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静生慧,动生烦,-动不如一静

 
 
 

日志

 
 

引用 引用 伤寒论十四讲   

2010-04-13 08:40:20|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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本文转载自良医 愚人 Dr张《引用 伤寒论十四讲 》

 

引用

良医 愚人 Dr张引用 伤寒论十四讲

 

引用

中医人伤寒论十四讲

刘渡舟编著

我编写的这本小册子,专题讲述了《伤寒论》里的十四个问题。但这些问题并不是孤立存在的,而是有它的系统性和彼此的内在联系。例如,第一讲阐述了《伤寒论》的历史沿革和对六经辨证的认识,以帮助读者正确理解此书的涵义,第二讲论述了《伤寒论》条文排列的有机联系,例析了《伤寒论》的辨证思想和方法,第三讲是讲六经为病提纲证的现实意义,第四讲介绍了《伤寒论》的气化学说,是以传统的医理去分析六经、六气阴阳变化的规律。以上四讲为本书的总论,它起到指导各论进行辨证的作用。
从第五讲至第十三讲为各论采用了以方带证的归类方法,把太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病的主要方证进行了归纳,并附有后世的方证和医案,以加强临床使用。
最后一讲是本人使用经方的心得体会,也是对上述各论的简明、扼要的总结。希冀在理论上有所启迪,对临床有所借鉴,而为本书写作之目的。限于个人的水平,书中一定存在着许多不足之处,敬希读者不吝批评指正。
刘渡舟
1982 年5月于北京
目录
◆第一讲 《伤寒论》 导言
一、《伤寒论》的历史变革
二、《伤寒论》是一部什么书
三、六经的概念
四、六经辨证方法
五、六经为病传变
六、《伤寒论》治疗法则
七、《伤寒论》的方剂
八、学习《伤寒论》的方法
◆第二讲 试论《伤寒论》条文组织排列的意义
一、《太阳病上篇》30条
二、《太阳病中篇》97条
三、《太阳病下篇》50条
四、《阳明病篇》 84条
五、《少阳病篇》 10条
六、《太阴病篇》 8 条
七、《少阴病篇》 45条
八、《厥阴病篇》 56条
九、《霍乱病篇》 10条
十、《阴阳易瘥后劳复病篇》7条
◆第三讲、试论六经为病提纲证的意义
一、太阳病的提纲证
二、阳明病的提纲证
三、少阳证的提纲证
四、太阴病的提纲证
五、少阴病的提纲证
六、厥阴病的提纲证
◆第四讲《 伤寒论》 的气化学说
一、太阳经病
二、阳明经病
三、少阳经病
四、太阴经病
五、少阴经病
六、厥阴经病
◆第五讲 试论桂枝汤的加减证治
一、桂枝肠的适应证
二、桂枝汤的临床应用
三、桂枝汤的加减应用
◆第六讲 试论麻黄汤的加减证治
一、麻黄汤的适应证
二、麻黄汤的临床应用
三、麻黄汤的加减应用
◆第七讲 试论苓桂剂的加减证治
一、水气的概念
二、水气上冲的证机
三、水气上冲的证治
◆第八讲 试论白虎汤类的加减证治
一、白虎汤
二、白虎加人参汤
三、白虎加桂枝汤
四、竹叶石膏汤                       
★五、白虎加苍术汤                       
★六、玉女煎
★七、化斑汤
◆第九讲 试论承气汤类的加减证治
一、大承气汤
二、小承气汤
三、调胃承气汤
四、麻子仁丸
五、桃仁承气汤
六、厚朴七物汤
七、厚朴三物汤
八、厚朴大黄汤
九、大黄硝石汤
十、大黄牡丹皮汤
★十一、三一承气汤
★十二,黄龙汤
★十三、增液承气汤
◆第十讲 试论柴胡汤类的加减证治  
一、小柴胡汤证治
二、小柴胡汤的加减证治
◆第十一讲 试论理中汤类的加减证治
一、理中汤
二、桂枝人参汤
三、甘草干姜汤
◆第十二讲试论四逆汤类的加减证治
一、四逆汤
二、四逆加人参汤
三、通脉四逆汤
四、通脉四逆加猪胆汁汤
五、白通汤
六、白通加猪胆汁汤
七、干姜附子汤
八、茯苓四逆汤
九、附子汤
◆第十三讲 对寒热错杂诸方综述
一、半夏泻心汤
二、附子泻心汤
三、黄连汤
四、乌梅丸
五、麻黄升麻汤
六、干姜黄芩黄连人参汤
◆第十四讲 使用经方的关健在于抓住主证
一、什么是主证,为什么要先抓主证
二、抓主证,也要注意兼证
三、变证的形成及其临床意义
四、夹杂证形成的特点
五、抓主证,使用经方的治例
注:凡前带有★者均系张仲景之后诸家医方
◇  ◆  第一讲《伤寒论》
导言
一、《 伤寒论》 的历史变革
《伤寒论》 原名叫《伤寒杂病论》 。也有人叫《伤寒卒病论》 ,考“卒”字乃是“杂”字的误写。
这部书是公元196 年-204 年后汉人张机(字仲景)所写的作品。
张仲景,南郡涅阳人,约生于公元150年-219年,他的事迹汉书无传。据唐《明医录》载.“甫阳人,名机,仲景乃其字也。举孝廉,官至长沙太守,始受术于同郡张伯祖,时人言,识用精微过其师。所著论,其言精而典,其法简而详,非浅闻寡见所能及。”
东汉末年,连年战争,百姓流离失所,导致了疾疫流行,死的人很多。张仲景家族是拥有两百多人口的南阳大族,在疫情的危害下,还不到十年时间就死亡了三分之二的人口,其中死于伤寒的则占十分之七。
张仲景在序文中曾哀叹地说:“感往昔之沦丧,伤横夭之莫救”,从而激发了他著书活人的志愿。为了著书济世,他勤求古训,博采众方,广泛地吸收了汉以前的医学成就,并给合自己的体会,在前人的基础上而又有所创新。经过了辛勒的劳动和反复的印证,终于写出了《伤寒杂病论》十六卷。
这部作品问世不久,就遭到了兵火的摧残,致使原书十六卷残缺不全。
公元256年一316年,西晋太医王叔和搜集了一些残存之书,进行整理并撰次成篇,但只整理了十卷,对十六卷的原貌已不复见。所以晋以后的《隋书经籍志》 和《唐书艺文志》 只载《伤寒论》十卷,而不再称十六卷。
到了公元1065年,宋朝的治平年间,政府指令高保衡、林亿等人校正医书,把开宝年间节度使高继冲进上的《 伤寒论》十卷,总二十二篇,加以校正,同时梓板而颁行于世。在这个时闻,翰林学士王沫在馆阁日,从蠹简中检得的《金匮玉函要略方论》三卷,也加以校正而刊行于世。
二、《伤寒论》 是一部什么书
《伤寒杂病论》本来是伤寒与杂病有机联系,相提并论的一部书。自宋治平梓板简称《伤寒论》,而林亿等人又有十卷论伤寒,六卷论杂病的说法,使人误解为《伤寒论》是专论伤寒,而《金匮玉函要略方》则专论杂病,这一看法一直流传至今。
为了正确理解本书起见,先介绍一下什么是伤寒,什么是杂病,以及伤寒与杂病的内在联系,方能对本书作出正确的评价。
先说伤寒:伤寒有广义和狭义之分,《素问?热论》说:“今夫热病者,皆伤寒之类也”这句话是指广义伤寒面言,及于狭义伤寒,则只限风寒,而不包括风寒以外的其它邪气。
考《伤寒论》 的内容则是主论风寒,兼论杂病,它虽亦提及温病等证,乃是与风寒进行鉴别,作为伤寒类证而出现。所以,不象伤寒那样论述全面,也没有系统的治法。因此,还不能说《伤寒论》就是讲的广义伤寒。
再说杂病.汉时对疾病的分科,尚无今日内外科之称,当时对外感发热的急性热病,皆叫做伤寒;对伤寒以外的疾病,包括了许多慢性病,都称之为杂病。
伤寒与杂病。本来是两种不同的发病形式,但张仲景把它们共揉一书之中,而相提并论的理由是和以下几个问题有关的:
1、 因伤寒单纯发病者少,而与杂病相兼者则多,故伤寒与杂病合论则全面。
2、人分男女,体有强弱,感邪虽一,发病则异,而且内因是变化的根据,故辨证不明杂病,不明脏腑的寒热虚实,则亦不能明伤寒。所以,只论伤寒,不论杂病,则不能曲尽辨证之长。
3、有的病人先患它病,后感伤寒,内伤外感,病情杂沓,难求一致,无法用伤寒一种发病形式而统摄诸病。
基于上述的问题,故柯韵伯对此深有体会的说:“伤寒之中最多杂病,虚实互显,故将伤寒、杂病合而参之,此扼要法也” 。
综上所述,可以看出,《伤寒论》 是通过伤寒与杂病的具体的事实,以反映它的辨证方法。也可以这样说,伤寒与杂病必须共论,方能显示六经辨证以统摄诸病的意义。故柯韵伯又说:“盖伤寒之外皆杂病,病不能脱大经,故立六经而分司之。”反映了六经辨证以统摄伤寒、杂病这一事实。
同时应该指出的是,《伤寒论》这部书言简意赅,极尽含蓄吐纳之能事,故在辨证说理中有其潜移默化的感染力,起到了文以载道的效果。
另外,还应看到作者在六经辨证中,只讲某经之为病,不讲某经之伤寒,把百病兼括于六经而不能离其范围,所以它只在六经上求根本,而不在伤寒上求枝叶,因而突出了六经辨证的特点。
方中行也认为《伤寒论》是论病之书,非为伤寒一病而设,这些提法,确实抓住了《伤寒论》的主要精神。
根据上述理由,说明了伤寒与杂病互相共论以阐明辨证论治之理,本来不存在伤寒在前,杂病在后;或十卷论伤寒,六卷论杂病的说法。学习《伤寒论》目的是在于辨证论治,绝不可降格以求而满足于辨伤寒之一病。
三、六经的概念
六经的实质:《伤寒论》以六经辨证为核心,究竟六经的实质是否存在,在伤寒学中也议论纷纷,莫衷一是。有的学者把六经为病,归纳成六类证候,用以概括阴阳表里,寒热盛实等证情,如丹波元坚在《伤寒论述义》中曾说“伤寒论一部,全是性命之书…… 所谓病者何也?三阴三阳是也。热为阳,寒为阴,而表里虚实,互有不同,则六着之分,于是立焉。”
可以看出,他是把六经建立在阳热阴寒的证侯之上,而不把六经证候建立在脏腑经络之上。为此,他又指出:“至于经络脏腑之言,经中间或及之,然本自别义,非全经之旨。惟以寒热定阴阳,则触处朗然,无不贯通也。”
由此可见,丹波元坚的学术观点,是反对从《素问?热论》 的六经理论来探讨六经实质的。这种思潮在国内也大有人在,实有加以澄清之必要。
我认为《伤寒论》的六经,是继承了《热论》的六经学说,而有其脏腑经络的物质基础,所以,六经是物,而并不是六个符号。如果离并中医的传统经络学说而去解释六经那是皮之不存,毛将焉附。因为从《内经》到《伤寒论》脏腑经络学说,本来是一脉相承的,如本论的太阳病提纲,先揭出头项强痛一证,它和《热论》说的“其脉连风府”的精神而完全符合。
论中除汤液治病以外,还有许多按经取穴的针刺之法。如果象丹波元坚没有经络的说法,岂不成为无源之水和无本之木。所以,我们不能离开脏腑经络而去讲辨证论治的。
但是,《伤寒论》却又和《热论》不一样。它在六经辨证上比《热论》有了发展。它不但能辨热证和实证,而且也辨阴证、寒证和虚证。可以这样说《热论》的六经只辨伤寒,而《伤寒论》的六经,既辨伤寒,又辨杂病,从而建立了辨证论治的理论体系。
六经是脏腑经络,而辨证则是脏腑、经络、生理病理的反映和客观地分析。由此可见祖国医学的辨证思想是建立在脏腑经络的物质上,而决不是空洞和抽象的说教。
四、六经辨证方法
《伤寒论》在古典医籍中,以辨证论治的方法见称。然而,辨证论治的方法,也并不是从《份寒论》开始。观序中的“并平脉辨证为伤寒杂病论十六卷”的提法,可见古代已有辨证的专著。日人山田正珍氏说:“《平脉辨证》诸书,今皆不传”。其实早在战国时期的《黄帝内经》中的阴阳学说引进医学领域以后,就大大开扩了医学家辨认疾病的眼界,并以此奠定了中医的辨证思想基础。
为此,张仲景的三阳三阴六经辨证,以及后世的八纲辨证,无不以阴阳为辨证之纲,这完全符合《素问?阴阳应象大论》说的“善诊者,察色按脉,先别阴阳”的精神实质。因为诊病时,能运用阴阳的辨证思想,就能“知丑知善,知病知不病,知高知下,知坐知起,知行知止,用之有纪,诊道乃具”;否则,就“知左不知右,知右不知左,知上不知下,知先不知后,故治不久”。所以,阴阳学说渗透到祖国医学学术领域的各个方面,它不仅用以说明人体的生理功能、病理变化,而且也用以指导临床的诊断和治疗。
张仲景继承了阴阳学说,并结合临床实践,使之又有了新的发展。《伤寒论》的六经辨证,就是以阴阳为纲,即用三阳、三阴的阴阳两纲总统六经。所以,六经辨证应首先解决病发于阴,还是病发予阳。阴阳病性既明,则是治病求本之道,也是以纲带目之法。然后在阴阳两纲指导下,进一步探求病位之所在,病情之所属,病势之进退,而判明表、里、寒、热、虚、实的情况,自可迎刃而解。八纲辨证可以说是辨证中的先决条件。但是,如果只辨到八纲程度为止,那还是不够的。因为它还没有具体地把人体的脏腑经络病理变化结合起来,就好象找人只找到了街道,还没有找到住户一样, 仍然不能确切而深刻地阐明各种复杂的病理变化,并进一步指导临床治疗。而六经辨证就怡好地解决了这个问题,它把八纲的内容落实到脏腑经络之上,使八纲辨证与脏肺辨证有机地结合起来,从而也就弥补了八纲辨证之不足。
由于六经辨证贯穿着八纲而联系于脏附经络,尤其是以脏腑经络生理,病理变化作为物质基础,使辨证言之有物,而不是空中楼阁。前人在研究《伤寒论》六经时曾指出:“经者,径也”,据经则知邪气的来去之路;“经者,界也”,据经则知病有范围,彼此不相混淆。有了范围,有了界限,就能使我们在辨证时而一目了然。如见头项强痛,可知是太阳经受邪,见缘缘面赤、额痛、鼻干,可知是阳明经受邪;见耳聋、胸肋苦满,可知是少阳经受邪,见腹满时痛, 可知是太阴经受邪;见咽痛,可知是少阴经受邪,见擞顶痛、干呕吐涎沫,可知是厥阴经受邪。如果离开经络学说,对上述各个证候的发生与机理,就无法进行解释。又由于经络系统的联络交会,使人体的五脏六腑、表里上下、四肢九窍、皮肉筋脉等各个组织器官联结成为一个有机的统一整体, 因此六经辨证也特别注意脏腑经络病变的表里相互影响。如发热、恶寒而脉浮者,是属太阳经表受邪,若脉不浮而反见沉象,则知太阳表病而又内累少阴。太阳与少阴互为表里,当少阴阳气不足而外感风寒时,可以两经同时受邪,形成太阳与少阴的“两感”证。脾与胃互为表里,在发生病变时亦相互影响,故有“实则太阳,虚则少阴”的说法,这种病机的相互影响,表现在具有表里关系经络脏腑之间联系,所以辨证决不能离开经络,治伤寒须识经络,不识经络,??????说明了认识经络的重要意义。
