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日志

 
 

郑钦-安学术思想探讨  

2010-03-19 09:57:33|  分类: 火神派观点 |  标签: |举报 |字号 订阅

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郑钦-安学术思想探讨之一

阴阳为纲,统分万病(上)

   清末,四川名医郑钦安(1824—1911)创造了一个独特而有影响的医学流派——火神派,擅用干姜附子等温热之药,郑氏被尊为“火神派首领”、“郑火神”、“姜附先生”,其传人有吴佩衡、祝味菊等著名医家,当代亦有不少火神派的传人,如成都唐步琪先生等。那么郑钦安或者说火神派的学术思想都有哪些呢? 笔者拟对此作些探讨,分题予以论述。

  郑钦安著有《医理真传》、《医法圆通》《伤寒恒论》等书,其学术思想的最基本观点,是以阴阳为纲,认识人体生理病理,辨证识病,选方用药等等一切医学问题,由此出发,郑氏所论乾坤坎离、脏腑生克、五行六气、三焦六经、气血水火、外感内伤等均以阴阳为纲,形成非常鲜明而独特的的学术体系和理论特色。因此他“认证只分阴阳”,“功夫全在阴阳上打算”,并把这种观念称之为“阴阳至理”。

  1.阴阳为纲,统分万病

  郑钦安以《易经》、《内经》、《伤寒论》为宗,“沉潜于斯二十余载,始知人身阴阳合一之道,仲景立方垂法之美。”“思之日久,偶悟得天地一阴阳耳,分之为亿万阴阳,合之为一阴阳。于是以病参究,一病有一病之虚实,一病有一病之阴阳,知此始明仲景之六经还是一经,人身之五气还是一气,三焦还是一焦,万病总是在阴阳之中”(《医法圆通》郑序)。

 “一病有一病之阴阳”,“万病总是在阴阳之中”,突出阴阳作为辨证总纲的地位和作用,这就是郑氏临床辨证的最基本的学术思想,因此他“认证只分阴阳”,50“功夫全在阴阳上打算”,以阴阳为纲统分万病,这一观点,他称之为“阴阳至理”。“学者苟能于阴阳上探求至理,便可入仲景之门也。”46在郑氏学说中,“阴阳至理”是一个非常重要的概念,一部《医理真传》通篇都贯穿着这一学术思想。

  “认证只分阴阳”,以阴阳为纲统分万病,体现了《内经》“善诊者,察色按脉,先别阴阳”的精神和仲景以阴阳为总纲的思想,具有高屋建瓴,执简驭繁的辨证特点,郑钦安在其著作中,反复阐述这一观点:

  “万病不出阴阳两字”。(50)“凡遇一症,务将阴阳虚实辨清,用药方不错误。”144

  “病情变化非一端能尽,万变万化,不越阴阳两法”。

  “予治一切病证……,只要无外感病形,即握定阴阳盈缩治之,见功屡屡,获效多多,真不传之秘法,实度世之金针。”070

 “万病起于一元伤损。分而言之,上中下各有阴阳,十二经各有阴阳;合而观之,一阴一阳而已” 60

  “病有千端,漫云易为窥测,苟能识得阴阳两字,而万变万化之机,亦可由此而推也。”116

  “仲景一生学问就在这阴阳两字,……学者苟能于阴阳上探求至理,便可入仲景之门也。”——46

  “今与诸公约:病无论乎男女老幼,药无论乎平常奇异,价贵价廉,只求先生认得阴阳,用得恰当,则尽善矣。”442

  “吾愿天下医生,切切不可见头治头,见肿治肿,凡遇一症,务将阴阳虚实辨清,用药方不错误。”209总而言之,无论何病何症,先求阴阳至理,切不可头痛医头,脚痛医脚。

  以阴阳为纲统分万病,可以使医者执纲挈领,不在脏腑五行上追求,不被复杂的症状迷惑,不至陷入“见病医病”的粗浅地步。郑氏在书中屡次批评世医头痛医头,脚痛医脚的流俗和一见什么病就用什么方,袭用“套方套药”的市习。他们不问阴阳,“不求至理”,一味在“五行生克上追求”,“逐经、逐脏、逐腑论之,旨多反悔,诚不若少之为愈也。”“方愈多而旨愈乱”,“是知其末而未知其本也”。他反复指出:

