄水证。为太阳之邪入里,膀胱气化失司所致。

 

    小便不利,量少,伴发热恶寒,咳嗽,晨起颜面浮肿,继而周身浮肿,按之凹陷,舌苔白,脉浮数者,是水肿的风水证。为外邪侵袭,肺失宣肃,膀胱气化失职所致。

 

    小便不利,量少,颜面四肢浮肿,以下肢凹陷性水肿为主,神疲乏力,肢冷便搪,身重腰酸,畏寒喜温,舌淡胖,苔白,脉沉者,是阳虚水泛之小便不利。为阳气虚,膀胱气化功能失司所致。

 

    小便不利,或刺痛,或频数短涩,或少腹拘急,痛引腰部,或尿血,或尿中见砂石,苔薄,脉数者,是淋病之小便不利。为湿热或结石等结于膀胱,气化不利所致。

 

    小便不利,量少,伴壮热,大汗出,口干烦躁,大便不通,舌红,苔黄而干,脉洪大者,是热病伤阴之小便不利。为邪热炽盛,津液亏损,化源不足所致。

 

    水肿

 

    水肿是指体内水液潴留,泛滥肌肤,引起头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿者。临床除了辨明阳水与阴水之外,还当辨清所在的脏腑。

 

    先见面目浮肿,然后遍及全身,小便不利,量少;水肿发生前或发生时有外感的表证,如发热恶寒,头痛,肢节酸楚,咳嗽,咽痛,苔薄白,脉浮数等,是风水相搏之水肿。为风寒外袭,肺失宣肃,不能通调水道,膀胱气化不利所致。

 

    全身水肿,以腹部和下肢为主,按之凹陷,小便短少,身体重而困倦,胸闷,泛恶,苔腻,脉濡者,是湿困脾脏之水肿。牌为湿困,运化失司,水湿浸渍肌肤故水肿。

 

    下肢浮肿较甚,按之凹陷不易恢复,脘闷腹胀,纳呆便溏,面色萎黄,神倦肢冷,小便短少,舌质淡,苔白滑,脉沉者,是脾阳虚之水肿。为脾阳虚衰,不能温运水湿所致。

 

    全身水肿,腰以下尤甚,腰痛酸重,尿少,四肢厥冷,神疲乏力,面色灰滞或晚白,舌淡胖,苔白,脉沉细者,是肾阳虚之水肿。肾阳虚衰,膀胱气化不利,则水湿内停而水肿。

 

    全身浮肿,伴心悸,气喘,不能平卧,肢冷,畏寒,尿少,面色苍白或青紫,舌苔淡白,脉沉细或结代者,是心肾阳虚之水肿。为心肾阳虚,不能温运水气所致。

 

    全身浮肿,心悸气喘极为严重,不能平卧,烦躁不安,大汗,四肢厥冷,小便少,苔白润,脉沉细欲绝者,是阳虚欲脱之水肿,属危重证。为阳虚阴盛,水气泛滥所致。

 

    面色晦滞而浮肿,精神萎靡,胸闷腹胀,纳呆,恶心呕吐,尿少,心悸气短,甚则烦躁不宁,昏迷不醒,抽搐惊厥,舌淡胖,苔白腻,脉沉细者,是阴阳两虚,湿毒内蕴之水肿。为阴阳两虚,湿毒内蕴,水气泛滥所致。

 

    遍身浮肿,起病缓慢,晨起头面较甚,午后下肢较过,还可损伤与腠理、皮毛相应的三焦、膀胱阳气。二腑气化失司,水饮内停,既不能外敷于腠理毫毛,又不能下输于膀胱,也不能上输于口舌。此小便不利与口渴并见之由来。