五、六经为病传变
六经为病不外正邪斗争的进退变化,然正气有强弱之分,邪气有徽甚之别,因而就有传经与不传经的问题。一般地讲,凡邪气由表入里,由阳入阴,属于邪盛而病进,若正气抗邪有力,能拒邪外出,由里出表,或由阴转阳,属于邪衰而病退。但是决定是否传经,在于正气的盛衰和治疗、护理是否得当,其中尤以正气的抗邪能力为先决条件。
辨病邪传变,对治疗和顶防都有现实意义。其辨认方法,正如论中所说:“伤寒一日,太阳受之,脉若静者为不传,颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也”。接着仲景又说:“伤寒二三日,阳明少阳证不见者,为不传也。”他说明了分析传经与不传经,要从其脉证变化入手,而不是按六经顺序自然发展入手;更不是日传一经,以日而计传经为目的。
邪气传经的形式,归幼起来约有三种情况:
1 、一般传经.如太阳之邪或传阳明,或传少阳。
2 、表里传经:如太阳之邪,内传少阴,或少阳之邪,内传厥阴等。
3 、越经传。太阳之邪,不传阳明、少阳而传于太阴等。一般传经以外,若其人脏气不足而又有“直中”之说。直中,指病邪不经太阳、阳明、少阳而开始发病即见少阴证候,就叫做“直中”。这丰要由于阳气虚衰,抗邪无力,邪气长麾直入而直接中脏。所以,它比以上的传经之病更为严重。
传经以外,还有“合病”,与“并病”。合病与并病的情况,据丹波元坚说:“合病并病者,表里俱病是也。方其感邪,表里同时受病者,谓之合病;表先受病,后传与里,而表犹在者,谓之并病。合病则剧,并病则易。此合、并之略也”。以上丹波元坚的话,突出说明了“合病”与“并病”的各自特点。由上述可见,凡两经、三经同时发病,不分先后次第的叫“合病”,合病多为原发。
合病共有四种:分为太阳阳明合病,太阳少阳合病,少阳阳明合病,三阳合病。
若一经之病未愈,继而另经之病又起,而有先后次第之分的叫“并病”,并病多为续发。
并病有两种:分为太阳阳明并病;太阳少阳并病。
三阴经病虽无合病、并病之称,然确有其实际的内容,这里不多谈了。
六、《 伤寒论》治疗法则
《伤寒论》 这部书是有理法方药程序的。理,是指六经辨证之理,前边已加介绍。法,是指治疗的方法和指导治疗的原则。辨证最终目的在于治疗,用什么方法去治疗,用什么观点去指导治疗,确是临床上一个重要课题。
《伤寒论》在治法上,确立了两个前提:一个叫“阴阳自和”,一个叫 “保胃气,存津液”。
阴阳自和的意义:是说治病求本,本于阴阳,阴阳不和则病,使其阴阳自和则愈。因此,在治疗时,要从阴阳的大前握入手得体;
“保胃气,存津液”的精神、是说治病时要把人、病、药三方面的关系摆正,其中的“人”是主要的;这是因为治病服药、无非为的是人,因此,治病时就不要伤了人, 因而提出了“保胃气、存津液”的法则。若没有这个法则,很可能在治疗中先伤了正气,正气先伤,则抗邪无力,而导致了邪气的滋长和发展,则使治疗处于被动。
《伤寒论》的治病方法,归纳起来,有麻、桂的汗法,瓜蒂的吐法,硝、黄的下法,姜、附的温法,芩、连的清法,参、草的补法,柴、芩的和法,则(zhe)、蛭为丸的消法等等。
中医的治疗八法,从《伤寒论》而体现,后世医家奉为圭泉。临床治疗,离不开“八法”的范围,所以,必须在“法”的正确指导下而后进行处方用药。
七、《伤寒论》 的方剂
方剂的记载在现存的古医籍中,最早见于《黄帝内经》 ,它仅载13方,远不能满足临床治疗的需要。到了汉代,由于药物的不断丰富与发展,特别是复方的广泛应用,使方剂学在配伍理论、临床实践方面,均有较大的进展。近几年出土的汉代医药木简,为我们提供了这方面的可靠的文物根据。从1972 年12月在甘肃武威出土的一批东汉早期的医药简牍来看,内有医方30多个,而且几乎全是复方,用药约100种,可见当时的方药已有相当水平。由此可见《伤寒论》 中所载的方药,并不是张仲景所独创,但张仲景对于继承并发扬仅代以前的医药学遗产,将理、法、方、药一脉贯通,开创辨证论治的洽疗原则,而做出了重大的贡献。
《伤寒论》 的方剂,上溯岐黄,下逮百世,有方书之祖称,其主要成就有下述几点:
1、体现了治疗八法,在临床的具体应用上,莫定了方以法立,法以方显的理论。
2、组方精简,配伍严密,经亿万人次实践而疗效显著。
3、方证结合紧密,确能解决“证”的要求,成为有证必有方的治疗体系。
4、组方不拘一格,随证处施,不偏于一家之见,可为后世法。
八、学习《伤寒论》的方法
学习《伤寒论》,主要是学习它的辩证论治的思想和方法,要做到这一点,就必须对祖国医学的基本理论,特别是有关阴阳学说,脏腑经络的生理、病理变化要融会贯通。从其脏腑变化的客观反映进行分析、综合、归纳,划分所属的六经范围,以制定相应的治法。同时要反复阅读原文,领会书中精神,记住证侯特点,以及方剂的宜忌,剂量大小和煎服方法与“方后注”的要求。同时还必须把条文之问的关系和意义加以弄清,以增强对原文的深入体会,为此,第二讲专门讨论条文组织排列意义。
学习六经辨证方法要结合临床来学,陈修园主张的看病与读书结合起来是很有道理的,因为这样学习《伤寒论》收获就大,而且对《伤寒论》 也能有所发展。
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◆ 第二讲 试论《伤寒论》条文组织
排列的意义
《伤寒论》的文章结构,是以条文形式组成,据赵开美复刻的宋本《伤寒论》 ,有398 条之多。伤寒论,既然用条文以表达辨证论治,因此,学习《伤寒论》的基本要求之一就是理解条文和条文之间相互联系的意义。
应该看到《伤寒论》398条,是一个有机的整体,在条文之间,无论或显或隐,或前或后,彼此之何都有联系。作者在写法上,充分发挥了虚实反正,含蓄吐纳,对比互明,言简义永的文法和布局,从而把辨证论治方法表达无遗。
为此,学习《伤寒论》先要领会条文的排列组合意义,要在每一内容中,看出作者的布局和写作目的,能学到条文以外的东西,要与作者的思想共鸣,才能体会出书中的精神实质。
基于上述要求,试将《伤寒论》398条的相互关系,按六经范围加以论述,以为学习《伤寒论》提供参考。
一、《太阳病上篇》 30条
《太阳病上篇》 的条文为30条。从第1条到11条的内容是一书的纲领,而有指导全书统领辨证的意义。
例如第7条的内容辨病发阴阳,第11条的内容辨病有真假寒热。被认为是六经阴阳寒热的辨证纲要,贯串于全书之中,占有指导的地位。
第1条的内容,是太阳病的总纲,反映了表证的共同证候。一以下凡言太阳病的皆以此条为准。第2、3条的内容,是在太阳病总纲之下,又分出中风与伤寒两类表证,两条并列不分,意在对比发明,用以加强辨证论治的分析。
第6条内容论温病,看来似乎同中风、伤寒有鼎足而三的意息,但它与第3条不并列,显而易见作者是作为风寒的类证写出的。
第4、5两条,应联系一起体会,则知作者让人从脉证方面的变化,辨传经与不传经的方法。
第8条内容,论太阳病七日自愈,为邪行经尽;若此时邪气不衰,则有传经之变。作者示人针刺足阳明经,使其不传以杜其邪。说明在太阳病中有“传经”与“行经”的不同多;同时也提出预防传经的方法,并对第4 条的“传”也作了答案。
第9、10两条的内容,论太阳病的欲解时和太阳中风待期自愈的日数。它说明了正复邪退要有一个条件,应以时日对正气得旺而方欲解,它说明了时间和空间对疾病的影响,故具有临床意义。
以上计11条,皆有论而无方,其重点在于辨阴阳寒热,辨表病异同,辨病邪传变,辨病欲解时,它是全书纲领,也可看为《太阳篇》 的总论。
第12条论太阳病的中风证,是在第2 条的基础上补充了中风的病理和治疗方法。
应当指出,张仲景先抛出桂枝汤并非偶然之举,而是用以说明治病的原则在于调和阴阳。桂枝汤滋阴和阳故为群方之魁,它与第7条的辨病发阴阳有同等重要。
第13条的内容,看来与12条好象重复,实际上本条不提中风而提太阳病,所以扩大了桂枝汤的治疗范围,它比12条有更深一层意思在内。
第14、18、20、21、22、28等条,是论桂枝汤的加减证,它们的前后排列之法,很能启人深思。
作者先从第14条的项背强几几经输不利的桂枝加葛根汤开始,后以头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利的桂枝去桂加茯苓白术汤收尾。其用意是把太阳的经输不利的表证列在前;太阳病腑证属里故列在后,从中把发汗和利小便的两种治法加以划分,以体现太阳病经腑不同治法的意义。
在桂枝扬加减证后,还穿插了桂枝汤的禁忌证,从正反两方面立论,而有利于桂枝汤的正确使用。
第15条内容论误下之后,太阳之气上冲和不上冲,不上冲的则禁用桂枝汤。对“气上冲”的解释不一,若与134条的“阳气内陷”互相对看,则知“其气上冲”,也就是未致于阳气下陷的互义。
第16条的内容论“坏病”不能用桂枝汤,太限病无汗表实脉紧的也不能用桂枝汤的道理。
第23、25、27三条论桂麻合方的证治,它以太阳小邪不解,或寒热如疟,或热多寒少,或不得小汗身出必痒。此时的治疗如单用桂枝汤则嫌其缓,单用麻黄汤则又虑其峻,故以两方合用,而又以挂枝冠首,则含有护正去邪之宗旨。
但是,第27条的“此无阳也”,注家意见,颇不一致。我认为若以太阳表寒欲罢作解,则庶几近之。可参考153条的“无阳则阴独”句,据成无己注“表证罢为无阳”,则其义自见。
桂麻合方另一意义,作者有从《太阳病上篇》的桂枝汤证,到《太阳病中篇》的麻黄汤证作为引线之笔而有循序渐进的意思在内。
第29条,从表面上看是论桂枝汤的禁忌证,但它包含了对第16条“观其脉证,知犯何逆,随证治之”的补笔,具体地它为随证施治作出了示范,至于第30则是作为29条的注文而已。
二、《太阳病中篇》97条
《太阳病中篇》的条文为97条。从31条到127条。
第31、33条内容论葛根汤证及加味证。其中的3 1条应同14条作比较,32条又应同36条对比,然后可以审知项背强几几分有汗和无汗,二阳合病分下利与喘满的不同。至于34条的误下而利遂不止,又应同二阳合病必自下利互相对看,以辨下利一证而有表里寒热的具体不同。
第35条内容,是在第3条的基础上补充了伤寒无汗而喘和麻黄汤的治法。此条也应同”条的桂枝汤证作比较,以见有汗为虚,无汗为实的辨证方法。
第36、37条内容,继论麻黄汤证,但辨证的重点各自不同。36条从证以辨喘,37 条从脉以辨浮,以见麻黄汤的治疗各有所本。
第38、39、40、41等条的内容,论麻黄汤的加减证,而具有表里兼治的特点。
38、39条是大青龙汤证,关键在于不汗出而烦躁,40、41条是小青龙汤证,关健在于表不解而心下有水气。大青龙汤兼内热,小青龙汤兼内饮,故两条排列无间,以资互相对比发明。
第42、43、44、45等条,接麻黄汤之后,又论桂枝汤证以代替麻黄汤治疗之不及。其衔接之处,如38条“脉但浮者,与麻黄汤”,若外证未解,脉浮弱者则不用麻黄,应以桂枝汤为宜。
第41条的咳而微喘是用小青龙汤,但43条的“下之微喘”则不能用小青龙汤而用桂枝加厚朴杏仁汤,以示桂枝、麻黄在治喘上而各有不同。第44条内容论外证未解者不可下,从文推义当有不大便之证,治当先解其表宜桂枝汤,而禁用麻黄汤,恐其过汗伤津反助胃肠之燥故也‘此条应与下文的56条合参则意义更明。
第45条论汗下之余,脉浮不愈,乍看和37条的麻黄汤证相同,而此处却用了桂枝汤。作者考虑了汗下之后,已难胜任麻黄汤的峻汗的缘故。
通过以上的条文可以看出作者于桂枝汤后论桂麻合方,桂麻合方后又论麻黄扬,麻黄汤后又论桂枝汤。桂枝扬方虽一,而使用方法则因证而异。一般说无汗不用桂枝,而56条未提有汗一证,但也用了桂枝,文义愈述愈深,而桂枝汤之治,因之亦愈广,
第46条论服麻黄扬以后的证情,它与24条的服桂枝汤,反烦不解之义相同。然24条先用刺法,然后再服桂枝扬;而46条先服麻黄汤发汗而使正气拒邪外出,故继之作衄乃解。
第47条先论伤寒无汗,体强者有衄以代汗之机。若同35条麻黄汤发汗之治合参,以见汗血同源、殊途同归之旨。
第48条论二阳并病的成因,以及阳明经证、腑证的特点,与发汗不彻的脉证。若同32条相比较,以区别“合病”与“并病”的证候不同。
第49、50条论不可发汗之脉,第51、52条是论若其人尺中脉不微、不沉、不迟而浮数的,则仍可用麻黄汤发汗。虽然是言脉,而其证候亦包括在内。
第53、54条内容论桂枝汤营卫不和证,条文开头不冠风、寒,而以‘病”称,说明此条与中风无关,而已涉及到杂病的范围。
第55条内容,应与47条对比,以见伤寒作衄有解与不解之分。若衄少而邪不出者,则又当以麻黄汤发汗,越出营中之邪,则衄亦随之而愈。
第46条论先服麻黄汤病不解,而后作衄乃解,55则是先衄不解,后用麻黄汤发汗则解。55条为不发汗因致衄。47条为身无汗而自衄者愈。这几条若不联系来看,则首尾不顾,便觉索然无味。
第56、57条论用麻黄汤发汗,半日后病又复烦不解,或不大便六七日,头痛有热而小便清白,皆应以桂枝汤先解外邪,用代麻黄汤之治。
