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静生慧,动生烦,-动不如一静

 
 
 

日志

 
 

从 麻黄汤 到 白虎汤+7个方子或然证   

2010-04-10 18:06:53|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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良医 愚人 Dr张【伤寒日积1】从 麻黄汤 到 白虎汤

我们还应当讨论的一个问题就是麻黄汤、大青龙汤、麻杏石甘汤,还有白虎汤,我们看看这四个方证之间,它们是什么关系?对于麻黄汤证来说是纯表寒,它没有里热。对于白虎汤适应证来说,是纯里热,它没有表寒。而大青龙汤证,是外有表寒,内有郁热,是表寒重呢还是里热重呢,对大青龙汤证来说,我们在这里都应当在后面加一个证字。我们以方名来代表它的证候。所以底下就谈它的证候了,麻黄汤证是纯表寒的证候,大青龙汤证既有表寒又有里热的证候,但是它是表寒大于里热,麻杏石甘汤证它是肺热,里热,但是如果说它有一点表的话,它的表寒是非常轻的,以里热为主,邪热壅肺嘛。我们讲伤寒论没有说它有表寒,但是我们在这个证候发展序列过程中,我们还说它有一点轻微的表寒。白虎汤证是纯里热。纯表寒的证候中,麻黄汤中只用麻黄,我们这是里是麻黄和石膏相比,大青龙汤证是表寒重而里热轻,所以它的麻黄和石膏同用。麻黄的量大于石膏对于麻杏石甘汤证来说,表寒轻里热重,所以麻黄的量小于石膏。对于纯里热来说,只用石膏。只要我们遇到一个病人,在他的病程中,比如说大叶性肺炎的病人,他起病之初,没有发热,先有寒战(颤),这就是《伤寒论》中说的”或已发热,或未发热,必恶寒”,先有了寒战,随后出现了发热。出现了无汗而喘。这很可能就是一个大叶性肺炎极早期的阶段,那个时候肺实变的体征,肺的炎变性还没有出现,所以你只能诊断为风寒外感,你可能用麻黄石甘汤,吃上一回,汗出热退,脉静身凉,这个病程就截断了。结果你没有及时的用麻黄汤,或者病人没有及时的找大夫来看病,那么过了两三个小时,那个病人就胸闷、憋气、烦躁,就象我在讲大青龙汤的适应证的时候,给大家提到的,我曾经治疗的那个小伙子,因为他潜水下水受寒,到晚上发作,那个寒战、高热、无汗、胸闷、憋气,然后烦躁,这就已经进入第二个阶段了。这个情况你用大青龙汤治疗就可以了。其实这个证候持续时间也很短,随后邪气就几乎完全入肺化热,然后形成了邪热壅肺的证候,一旦形成了汗出而喘,邪热壅肺的证候,这个病程持续时间就比较长。三四五六七天。所以麻杏石甘汤,在这个病证发展过程中,用的机会就很多,几乎每个医生都能看到这种证候的临床表现。如果这个病再进一步发展,出现了口渴、心烦、多汗,那麻杏石甘汤中的麻黄,恐怕就不能再用了,用白虎汤。你看那个报道,白虎汤在它的许多适应证中,白虎汤的临床应用中,常用于什么脑炎啦、肺炎啦的中后期,出现身热、汗出、口渴、心烦的,所以就一个大叶性肺炎的病人,在他的发病由初期到后期的这个阶段,这四个方证都可能出现。这样的话,我们把由纯表寒到纯里热发展过程中的这四个方证,都列在这里,大家琢磨琢磨,你所遇到的这个病人他在哪个阶段,你是该用麻杏石甘汤呢,还是该用大青龙,还是已经该用白虎汤了。

