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伤寒大家的文章李培生——谈谈《伤寒论》之法外有法 转  

2010-03-05 15:30:38|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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谈谈《伤寒论》之法外有法
湖北中医学院  李培生
宋臣林亿等人校定《伤寒论》,始有三百九十七法之说,后人对此多有探讨,见仁见智。愚意《伤寒论》六经病篇所论之病脉证治,前后贯串,首尾相应,似分又合。通篇每节文字所述,皆论中有方,方中有论,法外有法,处处示人以大法。何谓法?“六经皆有主治之方,而他经有互相通用之妙……,合是证便用是方,方各有经,而用不可拘,是仲景法也”(柯韵伯语)。盖所谓“法”者,常需于方之中,有正有反,有常有变,无不随方之所用而明显昭然,曲尽其妙。故探讨法外有法之说,自当于仲景方中求之。
1.太阳病
太阳篇中,如“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者热自发,阴弱者汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之”。(宋本12条,下同)此用桂枝汤主治中风,正取其解肌祛风调和营卫的作用。并啜热稀粥取   微似汗法,又是顾护胃气、资助汗源,而加强其助正祛邪之力。若“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风者,桂枝汤主之”。(13条)是既柯琴所云:“此是桂枝汤本证,辨证为主,合此证既用此汤,不必问其为伤寒中风杂病也”。因桂枝汤为表证习用之方,通治之法,然汗不出及有热象者,又须慎用。表证初起,多在早期阶段,所谓“伤寒一日,太阳受之”。然《金匮》“产后风续之数十日不解,头微痛,恶寒,时时有热,心下闷,干呕,汗出,虽久,阳旦证续在耳,可与阳旦汤。”(《妇人产后症脉证并治第二十一》)阳旦汤即桂枝汤,是有此证即用此方,不必顾虑病程之久也,亦与“太阳病十日已去……与麻黄汤”(37条)同义。桂枝汤所治,多属表证。有因表证及里而用者。如“伤寒,不大便六七日,头痛有热者,与承气汤;其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗,……宜桂枝汤。”(56条)是纯用解表而使里自和之法。更有病因不属风寒,证见中热汗出,如“病人脏无他病,时发热自汗出而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈,宜桂枝汤”。(54条)用先其时发汗法,以和卫气,而使病解。亦有表证并无发热,如“病常自汗出者,此为营气和,营气和者外不谐,以卫气不共营气谐和故尔。以营行脉中,卫行脉外,复发其汗,营卫和则愈,宜桂枝汤”。(53条)取复发汗法,以调和营卫则愈。以上二条当属杂病范畴,而同用桂枝汤,可见异病同治之妙。另有表里同具之证,如属阳证热证,一般先解表,后治里。如“伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表,宜桂枝汤;攻痞,宜大黄黄连泻心汤”。(164条)“阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤”。(234条)都具先表后里之义。若阴证寒证,则多宜采取先温里后治表之法。如“伤寒,医下之,续得下利,清谷不止,身疼痛者,急当救里。……救里,宜四逆汤;救表,宜桂枝汤”。(91条)“下利,腹胀满,身体疼痛者,先治其里,乃攻其表。温里,宜四逆汤;攻表,宜桂枝汤”。(372条)另有表里证具,里证向愈,或里证未剧,病势向外,亦可用解表之法。如“吐利止,而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤”。(276条)以上所举仲景运用桂枝汤之法,虽不全面,似可窥其大略(按:阳热实证,有急则治标,先里后表者。表证里寒有表里同治者。因不在本文范围之内,故未述及)。
再如“太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦燥者,大青龙汤主之。”(38条)“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,……或喘者,小青龙汤主之”。(40条)是太阳表病,多从风寒得之。用大青龙汤取其外解表里,内清里热。若外解表寒,温化里饮,则小青龙汤,又为不可移易之法。然《金匮》“病溢饮,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之”。何也?所谓溢饮,当有“饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重”之典型症状。是大小青龙二方,不独宜于伤寒,又可用于杂病,但太阳病所标明之显著证候,仍为二者辨证之重要眼目。惟从临床实际观察,小青龙汤亦可用于寒饮喘咳,而并无恶寒发热之表证者。如《金匮》“咳喘倚息不得卧,小青龙汤主之”。(引文均见《痰饮咳嗽病脉证并治第十三》)则是纯为辛宣温化寒饮之法。又“肺胀,咳而上气,烦燥而咳,脉浮者,心下有水,小青龙加石膏汤主之。”(《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》)此用小青龙汤辛宣温化之法,是治心下有水气,使肺邪得从皮毛透泄之意。其加石膏清里热,又为烦躁设。是此方寓有大小青龙互参施用之法。