  “仲景立法,只在这先天之元阴元阳上探取盛衰,不专在后天五行生克上追求。……开口即在这五行生克上论盛衰,是知其末而未知其本也。”071

  “历代以来,著作者数十余家,皆含糊不清,并未将阴、阳底蕴明明指出,一味在后天五行生克上论,铺张满纸,……宗旨不明,源头不澈,故知斯道之精者寡矣。”0107

  “总之,病情变化,非一二端能尽,其实万变万化,不越阴阳两法。若欲逐经、逐脏、逐腑论之,旨多反悔,诚不若少之为愈也。” 33

  “至于受病,浅深各有旨归。然分类以治之,未始不当,但方愈多而旨愈乱,若不再行推醒,拈出旨归,将来后学无从下手。当今之际,谁非见肿治肿,见胀消胀者哉。” 60

  “但于阴阳攸分,全无定见,终不若握此阴阳法度,治之庶可无差。”067

 “学者切切不可一味见病治病,务要将内外病形,阴阳实据熟悉胸中,方不致误人性命。” 270

  归纳以上论述,无不强调阴阳为纲的“至理”,其余“逐经、逐脏、逐腑论之”,“分类以治之”等皆属治标,“旨多反悔”,“方愈多而旨愈乱”,“诚不若少之为愈也”。

  总而言之,郑钦安在辨证论治中,坚持突出阴阳这个总纲,不在诸病名目上寻枝叶,只在阴阳上求根本;不在脏腑五行上绕圈子,只求阴阳两纲之“至理”。套用一句《内经》的话说,就是“谨熟阴阳,无与众谋”,这在历代医家中确实独树一帜,诚如郑氏自述,“虽非万举万当,亦可为医林一助云尔。”

阴阳为纲,统分万病(中)

   2.阴阳两纲,各有实据

  郑氏在《医理真传》自序中开宗明义,就强调阴阳辨证的地位和作用:“医学一途,不难于用药,而难于识症。亦不难于识症,而难于识阴阳。” 他认为,在诊病中“识阴阳”是最重要、也是最难的课题。全书通篇从阴阳角度来阐述医理,探求病因,据证立法用方。“然阴虚与阳虚,俱有相似处,学者每多不识,以致杀人。”36既然阴阳难识,那就应该制定、掌握判别阴阳的标准,郑钦安称之为“阴阳实据”,“阴阳务求实据,不可一味见头治头,见咳治咳,总要探求阴阳盈缩机关与夫用药之从阴从阳变化法窍。”

  那么怎样区分阴阳呢?“三阴与三阳,病形各殊,三阳不足之症,所现纯是阴色,为其阳不足,而阴有余也;三阴不足之症,所现全是阳色,为其阴不足,而阳有余也,此辨认阴虚、阳虚之切法也。”0107 这是区分阴阳的纲领,简单说来,阴证所现“纯是阴色”,郑氏经常又称为“阴象”、“寒形”;阳证所现“全是阳色”,郑氏又称为“火形”、“热象”。他总结的辨认一切阳虚症法与一切阴虚症法,对阳虚证和阴虚证分别作了明确概括,提出辨认要点,他称之为“阴阳实据”,又称 “阴阳辨诀”或“阴虚阳虚秘诀”。这是他数十年临床经验所形成,也是对阴阳学说的丰富与充实。在郑氏学说中,这些是非常重要的理论概念,以后我们将经常提到之。

  哪些是判断阳虚证的“阴色”、“阴象” 呢?在“辨认一切阳虚症法”中他指出:“阳虚病,其人必面色唇口青白无神,目暝倦卧,声低息短,少气懒言,身重畏寒。口吐清水,饮食无味,舌青滑;或黑润青白色,浅黄润滑色,满口津夜,不思水饮,即饮亦喜热汤,二便自利。脉浮空,细微无力,自汗肢冷,爪甲青,腹痛囊缩,种种病形,皆是阳虚的真面目,用药即当扶阳抑阴。” 应该指出,郑氏所谓阳虚,即指虚寒,也包括实寒。

  哪些是判断阴虚证的“热象”、“火形” 呢?在“辨认一切阴虚症法”时说:“凡阴虚之人,阳气自然必盛。外虽现一切阴象,近似阳虚症,俱当以此法辨之,万无一失。阴虚病,其人必面目唇口红色,精神不倦,张目不眠,声音响亮,口臭气粗,身轻恶热,二便不利。口渴饮冷,舌苔干黄或黑黄,全无津液,芒刺满口,烦躁谵语;或潮热盗汗,干咳多痰,饮水不休,六脉长大有力,种种病形,皆是阴虚的真面目,用药即当益阴以破阳。” 两相对比,“阴色”、“阴象”与“热象”、“火形”,确如郑氏所说,“阴阳二症,判若眉列”。同样应该指出,郑氏所谓阴虚,即指虚热,也包括实热。