当然如果进一步发展,这种里热和阳明的糟粕相结,出现了日晡所发潮热,为什么平常不发潮热了呀?热邪和糟粕相结,热邪已经内收内敛,平常发不出来,只有到日晡前后,阳明经的阳气旺盛的时候,正邪斗争激烈的时候,然后才表现出来,日晡所发潮热,然后谵语,腹满痛,绕脐痛,那个时候可能用承气汤来治疗,所以我们在临床上也有用承气汤治疗大叶性肺炎的报道,那是大叶性肺炎发展到了后期,里热和糟粕相结,表现了阳明里实证的特征,这个时候才可以用它一下,热也退了,也不喘了。关于邪热壅肺的麻杏石甘汤证,我们就介绍这么多。变证中的热证,还有一个是白虎加人参汤证。这是胃热弥漫,津气两伤的证候。原本是在太阳病篇,为了使这个证候讲起来更完整,我想把它放到阳明病篇的时候,我们再学这一条。

但是我现在要提醒大家的是,第26条:“服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。”和前面第39页所学的第25条:“服桂枝汤,大汗出后,脉洪大者,与桂枝汤,如前法。”这两句话要注意区别,都是脉洪大,为什么一个用桂枝汤如前法,一个就可以用白虎汤加人参汤呢?这主要是因为看看它有没有渴,有大烦渴不解的,提示了邪气已入阳明,已经有了邪热伤津。内有所缺,必有外求,津液被伤,所以他就引水自救,出现了大烦渴不解,这种情况下,就要用白虎加人参汤来益气生津了。而第25条,只有脉洪大,没有口渴,这个脉洪大,不是热邪盛,鼓动气血所造成的,而是用这种温热的发汗解表药之后,辛温的药物鼓动了气血,振奋了阳气,要祛邪气,这个时候出现了一时性的脉洪大,这种脉洪大,只要它不伴见大烦渴不解,我们就不把它当作邪气已经入里,已经变成了胃热弥漫证来看待。注意这两个区别。至于第26条,它的每一个症状的病机。我们后面放到阳明病篇讨论。

下面看热证的第四个证候,“太阳病,桂枝汤,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也,喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。”“太阳病,桂枝汤,医反下之”,大家可能会觉得《伤寒论》中怎么尽是误汗、误下、误吐这些误治啊?当时的医生水平确实那么低吗?应当说当时的医生水平不如我们今天高,绝大多数的医生,当然张仲景的水平比我们一般的医生水平要高了,那个时候的医生的水平,他常常是凭经验来判断疾病,他在一个病证的辩证分类上,在一个病的病机分析上,他不如我们今天这么详细,这是一个科学的自然发展规律,所以发生误会的,造成误治的机会,确实很多,张仲景就把这些病例,原原本本的记载下来。当然另一个方面,也不能排除张仲景把外感病和杂病,或者把外感病和外感病的并发证、合并证联系起来写成文章的说法。他怎么把一个外感病转成杂病,怎么把一个外感病转成那些合并证、并发证呢?所以就采取了曾经经过误治的手段,使病机发生了转折,因此才使临床证候发生了变化,所以我们理解这个问题的时候,就应当灵活的理解,也应当看到古代的医生,误治发生的频率高一些,也可能是客观的现实。“太阳病,桂枝证,医反下之”,用了苦寒的泻下法之后,“利遂不止”,按照一般的推测,用苦寒泻下药,这个下利应当虚寒性的下利,可是当这个人素体阴虚而阳盛的时候,实际上邪气入里了,也有可能从阳化热,这个下利是虚寒性的还是实热性的,它后面有“脉促”,脉促就是脉快,这是热盛的表现。当然这个脉促主热,主阳盛,一定是有力,脉快而有力。和我们在前面所学的“太阳病,下之后,脉促,胸满者,桂枝去芍药汤主之”的那个脉促无力,提示胸阳不振,胸阳奋力抗邪而出现的一种虚性的代偿性的脉快是不一样的。这个脉促应当是一个脉快而有力的脉象,由此提示这种下利是热性的。这个热就是素体的因素,因为阴虚而阳亢,误下以后,外邪入里,从阳化热,热邪下迫肠道,出现了热性的下利。既然是热性下利,恐怕有里急,有大便粘秽,大便臭秽,火性急躁,暴注下迫,所以就有里急。仲景同时强调,“表未解”,还有表证,所以“脉促者,表未解也。”我们一般在解释的时候,不把它解释成脉促是表邪未解的表现,不这么解释,《伤寒论》中常常有某者,某也。实际上不是那么完全对应的。以后我们讲到阳明篇的时候,还会谈这个问题。比方说在第12条谈到的“阳浮者,热自发”,阳浮是卫阳浮盛于外,于是乎就出现了发热。“阴弱者,汗自出”,实际上并不是因为阴弱才出汗,而是因为汗出才导致的阴弱。所以有时候它“……者,…….也”并不是说它下一句来解释上一句的。在这里,在这一条里,“表未解也”不是脉促就说明表未解,脉促只是提示了有热,可以把这两个看成是一个有热的症状表现,表未解是有表邪的病机的解释,这两个应当看成是并列的。下面一组症状“喘而汗出”,是这个证候的兼证。因为里热,具体的说是肠热迫肺,就可以见到喘,肠热迫肺,因为肺和大肠相表里,肠热迫肺,迫是压迫的迫,就可以见到喘,里热逼迫津液外越,就可以见到汗出。对喘而汗出来说,在葛根芩连汤证中,它不是主证。主证是热性的下利,有兼有表证的发热,喘而汗出只是一个兼证,所以我们一般不把葛根芩连汤当作治喘的方子,所以也在治喘的方子里头,不把葛根芩连汤证拿来作鉴别。

