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日志

 
 

亡阴证与亡阳证的辩证浅析和临床鉴别  

2010-03-21 09:28:46|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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作者:LoftyChou

一、亡阴与亡阳的证治

(一)亡阴证

亡阴证是指体内阴液严重丧失而欲枯竭所表现的危重证候。亡阴证的产生,可因久病阴亏进一步发展而来,或因高热持续、汗出不止、暴吐暴泻、严重烧伤致阴液暴失所致。

[临床表现] 汗热、味咸,面赤唇干,口渴欲饮,皮肤干燥皱瘪,身体灼热而恶热,虚烦躁扰,小便极少或无尿,舌红干,脉疾而按之无力。

证候分析] 阴液欲绝,故见汗出而热、味咸,皮肤干燥皱瘪,小便量少。虚热内扰,故见身热,面赤唇干,口渴欲饮。心神受扰,则见虚烦躁扰。舌红干脉疾无力,均为阴亏内热之征。亡阴证在各种疾病的严重阶段,尤以暴吐暴泻及温病后期阴液严重灼伤者易见。

   

[治疗原则]滋阴增液或养阴固气

   

[方剂]生脉散

(二)亡阳证

亡阳证是指体内阳气极度衰微而表现出阳气欲脱的危重证候。亡阳证的产生,可因久病阳虚而致也可因暴病而致阳气大伤,还可因汗、下、失血等而致阳随阴脱,也有中毒、严重外伤、痰瘀阻塞心窍而致阳气暴脱者。

[临床表现] 冷汗淋漓、味淡,神志淡漠,手足逆冷,肌肤不温,呼吸气微,面色苍白,舌淡而润,脉微欲绝等病情危重的表现。

[证候分析] 阳气衰微,不能温煦肌体,故见面色苍白,手足逆冷,肌肤不温,舌质淡润。阳气虚衰,失于固摄,则见冷汗淋漓。阳衰心神失养,故见神志淡漠。阳气衰微,无力推动气血,故见呼吸气微,脉微欲绝。此外,由于阴阳互根,阴液过度耗竭,阳气无所依附而散越,亡阴证不及时养阴固液,也必发展为亡阳证。

   

[治疗原则]在中风病中,亡阳证表现为突然昏倒,不省人事,大汗不止,目合口开,四肢厥冷,肢体瘫痪,二便失禁,舌痿,脉微欲绝。此由元气衰微已极,阴阳有离决之势,阳气将脱所致。治当益气回阳,扶正固脱。在霍乱病中,亡阳证表现为大汗淋漓,四肢冰冷,声音嘶哑,拘挛转筋,眼眶深凹,面色苍白,脉沉细欲绝。此由吐泻过剧,阴津枯竭,阳气欲脱所致。治当用反佐从治之法,辛苦相济,调和阴阳。在血证病中,每因大出血而发生亡阳证。表现为吐、咯、衄、便诸般血涌不止,汗出如珠,四肢厥冷,精神恍惚,面色惨淡。唇白无华,舌淡白,脉微欲绝或芤大而空。此由气随血脱,阳气将绝所致。治当益气固脱,回阳救逆。

   

[方剂]中风病中宜用参附汤;霍乱病中宜用通脉四逆加猪胆汁汤;血证病中宜用独参汤。

二、亡阳证与亡阴证辩证鉴别

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三、亡阳证与亡阴证的辩证意义

   