  在《医理真传》“钦安用药金针”中他再一次明确:“予考究多年,用药有一点真机,与众不同。无论一切上中下诸病,不同男妇老幼,但见舌青,满口津液,脉息无神,其人安静,唇口淡白,口不渴,即渴而喜热饮,二便自利者,即外现大热,身疼头痛,目肿,口疮,一切诸症,一概不究,用药专在这先天立极真种子上治之,百发百中。若见舌苔干黄,津液枯槁,口渴饮冷,脉息有神,其人烦躁,即身冷如冰,一概不究,专在这先天立极之元阴上求之,百发百中。” 这就是郑氏所谓的“阴阳实据” 或称“阴阳辨诀”,—152亦即判断阴虚阳虚的“秘诀”。在《医理真传》卷二、卷三中,他还分别列举3l条阳虚病症,29条阴虚病症,采取问答形式,详加论证,“以便学者参究”。 那么郑钦安是如何凭着“阴阳实据”来判分各种病症的阴阳两纲呢?下面举例证明之。

  比如论眩晕,“眩晕一症,有上实下虚者,有上虚下实者,有清阳不升者,有浊阴上干者,有夹虚风者,有夹虚火者,有脏腑偏盛而致者,种种不一。括其旨归,总不出阴阳二字。……其人面白无神,饮食减少,二便自利,困倦欲卧,喜热畏冷,……脉浮无力而空,诸如此类,都属阳虚;……察其人精神不衰,舌黄喜冷,饮食易消,二便短少,……脉实有力而长,诸如此类,都属阴虚火旺上干所作。”105

  论吐血,“吐血一症,其要有三。有阳虚者,有阴虚者,有因外邪阻滞者。……凡阳虚吐血之人,言语无神,脉息无神,面色无神,气衰力竭,困倦喜卧,不思饮食,咳多清痰……阴虚吐血之人,言语有神,面色有神,脉息有神,吐虽多,不觉其病,咳多胶粘之痰……”

  论眼科诸症,“目症有云七十二症,有云三百六十种,名目愈多,旨归即晦。今为之总其大纲,括以阴阳两字为主,余不足录。阳症两目红肿,羞明眵翳障雾,赤脉贯睛,目泪痛甚,小便短,大使结,喜冷饮是也。阴症两目微红,而不羞明,即红丝缕缕,翳雾障生而不觉痛甚,二便如常,喜饮热汤者是也。”130

  论发斑,阳证发斑,“其人口臭气粗,壮热饮冷,脉大而实,……” 阴证发斑,“其人懒言嗜卧,不渴不食,精神困倦,……” 071

  总而言之,辨认任何病症,“总在考究阴阳实据为要。”031 “挈定阴阳实据治之,发无不中。”012能做到这一点,用郑氏的话来说,“便可超人上乘,臻于神化”。火神派医家如吴佩衡、范中林先生等根据郑氏“阴阳为纲”的理论,积累很多治验案例,笔者曾在“壶天漫笔·功夫全在阴阳上打算”(本刊2004年4、5、6期)作过介绍,读者可以互相参看。

注:“本刊”指的是《辽宁中医杂志》

- 作者: 张存悌

阴阳为纲,统分万病(下)

   笔者业医20余年,读书临床两未偏废。论读书,勤求古训,医经、各家学说没少下功夫;讲临床,博采众方,辨证务求精细入微,论治讲究丝丝入扣,也曾治好一些病,但遇到一些疑难病症,仍感辨证在疑似之间,处治没有把握,疗效不得而知。尤其是自觉不自觉的陷入到“见病医病”,施以套方套药的框框里,苦于不能提高一个层次,时欲上下而求索。

  自从学习郑钦安学术思想以来,可谓眼界大开,见识大长,收获大增。深感今是昨非,“阅一年则多一年之悔悟”(何廉臣语),深悟从前未能治好之病,疑似不能辨认之症,实乃未识阴阳至理之过也。有郑氏阴阳为纲的理论作根基,辨证务求阴阳实据,治病“功夫全在阴阳上打算”,自感心中有据,辨治有谱了。再治病信心大增,疗效大有提高,可称提高一个新层次。下面举几个近期案例谈些体会。

