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"火神”热的冷思考—有关《扶阳讲记》争鸣面面观(下)  

2010-03-20 10:58:06|  分类: 火神派观点 |  标签: |举报 |字号 订阅

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 来源:道少斋主人

那么郑钦安说的“阴阳至理”到底说的是什么?这就要我们一起来复习下郑氏《医理真传》、《医法圆通》、《伤寒恒论》三书了。

       “阴阳至理”始终贯穿在这三书中,郑氏直接使用“阴阳至理”四字的地方仅有数处。现举其提到“阴阳至要”四字的五处,加以说明,从中我们可以明白郑氏所说的“阴阳至要”的实质内涵是什么。

       一是《医法园通卷二?外科约言》说:“外科者,疮科谓也。凡疮之生,无论发于何部,统以阴阳两字判之为准……。阴证其疮皮色如常,漫肿微疼,疮溃多半清水,清脓,黄水,血水,豆汁水,辛臭水。其人言语、声音、脉息、起居动静,一切无神,口必不渴,即渴定喜滚饮,舌必青滑,大小便必成疮。阴盛阳微,不能化阴血以成脓,故见以上病形。法宜辛甘化阳为主。……阳证其疮红肿痛甚,寒热往来,人多烦躁,喜清凉而恶热,大便多坚实,小便多短赤,饮食精神如常,脉息有力,声音响亮,疮溃多稠脓。此等疮最易治,皆由邪火伏于其中,火旺则血伤。法宜苦甘化阴为主。总之,阴阳理明,法自我立,药自我施,不无妙处也。”

       此处“阴阳至要”乃是强调外科辨证,首当分清阴证、阳证,此为外科立法、处方的关键点。

       二是《医法园通卷三?伤寒溯源解》说:“最可鄙者,今人云仲景之方,是为冬月伤寒立法,并非为内伤与杂证立法。试问内伤失血肺痿,有服甘草干姜汤而愈者否?……肾脏不温,水泛为痰,有服真武汤而愈者否?寒湿腰痛,有服麻黄附子细辛汤而愈者否?少气懒言,困倦嗜卧,咳嗽潮热,有服建中汤而愈者否?温病初起,有服麻杏石甘汤、鸡子黄连汤、四逆汤而愈者否?……痘证初起,有服桂枝汤、升麻葛根汤而愈者否?老人便艰涩,有服麻仁丸而愈者否?阳虚大便下血,有服四逆汤而愈者否?阴虚大便脓血,有服鸡子黄连汤而愈者否中?今人不体贴,只记时行几个通套方子,某病用某方,倍其味,某病用某方,减某味,如此而已。究其阴阳至理,全然莫晓,六经变化,罕有得知,愈趋愈下,不堪问矣。

       这是郑氏批评当时医家不明仲景立法之要,在例举大量疾患证治即可服用清热养阴之品获效,又可以温阳方剂以建功之后,批评医界时弊,不讲阴阳辨证,只知套方套药,与仲景立法背道而驰的错误。他通过多年对《伤寒论》的研究得出“仲景一生学问就在这阴阳两字,……学者苟能于阴阳上探求至理,便可入仲景之门也” “学者苟能于阴阳上探求至理,便可入仲景之门也” 的结论,认为把握阴阳作为辨证总纲的地位和作用是学好《伤寒论》的关键。

       三是《医法园通?午后身热》批评时医“全不在阴阳至理处探取盈缩消息,一见午后、夜间发热,便云阴虚,便云滋水”。指出“阴盛隔阳于外,阳气不得潜藏、阳浮于外”也可见到午后、夜间发热。仍是强调“一病有一病之阴阳”,不可执一端以偏概全,不则治必有失 误。

       四是在《医法园通?虚劳脉动》批评时医,不讲阴阳辨证,使病家不死于病而死于药的时况。他说“近阅市习,一见此等病情,每称为阴虚,所用药品,多半甘寒养阴。并未见几个胆大用辛温者,故一成虚劳,十个九死。非死于病,实死于药,非死于药,实死于医。皆由医家不明阴阳至理,病家深畏辛温,故罕有几个得生,真大憾也。”在书中指出“学者切切不可一味见病治病,务要将内外病形,阴阳实据熟悉胸中,方不致误人性命。”