第58 、59两条列于误治变证之前,是继辨病发阴阳之后,又示人治病能使“阴阳自和”方为愈病之宗旨。因此它对以下的的61、62、63、64、66、67、68、69、70条等文,有其指导意义,而为救治“坏证”指出了原则。
从6O条至70条的误治变证中:有内外俱虚的身振而寒,有阳虚阴盛的烦躁,有背卫俱虚的身疼痛,有肺热作端,心虚作悸,脾虚作胀,水夹肝气上逆,脐下悸欲作奔豚;以及汗后恶寒为虚;不恶寒但热为实等表、里、寒、热、虚、实,五脏六肺等病证,反映了伤寒与杂病相互共论的辨证典范。
第71、72、73、74等条,论太阳病表里不解的蓄水证,它以口渴能饮而小便不利为主。此条作者用假宾定主的笔法,先论胃中干燥,烦躁不得眠,欲得饮水的缺津证,然后引出若脉浮、小便不利、微热消渴的蓄水证。一为缺津,一为津凝不化,两者病理不同,然证候易混,故对比分析,从中以见辨证之法。
第75条论发汗太重、心肾阳气两伤,以致心悸欲按而两耳发聋,当与64条的:“其人叉手自冒心,心下悸欲得按者”作比较,以见证有轻重,而治有区分。
第76、77、78、79、80等条,论胸膈火郁的虚烦诸证。从病理讲水蓄于下,而火炎于上,故栀子豉汤证接五苓散证后有辨水火二证的思想。另一意义是太阳病由经传腑,则以蓄水为主,若由表传里,而邪必先胸,故有胸中火郁的虚烦证产生。火郁于胸则心中懊侬,如气不利则胸中窒,血不利则心中结痛,若下延入胃,则心烦腹满,卧起不安;若胸热而脾寒者,则大便必溏而又身热微烦。
第81条是论栀子豉汤的禁忌证。
第82条论阳虚而水气泛滥的真武汤证,也含有水下火上的辨证意义。
从83条至89条论不可发汗,是指麻黄汤的禁忌证而言。不可发汗、指其人虽病伤寒然挟有阴阳气血营卫津液等正气不足之证,所以就不能发汗。如果强发虚人之汗,则有便血、发痉、不能怐、不得眠、寒栗而振等逆。若结合49 条的“尺中脉微”和50条的“尺中脉迟”来看,则禁汗的脉证于是方备。
第90、91、92条论病有先汗后下之分,也有先下后汗之变;更有表里缓急之洽和“两感”风寒的兼治与专治之异。在禁汗之后,又提出什么是先治,什么是后治,什么是急治,什么是缓治,什么是兼治,什么是专治,确有总结以前、指导以后的科学意义。
第93、94、95三条并列,分析了三种不服药力而出汗的不同机制。93条的“冒汗”可责其虚;94条的“战汗”为邪已外解,95条的“自汗”为卫强营弱而邪风不去。三种汗出互相比较,以加强读者的辨证思维。
张仲景写到95条时,已把太阳病的经腑证治,发汗与禁汗亦无复可议,乃由太阳病而转到少阳病的证治。联系以前的二阳合病与二阳并病,从中可以见到太阳传入之邪,并不固定先传某经的具休事实。
第96条论邪传少阳的证候与治法,亦可同37条的“设胸满胁痛者,与小柴胡汤”之文合参。
第97条论血气虚衰之人,邪中少阳而搏于胁下,同96条对比有继发和原发的两种不同形式。
98条论小柴胡汤的禁忌证,其病为湿、饮所伤,而类似少阳,实非少阳证,若与99条的小柴胡汤对比,则治疗宜忌自明。100条论少阳挟虚的证治,101条论治少阳证不必悉具,以及误下少阳而柴胡证不罢者,可复与小柴胡汤之理。
102条论伤寒挟虚的小建中汤证,它既可与100条对看,也更应与第50条的“尺中迟者,不可发汗”相参,而补小建中汤治虚人伤寒的方法。
小柴胡汤为柴胡剂加减方代表,听以,在小柴胡汤主证的前提下:103条论少阳兼阳明的大柴胡汤证;104条论少阳兼潮热的柴胡加芒硝汤证,105条论阳明谵语的胃躁内实调胃承气汤证,106条论太阳病不解,热结膀胱,其人如狂而少腹急结的桃核承气汤证。此条列于大柴胡汤之后,作者用意是胸胁满用小柴胡汤,心下急用大柴胡汤。但少腹急结者则用桃核承气汤。以示上焦气郁,中焦热结,下焦血瘀之辨,这种气郁与血瘀相提并论的写法则对人甚有启发。
第107条论柴胡加龙骨牡蛎汤,而排列于桃核承气汤之后的用意,为此证有胸满烦惊、谵语等精神证候,以资与蓄血如狂,少腹急结的桃核承气汤证对比区别,而后方知各自的病机特点所在。
第108、109条论肝胆之邪传脾、乘肺的变化。日纵曰横,寓有气亢妄行无制之意。
从110条至119条论误用火疗的种种坏证,后仅时期此法施用为广,故论其有弊于病的一面。至于其中的救逆汤、桂枝加桂汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤,在临床治疗仍被广大医家所习用,而为人们所重视。
第120、121、122、123条文论太阳病误吐的变证。120条论吐后中寒,121条论吐后内烦,122条论吐后客热不能消谷,121条论太阳病极吐下、胃中不和而郁郁微烦。吐后共分四证,有寒有热,应互相对看,以尽辨证之长。
第124、125、126条论太阳之邪随经入里的热与血结证,应与106条的桃核承气汤证互相对比,以辨是热大于瘀,瘀大于热,瘀摘热皆轻的三种病情。
第127条论太阳病蓄水证。若小便利的则为茯苓甘草汤证,以饮水多心下悸;若小便少的为五苓散证,则饮水之后必苦里急。此条应与73 条进行联系,其义方备。
三、《太阳病下篇》50条
《太阳病下篇》共有条文50条。
从l28条到178条。第128、129条内容论结胸与脏结的证候,把结胸与脏结并列而论,是一种虚实对比的写法。又从结胸为实,脏结为虚,结胸为热,脏结为寒而互相对比发挥,以加强辨证认识。
第130条论脏结无阳证;131条论结胸与心下痞的成因,从脏结以论结胸不但是互相发明,又有假宾定主的含意。
第132、133条论结胸下之太早则死;然而当下不下使证情加剧亦死。两条一起体会,其义更觉突出。
第134条论误下热与水结的大结胸证与治法。文中的‘阳气内陷”遥对第15条的“其气上冲”,以说明误下后的两种可能。若误下而不结胸,热与湿结发生小便不利的,则身必发黄。以辨同一误下,而有水结和湿郁的不同。
第135条论结胸三证:即脉沉紧、心下痛、按之石硬。抓住三证,以辨结胸则做到心中有数。
第136、137条论结胸与大柴胡汤证,大承气汤证的鉴别分析,以免三证混为一谈。
第138条论小结胸三证,即正在心下,按之则痛,脉浮滑。应与135条的大结胸三证对比分析,则大小之诊自然分明。
第139条论其人本有水饮在内,若太阳之邪化热入里与饮相博,则成结胸证;若不成结胸而下利不止的则为“协热利”,它说明了误下的一种原因而有两种发病形式。
第140条论凭脉测证之法,以喻误下诸般变证的发生。
第141条论用水疗以劫热,其热被劫不得去,以致稽留体表,而成皮下水郁之证。同时又论了寒实结胸的证治。
从上述的125、131、132、133、134、135、136、137等条来看,作者集中地论述了大结胸的病因、证治、禁忌、预后等一系列问题。至于第129、130两条论脏结之成因,它详于证候而略于治法,所以,应视为属于结胸的类证。
第142条是论太少并病,因其证有“时如结胸”的特点,故列于结胸证之后,以资有所区分。第143、144、145三条论妇人热入血室的证治。此证与少阳有关,然又有“如结胸状”之恃点,作者列于太少并病之后,而又与结胸证区分,其文法之妙、引人深思。
第146条论太少并病,147条论少阳病兼太阴脾寒证.148条论少阳证的阳微结而与纯阴结的分析,它示人少阳为病而变化多端的事实。
第149条论一证三变,辨证之法,引人入胜,并开心下痞证辨治之端。
第151条论痞证的特点,虽粉墨不多,却是画龙点睛之笔。
第152、153两条,一论实证,一论虚证,但皆见心下病,而又不属于主证之例,故可目为心下痞的类似证。
第154条论热痞,以关脉浮为凭。在热痞的前提下,而155条又论汗出恶寒的上热下寒痞,两条相连,说明了辨证是相因而成。
第156条论水痞,辨证关键在于小便不利;157条论饮气之痞,它与水痞有内在联系,可以互相发挥。
第158条论脾虚客气上逆痞,其痞与利皆重,而又有心烦不安。心下痞为胃气不和之证,若不用泻心汤而误用下法,则便人下利不止。
为此,第159条针对下利,而出理中、固涩下焦、利小便等不同的辨证和治法。
第160条论水气痞而气血虚衰,久而不愈则成痿,第161条论痰疾挟肝气而成痞,且有噫气不除,第163条则论协热下利,心下痞骾而表里不解。
第164条论心下痞而表未解,应先解表,后治其痞,165条论肝胃气结的上吐下泻而心下成痞。
第l66条论胸中寒的可吐证,167条论胁下素有痞的脏结死证。
从上述的149到167条,都围绕痞的证候,或在心下,或在胁下,或在胸中,或虚或实,或寒或热,或寒热相混,其中辨证分析,使人咀嚼不尽。
第168、169条论白虎加人参汤证,170条论白虎汤禁忌证,以反映太阳之邪既有传少阳之机,也有传阳明之可能,如追溯96条之文,则其义自明。
第171条论太少并病;172条论太少合病。继白虎扬证又论少阳,以示传入之邪因人而异,本来无定之义。
第173条论胸热、胃寒而不成痞,说明病机相似而证状不同。
第174条、175条论寒湿痹痛,是属伤寒的类证,也是伤寒与杂病共论之文。
第177条论伤寒脉结代,心动悸。以示病虽始于太阳,而终累及于少阴,以见阴阳表里相配之义。
四、《阳明病篇》84条
《阳明病篇》共有84条,从179条到262条。
第179条论阳明病的里实证,其原因虽有三,而以正阳、阳明为主。
第180条论阳明病的提纲证是胃家实。意在言外,若辨出了阳明病的“实”则就达到辨证的要求。
第181条论阳明病的成因; 182条论阳明病的外证;183条论阳明病而无所复传,184条论阳明病始虽恶寒而后即反汗出恶热。这四条具有阳明病以里实为核心的各种特点。
第185条论发汗不彻邪传阳明,若已传阳明则见濈濈汗出,186条是针对183 条的“病有得之一旦,不发热而恶寒”;l84条的“始虽恶寒,二日自止”,故接着又称“伤寒三日,阳明脉大”。
从179条到186条乃是阳明燥热为病的总论,作者强调了阳明里证的不大便和外证身热汗自出而不恶寒为眼目。
第187条论阳明与太阴相表里,有从湿化和从燥化的两种病理变化;188条接186条言若伤寒之邪系于阳明而不犯脾则其人可见濈濈(ji)然汗出。
第189条论阳明中风而邪气浮于外的故不能下;188 条对比之下是邪已传里,故濈濈汗出而不恶寒。
第190条以能食不能食辨中热和中寒。可以体会作者有意把伤寒与杂病并论的这一事实。
第191条论阳明中寒不能食,而不是燥屎内结的不能食,是中气虚的手足濈然汗出,而不是胃实的手足濈然汗出,虽然大便鞕,但只是初头鞕,而后必溏。这是欲作“固瘕”的表现,非是阳明病胃家实病。此条从杂病角度对比伤寒胃家实之法。
第192 条伦阳明病的寒湿等证,若胃气复,谷气胜,则有汗出作解之机。
第193 条论阳明病欲解时,而列于“谷气胜”之后,则有正复邪退之义。
第194条从不能食和脉迟以辨阳明胃气虚,故不可用下,应与191条合参。
第195条论阳明病脉迟的谷疸,虽下而腹满如故。第196、197条论阳明病有汗则为实,无汗反为虚的机理。可见阳明病中,亦有寒证、湿证、虚证,并非只论伤寒一病,亦兼论杂病。
第198条,论阳明病的火邪上炎,199、200条则论湿热发黄之证。
第201、202、203、204、205等条论阳明热在外而未入里,因其里未实故禁用攻下。
第207条论阳明病可下的轻证,应同208 条互相对比。
第208条论燥屎可下,在于它有潮热.若其热不潮,即使腹胀而大便不通,也不能用大承气汤,只能用小承气汤微和胃气。
第209条论阳明病有潮热,如大便鞕时方可下,以补208条的未了之义,以及测验大便是否成燥,是水到渠成之笔法。为此,第208条与209条合而观之,方尽其义,
第210条论阳明实则谵语,然忌阴竭于下的直视、喘满与下利;211条又补出谵语,又忌见正虚的脉短之候。
第212条论大承气汤证及当下不下的循衣摸床,惕而不安证的预后和转归。
第213、214条论汗多胃燥,便鞭谵语,病变在津液伤与胃中燥之间,或谵语潮热、脉不沉实而反滑疾者,均宜以小承气汤代替大承气汤治疗。
第215条,承上条继论谵语、潮热而反不能食,反映了肠实胃满燥屎已成,同194 条对看,若能食,主大便虽鞭而未成燥屎。燥屎已成则用大承气汤,未成燥屎的则用小承气汤。
第216条论阳明在经之热不解,而有热入血室之变,它也同以上条文同是论妇人之病。
第217, 218条论阳明病兼经邪不解,过经者方可下;若阳明病脉沉而喘满,为病在里,则不可反发其汗。两条合参,以见阳明病汗下之尺寸。
第219条论三阳合病而热盛者治用白虎汤,220条论二阳并病阳明已成实症的治用大承气汤;221 条论三阳合病,而热在膈脘的治用栀子豉汤,222条继上条若见热在中焦而渴欲饮水的,治用白虎加人参汤;223条承上条若热在下焦而小便不利的则用猪苓汤。以上诸条,反映了仲景设法御变,而不拘一格。后世医家称为“阳明病开手三法”,总为热盛而不成实的设法。
第224 条则论猪苓汤的禁忌证。
第225、226条论脉浮而迟,表热里寒之证,似与上述之阳明病热证有互相比较之用意。
第227条论阳明病热在经则作衄;228条论阳明病热在上则心烦头汗出;229 条论阳明之邪不实而少阳之邪犹在;230条论阳明病虽不大便,然舌苔不黄而胁下满的,则病不属阳明而仍属少阳的分析。以上诸条皆为阳明热证而未成实之辨。
第231、232条论三阳合病,脉弦浮大的,分有刺阳明、解少阳以及发太阳之汗的各种辨证。
第233条论阳明病津液内竭者不可攻下而可外导的辨证方法。应与承气汤证对照而看。
第234、235条论阳明病经表之邪不解,而有桂枝、麻黄两方之治。