  慢性头痛:厉某,男,49岁。头痛反复发作已20年。每年春秋两季多发,本次发作已半月。每次发作先觉头面发热,随之头痛,以巅顶为重,头沉势如带箍,颈部酸痛,嗜困,“迷迷糊糊”,口和,无恶寒。舌淡胖润,略有齿痕,脉滑无力。分析此案,长期头痛,并无表证,当属内伤引致。患者“嗜困,迷迷糊糊,口和”,结合舌脉,一派阴象,其头痛发作前先觉头面发热,乃系阴盛逼阳上浮,属阳虚之阴火,不可视为阳热,因辨为阳虚头痛,以郑氏潜阳丹加吴茱萸、黄柏、葛根治之:附子20g砂仁15g龟板10g炙甘草15g吴茱萸10g黄柏10g葛根15g生姜10片。3剂后各症显减,再5剂诸症悉除。随访迄未复发。

  按:该患系老病号,多次头痛发作,余用活血祛风、虫蚁通络之剂,亦能控制,唯不能“除根”,自忖未离套方套药,苦无手段“除根”。今从阴证着眼,不在头痛名目上寻枝叶,只在阴阳上求根本,开手即收佳效。患者说以前也曾服药,从未感到这次这么有效。益信阴阳为纲可作圭臬也。

  慢性前列腺炎:刑某,男,25岁。前列腺炎二年余,尿频,夜间二、三次,尿线分岔,无力,尾骶、会阴部、睾丸疼痛,腰腹发凉,畏寒,前列腺指检轻度肿大,性情郁闷。舌淡胖润,有齿痕,脉弦尺沉。此证一派阴寒之象,虽系前列腺炎,不应为西医诊断所囿,当按少阴病辨证用药,四逆汤加味:附子25g,干姜15g,补骨脂15g,桔核15g,肉桂10g,川楝子15g,小茴香10g,川断25g,桃仁15g,红花10g,黄柏10g,砂仁15g,吴茱萸15g,炙甘草15g。5剂后诸痛轻减,夜尿一次,腰凉好转。守方加减调理2个月,诸症若失。

  按:以前接治前列腺炎,多从湿热入手,用些套方套药,自知疗效并不理想,然亦别无它法。自接受郑氏阴阳为纲的理念,按照阴阳实据考察病症,“认证只分阴阳”,心中已有定规,不再囿于西医诊断,故而出手即用四逆汤,自知既或不中亦不远矣,取效当在予料之中。深信郑氏理论切实可行。

  阴疽痹痛:杨某,男,34岁。一个月前,左膝突然疼痛,痛若针刺,牵及下肢,屈伸不利,夜甚于昼。足凉过膝,不能盘腿,跛行,查左膝内侧长有一包,鸽蛋大小,质软,皮色微红,按之并不痛。饮食二便正常,服过多种药不效。察舌淡紫胖润,脉弦。此症肢膝疼痛,当按寒湿痹证论处;膝侧包块虽肿微红不痛,当以阴疽看待。统而观之,患者足凉过膝,舌淡紫胖润,显系阴症,治痹用桂枝芍药知母汤,阴疽用阳和汤,今以二方合用:附子15g,熟地20g,鹿角胶10g(烊化),干姜10g,桂枝10g,麻黄10g,白芥子15g,赤白芍各15g,知母10g,苍白术各15g,防风10g,牛膝15g,乌蛇15g,炙甘草10g。服药5剂,诸症均减。续服10剂,疼痛已无,包块消失,痊愈。

  按:膝侧包块虽肿微红,不能以阳热疮肿看待,观其总体脉症,纯系一派阴象,不难认定。所用合方,其实含有四逆汤方意,以其治此阴症,既或不中,离之亦不远。

  过敏性鼻炎:蔡某,男,36岁,公司老总。病己10年,鼻流清涕,总揩不止,屡治乏效,甚以为苦。每因操劳则头痛、头胀,眩晕,口和,余无异常。舌淡稍胖润,脉滑寸弱。10年之症,总由营卫失和,肺虚失宣引起。心肺阳虚,每因操劳重伤上焦阳气,下焦阴气上僭,而见头痛、头胀,眩晕等症,口和,舌淡胖润则是阴象实据,投以桂枝汤加味:桂枝10g,白芍10g,葛根15g,附子15g,干姜10g,砂仁10g,麻黄5g,天麻15g,炙甘草10g,生姜10片,大枣10个。5剂后鼻涕显减,守方加黄芪调理2周,症状消失。