 

2.阳明病

阳明病主要有气分大热和腑实躁结二证。气分热盛证,宜清法。如“如阳合病,腹满,身重,难以转侧,口不仁,而垢,谵语,遗尿……若自汗出者,白虎汤主之”。(219条)是清阳明里热独盛之法。“伤寒,脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之”。(350条)则是直清阳明里热,治厥深热深之法。“伤寒无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。”(169条)是阳明里热太盛,既耗元气,又损津液,故于清解里热中参以益气生津之法为治。又“渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之”(222条)是阳明下后热盛津伤致变。但《金匮》亦载有此条(见《消渴小便不利淋病脉证并治条十三》)。惟一属热病,一属消渴,病因不同,而病机略同,故采用同一之治法。又《金匮》“太阳中热者,月曷 是也,汗出,恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之。”(《痉温日曷  病脉证治第二》)则是感受暑热之邪津气受伤所致,故治用清热益气生津之法。叶桂所谓“夏暑发自阳明,古人以白虎汤主方”,是从此处悟出。

阳明腑实燥结之证,宜用下法。如“太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之”。(207条)是阳明腑实,病机重在热盛,承气硝黄之用,不独通其大便,重在泻下结热。故调胃所载之证,斤斤以燥热为辨,并取“温顿服之,以调胃气”之法。然承气汤类,宜于实热而不宜于虚寒。若虚证转化为实,虽可施用,又须审慎为善。故“若胃气不和,谵语者”,又有“少与调胃承气汤”(29条)之法,且具有灵活变通之义。若“阳明病,谵语,发潮热,脉滑而疾者,小承气汤主之”。(214条)“若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令至大泄下。”(208条)是与泻热通便中并具有利气消痞的作有。又“下利,谵语者,有燥屡也,宜小承气汤”。(374条)所谓燥屎,是阳明里热与宿食搏结成实,多用大承气通下。此因证见下利,邪热尚有出路,故不取峻下而用和下之法。另《金匮》有“支饮胸满者,厚朴大黄汤主之”。(《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》),“痛而闭者,厚朴三物汤主之”。(《腹满寒疝宿食病脉证治第十》)以上二方药味与小承气同,惟厚朴用量偏重,是以小承气重在泻热去实,而后者重在利气消满也。至于腑实燥实满坚四证俱备而设,实则不可拘泥。如“伤寒,若吐若下后不解,不大便五六日,上至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状。若剧者,发则不识人,循衣摸床,惕而不安,微喘直视,脉弦者生,涩者死。微者,但发热谵语者,大承气汤主之。若一服利,则止后服。”(212条)此条阳明腑实燥结之证,有微剧之别。微者,宜用大承气汤以峻下热结;剧者,其治法虽无明文可稽,但正虚邪实,病势急剧,病情急剧,病情危重,自当急用大承气汤,以泻亢盛之邪热,而救垂绝之阴液。《金匮》“痉为病,胸满口噤,卧不着席,脚下挛急,齿介 齿,可用大承气汤”。(《痉温日曷  病脉证治第二》)其病证不同,但病机邪热亢盛,阴液欲绝略同,故同可使用下法。特别是《伤寒论》中阳明,少阴急下证六条,正可与此相补充合看。盖仲景下法使用,固为慎重,如208、209、251等条,有欲用大承气,先与小承气为试探者。然若病情危重,有时则宜采用急下存阴之法,而不必徘徊瞻顾。是知同用一大承气汤方,因证候不同,治法中心大意,又有所不同也。