第236条论湿热发黄证治,若与燥热之证对比鉴别则辨证更为突出。
第237条论阳明病蓄血其人善忘。可与太阳病的蓄血发狂证合观。
第238条到242条,论阳明病可攻与不可攻的辨证。
第243条论胃寒作呕,第244条论误下成痞,以见病邪或转阳明,或为蓄水的辫证方法。
第245条论汗出太多,阳绝于里,亡津液于外,大便因鞕,而含有论脾约之成分。
第246条继上条论阳绝于里之脉;247条论脾约的证治。以上三条皆论亡失津液而阳热阻绝于里的病变。
第248条论阳明胃燥的蒸蒸发热;249条论吐伤津液的腹胀满,治法皆须用调胃承气汤以和胃气。
第250条论阳明病不大便,微烦,小便数,大便因鞕的小承气汤证。
第251条论阳明病屎虽鞕而未成燥,以其尚能食,故以小承气汤微和之。若服后仍不大便则可制大其服,与小承气汤一升。凡用大承气汤时,须小便利,屎定鞕乃可攻之。
从248条到251条,是论可下之证,然有在胃在肠,成鞕成燥之分,故三个承气汤交相穿插分析,使人增强辨证论治的水平。
第252 、253 、254条论阳明病三急下证,为急下存阴,泻燥全水之法。但辨证重点在于救阴。可见阳明病延误病机,每以亡阴而告败。
第255条论腹满不减的可下证,256条论阳明、少阳合病而大便必下利,及其脉不负为顺的机理,若脉滑而数,为阳明气实内有宿食,则当泻下而解。
第257条论阳明热与血瘀的发热不解证治。应与237条的“本有久瘀血”合参。
第258条论热明热迫于肠而下利脓血,是同257条同一原因所发生的两种病变。第259条论寒湿发黄不可下,260条论湿热发黄而里实腹满则可下。两条排列而有对比之意。
第261条论身黄发热的栀子柏皮汤, 262条论伤寒瘀热在里,身必发黄的麻黄连轺赤小豆汤证。
第260条论湿热在里,262条论湿热在表,261条论湿热非表非里,故三条合看,方尽其治。
五、《少阳病篇》10条
《少阳病篇》共有10条。从263条到272 条。
第263条论少阳病的腑证提纲,故以热证的口苦、咽干、目眩为主。
第264条、265条论少阳之经或中风或伤寒的脉证。少阳经介于表里之间,故治疗禁用发汗与吐下。
第266条论太阳之邪转入少阳的证候和治法,
第267条论澳治少阳发生的“坏证”,应与264、265条的“坏证”同看。
第268条论三阳合病而热在少阳的盗汗证;269条论伤寒六七日邪从少阳之枢有阳去入阴的机转。
第270条承上条论三阴不受邪侵,以其人能食而不呕反映了胃阳强而不衰。
第271条论少阳邪解之脉;272条论少阳欲解之时,两条相联系以见少阳欲解的脉时依据。
少阳病的大部内容已在《太阳病篇》第96条至108条进行了论述,因此,可与有关条文加以参考。
六、《太阴病篇》8条
《太阴病篇》共为8条。从273条到280条。
第273条论太阴病的提纲证,应与阳明病的胃家实对比,以见寒热虚实反映在脾胃上各自不同的证情。
第274、与276条合看,是论太阴经表的证治。
第275条论太阴病的欲解时,列于274条“阳微阴涩而长者,为欲愈”之后,有正复邪退相互借助用意之处。
第277条论自利不渴属太阴,应与282条的“自利而渴者,属少阴也”,互相对看。
第278条论太阴湿热发黄的脉证和脾家实湿浊作解的机转。
第279条论脾家气血不和的腹满时痛和转阳明的大实痛证治。
如果把277、278、279合在一起体会,作者先论寒,后论湿、再论实,以体现太阴为病的层次。
第280条论太阴病大便利而脉弱的腹满疼痛时,则以减去大黄芍药为宜,因其人已是胃气虚寒之故。
七、《少阴病篇》45条
《少阴病篇》共有45条,从281条至325条。
第281条、282条论少阴病的提纲,而以阴阳两童的脉证和阳虚不蒸腾诊液的病理变化为主。
第283条论少阴病寒盛亡阳;284条论少阴病被火气劫伤阴;285条论少阴病阴虚禁汗;286条论少阴病阳盛禁汗与禁下之脉。
以上四条论述了少阴病有治疗之禁,应从阴虚、阳虚两个方面加以理解。 第287条论少阴病阳回寒去;288条论少阴病利止手足转温;289条论少阴病阳回时自烦欲去衣被;290 条论少阴病脉阳微阴浮而为欲愈。
以上四条诊少阴病阳气恢复,困寒消退的欲愈佳象。
第291条论少阴病欲解时,所以列于290条之后,其意义则与太阴病同。
第292条论少阴病吐利、手足不逆冷,反发热者不死;293条论少阴之邪外出太阳,而一身手足尽热,以热在膀胱必便血。两条皆有身热.但有阳气复和邪气外出的不同。
第294条论少阴阳虚但厥无汗,若强发其汗,必动其血,可构成小便难而口鼻出血的“下厥上竭”的生命危险。
第295条论少阴病,身踡而利,手足逆冷;296条论吐利烦燥、四逆;297条论下利止,而头眩,时时自冒,298条论四逆恶寒而身蜷,一脉不至,不烦而躁。299条论少阴病六七日而息高;300条论自利、复烦躁不得卧寐。以上诸证,反殃了少阴阴寒内盛,阳气已败,真气已竭的死证;我们从各个证侯的特点而分析出其所以构成死证的原因和证情,以提高理论水平。
归纳起来,从281条到300条属于少阴病的总论部分,它阐述了少阴阴阳水火升降出入的病理变化和证候特点,以及阴阳盛衰,正邪进退和有关预后的问题。所以,它是少阴病的辨证纲领。
第301条论少阴病始得之而太阳表邪不解的“两感证”。可与92条的病发热头痛、脉反沉合看,以见太阳与少阴为表里的关系。
第302条继论301条的证候,若延至二三日,而无少阴里寒时,仍可微发其汗的治则。
第303条论少阴阴虚热证,而以心中烦,不得卧之证为主。从中可以体会少阴为病内关于心肾的事实。
第304 、305条论少阴病的附子汤证,它一治少阴阳虚背部恶寒,一治少阴阳虚骨节痛而手足寒。背为阳之府,四肢为诸阳之本,故以两条的寒象,以辨少阴阳气之衰。
第306、307、308条皆论少阴病下利脓血,其中有寒热之别和涩肠止利之分。
第309条论少阴病吐利,以吐为主证的茣茱萸汤证,应与378条对比,则其义自明。
第310条到313条论少阴病的咽痛。少阴之经脉“其直者,从肾上贯肝隔,入肺中循喉咙”,故少阴为病而又有咽痛的特点,以及寒热不同的证治。
第314条论少阴病下利的白通通证;315条论服白通汤,利不止,厥逆无脉,干呕烦者,反映了不但伤阳且也伤阴。应与白通汤加猪胆汁阴阳两顾,也示范“双治”之法。
第316条论少阴病阳虚水泛的真武汤证;317条论少阴病里寒外热的格阳证。
第318条论少阴病阳郁不伸的四逆散证,应与少阴病阳虚寒证作比较。
第319条论少阴病阴虚有热蓄水证。可与316、303条对看:比水分寒热、比证分阴阳.比火上水下的心烦不得眠。
第320,321、322条论少阴病的三急下。应与252、253、254条合观,以见燥热伤阴急下的角度各有不同。
第323条论少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。此条列于急下之后,以同燥热亡阴互相对比而各有所重。
第324条论胸中痰实和膈上有寒饮证治;325条论呕而汗出,必数更衣的证治。这两条有虚实之分,故其呕吐之证而有所区别,亦可同166条合参。
八、《厥阴病篇》56条
《厥阴病篇》共有56条。从326条到38l条。
第326条论厥阴的提纲证,它以风阳之气上撞于心,心中疼热;又以脾胃盛寒,食则吐蚘,下之利不止的寒热错杂证候为主。
第327、328 、329条论厥阴欲愈的脉、时、证,其义同于上。
第330 条论阳虚寒厥,不可下之,应同335条的“厥应下之”合参。
第331 条论厥阴寒厥,后见阳复发热、则下利必自止,如又见厥,则复又下利。
第332 条论热与厥的胜复情况,以及阳热太过而不罢者,必发痈脓。
第333 条论太阴中寒,而误用黄芩汤,其腹必冷,若反能食者,名曰“除中”,预后多为不良。
第334条论厥热胜负,若阳复太过而反汗出,则发喉痹,若发热无汗,则利下不止,必便脓血。此条应与332条合看,以证明热气伤阴而有在上、在下、在外之分。
第335条论阳热厥的前热者后必厥的证候与治法。此条应与354条的阳虚寒厥对比,也应同330条的“诸四逆厥者,不可下之”合看。
第336条仍论厥热胜复的辨证。然“厥终不过五日,以热五日”,厥热相平,故可断其自愈。
第337条论厥阴的病机和症状。此条与第7条,第58条的阴阳辨病证、阴阳辨病机,阴阳辨治法成鼎足之势。
第338条用宾主的笔法写出脏厥与蚘厥的分析和蚘厥的证治方法。
第339条论热少厥微的病欲愈,与厥而呕,胸胁烦满的其后必便脓血。
第340条论冷结在膀胱关元的小腹满而手足厥冷。
第341、342条论厥热胜复的热不除,以及寒多热少的阳气衰退之证。
第343、344、345、346条论阴盛绝阳的死证。其中示人有应顺护阳气于先的意义在内。
第347条论脉虚复厥不可下,应与330条合参则明。
第348条论发热而厥,七日下利的难治之证,
第349条论寒厥可灸;350条论热厥可清;351条论血虚寒厥而可温的各种治厥方法,第353条、354条论阳虚寒厥治法;355条论胸中实致厥的治法;356条论心下水气致厥治法;357条论邪郁于里,寒热错杂的厥利治法.
以上诸条论厥的证治,应当对比分析,以见辨证之精.
第358条论寒利的前驱证候;359条论食入口即吐的证治。
第360、361、362、363、366、367、368、369条论下利预后的生死诊断。
第364条论下利清谷,不可攻表;365条论下利所见之脉不同,而其病机也随之不同,是为以脉验证之法。
第370条论下利清谷,里寒外热的治法;371条论热利下重的治法,两条应加对比,以分清寒热下利之证。
第372条论里寒与表邪的治则,应与91条合参。
第373条论厥阴热利的证治;374条论热结旁流的证治;375条论下利虚烦的证治。
以上从367条到375条皆围绕下利问题,或辨其预后,或辨其寒热虚实以及相应的各种治法。
第376 条论因内痈致呕,治痛而不治呕之理,此条应与第19条同参。
第377条论里寒外热之呕;378条论肝胃寒饮上逆之呕;379条论脏病还腑之呕。
从376条到379条皆围绕呕的问题加以辨证论治。
第380条哕而有虚实之分,38l条论六腑邪实之秽。虚与实对比成文,使读者从中加强辨证认识。
九、《霍乱病篇》10条
《霍乱病篇》共有10条。从382条到391条。
第382条论霍乱病的证候特点,在于呕吐而且下利。
第383条论霍乱除吐利外而有发热、恶寒等表证。
第384条论伤寒与霍乱的鉴别诊断。
以上三条,是霍乱病的提纲证,而有指导临床之作用。
第385条论阳虚阴盛脉微复利,若利自止者,则为亡血伤津,为阳虚及阴的反映。
第386条论湿霍乱和寒霍乱的不同治法,以欲饮水和不欲饮水为辨证的依据。
第387条论吐利止而身痛不休的治法。它和吐利不止的五苓散证有对比发明的意思在内。
第388条论阳虚吐利汗出,手足厥冷的治法;第389条论既吐且利,内寒外热,脉微欲绝的治法;第390条论吐已下断,汗出而厥,四肢拘急不解的阴阳两虚的证治。此条应与385条对比,以见亡血伤津的不同治法;第391条论吐利己复,新虚不胜谷气的小烦之证。从385条至390条皆有论有方,而有各论的意义在内。
十、《阴阳易瘥后劳复病篇》7条
《阴阳易瘥后劳复病篇》 的条文共7条,从392条至398 条。
第392条论伤寒阴阳易之为病的证候特点和治疗方法。
第393条论大病瘥后劳复和食复证的治法,虽叙证不多,以方推证当有烦热之变。
第394条论伤寒瘥后更发热的几种不同的证治之法。从392条至394条论伤寒后的饮食、男女、操劳、复感引起发热等的各种治法,使人读之有味。
第395条论大病瘥(chai)后,腰以下有水气的证治;第396条论大病瘥后气虚而胸上有寒的证法;第397条论伤寒瘥后,虚赢少气,气逆欲吐的虚热证治,一寒一热,极尽对比发挥之能事。
第398条论病人脉已解,而日暮微烦,属于脾胃气弱,不能消谷所致,故勿庸治疗,而损谷则愈,这说明了大病愈后应注意饮食问题,而带有普遍的意义。
《伤寒论》的398条有经有纬,发生着纵横的联系。或互相补充,或互相对比、或互相发明,做到了文以载道,以尽辨证论治之能事。为此,凡是学习《伤寒论》的,就必须弄清其条文的编排目的和意义。从而才能登堂入室以窥仲景著书的精神实质,而使学习《伤寒论》有更大的收获。
◆第三讲  试论六经为病提纲证的意义
六经为病的提纲证,是《伤寒论》辨证的纲领。六经为病,各有一条纲领,古人以之比如大将建旗鼓,便士卒望之而知趋,方能压住阵脚,而能指挥若定。观张仲景于复杂的疾病中,择出六经至当的证候,即所以建旗鼓。用以反映疾病的规律,使人知所趋。由是观之,六经的提纲证,具有十分重要的意义。
为了说明六经的提纲证,首先必须弄清六经辨证的对象和范围。我认为,六经辨证方法,原是以邪气伤人而立论的,并非只针对伤寒之一病。
柯韵伯在《伤寒论翼》 的序言中说:“原夫仲景之六经,为百病立法,不专为伤寒一科。伤寒杂病治无二理,咸归六经之制节”。柯氏把六经辨证,视为百病而立,实能先获张仲景之心,因而也就扫清了只治伤寒一病的俗见,扩大了六经辨证的范围。简而言之,这部书包括了两类疾患:一类是急性热病的伤寒,二类则是慢性疾患的杂病。两者发病虽异,而医理则通,都不能离开六经之制节。所以本书的内容是以六经辨证为宗旨。
六经本身是由脏腑经络所组成的六个系统,它们属于物质范畴,故有自身的运动规律,以反映生理和病理的变化。辫证的方法,就是按照六经的客观规律去分析疾病,去认识疾病,务使主客观统一起来,就达到辨证之目的。