亡阴、亡阳是疾病的危险证候,辨证一差,或救治稍迟,死亡立见。一般在高热大汗,或发汗太过,或吐泻过度,失血过多的情况下出现,特别是大汗容易亡阴与亡阳。程钟龄《医学心悟.论汗法》中说:“寸脉弱(阳虚)者,不可发汗,汗则亡阳;尺脉弱(阴虚)者,不可发汗,汗多亡阴。”汗是阴液,血亦是阴液,大汗大出血,则阴随血汗而消亡,这是常理。由于阴阳互根,阴液消耗,阳气往往失所凭依而散越,故亡阴者阳气亦散,而亡阳者阴液亦必损,但主次不同,治法有别。兹录徐灵胎《亡阴亡阳论》,以资鉴别。徐氏说:“经云,夺血者无汗,夺汗者无血。血属阴,是汗多乃亡阴也。故止汗之法,必用凉心敛肺之药,何也?心主血,汗为心之液,故当清心火,汗必从皮毛出,肺主皮毛,故又当敛肺气。此正治也。惟汗出太甚,则阳气上竭,而肾中龙雷之火,随水而上,若以寒凉折之,其火愈炽,惟用大剂参、附,佐以咸降之品,如童便、牡蛎之类,冷饮一碗,直达下焦,引其真阳下降,则龙雷之火反乎其位而汗随止。此与亡阴之汗,真大相悬殊。故亡阴、亡阳,其治法截然,而机转在顷刻。当阳气之未动也,以阴药止汗,及阳气之既动也,以阳药止汗,而龙骨、牡蛎、黄芪、五味收涩之药,则两方皆可随宜用之。医者能于亡阴、亡阳之交,分其界限,则用药无误矣”。“其亡阴、亡阳之辨法如何?亡阴之汗,身畏热,手足温,肌热,汗亦热而味咸,口渴喜凉饮,气粗,脉沉实,此其验也;亡阳之汗,身反恶寒,手足冷,肌冷,汗冷而味淡微粘,口不渴而喜热饮,气微,脉浮数而空,此其验也。”

总的来说,阴阳消长是相对的。亡阴者,因阴虚则阳亢,表现一系列热象,但究属虚证,故脉虽似洪实而躁疾,必按之无力;亡阳者,因阳衰则寒,表现一系列寒证,以虚阳外越,故脉见浮数而空,甚则微细欲绝。且亡阴之际,舌红而干;亡阳之顷,舌白而润。这也是诊断时应当掌握的。

四、中医经典中对亡阳证与亡阴证的有关阐述举例

   

(一)《黄帝内经》中的有关阐述

   

"夺血者无汗,夺汗者血。"(《黄帝内经·灵枢》营卫生会第十八)

   

血属阴,是汗多乃亡阴也。故止汗之法,必用凉心敛肺之药正治也。惟汗出太甚,则阴气上竭,而肾中龙雷之火随水而上。若以寒凉折之,其火愈炽,惟用大剂参附,佐以咸降之品如童便、牡蛎之类,冷冻饮料一碗,直达下焦,引其真阳下降,则龙雷之火反乎其位,而汗随止。此与亡阴之汗,真大相悬绝。故亡阴亡阳,其治法截然,而转机在顷刻。当阳气之未动也,以阴药止汗。乃阳气之既动也,以阳药止汗;而龙骨、牡蛎、黄、五味收涩之药,则两方皆可随宜用之。医者能于亡阴亡阳之交,分其界限,则用药无误矣。其亡阴亡阳之辨法如何?亡阴之汗,身畏热,手足温,肌热,汗亦热而味咸,口渴喜凉饮,气粗,脉洪实,此其验也;亡阳之汗,身反恶寒,手足冷,肌凉汗冷,而味淡微粘,口不渴,而喜热饮,气微,脉浮数而空,此其验也。至于寻常之正汗、热汗、邪汗、自汗,又不在二者之列。此理知者绝少,即此汗之一端,而聚讼纷纷,毫无定见,误治甚多也。(《医学源流论》亡阴亡阳论)

"黄帝问曰:有病温者,汗出辄复热而脉躁疾,不为汗衰,狂言不能食,病名为何?岐伯对曰:病名阴阳交,交者死也。"(《黄帝内经·素问》评热论篇第三十三)

   

实则谵语,虚则郑声。然谵语亦有虚实。实者,阳明腑实证,协热下利证,热入血室证,太阳蓄血证;虚者,如过汗亡阳,过下亡阴,《内经·评热论》所谓汗出不衰,狂言失志者,皆是。

   

(二)《伤寒论》中的有关阐述

   

亡阴

   

“少阴病,但厥无汗,而强发之,必动其血,未知从何道出,或从口鼻,或从目出者,是名下厥上竭,为难治。”(《伤寒论·辨少阴病脉证并治》)——误汗亡阴。

   