  五苓散证的病机实质是三焦气化不利

  五苓散证以小便不利、烦渴欲饮、饮后欲吐,或头痛微热、水逆、吐涎沫、心下痞、水泻、脐下动悸、头目眩晕、短气而咳、水肿、舌苔白滑、脉缓或浮为临床表现,从《伤寒论》条文分布来看,除71条外,五苓散尚主治“发汗已,脉浮数,烦渴者”(72条);“伤寒,汗出而渴者”(73条);“中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆”等。其病机为三焦不利,气不化津,津停不布,或兼外邪未解。盖“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水津四布,五经并行”;而“通调水道,下输膀胱,三焦之职也。受藏津液,气化能出,膀胱之职也”。显然,人体水液代谢是由脾、胃、肺、肾、膀胱、三焦等脏腑共同协作完成的复杂过程。如三焦不利,气不化津,水湿(饮)内停,不能下输膀胱则小便不利,不能布津上承则渴欲饮水。因非真正津液不足,故虽烦渴欲饮,但饮水不多;而饮入之水,下无出路,内失输布,反致上逆,故水入即吐,水湿(饮)内盛,流动不居,动于下焦则脐下动悸,阻于中焦则心下痞,逆于胃中则吐涎沫,上凌肺气则短气而咳,上犯清阳则头眩,下注大肠则为泄泻,外溢肌肤则为水肿,舌苔白滑、脉缓为水湿(饮)内盛之象,如兼太阳表邪未解,还可伴头痛微热、脉浮等。

  由此可见,五苓散证的病机核心是三焦不能化气布津,病位在三焦,而不仅是膀胱,病性有水湿(饮)停蓄某处与水津不布全身两种。

  五苓散功善化气布津、分消水气

  五苓散针对三焦气化不利,水湿(饮)内停,水津不布,或兼外邪未解之病机,根据“三焦膀胱与腠理毫毛相应”、水制在脾的病理生理特点,以淡渗利水为主,结合化气布津、解肌发汗、实脾制水医学.教育网搜集整理而组方。方中泽泻直达肾与膀胱,利水渗湿之力较强,重用为君。茯苓、猪苓甘淡渗利,增强利水渗湿之力,为臣。白术合茯苓健脾布津,且寓实脾制水之意;桂枝内可通阳化气,以恢复三焦、膀胱气化功能,外能解肌发汗,“亦宜入治上焦药”。综观全方,表里同治,三焦兼调医学教育网搜.集整理,针对气化不利、津停不布病机,发挥利水渗湿、化气布津功效。其特色配伍有二:一是泽泻、猪苓、茯苓配桂枝,化气利水,分消水气;二是白术、茯苓配桂枝,化气布津,实脾制水。

  五苓散方后注蕴含深意

  五苓散方后注云:“多饮暖水,汗出愈。”一般认为,《伤寒论》示人服后当饮暖水,以助发汗,使表邪从汗而解。考《伤寒论》与《金匮要略》所载五苓散,其方后均注明“多饮暖水,汗出愈”,仲景深意实非助发汗可以尽释。因五苓散证主导病机不是表证,而是三焦气化不利,水湿(饮)内停。局部蓄水虽多,医学教育.网搜集整理但输布全身之津液却相对不足。柯琴《伤寒来苏集?伤寒附翼》卷上指出:“然表里之邪,谅不因水利而顿解,故必少加桂枝,多服暖水,使水津四布,上滋心肺,外达皮毛,溱溱汗出,表里之烦热两除也”,可谓一语中的。因此,多饮暖水一方面助发汗解表,另一方面藉本方通阳化气作用,以恢复三焦膀胱气化功能。何以知三焦、膀胱气化功能恢复-仲景以“汗出愈”为观察指征,即多饮暖水后见到汗出,表明内停之水湿已除,饮入之暖水已散布全身,外达皮毛。如此深意,当细心领悟。

 

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     小便不利

 

    小便不利是指排尿困难,尿量少,以及小便闭塞不通等症状。又称“癃闭”。临床当辨清病变所在的脏腑以及寒热虚实的不同。

 

    小便不利,或点滴而出,色黄赤,少腹胀满,口渴不欲饮,大便不畅,舌红,苔黄腻,脉细数者,是湿热蕴结之小便不利。为湿热蕴结,膀胱气化不利所致。

 