然而,辨证一定要言之有物,丝毫不能离开物质的存在,六经绝非空洞的名词游戏,它既有受邪之体,又有所病之因。有能有所,以见证由体生,证由体定之理。因为辨证之法是从六经之体而求证,由于六经之体各异,故每经的证候特点也就随之不同。这就为辨证时创造了有利条件。但也应该看到,六经所反映的证候,又有共同规律可循,这是因为证侯的产生,决定于六经的阴阳对立变化的规律。所以,阳与阴对立,有阳证也就必有阴证,表与里对立,如有表证也就必有里证,寒与热对立,若有寒证也就必有热证.虚与实对立,故有虚证也就必有实证。这种相对而生的八个证候,它们既是疾病中的阴阳矛盾产物,又是疾病对立的统一。因为它们不超出相对而生的阴阳、表里、寒热、虚实的发病规律,古人就叫做“八纲”辨证。
八纲辨证是源于六经的,两者的关系只是有体用之分,而没有本质的不同。懂得了这个道理,对六经与八纲辨证的给合就打下理论基础。
以上介绍了六经辨证的意义、和八纲辨证的关系,它为讲述下文提供了方便。
一、太阳病的提纲证
太阳,指的是足太阳膀胱经,吴崑说:太阳有敷畅阳气的作用,其气问外,故主表而又主开。
表,指人体的表层,包括了皮毛,腠理的部位。太阳之脉上达风府,下达腰肾,籍赖肾督的阳气资助条件,故为诸阳主气,而能总六经、统荣卫,为一身之外藩。
《灵枢?本脏篇》说:肾合三焦膀胱,三焦膀胱者,腠理毫毛其应”。说明了人体的水脏、水腑、水道的气化功能,而有敷布气、津,充养于体表,起到既滋润而又温煦(xu)的双重作用。为此,凡风寒等邪犯表,则太阳必首当其冲。此时正邪相争于表,故其证候表现正如第1条(据赵本《伤寒论》 条文号码为准,下同)所说:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒”。柯韵伯对此条认为“观五经提纲,皆指内证,惟太阳提纲,为寒邪伤表立”。由此可见,本证的脉浮,是邪客于表,气血向外抗邪的反映,所以它是表证的纲脉,头项强痛、恶寒则是表证的纲证。能把脉证都提高到“纲”的高度去指导临床, 就有辨证论治的作用。现在,先说太阳病的纲脉一浮脉。浮脉主表,这是任人皆知之事,但要提高到表之纲脉认识,则不见得受到人们的重视、请看本条是先论脉而后论证,脉在证之先,就反映了脉的重要地位。比如说:患者有头痛、恶寒的症状,看来很象表证,如果其脉并不浮的,就很难说它是太阳病,当然也就不能采取发汗的治法。由此说明,凭脉辨证,脉在证先,也是不容忽视的。为此,凡已经切到了浮脉,那就不论它是什么病,也不要管病程多久,都应先考虑这个病是否为表邪不解?抑或由于表邪不解所引发的各种疾患。必须认真分析,千万不要发生差错。然而,浮脉也有不主表的时侯,那属于另一个问题。但是,必须立足于表证而进行分析,才不致于迷失方向。
我在浮脉主表的问题上。既有经验又有教训,记得过去看过一个头痛发热的病人,切其脉浮,这本是外感的发热。此时轻轻一汗就会治愈的,然而,由于我对浮脉主表这个纲役能抓好,所以就没用发汗解表之法,反误用了一些寒凉药品,结果造成了误治。类似这种情况,尚不止个人;故有总结之必要。
吃一堑,长一智,经过这一教训,方使我逐渐明自己的错误,而对浮脉主表的实用价值更有切身的体会。从此,我在浮脉主表的理论指导下,治疗过水肿、一气喘、痛痹、痒疹等证,皆按表证发汗之法取得了疗效。也只有通过正反两方面经验教训以后,我才对太阳病“浮”为表之纲脉有了新的认识。
“头项强痛”的出现,是和太阳受邪以后,经脉气血不利有关。《灵枢?本脏篇》说,“经脉者,所以行气血而营阴阳;濡筋骨而利关节者也”。故太阳经脉受邪,可出现头项强痛之证。然而,三阳经皆上走于头,惟太阳经.独络脑下项,为其所专。故以“头项强痛”而为太阳病的证候特点。另外,太阳主表,而表又莫高于头,故反映表邪,较它处而实为灵敏。例如第8条说:“太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也”。张仲景以头痛与否,以测知经邪的去留,就说明头痛的重要性。如推而言之,《伤寒论》 提到头痛一证的,不下11处之多,其中属于太阳病的就占了9处,这也说明了头痛确是太阳病的一个重要标志。至于“恶寒”则是表证的最后一证。它是卫阳被伤,不能温煦肌表的病理反映。根据伤寒学者们的研究,凡文中“而”字的证候,都带有关键的意义。如“无汗而喘”的“喘”,“不汗出而烦躁”的“烦躁”等证皆是。所以“而恶寒”的“恶寒”,就成为表证的关键。
古人说:“有一分恶寒,便有一分表证”,凡证见“恶寒”的住往意味着表不解。正如第164条说:“伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也”。查本条是在“叠经治疗”之余,而恶寒一证仍在的,就不能先治其病,而应先解其表,因为恶寒不罢,是表证未解的原故。返回来,再看第48 条的说法。“二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒,???”。这里说的“不恶寒,反映了表邪已罢,而病由表入里,内传阳明”。这就说明作者根据以上两条的“恶寒”去留,而关系到或汗或下之分。为此,抓住“恶寒”的表证之纲,确有指导临床之价值。
综上所述,太阳病的脉证提纲,确有强烈的现实惫义。但是,又应该看到,脉证之间并非孤立的,而有其相互联系,如其人脉浮,又应有头痛,或者是恶寒。故不可把脉证孤立起来看待,这样,方有利于辨证论治。
二、阳明病的提纲证
阳明,指的是足阳明胃经。两阳合明名日阳明,吴崑说:阳明有受纳阳气的作用,其气向里,故主里而又主閤。
里,在此指胃肠,它是燥热之邪,内与糟粕相结,而不能排出体外的病变。
第180条说:“阳明之为病,胃家实是也”。此条张仲景不以证侯为纲,而以“胃家实”的病理为纲,其涵义包括;一是阳明病所包之证为广,非片言支语所能道尽;二是张仲景有意识突出了一个“实”字,让人辨证从阳明病实证入手,因为只要辨出实证,也就达到了抓纲之目的。清人尤在径有感于张仲景胃家实的提法,他说:“盖阳明以胃实为病之正,以攻下为法之的”。他的话一锤定音,道破了阳明病的要害。
阳明胃属腑,其生理功能是传化物而不藏。即饮食入胃则胃实,通过胃的腐熟和消化,则使代谢物下移于肠,此时则肠实而胃虚,只有始终保持这种胃肠的虚实交替的程序,才符合阳明腑以通为顺的生理。若胃肠燥热,而使津液干涸,糟粕结滞,变成燥屎而不能排出体外,这就使肠实而胃满,腑气不得通顺畅达,则可形成阳明病的燥实诸证。
由此来看,阳明病是因热成燥,因燥成实,故有大便秘结不通的发病特点。大便既然不下,故又可产生腹满不减,绕脐作痛,疼痛拒按等腹部症状,这也是胃肠实证的必见之侯。
阳明既燥热内敛,则閤势已成。势必逼津外出,或见于手足濈濈然汗出,或腋下汗出如洗;或逼津偏渗而小便反数;抑或逼津下渗而大便下利清水,色纯青而味极臭秽。津液被劫而外亡,肠胃更无以滋,则大便转燥转甚,故为燥屎已成之征。燥屎虽不能出,然腑气时转,故又有“转矢气”的证候特点。
阳明为盛阳,抗邪力强,若胃气与燥热相争,每于申时则发潮热。潮热,热来有信,按时而至。此热一见,则大便每多成燥。未胃络于心,心主神志与语言,故阳明燥实之证,多见神昏谵语等候。总的说来,阳明病以实证为主,故以不大便、腹满疼痛,热迫津流、失气潮热、神昏谵语为辨证根据,其脉则以紧而有力,或沉迟有力,舌苔则见黄燥,或生芒刺为准。
通过以上的证候,反映了阳明病以胃家实为主,这样才能突出阳明为病的特点。从而也达到了阳明病提纲证的具体要求。
三、少阳病的提纲证
少阳,指的足少阳胆经。少阳位于胸胁.居于表里之间,叫做半表半里部位,它能转输阳气,犹如枢轴,故少阳之气主枢。
少阳胆而附于肝,内寓相火,性喜疏泄。若少阳受邪,则气郁而火动,迫使胆液上溢则口苦,消灼津液则咽干;风木上扰而为目眩之证。
正如第263条所说:“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也”。少阳病的提纲证,而以口苦在前,咽干,目眩在后,反映了口苦在辨证中的重要性。《内经》说:火之味苦,然它经之火,甚少口苦,惟肝胆有火,则多见口苦,故口苦反映少阳的邪热有现实意义。然口苦的证候,在于医生的问诊,如不问,病人往往不说,临证之时,望勿疏忽。咽干与目眩,临床易被轻视而不察知。殊不知它的辨证意义是极为重要的。
余曾治一慢性肝炎患者,审有口苦与胁痛,服用小柴胡汤。一日患者语余日:服药后胁痛等证大减,且头晕目眩之疾,竞同时得瘳。从此方知仲景所列之提纲证,无一不从实践中来,洵非虚语。
四、太阴病的提纲证
太阴,指足太阴脾经,脾居中州,运化水湿,它有敷布阴气的作用,故太阴之气主开。
太阴为病,脾阳不运,寒湿内困,发为腹满,呕吐,腹中冷痛,大便作泻,而饮食不下。正如第273条所说:“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛,若下之必胸下结鞕”。夫阳明与太阴为表里,阳明主閤,其大便秘结而为实证;太阴主开,其大便作泻而为虚证,阳明病之腹满疼痛,在于大便之不通,而太阴病之腹满疼痛,则在于大便之下利。然三阴经病,皆有下利,惟“自利不渴者,属太阴也”。故太阴病,虽吐利互呈,然必以大便下利,方为太阴病的提纲证。为此,在临床上不论什么病,及其时间多久,凡见到腹胀满而又下利益甚的,应先考虑太阴虚寒为病,则庶几近之。
五、少阴病的提纲证
少阴,指足少阴肾。吴崑认为:少阴若精气充满,则脾得其禀而能开,肝得其助而能閤,故少阴之气主枢。
病至少阴,累及根本,而阴阳两伤,故脉来微细,而证见精神不振“但欲寐”。正如第281条所说:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”。夫微主阳虚,细主阴虚,微在细前,反映了少阴病虽阴阳两虚,但以阳虚为主。“但欲寐”指欲睡而又不能熟睡,为阳虚阴盛之象。尤在泾说:“夫少阴者,三阴也,阳于是乎入,而阴于是乎出,故虽太阴,厥阴同为阴脏,而其为病实为少阴为然。… … 仲景特举此者,以为从阳入阴之际,其脉证变见有如此者”。由此可见,阳证变阴,传入少阴,则阳脉之浮而大者,则转为欲而细,而目不暝者,则转为但欲寐矣。用此以辨少阴伤寒,而更为紧要,切不可忽视。
曾治一位唐姓患者,年逾古稀,冬月患外感,头痛发热,鼻流清涕,自服成药羚翘解毒丸,前后共进六丸。感觉精神度惫,,手足发凉,乃浼(mei)余诊。持脉未久,患者即侧头合目思睡,其脉不浮而沉。余告病家曰:老人阳虚,又屡进辛凉之药,则使肾阳先拨,而阴霾用事,恐生叵测,乃急投四逆汤补阳消阴,其病得愈。
从此例看,“但欲寐”诚少阴病之提纲证,古人信不我欺。为此,临证之际,无论何病,凡切到微细之脉,见到欲寐之证,便可断言,病已由阳入阴,由盛转衰,而急温少阴之法,则不得失之交臂。
六、厥阴病的提纲证
厥阴、指足厥阴肝。“两阴交尽、名曰厥阴。”吴崑说:厥阴有受纳阴气的作用。故厥阴之气主閤。
柯韵伯说:“两阴交尽,名曰厥阴,又名阴之绝阳,是厥阴宜无热矣。然厥阴主肝,而胆藏肝内,则厥阴热证,皆少阳相火内发也。要知少阳、厥阴、同一相火,相火郁于内是厥阴,出于表为少阳”。以上可见,柯氏只说出了厥阴的热证一面。然厥阴为病,似又不能尽属热证。何以见之?因为厥阴病是病发于阴,故不能离开阴寒而成阳热。所以,这个病正处在阴尽阳生的阴阳转化阶段,阴未尽消,阳未尽复,而进退于阴阳之间的一种病变。它以寒热错杂的证候表现,而形成厥阴病的独自特点。厥阴的厥字,有“尽”和“极”的意思,它的阴寒已到了极点,而阳气也到了极衰的地步。然而,事物到了“极”’就会发生由量变到质变的“突变”, 古人也叫“物穷必变”,意思也差不多的,所以说“极”是事物变化的内在条件。如果不懂这个道理,见到了“变”就不知其所以然,也就不能用辨证法的思想去指导实践。为此,厥阴病在它的阴寒至极之时,也就开始向衰退方面转化,而与阴寒相对立的阳气则反由衰的方面向来复的方面发展。由于阳气一直受阴寒所压抑.当它的来复也必然表示强烈。正如第328条所说“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,… …等证,它反映了厥阴的相火和风阳之邪的汹汹之势。然此证同时又有“饥不欲食,食则吐蚘,下之利不止”的阴寒未消和脾胃虚寒的病理特点。因此,这个病既不可目为全热,又不得认为全寒。它应是阴阳错杂,寒热混淆的一种疾病方为正论。固然在厥阴病中亦有单一的热证和寒证,惟其提纲证,则为寒热两兼而缺一不可。为此,凡临床见到的肝热脾寒,或上热下寒,寒是真寒,热是真热,又迥非少阴之格阳、戴阳可比,皆应归属于厥阴病而求其治法。昔者张卿子曾说:“尝见厥阴消渴数证,舌尽红赤,厥冷脉微,渴甚,服白虎,黄连等渴皆不救。盖厥阴消渴皆是寒热错杂之邪,非纯阳亢热之证,岂白虎黄连所能治乎?
由此观之,临床见到阳证阴脉,或阴阳之证杂见,而又有气上冲心证的,皆应抓住厥阴纲领以求辨治之理,则就起到提纲挚领之目的。为此,我认为学匀六经病的提纲证,不但要从理论上进行学习,而更重要的是从病人发病规律去进行研究。经过多次的实践检验以后,才能体会出六经提纲证的科学价值和指导临床的意义。
六经病的提纲证是辨证的关健,它有系统规律可导。它把398条的辨证方法,而统属于六经提纲证之下,这对学习全文起到了纲举目张的效果,所以,它的科学成就实不可低估。
◆ 第四讲《 伤寒论》 的气化学说