亡阳

   

“少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也。”“病人脉阴阳俱紧,反汗出者,亡阳也。此属少阴,法当咽痛而复吐利。”(《伤寒论·辨少阴病脉证并治》)

   

“脉微弱者,此无阳也,不可发汗。”(《伤寒论·辨太阳病脉证并治》)

   

证见汗出不止,恶寒蜷卧,四肢厥冷,脉微欲绝等。治宜温经回阳,用四逆汤之类。诸四逆皆脉微,无言细者。微、细虽皆亡阳脉,而微为无气,细为无血,其指不同。下之后复发汗,脉微细。以微自汗来亡阳,细自下来亡阴。

   

“恶寒,脉微而复利,利止亡血也,四逆加人参汤主之。” (《伤寒论·辨霍乱病脉证并治》)

     

所谓“利止亡血也”,即由于阴液消亡,而致无物可下,阳亡液脱,就含有亡阴、亡阳之意,或者是亡阴之中寓有亡阳,亡阳之中寓有阴。四逆加人参汤意在以姜附急复其阳,以人参固护其阴。

     

(三)《金匮要略》中的有关论述

     

“产后喜汗出者,亡阴血虚,阳气独盛,故当汗出。”(《金匮要略产后病脉证并治》)

五、现代临床对亡阳证与亡阴证的研究举例

   

(一)亡阴

   

患者今年(1985年)12月20 日为第一次行经。因体育课跑步后.血崩出血量多已有四天,有红血块,伴有痛经,恶心呕吐.头晕目眩,不欲纳食,口渴思饮,身倦神疲,失眠多梦,前曾有时鼻衄,日哺潮热,体温37.9℃,脉搏120次/分,血压110/60毫米汞柱,血红蛋白9.7克,白细胞计数18.700/立方毫米,红细胞160万/立方毫米,血小板12万/立方毫米。面色晦暗无华、眼睑与口唇指甲色淡红,腹部呈舟状,脐周围有压痛,未及痞块.手掌较大,皮肤枯涩不荣,舌质淡,舌苔白,脉弦细稍数。为控制出血,用苯甲酸雌二醇4毫克。后仍淋漓出血。量多不止,于入院第三日12月27日上午9时月经量多已七日,用中西药出血未止,患者表现中气不足.气短懒言,疲惫踌卧嗜睡.一般情况差,四肢温,此时出血质淡而稀。如洗肉水,量多如注,约计出血300毫升左右,陡然气息奄奄,呼之不应,呈休克昏愦状态,危在旦夕、血压90/50毫米汞柱。脉搏i18次/分,血红蛋自由9. 5克下降至4.2克。出凝血时间3分钟。脉象细弱。(《北京中医杂志》1988年第2期50页)

   

辨证:血崩大脱,阴伤营耗,急骤血虚,气机逆乱,阴阳之气不相顺接,为亡阴厥脱证,乃仿张锡纯治血崩、胸中大气下陷兼阴分亏损,用升陷汤之意加减化裁,以滋阴养血,固摄冲任,兼以升提举陷法。

   

(二)亡阳

   

男,56岁。1987年5月24日下午4时来诊。患者因呕血、黑便诊为“肝硬化腹水,伴上消化道出血”住院已10天。入院后采用多种措施止血,出血稍减但未止,呕血时断时续,时多时少,大便持续黑色,已输血1 420ml,服别直参30g。入院第9日开始停止呕血,但仍是黑便。转天早查房后,患者认为病已不可治而拒绝输液用药,执意出院。延至下午患者病况更差,不省人事,邀余诊治。诊见患者晕厥不醒,意识不清,面色苍白,额汗淋漓如注,目闭口张,呼吸微弱,唇甲苍白,四肢清冷有汗,全身大汗淋漓,湿衣透被,肌肤湿凉,心跳微弱;腹大平脐,青筋显现,按之软,内中有水,下肢肿;舌淡,双脉细微欲绝而数。查体:心率100次/分,呼吸26次/分,血压11/5kPa(1kPa=7.5mmHg)移动性浊音阳性。(《中西医结合实用临床急救》1996年12月第3卷第12期551页)