    小便不利,或小便闭塞,呼吸急促,咽干,烦渴欲饮,舌红,苔黄,脉数者,是热邪壅肺之小便不利。为邪热壅肺,肺失肃降,膀胱气化失司,故小便不利。

 

    小便不利,尿量少,少腹满,发热恶寒,口渴但喝水不多,苔薄白,脉浮者,是太阳蓄水证。为太阳之邪入里,膀胱气化失司所致。

 

    小便不利,量少,伴发热恶寒,咳嗽,晨起颜面浮肿,继而周身浮肿,按之凹陷,舌苔白,脉浮数者,是水肿的风水证。为外邪侵袭,肺失宣肃,膀胱气化失职所致。

 

    小便不利,量少,颜面四肢浮肿,以下肢凹陷性水肿为主,神疲乏力,肢冷便搪,身重腰酸,畏寒喜温,舌淡胖,苔白,脉沉者,是阳虚水泛之小便不利。为阳气虚,膀胱气化功能失司所致。

 

    小便不利,或刺痛,或频数短涩,或少腹拘急,痛引腰部,或尿血,或尿中见砂石,苔薄,脉数者,是淋病之小便不利。为湿热或结石等结于膀胱,气化不利所致。

 

    小便不利,量少,伴壮热,大汗出,口干烦躁,大便不通,舌红,苔黄而干,脉洪大者,是热病伤阴之小便不利。为邪热炽盛,津液亏损,化源不足所致。

 

    水肿

 

    水肿是指体内水液潴留,泛滥肌肤,引起头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿者。临床除了辨明阳水与阴水之外,还当辨清所在的脏腑。

 

    先见面目浮肿,然后遍及全身,小便不利,量少;水肿发生前或发生时有外感的表证,如发热恶寒,头痛,肢节酸楚,咳嗽,咽痛,苔薄白,脉浮数等,是风水相搏之水肿。为风寒外袭,肺失宣肃,不能通调水道,膀胱气化不利所致。

 

    全身水肿,以腹部和下肢为主,按之凹陷,小便短少,身体重而困倦,胸闷,泛恶,苔腻,脉濡者,是湿困脾脏之水肿。牌为湿困,运化失司,水湿浸渍肌肤故水肿。

 

    下肢浮肿较甚,按之凹陷不易恢复,脘闷腹胀,纳呆便溏,面色萎黄,神倦肢冷,小便短少,舌质淡,苔白滑,脉沉者,是脾阳虚之水肿。为脾阳虚衰,不能温运水湿所致。

 

    全身水肿,腰以下尤甚,腰痛酸重,尿少,四肢厥冷,神疲乏力,面色灰滞或晚白,舌淡胖,苔白,脉沉细者,是肾阳虚之水肿。肾阳虚衰,膀胱气化不利,则水湿内停而水肿。

 

    全身浮肿,伴心悸,气喘,不能平卧,肢冷,畏寒,尿少,面色苍白或青紫,舌苔淡白,脉沉细或结代者,是心肾阳虚之水肿。为心肾阳虚,不能温运水气所致。

 

     全身浮肿,心悸气喘极为严重,不能平卧,烦躁不安,大汗,四肢厥冷,小便少,苔白润,脉沉细欲绝者,是阳虚欲脱之水肿,属危重证。为阳虚阴盛,水气泛滥所致。

 

     面色晦滞而浮肿,精神萎靡,胸闷腹胀,纳呆,恶心呕吐,尿少,心悸气短,甚则烦躁不宁,昏迷不醒,抽搐惊厥,舌淡胖,苔白腻,脉沉细者,是阴阳两虚,湿毒内蕴之水肿。为阴阳两虚,湿毒内蕴,水气泛滥所致。

 

     遍身浮肿,起病缓慢,晨起头面较甚,午后下肢较甚,神疲乏力,食欲不振,舌淡胖,苔薄腻,脉濡者,是脾虎之水肿。又称营养不良性水肿。为饮食失调,脾胃受损,运化失司,水湿内停所致。

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