研究《伤寒论》 的六经辨证理论是很多的。其以标本中见的理论去指导六经证治的则称之为气化学说。这个学派的代表则有张隐庵、陈修园等人。气化学说源于《内经》 的运气学说,经过伤寒家们的移植和发挥,用以说明六经六气标本图1 上中下标本中见图
图1 上中下标本中见图
中见之理,以反映六经为病的生理病理特点而指导于临床。为此,阐述这一学说时,必须先从《素问?六微旨大论》谈起。它说: “少阳之上,火气治之,中见厥阴;阳明之上,燥气治之,中见太阴;太阳之上,寒气治之,中见少阴;厥阴之上,风气治之,中见少阳;少阴之上,热气治之,中见太阳。太阴之上,湿气治之,中见阳明。所谓本也,本之下,中之见也,见之下,气之标也,”由于以上的阴阳六气标本理论的建立,就为伤寒学六经气化学说提供了理论上的根据。图2 脏腑经络应天本标中气图
图2 脏腑经络应天本标中气图
应当为之指出的《内经》阴阳气化学说,是古人观察自然界气候知识的说理工具,由于人与天地相应的关系,而有“物生其应,气脉其应”的说法, 故可引用气化学说以指导六经标本中见的理论和规律。六经的标本中见方法是(以太阳为例):足太阳经脉在外而为标,足太阳腑在里而为本,然太阳又与少阴为表里(膀胱与肾经脉互通),故太阳膀胱以少阴肾为中气。余经以此类推,而不加繁引。
六经分阴阳,阴阳为标,六经分六气,六气为本。标本之间所维系的阴阳表里关系,则叫中气。“中气”在六经标本气化中有重要的意义。它能使阴阳配偶,以调节气化的盛衰,则使生机不息,而起到枢机的作用。为此,我认为,标、本、中的关系并非是孤立的,而是一个互相联系的有机体,它们在气化过程中,皆负担一定的气化职责。所以,我仍对《至真要大论》 说的“少阳太阴从本,少阴太阳从标从本,阳明厥阴不从标本,从乎中见”的提法,就不必要生搬硬套而死于句下。我又认为古人所说的“从”,乃是相对之言,而非绝对之论。然注家多不能识其理趣,不敢逾越一步,就束缚了它们的作用。比如说少阳本火而标阳,太阴本湿而标阴,标本之气同性,故在运用时,古人或从少阳火气之本,或从太阴湿气之本,这种以本带标方法,去反映少阳、太阴的病理变化,肯定说是对的。但在从本的同时,古人并非置“中气”于不顾,如果少阳和太阴没有“中气”的环节,则阴阳失偶,使从本之理就不能做到深透和详尽。所以,我们讲求六经标、本、中气化学说时,首先要建立三者之问的有机联系。为了说明何题,现结合六经病标本中见气化学说分述如下:
一、大阳经病
太阳为寒水之经,本寒而标热,中见少阴之热化。由子太阳标本气异,故有从本和从标之说。然而寒水虽为太阳之本,但它能产生标阳之热,因为太阳“中气”是少阴。少阴之气先热,这个热把太阳寒水温化而为气时,则外出予太阳,达于休表,布满周身,而起到固表御邪的标阳作用。可以看出,“气”是从水生,“水”则由气化,两者缺一不可,亦见太阳藉赖“中气”的气化作用。此外,太阳病中也出现较多的少阴寒证,这并非偶然之事,而和“中气”的气化不及有密切关系,故不可漠然置之,而不加研究。
基于上述,则对太阳的标、本、中应当俱从而为全,不得只限于从标本之一格。如外邪初客于表时,出现的恶寒之证,可理解为从本气之寒,出现发热之证,可理解为从标气之热。若太阳经标之病及于本腑,经标有病则脉浮、发热,本腑有病则口渴而小便不利,治用五苓散是发汗以利小便之法。若太阳本腑之病及于经标,本腑有病则小便不利,心下满微痛,经标有病则头项强痛,无汗而翕翕发热,治用桂枝去桂加茯苓白术汤,是利小便以解外之法。唐容川对这两条体会颇深,他说:“五苓散重桂枝以发汗,发汗即所以利水也,此方(指桂枝去桂加茯苓白术汤)重苓术以利水,利水即所以发汗也。实知水能化气,气能行水之故,所以左宜右宜”。
唐氏所说的“气”、而有标阳的涵义;所说的“水”而有本寒的涵义,他既揭示了太阳标本之间发病的关系,又道出了“中气”在发病中的作用,其见解极为清新。
二、阳明经病
阳明本燥而标阳,中见太阴之湿化。古人认为阳明不从标本,而从太阴中见之化。因为两阳合明,名曰阳明,则阳气充盛,亦可见矣。故必制之以阴,方使气和而无病,为此,应中见太阴而使平。又阳明恶燥而喜湿,燥得湿则相济为美.若湿太盛,或燥太盛,则不得其平而为病。为此,如果阳明之“中气”不及,则不从中化而从本气之燥化,抑或从标阳之热化,于是则燥热亢盛,而成阳明胃家实证,或阳明热盛之证。由此来看,阳明燥则从本,热则从标,然无不与“中气”之湿不及有关。古人让我们从湿的对立面,去认识燥热的问题,这就叫一分为二的辨证法思想。另外,也应看到在阳明病中也有湿的各种病变,张隐庵说:“阳明发热而渴,大便燥结,此阳明之病阳也。如胃中虚冷,水谷不利,食谷欲呕,脉迟恶寒,此阳明感中见阴湿之化也。”张氏虽言寒湿,而湿热诸证自在言外。所以,阳明从“中气”之化的学说,其理甚精。
三、少阳经病
少阳本火而标阳,中见厥阴风木。因其标本同气,故少阳从本气之火以概其标,然少阳为始生之阳,出初于地上,其气尚弱,必然籍中见之风阳而鼓动发扬,使少阳之气生升面未艾。然少阳有口苦、咽干、目眩之证,则从本气火化理固然矣;而“中气”风木之病也自在火中。请看少阳病的头目眩晕一证,非风木之化而何?不独此也,两经在发病中,其证候亦颇近似,如少阳病的咽干,与厥明病的消渴;少阴病的心烦,与厥阴病的心中疼热,少阳病的默默不欲饮食,与厥阴病的饥不欲食;少阳病的喜呕,与厥阴病的吐鱿,少阳病的往来寒热,与厥阴病的厥热胜复,两经在证侯上都有貌似神合之象。由此观之,少阳不但从本,亦未尝不从中气之化。
四、太阴经病
太阴本湿而标阴,中见阳明燥化。因其标本气同不悖,故太阴从本以概标。夫太阴从本气之寒湿为病,则寒湿乱于中焦,清浊升降失到,则见腹中胀满,呕吐下利,饮食不下,时腹自痛的证候。然而,从辨证法看,太阴寒湿之盛,亦必是中见阳明燥化之不及,阳不胜阴,故寒湿得以留而为病。可见此证与“中气”之盛衰有关,亦不可不知。
五、少阴经病
少阴本热而标阴,中见太阳寒气之化。因其标本之气迥异,故少阴应本标两从。若反映于少阴为病,则有寒化、热化两类。寒证则见手足厥冷,下利清谷,但欲寐等证。热证则见心烦不得卧,下利咽痛等证。
少阴除从标本以外,也与中见太阳有关。如少阴之邪化热而外出太阳时,可见一身手足尽热,以热在膀胱必便血,若少阴之寒搏及太阳时,则可见小便不利而少腹作痛。况少用以寒证为多见,因兼中气之寒化也。所以,少阴不但有从标本之寒热,亦有从“中气”之寒热也。
六、厥阴经病
厥阴本气为风,标气为阴,中见少阳火气。古人认为厥阴不从标本而从中气。因为两阴交尽,名日厥阴。阴气到此极尽,则阴极阳生,而从“中见少阳”之化。由阴变阳,以使阴阳相续,而不致绝灭。为此,厥阴为病,正处于阴阳转化的变革阶段。所以,它的证候特点以消渴,气上撞心,心中疼热,急而不欲食,食则吐鱿,下之利不止为主。反映了厥阴病的寒热错杂,阴阳相干、肝胃不和等病证。
由于阴阳胜复的斗争,故可出现厥与热往来、以及或多或少的倩况,说明了在阴阳的变革中,正邪相争的具体反映。为此,可以体现厥阴从中见少阳之化的理由,以尽阴阳对立统一、转化与变革的规律。
以上通过六经为病的标本中见气说学说,以反映六经六气阴阳气化之机,充分体现了气化学说是伤寒学中一门湛深的理论。但是,对它的研究和运用还很不够,还没能引起学者们足够的重视。还有的人竟视为槽粕和玄学而加以否定,使初学之人受其影响而目之为荒诞之论。以致***微言,不能发扬光大而引以为憾!
标本中的气化学说,有拼证法思想和唯物论的观点。它能系统地分析六经的生理病理以及发病之规律,而指导于临床,为历代医家所重视,这是不无原因的。惜乎,一些伤寒注家宥于《内经》的从本、从标、从中见之言机械地以公式照搬,而去求气化的系统性,这显然是不可能的事。为此,不揣浅陋,提出标、本、中的整体观,又对“中气”在使用中的重要意义进行了阐述,以求得同道们的批评指正。
◇  ◆第五讲  试论桂枝汤的加减证治
一、桂枝汤的适应证
桂枝汤是治疗太阳中风的主方。太阳中风,是指风邪外袭以后,在太阳病的提纲脉证上,又出现发热、汗出、恶风、脉缓等脉证的就叫做太阳中风证。所以,它和近代医学“脑血管意外”的中风不同。风为阳邪,犯表袭卫,卫阳与风邪相搏,故先见发热。并且,发热的出现既迅速而又突出,它与以恶寒为突比的太阳伤寒证的临床表现有所不同。卫阳被风邪所伤,失去了卫护肌表,管理汗孔开閤的作用,再加上风邪的不断疏泄,迫使营阴不能内守,因而可出现“自汗出”的证候。但是中风的汗出,并不是汗多而连绵不断,而仅是皮肤潮润,以手扪之可知有汗为辨。汗出则更使肌腠疏松不固,卫气随之也泄。反映在脉象上即是缓脉。张仲景在第12条对此证作了很形象的描述和很好的说明:脉“阳浮而阴弱”,即指浮取有余,重按不足的浮而缓弱的脉象。“翕翕发热”、“浙浙恶风”、“啬啬恶寒”,形容象多着衣服那样的发热:象冷水淋在身上一样的怕风,而怕冷又表现出一种畏缩的样子。同时由于风邪外袭,影响了肺气的宣发和胃气的下降;肺气不利则鼻呜,胃气上逆则干呕。太阳中风的病理,可概括为“荣弱卫强”四字。“荣弱”是说荣阴失去卫阳的固护而外泄,反映了正气有不足的一面,“卫强”指风邪犯于卫分,反映了邪气盛实的一面。总起来看,风邪外袭以致荣卫不和,就是太阳中风证最基本的病理特点。
太阳病的中风证当用桂枝汤治疗,但桂枝汤却不仅限于治太阳中风证。如本属太阳伤寒证,经过汗下之后,表邪仍不解,或虽经汗解, 但又复感风寒病在表者,均可以用桂枝汤再行解表。为什么不用麻黄汤呢?这是因为病虽原属伤寒,但已经汗下,尽管表证仍在,也不宜再用峻汗之法。用桂枝汤可解肌发表,调和荣卫,虽发汗祛邪,但又不损伤正气。正如第57条说:“伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤”。还有一种情况,即有的病人内脏并没有反映什么毛病,只是不时的自汗出,或伴以发热,这是什么原因呢?这是因为“卫气不和”, “卫气不共荣气谐和故尔”。也就是说,虽然病人营气和顺,但卫气不和,不能与营气密切协作,以致营卫各行其事,卫气不能外固,营阴不能内守,因而“常自汗出”或“时发热自汗出而不愈”。这种既非太阳中风,又“脏无他病”的荣卫不和证,也要用桂枝汤在发病之前服药取汗,使营卫调和则愈。
桂技汤由桂枝、芍药、炙甘草、大枣、生姜组成。方中桂枝温通卫阳,配生姜之辛,以解卫分之风邪,芍药味微苦酸,能敛阴和营,配大枣之甘,可滋养营阴之弱;甘草和中扶虚,佐桂、芍以和阴阳。以上五药,内含辛、酸、甘等味,由于辛甘化用可以助卫,酸甘化阴可以和营,故桂枝汤有调和营卫的功效。本方服法,要求药后喝热稀粥,温复避风,其目的是使谷气内充,既可以助桂枝发汗驱除卫分之邪,又可以内资汗源而和营阴之虚。
柯琴在评价桂枝汤时说:“此为仲景群方之魁,乃滋阴和阳,调和营卫,解脱发汗之总方也。凡头痛发热,恶风恶寒,其脉浮而弱,汗自出者,不拘何经,不论中风、伤寒、杂病,咸得用此发汗,若妄汗、妄下,而表不解者,仍当用此解肌。如所云头痛、发热、恶寒、恶风、鼻鸣、干呕等病,但见一证便是,不必悉具,惟以脉弱自汗为主耳”。
桂枝汤有双向调节的作用。它能发汗以止汗,发汗而不伤正,止汗而不留邪。在外它有调和营卫之功,在内则有调和气血之用。它的特点是以调和中焦脾胃阴阳为主,故可以调节气血、营卫等的不和。观方中五药,如生姜、大枣、甘草,皆为厨中调料之品,而有健脾开胃之功;且桂枝芳香而味窜,能促进食欲、又有通阳、理气之效。此方乃古《 汤液经》 之绪余,抑为伊尹之手制欤?
在《伤寒论》113方中,有桂枝的计41方,以桂枝进行加减的则不下29方。所以在临床中,桂枝汤的应用机会较多。为此,我们不但应从理论上进行探讨,还必须结合实践加以印证。现将临床有关治疗医案附载于下,以供在使用桂枝汤时作参考。
二、桂枝汤的临床应用
〔 一)治疗时发热自汗出
李××,女,53 岁。每夭都有两、三次发热汗出之证阵阵发作。病程一年,饮食二便尚可。曾按阴虚发热治疗,服药20余剂无效。切其脉缓软,视其舌淡苔白,遂辨为营卫不和之证。夫营卫者,阴与阳也。营卫谐和,则营阴来济卫阳,而热则不发,卫阳来护营阴,而汗则不出。今昔卫不和,各行其事,两者不相将,故时发热而自汗出。
治当调和营卫,和其阴阳,使营卫相依则病愈。为疏桂枝汤方,服后取微汗而廖。
二十年前,我携中医系同学在京西矿区进行临床实习期间,偶感风寒而患病,证见发热,并在发热时伴有周身出汗,于是自觉烦郁而思凉,然一揭开衣被,则又啬渐畏恶风寒。鼻流清涕,涓涓不止,周身不适,时或干呕,切脉为浮缓。余自知为太阳病之中风证,用桂枝汤原方,如法啜粥取汗而愈。此后,方对《伤寒论》第2条的“太阳病,发热,汗出、恶风,脉缓”的叙证次第,有所新的认识和体会。
(二)治疗荨麻疹
一男性患者,60岁,患荨麻疹,搔痒钻心难耐,数月不愈。切其脉浮面缓,并见汗出恶风之证,视其舌苔则白润。
辨证:证属风邪稽留肌腠,营卫失和之“风疹”为患。
治法:驱风,调和荣卫。
处方:桂枝汤。
药后啜粥取汗,则痒止疹消,脱皮月盈掬。
(三)冶疗汗出偏沮
孙××,男,39 岁。患左半身经常出汗,而右半身则反无汗,界限分明。脉缓而略浮,舌苔薄白。
辨证:《 素问?阴阳应象大论》 曰.“左右者,阴阳之道路也”。此证脉浮而级,为虚风在经,荣卫不调,左右气血不和,以致阴阳乖戾而为病。
治法:解肌发汗,调和阴阳、调谐气血.
处方:桂枝汤。
服后啜粥取微汗,从此其病获愈。
三、桂枝汤的加减应用
桂枝汤的加减应用,仅从《伤寒论》记载着,可分加味桂枝汤、减味桂枝汤和加减桂枝汤三类,兹分述如下:
(一) 加味桂枝汤
1、桂枝加桂汤。
本方由桂枝汤重用桂枝而成。治疗火劫迫汗,针处被寒,核起而赤,必发奔豚。气从少腹上冲于心等证。
崔××,女,50 岁。患病颇奇,自觉有一股气从内踝沿阴股上窜,行至小腹则胀,抵心胸则气短心悸,头出冷汗,少頃气下行,则诸证随减,每日发作两三次。甚为恐怖。其人面色青黄不泽,舌质淡嫩,苔白而润,脉弦数,按之无力。
辨证:此证中医名“奔豚”,然如此证者实属罕见。且奔豚发作,皆因心阳虚于上,坐镇无权,下焦肾之阴邪得以上冲。今阴来搏阳而与之争,故脉虽弦数而按之无力。况弦脉属阴,阴气上逆是以脉弦,当奔豚气所过之处,则发胀,憋气,心悸等证相继出现,亦勿怪其热。舌质淡撅,则是心阳之虚。
治法,助心阳,伐阴降冲。
处方:桂枝加桂汤,另服黑锡丹6克。
共服五剂, 其病即止,不再发作。
2、桂枝加芍药汤:
本方由桂枝汤倍用芍药而成。在《伤寒论》第279条治太阳病下之后,腹满时痛之证。余取其义,用治慢性菌痢有效,录其案如下.
  王××,男,46岁。病见每日大便作痢,达3-6次,不成形,且有红色粘液,兼有里急后重。其脉沉弦而滑,舌质红而苔自。西医诊为慢性菌痢,粪检有红、白细胞。病程延续一年而治疗无效。
辨证:肝脾不调,气血不和,肝木乘脾,脾失运化,则阴阳不得升降,是以腹痛下利而脉弦。此证非寒非热,介于虚实之间,故补之无功,而寒热之治亦无效。治法:平肝和脾,调其气血,则虽不治病而病亦可止。
处方.桂枝加芍药汤。
共进四剂,大便即逐渐成形而愈。
若本方加大黄叫桂枝加芍药大黄汤(亦名桂枝加大黄汤),治腹满疼痛,或下利脓血后重难通等证。而脉弦有力,口不渴者,服之有效。
3、桂枝加葛根汤:
本方由桂枝汤加葛根而成,治中风汗出恶风,反见项背强几几等证。它有驱风通经和滋润经脉的作用。临床治疗冠心病的胸背作痛,离血压动脉硬化的后脑部疼痛,用之得当均有疗效。
张××,女,26岁。因乘长途汽车,面朝敞窗,疾风沸面,当时殊觉凉爽。抵家后发觉面肌拘紧,口眼歪斜。切脉浮,舌苔白而润。
辨证:风中阳明经络,正如《金匮要略》 所说:“ 在络脉空虚,贼邪不泻,或左或右,邪气反缓,正气即急,正气引邪,喎僻不遂” 之证。
治法:驱阳明经络之风邪。
处方:桂桂加葛根汤,另加白附子、全蝎。
服两剂,汗出邪解,其病遂愈。