  按:鼻流清涕不止显系心肺阳虚,不能统摄津液,兼以营卫失和所致,用桂枝汤加附子、干姜当属正治,收效当在情理之中。若囿于过敏学说,用些所谓抗过敏中药,终是不能治本,不如把工夫用在阴阳上,求得治本之功。

- 作者: 张存悌

郑钦安学术思想探讨之二

注重阳气,肾阳为本

  郑钦安学术思想的最基本观点,是从阴阳立论,认为元阴元阳即肾中真阴真阳,是人身立命之根本。因此他以阴阳为纲,统分万病,“认证只分阴阳”,“功夫全在阴阳上打算”。在此基础上,郑钦安根据《素问·生气通天论》中“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰”之义,提出火神派最重要的学术观点就是重视阳气,崇尚扶阳。也就是说,在阴阳两纲中,他并非等量齐观,而是特别看重阳气。在人身各种阳气中,他又特别推重肾阳即元阳,认为是人身立命之根本,当然也是人体疾病善恶转化的关键。

  1. 阳统乎阴,阳主阴从

  郑钦安认为元阴元阳是人身立命之根本,但是在阴阳两纲中,表面上看,阴阳在相互为用的关系中,处于等同地位,互为消长,缺一不可。然而在相互消长的过程中,表现出的却是“阳统乎阴”,“阳主阴从”的现象。因此他认为阴阳二者之间的关系,关键在于阳,阳为主,阴为从,只有阳气致密于外,阴血才能固守于内。二者虽说互根,但又有主次之分。

  所以郑钦安特别重视阳气,认为“阳者阴之根”,“有阳则生,无阳则死”。郑钦安推崇辛热扶阳治法,擅用姜附等药,显然都是建立在注重阳气的理论基础之上。在其著作中,他反复阐述这些观点:

  “阳者阴之根也,阳气充足,则阴气全消,百病不作。”“阳旺一分,阴即旺一分,阳衰一分,阴即衰一分。”

  “阳统乎阴,阳者阴之主也,阳气流通,阴气无滞。”

 “人身所恃以立命者,其惟此阳气乎。阳气无伤,百病自然不作,有阳则生,无阳则死。”53

  “人身立命就是一个火字。”—129

  “人之所以立命者,在活一口气乎。气者阳也,阳行一寸,阴即行一寸,阳停一刻,阴即停一刻,可知阳者阴之主也。”(96)

  2.肾阳为本,人身赖之

  “人生立命全在坎中一阳”,“坎中一阳”即肾阳,为人身阳气之本,立命之根,这是郑钦安在注重阳气基础上进一步提出的观点。人身阳气有上中下部位之分,上焦有心肺之阳,中焦有脾胃之阳,下焦有肝肾之阳,但是,“下阳为上、中二阳之根”,下焦肾阳是上焦中焦阳气之根。也就是说,在诸种阳气中,他又特别强调肾中阳气的作用,称之为“真阳”、“元阳”、“真气”、“真火”、“龙火”。“肾中真阳为真气,即真火”,在其学说中,他亦反复强调这一点:

  “少阴乃水火交会之地,阳气之根,人身立命之主也。……这一点元气澈上澈下,包罗天地。”(474)

  “凡人之身皆赖一团真火”,“真气命根也,火种也。”“人活一口气,即此真气也”。

  “有形之躯壳,皆是一团死机,全赖这一团真气运用于中,而死机遂成生机。”36

  “有形之驱壳,皆后天之体质,全赖先天无形之真气以养之。”

  “人身立命,全赖这一团真气流行于六步耳。真气乃人立命之根,先天种子也。”31

  “有阳则生,无阳则死。” “夫人之所以奉生而不死者,惟赖此先天一点真气耳。真气在一日,人即活一日,真气立刻亡,人亦立刻亡,故曰人活一口气,气即阳也,火也,人非此火不生。”0140

  “总而言之,元阳为本,诸阴阳为标。能知诸阴阳皆为元阳所化,元阳变而为诸阴阳。”062

  溯本求源,郑钦安重视阳气的学术思想除本于《易经》、《内经》、《伤寒论》等经典论著之外,他还“所览医书七十余种”,因此历代医家中注重阳气的观点对他不无影响,其中最主要者当属明代以张景岳为代表的温补派诸家。下面引用一些前贤关于注重阳气的论述,借以看出郑氏与他们之间的联系和传承关系。