辩证:阳气衰微,不能温煦肌体,失于固摄,心神失养,无力推动气血,为亡阳暴脱证,治宜回阳救脱。应急投回阳救脱之药,如附子、党参。

六、总结

   

亡阴和亡阳是指阴津和阳气的消亡,它们是在人体阴阳失去协调平衡的基础上发生的。临床上所见到的一般的阴虚证或阳虚证,不能称为“亡阴”或“亡阳”。在疾病过程中,只有阴液或阳气剧骤丢失或散越、损及人体之根本、危及生命时,才称为“亡阴”或“亡阳”。

   

亡阴多由急剧而大量的汗出,吐泻或失血所致。临床表现除主证(大汗或吐泻、失血等)外,兼见肌肤热、手足尚温、口渴喜饮、心慌无主、神识恍惚、脉细教疾、按之无力或芤,临床见到这种情况,可谓“亡阴”。但阴阳互根,阴亡则阳气无所依附而散越,故亡阴继之可出现亡阳。此时,若不及时抢救,病人生命可因阴阳俱亡而告终。

   

亡阳,就是阳气暴脱。实际上,只有心阳暴脱才是阳气暴脱。由于心主血,汗为心之液,血、津液、汗三者同源,故可因大汗、大吐泻或大失血而使心阳无所依附而暴脱。亡阳的临床表现是:面色萎黄或苍白、四肢逆冷、神识模糊甚至昏迷,或冷汗淋漓漓,脉微欲绝或伏而不见。上已述及,亡阳多因亡阴而产生,临床上见到亡阴证状之后随即再出现亡阳证状,就是亡阴导致亡阳,这时该称之为“阴阳俱亡”了。

   

临床上亦有不是在亡阴的基础上而出现的亡阳。如急性心肌梗死而致的心源性休克,病人可因素有心脏疾患而阴阳失调,或淤血、或痰浊阻闭心络发生剧烈疼痛使宗气大泄而心阳暴脱,此时可见病人冷汗淋漓、四肢厥逆,神识模糊甚或昏迷,脉微欲绝或伏而不见。这亦是亡阳。这种亡阳不一定再致亡阴就可致病人死亡。因阳气散越而消亡,虽阴血内存,已属“阴阳离决,精气乃绝”了,故若不及时抢救,生命亦即告终。

亡阴和亡阳皆属于疾病过程中的危重证候。二者多在大汗、大吐泻或大失血后出现。可以这样认为:在这种情况下引起的亡阴亡阳的整个过程中,先出现亡阴,后出现亡阳。即亡阴是阴阳离决的前一阶段,亡阳是阴阳离决的最后阶段。当然,由于阴阳互根,在阴津急骤丢失的开始。阳气亦开始了散越,只不过前一阶段以阴津消亡为主要矛盾,尚未出现以阳气消亡为主的明显症状。

   

因此,这时在辨证时就称为“亡阴”。若医者采取恰当的急救措施,阴津丢失停止,阳气气亦不再继续散越,病人情况好转,亡阳也就不会出现了。若关采取急救措施,阳气可因随阴津大量丢失而散越竭尽,阳气的作用已不再存在,病人则出现了以阳气消亡为主要矛盾的证状,这时辩证时就称为“亡阳”。疾病发展到亡阳阶段,虽更加危重。但如采取恰当的急救措施,病人亦可阳回脱固而回春。

   

总之,亡阴和亡阳,可因急骤而大量的汗出、吐泻或大失血而先后出现。由于阴阳互根,故亡阴多可导致亡阳。但可因抢救措施得当而使病情好转于亡阴阶段不再出现亡阳,亡阳导致亡阴者甚为罕见。亡阴和亡阳皆可在疾病过程中单独出现。亡阴和亡阳皆损及人体之根本,故皆可影响心神而出现神志异常的症状。

文章来源地址:

http://blog.sina.com.cn/s/blog_5da487410100guh2.html

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