3、少阳病
少阳病位在半表半里,少阳病治法以和解为主。如“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕”,(96条)主用小柴胡汤,自属和解少阳展利枢机之剂。其服药后解之机理,正如仲景所云“上焦得通,津液得下,胃气因和,身氵戢   然汗出而解”。(230条)惟据“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”(101条)之例,有“设胸满胁痛者”,或“呕而发热者”,均主用小柴胡汤。但因证候小有差异,而治法中心大意,当又有所不同,故于和解方中,又须妥为加减化裁,而臻于至善。又“妇人中风七八日,续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热人血室,其血必结。故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之”。(144条)此证自属血结,因寒热发作有时,邪热尚有外泄之机,故用和解枢机之法,使邪热从外宣泄,亦因势利导之法。若“阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,小柴胡汤主之”。(229条)“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。”(230条)从六经之表里部位衡之,阳明属三阳之里,为里;少阳属半表里,为表。此因少阳病证未罢,阳明里热未著,故用治表而里和之法。推之用小柴胡汤治“阳微结”(148条),当与此义略同。又“阳明中风”,(见231条)脉弦浮大,属三阳合并病脉,其见发黄,又有三阳并见之证,而与小柴胡汤,助其枢转,是使表里散漫之剂,外宣内宣,得以悉解之法。其“先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之”,(104条)是先宜治表后兼治里之法。“伤寒阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小柴胡汤;不差者,小柴胡汤主之。”(100条)是先补里虚后和其表之治法。
若“伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤”。(136条)此是少阳热结于里之证,自为昭然。大柴胡汤,据《伤寒论》中所载为柴胡、黄芩、芍药、半夏、枳实、姜、枣等七味。原本云:“一方加大黄二两,若不加,恐不为大柴胡汤”。是大柴胡汤原有和解枢机兼通下里实以调和气血之法。愚意《金匮》“按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤”。(《腹满寒疝宿食病脉证并治第十》)此证当用大黄。故方中载有“大黄四两”。若伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,如无痛感;呕吐下利,如泻下较畅,自可不用大黄,是大柴胡汤具有一方两法之义也。又“呕不止,心下急,郁郁微烦,为未解也,与大柴胡汤,下之则愈”,(103条)此证治法标明宜下,似宜斟酌于两者之间,或少与大黄亦可。此与《金匮》“诸黄,腹前而呕者,宜柴胡汤。”(《黄疸病脉证治第十五》)病由中焦湿热,肝胆不得疏泄,乘脾为腹痛,犯胃则呕,用柴胡汤法相似。治法“宜柴胡汤”愚意为衡量于小柴胡汤去黄芩加芍药汤或大柴胡汤之间。仲景因证立法,既有一定原则性,又有适当灵活性。)

 