◇  ◆第五讲  试论桂枝汤的加减证治
一、桂枝汤的适应证
桂枝汤是治疗太阳中风的主方。太阳中风,是指风邪外袭以后,在太阳病的提纲脉证上,又出现发热、汗出、恶风、脉缓等脉证的就叫做太阳中风证。所以,它和近代医学“脑血管意外”的中风不同。风为阳邪,犯表袭卫,卫阳与风邪相搏,故先见发热。并且,发热的出现既迅速而又突出,它与以恶寒为突比的太阳伤寒证的临床表现有所不同。卫阳被风邪所伤,失去了卫护肌表,管理汗孔开閤的作用,再加上风邪的不断疏泄,迫使营阴不能内守,因而可出现“自汗出”的证候。但是中风的汗出,并不是汗多而连绵不断,而仅是皮肤潮润,以手扪之可知有汗为辨。汗出则更使肌腠疏松不固,卫气随之也泄。反映在脉象上即是缓脉。张仲景在第12条对此证作了很形象的描述和很好的说明:脉“阳浮而阴弱”,即指浮取有余,重按不足的浮而缓弱的脉象。“翕翕发热”、“浙浙恶风”、“啬啬恶寒”,形容象多着衣服那样的发热:象冷水淋在身上一样的怕风,而怕冷又表现出一种畏缩的样子。同时由于风邪外袭,影响了肺气的宣发和胃气的下降;肺气不利则鼻呜,胃气上逆则干呕。太阳中风的病理,可概括为“荣弱卫强”四字。“荣弱”是说荣阴失去卫阳的固护而外泄,反映了正气有不足的一面,“卫强”指风邪犯于卫分,反映了邪气盛实的一面。总起来看,风邪外袭以致荣卫不和,就是太阳中风证最基本的病理特点。
太阳病的中风证当用桂枝汤治疗,但桂枝汤却不仅限于治太阳中风证。如本属太阳伤寒证,经过汗下之后,表邪仍不解,或虽经汗解, 但又复感风寒病在表者,均可以用桂枝汤再行解表。为什么不用麻黄汤呢?这是因为病虽原属伤寒,但已经汗下,尽管表证仍在,也不宜再用峻汗之法。用桂枝汤可解肌发表,调和荣卫,虽发汗祛邪,但又不损伤正气。正如第57条说:“伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤”。还有一种情况,即有的病人内脏并没有反映什么毛病,只是不时的自汗出,或伴以发热,这是什么原因呢?这是因为“卫气不和”, “卫气不共荣气谐和故尔”。也就是说,虽然病人营气和顺,但卫气不和,不能与营气密切协作,以致营卫各行其事,卫气不能外固,营阴不能内守,因而“常自汗出”或“时发热自汗出而不愈”。这种既非太阳中风,又“脏无他病”的荣卫不和证,也要用桂枝汤在发病之前服药取汗,使营卫调和则愈。
桂技汤由桂枝、芍药、炙甘草、大枣、生姜组成。方中桂枝温通卫阳,配生姜之辛,以解卫分之风邪,芍药味微苦酸,能敛阴和营,配大枣之甘,可滋养营阴之弱;甘草和中扶虚,佐桂、芍以和阴阳。以上五药,内含辛、酸、甘等味,由于辛甘化用可以助卫,酸甘化阴可以和营,故桂枝汤有调和营卫的功效。本方服法,要求药后喝热稀粥,温复避风,其目的是使谷气内充,既可以助桂枝发汗驱除卫分之邪,又可以内资汗源而和营阴之虚。
柯琴在评价桂枝汤时说:“此为仲景群方之魁,乃滋阴和阳,调和营卫,解脱发汗之总方也。凡头痛发热,恶风恶寒,其脉浮而弱,汗自出者,不拘何经,不论中风、伤寒、杂病,咸得用此发汗,若妄汗、妄下,而表不解者,仍当用此解肌。如所云头痛、发热、恶寒、恶风、鼻鸣、干呕等病,但见一证便是,不必悉具,惟以脉弱自汗为主耳”。
桂枝汤有双向调节的作用。它能发汗以止汗,发汗而不伤正,止汗而不留邪。在外它有调和营卫之功,在内则有调和气血之用。它的特点是以调和中焦脾胃阴阳为主,故可以调节气血、营卫等的不和。观方中五药,如生姜、大枣、甘草,皆为厨中调料之品,而有健脾开胃之功;且桂枝芳香而味窜,能促进食欲、又有通阳、理气之效。此方乃古《 汤液经》 之绪余,抑为伊尹之手制欤?
在《伤寒论》113方中,有桂枝的计41方,以桂枝进行加减的则不下29方。所以在临床中,桂枝汤的应用机会较多。为此,我们不但应从理论上进行探讨,还必须结合实践加以印证。现将临床有关治疗医案附载于下,以供在使用桂枝汤时作参考。
二、桂枝汤的临床应用
〔 一)治疗时发热自汗出
李××,女,53 岁。每夭都有两、三次发热汗出之证阵阵发作。病程一年,饮食二便尚可。曾按阴虚发热治疗,服药20余剂无效。切其脉缓软,视其舌淡苔白,遂辨为营卫不和之证。夫营卫者,阴与阳也。营卫谐和,则营阴来济卫阳,而热则不发,卫阳来护营阴,而汗则不出。今昔卫不和,各行其事,两者不相将,故时发热而自汗出。
治当调和营卫,和其阴阳,使营卫相依则病愈。为疏桂枝汤方,服后取微汗而廖。
二十年前,我携中医系同学在京西矿区进行临床实习期间,偶感风寒而患病,证见发热,并在发热时伴有周身出汗,于是自觉烦郁而思凉,然一揭开衣被,则又啬渐畏恶风寒。鼻流清涕,涓涓不止,周身不适,时或干呕,切脉为浮缓。余自知为太阳病之中风证,用桂枝汤原方,如法啜粥取汗而愈。此后,方对《伤寒论》第2条的“太阳病,发热,汗出、恶风,脉缓”的叙证次第,有所新的认识和体会。
(二)治疗荨麻疹
一男性患者,60岁,患荨麻疹,搔痒钻心难耐,数月不愈。切其脉浮面缓,并见汗出恶风之证,视其舌苔则白润。
辨证:证属风邪稽留肌腠,营卫失和之“风疹”为患。
治法:驱风,调和荣卫。
处方:桂枝汤。
药后啜粥取汗,则痒止疹消,脱皮月盈掬。
(三)冶疗汗出偏沮
孙××,男,39 岁。患左半身经常出汗,而右半身则反无汗,界限分明。脉缓而略浮,舌苔薄白。
辨证:《 素问?阴阳应象大论》 曰.“左右者,阴阳之道路也”。此证脉浮而级,为虚风在经,荣卫不调,左右气血不和,以致阴阳乖戾而为病。
治法:解肌发汗,调和阴阳、调谐气血.
处方:桂枝汤。
服后啜粥取微汗,从此其病获愈。
三、桂枝汤的加减应用
桂枝汤的加减应用,仅从《伤寒论》记载着,可分加味桂枝汤、减味桂枝汤和加减桂枝汤三类,兹分述如下:
(一) 加味桂枝汤
1、桂枝加桂汤。
本方由桂枝汤重用桂枝而成。治疗火劫迫汗,针处被寒,核起而赤,必发奔豚。气从少腹上冲于心等证。
崔××,女,50 岁。患病颇奇,自觉有一股气从内踝沿阴股上窜,行至小腹则胀,抵心胸则气短心悸,头出冷汗,少頃气下行,则诸证随减,每日发作两三次。甚为恐怖。其人面色青黄不泽,舌质淡嫩,苔白而润,脉弦数,按之无力。
辨证:此证中医名“奔豚”,然如此证者实属罕见。且奔豚发作,皆因心阳虚于上,坐镇无权,下焦肾之阴邪得以上冲。今阴来搏阳而与之争,故脉虽弦数而按之无力。况弦脉属阴,阴气上逆是以脉弦,当奔豚气所过之处,则发胀,憋气,心悸等证相继出现,亦勿怪其热。舌质淡撅,则是心阳之虚。
治法,助心阳,伐阴降冲。
处方:桂枝加桂汤,另服黑锡丹6克。
共服五剂, 其病即止,不再发作。
2、桂枝加芍药汤:
本方由桂枝汤倍用芍药而成。在《伤寒论》第279条治太阳病下之后,腹满时痛之证。余取其义,用治慢性菌痢有效,录其案如下.
  王××,男,46岁。病见每日大便作痢,达3-6次,不成形,且有红色粘液,兼有里急后重。其脉沉弦而滑,舌质红而苔自。西医诊为慢性菌痢,粪检有红、白细胞。病程延续一年而治疗无效。
辨证:肝脾不调,气血不和,肝木乘脾,脾失运化,则阴阳不得升降,是以腹痛下利而脉弦。此证非寒非热,介于虚实之间,故补之无功,而寒热之治亦无效。治法:平肝和脾,调其气血,则虽不治病而病亦可止。
处方.桂枝加芍药汤。
共进四剂,大便即逐渐成形而愈。
若本方加大黄叫桂枝加芍药大黄汤(亦名桂枝加大黄汤),治腹满疼痛,或下利脓血后重难通等证。而脉弦有力,口不渴者,服之有效。
3、桂枝加葛根汤:
本方由桂枝汤加葛根而成,治中风汗出恶风,反见项背强几几等证。它有驱风通经和滋润经脉的作用。临床治疗冠心病的胸背作痛,离血压动脉硬化的后脑部疼痛,用之得当均有疗效。
张××,女,26岁。因乘长途汽车,面朝敞窗,疾风沸面,当时殊觉凉爽。抵家后发觉面肌拘紧,口眼歪斜。切脉浮,舌苔白而润。
辨证:风中阳明经络,正如《金匮要略》 所说:“ 在络脉空虚,贼邪不泻,或左或右,邪气反缓,正气即急,正气引邪,喎僻不遂” 之证。
治法:驱阳明经络之风邪。
处方:桂桂加葛根汤,另加白附子、全蝎。
服两剂,汗出邪解,其病遂愈。
4、桂枝加人参汤(简称新加汤):
本方由桂枝汤加重芍药、生姜用量,再加人参而成。治疗发汗后身疼痛,脉梵沉迟等证。余在临床治妇女产后,或行经后,因失血营虚不能充养肢体出现的身体疼痛,脉迟涩无力等证用此方往往获效效。