       五是在《医理真传卷四?问曰:怔忡起于何因?》中方解桂枝龙骨牡蛎汤时提及四字:“此方本意,非专为太阳而设,实为阴阳不调而设,要知阴阳调和之人,六邪不侵,七情不损。阳不调之人,必有阳不调之实据,以辨阳虚法辨之;阴不调之人,必有阴不调之实据,以辨阴虚法辨之。阳不调之人,用此方,桂、甘、姜、枣宜重,稍加白芍以敛阴;阴不调之人,芍药、甘、枣宜重以调阴,少加桂以宣阳。阴阳两不足之人,分两平用,彼此不偏,此立法之苦心,亦变通之道。如大、小建中与此方,皆桂枝汤之变局也。识得阴阳至理者,始信余非妄说也。”指出把握阴阳平衡之理,明辨阴阳,是立方组方的重要依据。

       从以上可们可以明确的看出,郑氏所说的“阴阳至要”的内涵就是治病当首先从阴阳辨证入手,立法、处方也当以明辨阴阳为基础。

       “认证只分阴阳” ,“万病不出阴阳两字” “病有千端,漫云易为窥测,苟能识得阴阳两字,而万变万化之机,亦可由此而推也。”便是郑氏所说的“阴阳至要”。以阴阳为纲统分万病,可以使医者执纲挈领,不在脏腑五行上追求,不被复杂的症状迷惑,不至陷入“见病医病”的粗浅地步。郑氏在书中屡次批评世医头痛医头, 脚痛医脚的流俗和一见什么病就用什么方,袭用“套方套药”的市习。他们不问阴阳,“不求至理”,一味在“五行生克上追求”,“逐经、逐脏、逐腑论之,“是知其末而未知其本也”。

       不可将郑氏的“阴阳至理”误解为卢氏所说的“以火立极”。

    郑钦安的并不贵阳浅阴

       前面我们说过,郑钦安其学术思想的最基本观点,是以阴阳为纲,认识人体生理病理,辨证识病,选方用药等等一切医学问题,由此出发,郑氏所论乾坤坎离、脏腑生克、五行六气、三焦六经、气血水火、外感内伤等均以阴阳为纲,形成非常鲜明而独特的的学术体系和理论特色。他在《医理真传》自序中说:‘医学一途,不难于用药,而难于识症,亦不难于识症,而难于识阴阳’。在《医法园通》自述中说:‘以病参究,一病有一病之虚实,一病有一病之阴阳,知此始明仲景之六经还是一经,人身五气还是一气,三焦还是一焦,万病总是在阴阳之中。’从这两篇自序中我们可以看出,郑氏抓住仲景以阴阳为总纲的核心思想,并将此贯穿在书中而大加发挥。书中辨认一切阳虚症法与一切阴虚症法,尤为切要。

       与现代火神派所不同的是,他认为元阴元阳为赖以生存的根本,认为阴阳平衡是人体得以健康的前提。他以《周易》丰富的辩证法和天地整体运动为指导,用八卦原理阐发人体的病理生理的阴阳法则。其中坎卦解、离卦解、他说‘坎为水,属阴,血也,而真阳寓焉。中一爻,即天也。天一生水,在人身为肾,一点真阳,含于二阴之中,居于至阴之地,乃人立命之根,真种子也。’‘离为火,属阳,气也,而真阴寄焉。中二爻,即地也。地二生火,在人为心,一点真阴,藏于二阳之中……人身之主也。’以此论点出发,则心肾为人身立命之本,人身赖以生存的元阴元阳,彼此互为根基,相互依存转化,体现出分则我二,合则为一的对立统一观。他说:‘坎中真阳,肇自乾元,一也;离中真阴,肇自坤元,二也。一而二,二而一,彼此互为其根。’这也是对《素问?生气通天论》‘阴平阳秘,精神乃治,阴阳离绝,精神乃绝’的阐发。以此立论,联系人体病理则认为‘此阴阳二气原本均平,自然百病不生’,如果不能使之均平,故有盛衰之别,水盛则火衰,火旺则水弱,此阴证阳证所由来也。在辨证施治中,也始中突出阴阳这个总纲,阴盛者阳必衰,阳盛者阴必弱,不易之理也。