4、太阴病
太阴属脾,主里。太阴主寒湿之化,治法以温中为主,主方如理中汤(丸)、甘草干姜汤之类。“理中者,理中焦”,可以证明其义。理中汤丸道载于霍乱病篇。如“霍乱……寒多不用水者,理中汤丸主之”(386条)所谓霍乱,病由中焦虚寒,升降失调,清浊不分,以致挥霍撩乱,上吐下利。治用温中一法,最为合拍,然病起卒暴,丸剂性缓,恐药不胜病,故云:“然不及汤”。且服汤后,如食顷,饮热粥一升许,微自温,勿发揭衣被。亦寓借谷气以协助药力,温养中宫之义。若“大病差后,喜唾,久不了了,胸上有寒,当以丸药温之,宜理中丸”。(396条)此由脾虚中寒不能摄液所致。方用理中丸温中缓图,又属正治之法。又《金匮》“胸痹,心中痹气,气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之;人参汤亦主之”。(《胸痹短气病脉证并治第九》)人参汤即理中汤。方义重在温补中焦之虚寒,以宣心胸之阳气,如是则胸痹可开,气结自散,此与枳实薤白桂枝汤所治胸痹,重在宽胸通阳利气除满者,一虚一这,相为对待,说明同一类型疾病,而有正反不同之治法。又“太阳病,外豆腐皮未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之”。(163条)此条当是太阳太阴并病,外热未除,里寒又剧,中虚脏。治法先煎四味(里中汤)以温中寒;后下桂枝以解表寒,自是表里双解,偏重于里之法。甘草干姜汤为理中之半,当属于太阴病范畴。若“得之便厥,咽中干,烦躁吐逆者,作甘草作甘草干姜汤与之,以笔其阳。”(29条)是于温中复阳中并有降逆止呕的作用。又《金匮》谓“肺痿吐涎沫而不咳者,其人不渴,必遗尿,小便数。所以然者,以上虚不能制下故也。此为肺中冷,必眩,多涎唾,甘草干姜汤温之。”(《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》)其治法是突出温中,以治肺痿属于虚冷者。可见太阴脾肺两脏关系至为密切。《内经》谓“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。”(《素问·经脉别论》)确能阐发生理之奥秘,对病变机理、治疗大法等诸方面,实有正确的指导作用。如仲景治肺寒咳喘之小青龙汤,厚朴麻黄汤等方,内有细辛之辛散,五味子酸收,然必借干姜温中,方能收到温化寒饮之效。可征中医学术理论,自成系统,经过长期冲印证,确能指导临床治疗而不误也。

 

5、少阴病
少阴属心肾,主里。少阴虚寒,以脉微细,但欲寐为主脉主证,治法以扶阳抑阴为主。若病值初起,阳虚不甚,且又兼有表证,自宣施以温阳解表双解之法。如“少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无里证,故微发汗也”。(302条)然《金匮》“水之为病,其脉沉小,属少阴。……脉沉浸于者,宜麻黄附子汤。”(《水气病脉证并治第十四》)两者一属伤寒,一属杂证水气为病。盖在天为寒,在地为水,其体性略同,且病位同在少阴,其机理可以互通。故一取温阳而发散表寒,一取温阳而散水气。虽同用一麻黄附子汤,而治法中心大意又有不同也。
“少阴病二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,……真武汤主之”。(316条)“太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸头眩,身润动,振振欲擗地者,真武汤主之。”(84条)上列二条,同为阳虚水冷之证,治法均以温阳暖肾,宣利水气,大致相同。惟前者纯由水寒泛滥,故重在温暖里寒;后者得之表证汗后,故治法寓有招纳浮阳,是有小异耳。
“少阴病得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之。附子汤之”。(304条)“少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之”。(305条)此属少阴虚寒,阴气虚衰而不得温煦,阴血不足而不得濡养,虚寒偏盛,反映于表,故有恶寒身痛等证,亦即“无热恶寒发于阴也。”用附子汤温经扶阳,益气和营,自是对证之法。若《金匮》“妇人妊娠六七月,脉弦,发热,其胎愈胀,当以附子汤温其脏”。(《妇人妊娠病脉证并治第二十》)则是取其补益下元,温暖子宫之法,与此治法又有小异,然附子汤为温阳补虚之祖方,所治之证又不仅局限于此。TP
少阴虚寒,仲景采用灸法,其义有三:一是304条与附子汤同用,纯取其温阳暖火,益气补虚;二是“少阴病吐利,手足不逆冷,反发热者,不死。脉不至者,灸少阴七壮”。(292条)则取其通阳复脉之用;三是“少阴病下利,脉微,呕而汗出,必数更衣反少者,当温其上,灸之。”(325条)则为取其陷者举之,下者上之,当温阳升提之法。是少阴虚寒,同用灸法,而治法大意又各有不同。lX5>;
少阴虚寒,纯阴无阳危重之证,用四逆汤,以温脏寒,暖下元,回阳救逆,自是对证良法。如“大汗,若大下利,而厥冷者,四逆汤主之”。(354条)“呕而脉弱,小便于工作复利,身有微热,见厥者,难治。四逆汤主之。”(377条)又有脾肾了衰,火不燠士,釜底无腐熟之权,亦是四逆汤主治范畴。如“伤寒,医下之,续得下利,清谷不止,身疼痛者,急当救里。……救里,宜四逆汤”(91条)者即是。P$xM
仲景辨证,见微知著,知机其神。如阳虚脏寒重证,若有亡阳之虑者,则当采用急温之法。如“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤”。(323条)此条在少阴三急下证后,说明伤寒热病,救阴救阳之法,其后势皆不可缓,可见《伤寒论》对条文的罗列,证候的描述,皆有深意存焉。然“吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆汤主之。”(388条)既吐且利,小便复利,而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者,四逆汤主之。(389条)上两条均为阴盛于内,阳亡于外,里真寒而外假热,当是通脉四逆主治之证,今用四逆汤主治,何也?盖四逆汤方的药量。明乎于此,则四逆汤之具体运用,自可了然于胸矣。a&H8
少阴虚热,如“少阴病,下利六七日,咳而呕渴,心烦不得眠;猪苓汤主之”。(319条)此是少阴阴虚,故证见心烦不得眠;其上而呕咳而渴,下有下利,当是水热结于下焦,水气不得宣化所致。惟据以方测证法,当参阳明猪苓汤证条而有小便不利之主证。如“脉浮发热,渴欲饮水,小便不利,猪苓汤主之” 。(223条)是属阳明病下后水热相结致变。二者虽病之来路不同,但病理机制略同,故可用育阴清热、通利小便之治法。