  张景岳:“人是小乾坤,得阳则生,失阳则死。” “阴以阳为主。” “生化之权,皆由阳气。” “天之大宝只此一丸红日;人之大宝只此一息真阳”(《类经附翼·大宝论》)。 “难得而易失者惟此阳气,既失而难复者惟此阳气。”(《景岳全书·传忠录》)。明·李念莪:“火者阳气也。天非此火(指阳光) 不能发育万物,人非此火(指阳气) 不能生养命根,是以物生必本于阳。” 周慎斋:“人身以阳气为主,用药以扶阳为先。”(《慎斋遗书》)对照上面郑氏关于阳气的论述,完全可以看出他与张景岳等辈的认识,似乎一脉相承。

  明·王昂:“医以辅养元气,非与疾求胜也。夫与疾求胜者,非味杂辛烈,性极毒猛,则得效不速,务速效者隐祸亦深,吾宁持久缓而待其自愈也。” 清·徐灵胎:“诊病决生死者,不视病之轻重,而视元气之存亡,则百不失一矣。”以上两家所论治病以元气为重的观点与郑氏推重元气的观点显然是相通的。郑氏曾言,“治之但扶真阳,内外两邪皆能灭,是不治邪而实治邪也。”与徐、王两家的观点可谓异曲同工。

详辨阴证,多有创见(1)

  ------郑钦安学术思想探讨之三

  "万病起于一元伤损",郑钦安推重阳气,临证时首先考虑阳气损伤情况,对阳虚阴盛亦即阴证证候有着丰富的经验和全面的认识。由于阴证表现复杂多变,且常有假象,人多不识,因此郑钦安对于阴证的辨识具有十分重要的意义。为了论述方便起见,笔者按其程度由轻到重分出纯阴之象,阴盛格阳(含虚阳上浮和虚阳外越),虚阳欲脱三种证候,郑氏对其分别作了非常详细的论述,笔者将其归纳为郑氏所论"阴证三候"或称"阴证三层次"。尤其是由阳虚衍化而出现的种种变证,如阴气上僭,阴盛格阳(含真气上浮和阳虚外越),阳虚欲脱等证候的认识和论述细致入微,能勘破重重迷雾,辨伪存真,指明阴火之症,有着独到而深刻的认识,这是他学术思想中最重要、最精华的部分。成都中医学院的郭子光教授认为郑氏"于阳虚辨治所积累之独到经验,确是祖国医学中一份珍贵宝藏。" 即是指此而论。下面分而论之。

        1. 详辨阴证,揭示"真机"

  纯阴之象为阴证第一层次,"三阳不足之症,所现纯是阴色,为其阳不足,而阴有余也。" 哪些是判断阳虚证的"阴色"呢?在"辨认一切阳虚症法"中他指出:"阳虚病,其人必面色唇口青白无神,目暝倦卧,声低息短,少气懒言,身重畏寒。口吐清水,饮食无味,舌青滑,或黑润青白色,浅黄润滑色,满口津夜,不思水饮,即饮亦喜热汤,二便自利。脉浮空,细微无力,自汗肢冷,爪甲青,腹痛囊缩,种种病形,皆是阳虚的真面目,用药即当扶阳抑阴" 。这种"阳虚的真面目",郑氏常常称为"阴色"、"阴象"、"寒形",是辨认阴证的主要"实据",又称为"阳虚辨诀"。为了更有条理起见,笔者以"神色、形态、舌脉、口气、二便"各项为纲,将郑氏"阳虚辨诀"重新归纳如下:

  神--目暝倦卧,无神,声低息短,少气懒言。色--面色唇口青白,爪甲青。形态--身重畏寒,腹痛囊缩。舌--舌青滑,或黑润青白色,浅黄润滑色,强调舌润滑不燥。脉--脉浮空或细微无力。口气--即口中感觉,阳虚者必口吐清水,饮食无味,满口津夜,不思水饮,即饮亦喜热汤。二便--阳虚者二便必自利。这样应该更清晰,更便于掌握了。

  在临床实践中,遇到复杂疑似、阴阳难辨的证候,在上述阳虚辨诀中,郑氏更强调从神、口气等方面来辨认"阳虚的真面目",这是郑氏非常独到之处。

  其一,以神为重,凡"所现脉息、声音、面色、饮食、起居,一切无神"者,皆为阴证。例如他在辨治"谵语"一症时,就是以无神为准,"不问发热、汗出、谵语、口渴、饮冷,但见无神,便以大剂回阳饮治之,百治百生。"075