       然而,为什么郑钦安又特别强调阳气在人体中的重要务作用呢?这就需要我们对郑氏学说所产生的时代背景要有所了解。清初,温病学说逐渐兴起,受叶天士学述之影响,医家多推崇用药以寒谅轻灵,相延日久,形成一种倾向,不求经旨,拘于成法,远离辨证,出现崇尚阴柔,恣用寒凉的流弊大流于世,加上长期以来形成的喜补畏攻、喜轻避重的世风,更加助长了这种恣用寒凉,不考虑寒流药物损伤人体之阳的弊端的时风。

       为了扭转时弊,郑氏著书立说,批判当时喜寒凉惧温热的错误倾向,由于时医不知顾护人体阳,滥用寒凉,以致阳损虚寒证由生,他说“近阅市习,一见此等病情,每称为阴虚,所用药品,多半甘寒养阴。并未见几个胆大用辛温者,故一成虚劳,十个九死。非死于病,实死于药,非死于药,实死于医。皆由医家不明阴阳至理,病家深畏辛温,故罕有几个得生,真大憾也。”因此在其书中反复强调“阳气”的重要性,详细阐述仲景伤寒三阴证的病理方药,但同时亦指出“阴虚一切病证忌温补也”。郑钦安虽善用姜附,影响了几代人,但他并不专用姜附,也不是偏爱干姜附子,恶当归地黄,而是当用则用。他说“余非爱姜附,恶归地,功夫在阴阳上打算耳”。在《医理真传》卷二、卷三中,列举31条阳虚病症,29条阴虚病症,采用问答形式,详加论证。在《医法园通》卷一、卷二中,对心病不安、肺病咳嗽等51种病证,逐症逐条分析阴阳辨证要点。充分体现了仲景辨证论治以阴阳为纲的学述思想。当代已故名家何绍奇先生评价说:“他的代表作《医法圆通》,是为补偏救弊而设,他强调阴证,是因为人们往往忽视阴证的缘故。但综观全书,他之持论并不偏颇,这是其可贵之处,也是他区别于明清贵阳贱阴论医家的地方。”

       通览郑氏著作,我们可以确定郑氏为纠时弊,反复强调阳气重要性,但依旧强调阴阳平衡,并不贵阳浅阴。并不这与当今一些火神们过分强调“以火立极”,贵阳浅阴,似乎万病由阳虚而生,“世上无一例真正的阴虚”极端说法,不论阴虚、阳虚,均以姜附桂为主进行治疗的极端做法绝非一码事。也可以说当今的火神派的学术论点已经大大的偏离了郑氏是学术思想。

    简说郑氏的温阳不挟阴药与张氏的阴中求阳

       研究过多火神派的人都可能知道,郑钦安和大医家张景岳都注重阳气,张景岳说“天之大宝只此一丸红日,人之大宝只此一息真阳”,“得阳者生,失阳者死”;郑钦安认为:“夫人之所以奉生而不死者,惟赖先天一点真气耳。”“人之所恃以立命者,其惟此阳气乎”,“有阳则生,无阳则死”。

       然而者人在扶阳的方法上有着明显的不同。张氏强调“阴中求阳”,他说:“他说:"善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷。”其组方以大剂熟地狱、山茱萸、怀山药、枸杞子、鹿胶等补益肾精,以小量附片、肉桂等微生少火之气,认为“附子性悍,独任为难,必得大甘之品,如人参熟地炙甘草之类,皆足以制其刚而济其勇,以补倍之”(《景岳全书?热略》)。代表方如右归饮、右归丸等。