樊××,女,新产之后忽而身痛,服生化汤无效。随我学习的学员诊为气血两虚的身痛,用十全大补汤亦有效而功不捷。切其脉沉缓无力,视其舌则质淡苔薄白。嘱改用桂枝汤加人参,三剂而痛止。学员不解其义,余日:疗效在于方中的桂枝、生姜能使人参、芍药补血气的作用达于体表,它补而不滞,又可使营卫功能加强,所以疗效为著。
5、桂技加附子汤:
本方即由桂枝汤加附子而成。治疗发汗后,汗漏不止,恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸等证。有固阳摄阴止汗等作用。余认为对老年人阳虚感寒,脉沉而汗出恶风的,用本方加大附子剂量 ,以温经扶阳,实为正邪兼顾之计。它与麻黄附子细辛汤证的区别,则是在于汗之有无。如服桂枝加附子汤不瘥,则当急固其本.用四逆汤。
6、桂枝加黄芪汤:
本方由桂枝汤加黄芪而成。仲景用其治疗黄疸病脉浮,日久卫虚之证。意在言外,述当具有发热、汗出的证候在内。然此方在临床上治疗末梢神经炎、手足麻木等证也有疗效。
7、桂技加栝萎根汤:
即桂枝汤加栝萎根而成、治疗由于津液不足,太阳经脉燥急所发生的痉证。证见身体强,几几然,脉沉迟者。它与葛根汤对比,有脉浮与脉沉,口渴与不渴之别。
8、桂枝加厚朴、杏子汤:
本方由桂枝汤加厚朴、杏子而成。治疗太阳病中风证兼见气喘。临床凡见气喘因外感风寒、脉浮而缓.舌苔白者,均可施用。此证之喘若与麻杏甘石汤证相比,则有寒热之异,若与麻黄汤证相较,则有虚实之别。
(二)减味桂枝汤
桂枝去芍药汤
本方治疗太阳病,下之后脉促、胸满之证。临床用于心脏病伴发胸满、短气、咳嗽等证也向样有致。
(三)有加有减桂枝汤(即加减桂枝汤)
1、桂枝去桂加茯苓白术汤:
本方治疗服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利之证。余用此方治疗“水悸”与 “水痞”。腹诊时有腹肌痉挛的有效。昔陈修园于嘉庆戊辰,治吏部谢芝田令亲之头项强痛,身疼心下满,小便不利,服表药无汗反烦,六脉洪数。初诊疑为太阳阳明合病,谛思良久,曰:前病在无形之太阳,今病在有形之太阳。但使有形之太阳小便得利,则所有病气,俱随无形之经气而汗解矣。用桂枝去桂加茯苓白术汤遂瘳。
2 ,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤:
本方治火劫迫汗,心胸阳虚,促使痰水之邪上迷心窍,发为惊狂卧起不安等证。余师其说,用治精神分裂症,舌淡苔润的,试之有教。服药后,有的病人有作吐的反映,亦不可不知。
3、桂枝去芍药加附子汤:
此方治疗太阳病,下之后脉促胸满,而又有阳虚恶寒等证。余宗其义,治疗心胸阳虚,寒邪凝滞的胸痹,亦有疗效,今录治案如下:
王××,男,46 岁。建筑工人。多年来胸中发满,甚或疼痛,遇寒冷气侯则甚,并伴有咳嗽气短等证。切其脉沉弦而缓,握其手则凉,询其小溲则清长,视其舌质淡嫩、苔白略滑。
辨证:心阳不振,阴霾布于胸中,气血为之不利,然亦胸痹之证类也。
治法:温补心阳,以解寒凝。
处方:桂枝去芍药加附子汤:
连服六剂,证情逐渐减轻,多年胸中闷痛,从此得以解除。
综上所述,可见桂枝汤能解肌发汗,又能调和气血营卫、脾胃阴阳,以及下气降冲,扩张血脉,缓解痉挛。固其加减之法不胜枚举,仅列以上数例,以资参考而已。
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◆第六讲 试论麻黄汤的加减证治
一、麻黄汤的适应证
麻黄汤是治疗太阳伤寒的主方。太阳伤寒,是指寒邪外袭以后,在太阳病提纲证上,又出现身疼、腰痛、骨节疼痛,恶寒,发热,无汗而喘等证的就叫做太阳伤寒证。所以它和近代医学的“肠伤寒”不同。寒邪,在六淫邪气中属于阴邪,侵犯人体,最易损伤阳气。人体阳气被寒邪所伤。失去正常的温煦作用,所以必见恶寒。太阳伤寒的恶寒,是很严重的,即使多穿衣,多盖被,或者烤火取暖,也常常是不得缓解。寒主凝滞、主痛,又主收引,故除恶寒之外,还见各种疼痛之证。外感寒邪,营卫凝涩不利,皮毛腠理敛缩闭塞,所以身上不出汗。即扪其皮肤灼热烫手,但无丝毫汗意可言,这在诊断上很有价健。“肺之合皮也,其荣毛也”,皮毛汗孔被寒邪闭郁,肺气也就不得宣发,肺气失宜,则气逆作喘;若影响到胃气的和降,还可见到呕逆。此证无汗而表实,且为寒邪所伤,使脉紧而有力,故脉浮紧而异于中风之浮缓。桂枝证与麻黄证,均属太阳病,故脉浮,头项强痛,而恶风寒是它们的共见证。但桂枝证为表虚,以汗出、恶风、脉浮缓为主;麻黄证为表实,以无汗、恶寒、身疼、脉浮紧为主,两者有所不同,不可混淆。
麻黄汤由麻黄、桂枝、杏仁、炙甘草四味药组成。麻黄辛温,可发散风寒,开腠理而发汗,宜肺平喘,桂枝通阳解肌,助麻黄发散风寒,杏仁苦温利肺,助麻黄宣肺平喘,甘草则调和诸药而护正。本方为辛温发汗之峻剂,但麻黄与甘草的剂量之比,以三比一为准,如此服之方能奏发汗之效。
二、麻黄汤的临床应用
麻黄汤不仅是发汗解表药,而且也是治喘的圣药。全世界的医生都知道麻黄能治喘,但它们却不知道第一个提出麻黄治喘的是我国后汉时期的张仲景。这也说明了中医药学确是一个伟大的宝库。麻黄汤除发汗平喘之外,还治“痹痛”以及各种寒性疼痛之证,所以,后世凡治痹证疼痛都离不开麻黄就可以想见了。本方对后世的影响很大,现仍有实用价值,不得忽视。
我于1967年随医疗队去甘肃省,时值隆冬季节,因胃受风寒而患“伤寒”证,周身关节无处不痛,恶寒特甚,体温的39.8℃、无汗、咳嗽、脉浮紧。我自己开了一张麻黄汤方,服药后躺在火炕上发汗,约一时许,通身汗出而愈。据医案记载‘本方还有催生的作用,这是因为在冬季寒冷之时,产妇受寒,气血收缩面致分娩困准。若投以麻黄汤则寒散气和,血脉流通,而达到治疗目的。
三、麻黄汤的加减应用
麻黄汤的加减应用,为治疗伤寒各种兼证而设,如推而广之,也可治疗各种杂病。如以伤寒兼证而言;其中包括伤寒挟水饮咳喘的小青龙汤证,兼阳郁不伸而烦躁的大青龙汤证,以及兼太阳经输不利的葛根汤证。如以杂病而言,小青龙汤则能治支饮;大青龙汤则能治溢饮;而葛根汤又能治“刚痉”等证。
(一)小青龙汤
本方治疗伤寒又兼挟水饮之证。《伤寒论》 把它的病机概括为“伤寒表不解,心下有水气”。“伤寒表不解,是说有恶寒、发热、无汗、身疼痛等太阳伤寒表证存在; “心下有水气”,是指素有水饮内停犯胃,胃气不降则上逆作呕,外寒内饮,上射于肺,肺失宣降则咳喘。由于水邪变动不居,可随气机升降到处为患,故可见水寒停于下的小便不利,少腹满,水寒壅滞于上,阻碍气机的噎;水饮内停,气不化津的口渴等或见之证。因属寒饮为病,所以脉弦、苔白而润滑。如从痰上辨证:多咳吐清稀泡沫样痰,落地成水;或痰寒而亮,如鸡蛋清状。这些脉证对本证的辨别有重要意义。治用小青龙汤,外解风寒、内散水饮。
小青龙汤由麻黄、桂枝、芍药、细辛、干姜、半夏、炙甘草、五味子组成。方中用麻黄发散风寒,平喘利水;配桂枝,可增强通阳宣散的功能;干姜、细辛,能散寒化饮,半夏去痰降逆,炙甘草扶正和中;恐辛散太过,反耗伤正气,故用五味子酸收,以保肺肾之气,又以芍药酸苦微寒,敛营阴而防动血。如此配伍,可使邪去而正气不伤。
本方在临床上并不限于治疗表寒内饮证,即使没有表证、但只要属于寒饮咳喘,就可加以使用。若寒饮有化热趋势的表现,如见烦躁而喘的,可在方中加生石膏。只要辨证准确、临床便用本方多可收效。但因它不仅能发散阳气,而又能伤阴动血,虽有五味子、芍药之护正,仍不宜久服,对某些心脏病、肺结核的咳喘,更应慎用。
记得有一次带同学在门诊实习,治一男性患者,咳喘痰多而不能平卧。视其面色黧黑,舌苔白滑,脉则弦劲,吐稀白泡沫痰。辨为寒饮射肺之证。时值冬季,气候凛冽,为疏小青龙汤原方两剂,患者去后不复来诊。次年春,患者又来门诊,请余诊病。视其面色夭然不泽,身体殊羸弱,乃问其故。患者曰:去年冬服药见效,已能夜间平卧,痰喘俱减,喜不自胜,自照原方继服十余剂,逐发生头晕、心悸、夜不成寐等证。冬至节后,忽而发生鼻衄,来势汹涌,不能自止,于同仁医院电烙止血。然失血太多,疲劳为甚,故又来诊治。余曰:前服之药,为小青龙汤,虽能散寒饮,亦能动阳气。久服之后,下伐根本,而使少阴精气不藏,故伤阴动血,则已势所必然。乃用人参养荣汤加龙骨、牡蛎等药,服数十剂,体力方渐渐恢复。

 

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