这是表里同病。但是这个里证不是要泻下的大实证,更不是虚证了,所以在这种情况下,表里同治。葛根芩连汤这张方子,用葛根来解表邪,用黄芩、黄连来清里热,治热利,加一个甘草,保护中焦胃气,调和诸药,是解表里治热利的,表里同治的一张方子。在临床用的机会也很多,象急性肠炎,急性痢疾的初起阶段,还有表证,还有怕冷、发烧,下面有热利,有里急,常用葛根芩连汤。葛根芩连汤证的里热的下利伴有表证的发热。后世医家把它叫做协热利,协是协同的协。所谓协热利,是下利又伴随着表证的发热。我们以后会讲到,一个桂枝人参汤的适应证,桂枝人参汤是理中汤加桂枝,因为理中汤的别名叫人参汤,所以理中汤加桂枝,在《伤寒论》中叫桂枝人参汤。桂枝人参汤的适应证,是里热虚寒的下利,兼有表证的发热,仲景直接把它叫做协热利,下利兼有表证的发热就叫做协热利。就协热利来说,葛根芩连汤的适应证,是里热下利兼有表证的发热。桂枝人参汤证,是里虚寒下利兼有表证的发热,后世医家把这两种协热利,经常放在一起进行鉴别比较,等学了桂枝人参汤以后,我们还返回来和葛根芩连汤证相鉴别。

第24讲邪热壅肺证、协热下利证  郝万山 讲伤寒

7个方子或然证

在《伤寒论》中,有多少方子后面附有加减化裁呢?一共有七个方子,这七个方子:

1、小青龙汤、

2、小柴胡汤;

3、四逆散,我们将在少阴病篇讲;

4、通脉四逆汤,也会在少阴病篇讲;

5、真武汤在太阳病篇提到,在少阴病篇还会讲到;

6、理中汤,我们在太阴病篇会提到,但是理中汤这张方子我们将在霍乱病篇遇到;

7、枳实栀子豉汤,我们会在阴阳易差后劳复病脉证并治篇里遇到。

 

其中枳实栀子豉汤只有加一味药,就是加大黄,

而前6 个方子的后面的加减,从中我们可以体会张仲景在什么情况下习惯用什么药,在什么情况下习惯去什么药。

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