       郑氏补阳,则不主张使用阴柔之药,也就是说不主张在温阳的方中加入滋阴之品,用药专注附子,推崇以附子“补坎中之阳”,主张纯用辛甘,重用附子,方以仲景四逆辈为主。

       郑氏赞同张氏强调阳气为人之根本的学术思想,但对张氏补阳讲究阴阳相济、阴中求阳的方法持反对态度。他在《医法园通?反胃》中说:“既曰命门无火,理宜专用桂、附以补火,何得用地、枣以滋阴,丹皮以泻火乎?此皆景岳不读仲景之书,而未明阴阳之道也。”在《医法园通?阳虚一切病证忌滋阴也》中说:“凡阳虚之人,多属气衰血盛,无论发何疾病,多缘阴邪为殃,切不可再滋其阴。若更滋其阴,则阴愈盛而阳愈消,每每酿出真阳外越之候,不知不知”,认为张景岳补阳远离仲景温阳之旨,他批评张说:“独不思仲景为立法之祖,于纯阴无阳之证,只用姜、附、草三味,即能起死回生,并不杂一养阴之品,未必仲景不知阴中求阳乎?仲景求阳,在人身坎宫中说法,景岳求阳,在药味养阴里注解。相隔天渊,无人窥破,蒙蔽有年,不忍坐视,故特申言之。”

       郑氏这种主张纯用刚药的观点,为后世大多火神所接受。象吴佩衡、范仲林等。

       那么我们又如何区别看待张、郑温阳正不同观点呢?到底谁是谁非?我们该接受谁的?

       我们还是先来看看郑氏著作中的一段话,《医法园通?申明阴盛扶阳阳盛扶阴的确宗旨》说:万病一阴阳耳,阴盛者扶阳为急,阳盛者扶阴为先。此二语实治病金针……所谓偏盛者何?偏于阴者宜扶阳,是言阴邪之盛,不是言肾中之真阴偏盛也。偏于阳者,宜扶阴,是言邪火之盛,不是言肾中之真阳偏盛也。”从这段话中,我们可以看出,郑氏所指的“病在阴者,宜扶阳以抑阴”,这阴字便是阴寒之邪,也就是说郑氏的温阳法从仲景的少阴病治法来,在强调少阴阳气不足的同时,正合景岳所说“阳虚阴盛,言寒邪有余”着眼于“阴盛”二字。所以以四逆辈之姜、附、桂大辛温大补肾火,驱阴以散寒。

       张景岳在《景岳全书?阳不足再辨》中说:“又若精在人身,精盛则阳强,精衰则阳痿,此精之为阴否?再若养生家所重者,惟曰纯阳,纯阳之阳,以精言也。精若渗漏,何阳之有。”强调精与阳气的关系,精足则阳旺,精衰则阳气亦衰。其立论从“虚损”二字入手,与伤寒三阴证着点不同。

       他在《景岳全书?虚损篇》中指出:“病之虚损,变态不同……此惟阴阳偏困所以致然。凡治此者,但当培其不足,不可伐其有余。”在《新方八阵?补略》中说“补方之制,补其虚也。凡气虚者,宜补其上,人参、黄之属是也。精虚者,宜补其下,熟地、枸杞之属是也。阳虚者,宜补而兼暖,桂、附、干姜之属是也。”此“其有气因精而虚者,自当补精以化气”。其立论当从“精亏”二字着眼。这从其右归丸、右归饮组方中就可看出,二方实以金匮肾气丸化裁加减而来,均去掉了“三泻”,正合古人“肾无泻法”,以填补为先的思想。

       其实景岳的温阳法更适用于慢性的衰老性疾病,随着人的衰老,肾精减亏,元阳生化不足,在出现头晕耳鸣、腰酸膝软、脚弱、夜间尿频,阳痿遗精的同时,更具有四肢不温,舌质淡胖,脉沉细等先天阴阳两亏的证候。右归类方剂组方甘温同施、阴阳并补,可以长久使用而无温燥伤阴之弊。其使用要点以“虚损”二字为要点。

       案例1.

       某女,62岁,患“甲状腺功能度下症”,经服西药甲状腺素片后,查甲状腺功能生化指标恢复正常。但半年来一直感头晕耳鸣,心悸恐慌不安,胫酸乏力,夜尿频,畏寒,纳差,舌质淡胖,苔白,脉沉细。辨证为肾阳亏虚,治宜温补肾阳,方以右归丸加减:

       熟地24 山药12 山萸肉10 枸杞子12 菟丝子12 鹿角霜12 杜仲12 当归9  熟附片6 仙茅6 仙灵脾10 生龙骨30(先煎) 生牡蛎30(先煎)