6、厥阴病
厥阴属肝,主里。厥阴病有寒证、热证及寒热错杂、上热下寒之证。“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止”。(326条)此为厥阴病提纲。病机为寒热错杂,上热下寒。主治之方虽阙,然而清上热,温脏寒,扶阳敛阴,寒热并用之法,如乌梅丸方,正与此证相合。其“蛔厥者,乌梅丸主之”。(338条)是取酸苦辛甘扶阳,虽是寒热并用,而重在温暖下寒之法。其“先食饮服十丸,日三服,稍加至二十丸”,皆有缓则治本之义。
《伤寒论》用吴茱萸汤三条:一见于厥阴篇,“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”(378条)病属厥阴肝寒,用吴茱萸汤,是取辛甘以激发清阳健运,苦降以抑浊阴上逆之法。再见于阳明篇,“食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之。”(243条)病是阳明中寒,故用温胃和中降逆止呕之法。三见于少阴篇,“少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。”(309条)此证重点是因下焦阴寒之气冲激上逆,犯胃而吐。此时治法,当急与温中降逆,实为必要之图,而无取姜附四逆辈以回阳救逆也。此外,《金匮》“呕而胸满,吴茱萸汤主之。”(《呕吐哕下利病脉证并治第十七》)则是补益中虚温温化寒饮之法。以上数者,都以呕吐为主证,但发病的原因不同,病况亦有所不同,故治法之具体细节,自又有所不同。
厥阴热证,如“热利下重者,白头翁汤主之。”(371条)“下利,欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之。”(373条)此因厥阴热利,火热下迫大肠,故里急后重,渴欲饮水,皆是有热确据。用白头翁汤,取清肝坚肠燥湿止利之法。本方不仅治热利,特别是对血痢属热者,亦有良好效果。又《金匮》“产后下利虚极者,白头翁汤主之。”(《妇人产后病脉证治第二十一》)是妇人产后血虚,又兼利下伤阴,则于白头翁汤中加阿胶、甘草以育阴润燥,和中止利。
综上所述,仲景创立各法,源本于证,寓含于证,寓含于方,方中有法,法外有法,运用自然,活泼玲珑。熟识于此,了然于心,于读书临证,自当有所裨益。

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