  其二,重视口气,即口中感觉。在"辨口气"中指出,凡"气有余(阳证):所现气粗,气出蒸手,出言厉壮之类。气不足(阴证):所现气微,气短,气冷,出言微细之类"。特别是要询问口渴与否,进一步还要探明是渴喜热饮还是渴喜凉饮,往往由此阴阳判决,郑氏所谓"饮冷饮滚(指滚烫热水)兮,阴阳之形踪已判"(0119)。此外,郑氏特别提出,呼出之口气是"气出蒸手" 还是"气冷",借以辨别阴阳。有时在错综复杂、阴阳难辨之际,凭此一点就可作出判断,这是他非常独特的辨证方法。例如郑氏在判断"身冷如冰,形如死人"一症时,就是这样求证的:"病人八九日,初发热,口渴饮冷,二便不利,烦躁谵语,忽见身冷如冰,形如死人。此是热极内伏,阳气不达于外,证似纯阴。此刻审治,不可粗心,当于气口中求之,二便处求之。予经验多人,口气虽微,极其蒸手,舌根红而不青,小便短赤。急宜攻下,不可因循姑惜,切切不可妄用姜、附" 。

  其三,脉无定体,认证为要。当脉病不符时,舍脉从病。在"辨认脉法"中,指出倘病现阴色,而脉见浮、洪、实、数等阳脉,脉病不合之际,不为脉所囿,"舍脉从病",判为阴证,反之亦然。郑氏所谓"病",是指证候表现。

  我们进一步探讨郑氏关于阴证的辨认思路,还可以得出更精确的概念。

  在《伤寒恒论》中,郑氏评点仲景"三阳合病"相关条文时,提出了自己独立的看法。按"三阳合病"本指太阳、少阳、阳明三经同时发病,所现当是阳证。但郑氏并不拘泥于此,认为"其中实实虚虚,千变万化,实难窥测。有名为三阳,却非三阳"者。也就是说,郑氏对《伤寒论》中有些所谓"三阳证"的判断并不认可,甚至可能是三阴证,关键在于如何认定其"阴阳实据",对此"不可不详辨之"。那么,怎样"详辨"呢?郑氏指出:"有似此三阳者,余亦详而验之,但其人舌无苔而润,口不渴者,余即不按三阳法治之,专主回阳,屡试屡效"(原文268条) 。743 也就是说,只要"其人舌无苔而润,口不渴者",既使"有似此三阳者",也按阴证处理,专主回阳,而且"屡试屡效"。

  在对三阳证使用汗下之法前,郑氏再次"详辨":"学者务于未汗下时,详其舌之润与不润,舌之燥与不燥,口气之粗与不粗,口之渴与不渴,饮之喜凉喜热,二便之利与不利,而三阳合病之真假自得矣"(原文219条) 。744 仍旧强调从舌象、口气、二便中判认"三阳合病之真假" 。

  在评点"伤寒脉滑而厥者,里有热也,白虎汤主之"(原文350条) 这一条文时,郑氏对仅凭"脉滑而厥" 就判为"里有热"主用白虎汤亦持有异议,认为还要看"其时口燥舌干欤?气粗口渴饮冷欤?"否则,就不一定是热证,"不可执一"。813

  在评点"少阴病,得之二三日,而口燥咽干者,急下之,宜大承气汤"(原文320条) 这一条文时,对仅凭"口燥咽干"就定为"急下"之证,亦持异议,他说:"余每常见口燥咽干而不渴,舌尚润滑,小便清长,治之不外扶阳,阳气上升,则口燥咽干自愈" 。 显然,这是阳虚津不上承所致,与少阴火盛须急下之证绝对不可混同,二者为阴阳之异。"若此证断为急下,务要察其口咽干而喜冷饮,气粗而蒸手,小便短赤痛,脉健有力,方可以主急下法,否则断乎不可" 。-793

  归纳以上所论,可以看出判认是否真为热证(反过来就是阴证)时,反复强调以舌象、口气、二便表现为重点。仔细品味《伤寒恒论》的这几条论述,再结合《医理真传》"钦安用药金针"中的论述:"予考究多年,用药有一点真机,与众不同。无论一切上中下诸病,不同男妇老幼,但见舌青,满口津液,脉息无神,其人安静,唇口淡白,口不渴,即渴而喜热饮,二便自利者,即外现大热,身疼头痛,目肿,口疮,一切诸症,一概不究,用药专在这先天立极真种子上治之,百发百中。若见舌苔干黄,津液枯槁,口渴饮冷,脉息有神,其人烦躁,即身冷如冰,一概不究,专在这先天立极之元阴上求之,百发百中"。