       服方10剂诸症若失。

       此症在中医来说,属当从“虚劳”治疗,证属纯虚不挟实,故以右归阴中求阳,增入仙茅、仙灵脾加强温阳力度,予生龙骨、生牡蛎重镇宁心安神,方虽简,但确中病机,故取效颇捷。

       四逆辈方剂的使用,更适用于阴寒内盛,少阴阳衰。常常使用于一些急性病的危重阶段。证见精神萎靡,嗜睡昏睡,四肢不温,下利清谷,冷汗淋漓,脉沉细欲绝等症,或如郑氏所说的阳虚证:“阳虚病,其人必面色唇口青白无神,目瞑倦卧,声低息短,少气懒言,身重畏寒,口吐清水,饮食无味,舌青滑,或黑润青白色,淡黄润滑色,满口津液,不思水饮,即饮亦喜热汤,二便自利,脉浮空,细微无力,自汗肢冷,爪甲青,腹痛囊缩,种种病形。”这些证候常常出现在疾病的危重阶段,只要认证准确,投以四逆辈常可随手起效。正确合理地使用四逆辈方剂当着眼于“阴盛”二字。也就是说,在虽用四逆辈的时候不仅患者常常有阳虚,同时常挟有“阴邪”,如痰饮、水肿等;或为阳气衰危,虚阳浮越之候。

       案例2.

       余某,女,89岁,因股骨粗隆间骨折入院住骨科,入院第二天出现肺部感染,骨科予以头胞吡胺抗炎,越四日病情加重,当时我去会诊,看到病人的情况不妙,建议转入内科治疗。

       转入内科后,管床的医师再予头胞吡胺联用克林霉素静滴,3日无效而病情进一步加重。10月1日请我会诊,证见患者神志欠清,静卧不烦,呈昏睡状态,右下肢架在勃朗氏架上做骨牵引,上半身平仰卧于床,面部苍白浮肿,很远的地方就可闻及喉间痰鸣,咳 嗽,不断咯出大量白色泡沫痰,但不能自吐,其女不断的用手指在患者口中掏痰,护士也在一边不断的使用吸痰器,扪之四肢不温,问之小便量少,已三日未曾进食,大便未解,唇绀,张口呼吸,舌底淡红而干,以压舌板撬开口腔,舌面淡而多津,苔小而白,脉沉细。双肺可闻及大量痰鸣罗音。心电监护示:窦性心律,110次/分,血氧饱合度87%,呼吸30次/分。

       我是如何辨证的呢?我就是从治有病的人出发,根据患者神志欠清,静卧不烦,呈昏睡状态,喉间痰声漉漉,吐大量白色痰涎,四肢不温,小便量少,脉沉细无力。首先考虑患者属少阴病,少阴阳气不足!《伤寒论》里不是说嘛:“少阴之为病,脉微细,但欲寐”。这神志不清,静卧不烦与“但欲寐”便是极为相似。结合四肢不温,小便量少,脉沉细无力断为少阴阳气衰危。阳虚不能蒸腾气化,津液代谢失常,液聚而为痰,痰蓄于肺!

       《金匮要略》说:“病痰饮者,当以温药和之”,待患者阳回,饮邪自化,不祛痰则痰饮自祛,痰祛则无痰蒙蔽心神,神当自清,用方绝不将化痰作为首先考虑,而是从整体出发,不着眼于肺部感染的局部,根据患者阳气虚衰的主要病机把扶阳放在第一味,此正合“治病当求之于本”的宗旨。方以四逆汤回阳,苓桂术甘汤温阳化饮,加桔梗、薏米化痰排痰,细辛加强温阳化饮的作用。西药停克林霉素,联用阿米卡星。中药处方如下:

       制附片6 干姜6 炙甘草10 桂枝10 茯苓20 桔梗15 细辛3 生黄芪30 薏米30

       1剂,鼻饲

       中午服药,2小时后咳吐大量白色泡沫痰,足有一痰盂,患者神去就转清。

       其后渐入坦途。

       综上所述,我们可以看出,其实每个医家在其一生中都会独特的心得,若能细心体会,掌握其精妙,萃众家之长为我所用,必能大大提高临床技能与疗效。又何必执一端而废他,偏信一家之言

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