  我们可以归纳出郑氏判断阴证的"真机"主要就是:只要舌不红绛,苔不黄燥,口不渴,不思冷水,口气不粗不热,二便不黄赤秘结,"即外现大热,身疼头痛,目肿,口疮,一切诸症,一概不究",统统按阴证看待,这就是郑氏强调的百发百中的"用药真机"。它突出舌象、口气以及二便这几点在辨认阴证(反过来就是阳证) 时的重要意义。其中,舌淡红与否和口气反映的是机体是否有热,苔润与否反映的是津液是否耗损,这三者在辨认阴证时至为关键。从"阳虚辨诀" 到"用药真机",使得我们辨认阴证的方法无疑更明晰更精确了。

  在郑氏学说中,"用药真机" 是一个十分重要的概念,这是他对阴证和阳证的最精辟的概括,也最便于指导临床,也是郑氏学说中最重要、最"与众不同"的观点之一,对指导我们辨认阴证有着极其重要的临床价值,也为以后辨认虚火上炎和虚阳外越所致种种假热阴火等症奠定了基础。

  临床上,寒热疑似、阴阳难辨这种复杂局面,最是关键时刻,所谓识见不明,"误用即死"的紧要之处。陈修园曾谓:"良医之救人,不过能辨认此阴阳而己;庸医之杀人,不过错认此阴阳而己"。 可见识别阴阳的重要性。郑钦安在这方面总结出的"阴阳实据"或"阴阳辨诀"、"用药真机",应该说是他一大贡献。下面结合火神派传人的案例来加深对用药真机的理解。

  阴极似阳--杨XX,男,32岁,云南姚安县人。始因风寒,身热头痛,某医连进苦寒凉下方药十余剂,且重加犀角、羚羊角、黄连等,愈进愈剧,病发己20日,危在旦夕,始延吴佩衡诊治。刻诊:"目赤,唇肿而焦,赤足露身,烦躁不眠,神昏谵语,身热似火,渴喜滚烫水饮。小便短赤,大便己数日不解,食物不进,脉浮虚欲散"。吴氏认为证系风寒,误服苦寒太过,真阳逼越于外而成阴极似阳之症。"外虽现一派热象,是为假热;而内则寒凉己极,是为真寒。如确系阳证,内热薰蒸,应见大渴饮冷,岂有尚喜滚饮乎?况脉来虚浮欲散,是为阳气将脱之兆"。治之急宜回阳收纳,拟白通汤加上肉桂为方:附片60g, 干姜26g,上肉桂1Og(研末,泡水兑入) ,葱白4茎。

  方子开好,病家称家中无人主持,未敢服药,实则犹疑不定。次日又延吴氏诊视,"仍执前方不变"。并告以先用肉桂泡水试服,若能耐受,则照方煎服。病家如法试之。服后即吐出涎痰碗许,人事稍清,内心爽快,遂进上方。病情即减,身热约退一二,出现恶寒肢冷之象。已无烦躁谵语之状,且得熟睡片刻。乃以四逆汤加上肉桂续服:附片100g,干姜36g,甘草12g,上肉桂10g(研末 ,泡水兑入)。服药一剂,身热退去四五,脉稍有神。尿赤而长,略进稀饭。再剂则热退七八,大便已通。唯咳嗽痰多夹血,病家另请数医诊视,皆云热证,出方不离苦寒凉下之法。鉴于前医之误,未敢轻试。其时病人吃梨一个,"当晚忽发狂打人,身热大作,有如前状"。又急邀吴氏诊视,见舌白而滑,"仍喜滚饮",判为"阳神尚虚,阴寒未净"。仍主以大剂回阳祛寒之法,照第二方剂量加倍,另加茯苓30g,半夏l6g, 北细辛4g,早晚各一剂 (即日进2剂)。连服6剂,3天后再诊,身热己退,咳嗽渐愈,饮食增加,小便淡黄而长,大便转黄而溏。前方去半夏、细辛,加砂仁、白术、口芪善后,连进十余剂,诸症俱愈(《吴佩衡医案》)。

  按:此案既显出吴氏辨证准确,独具胆识,又示其火神用药风格。在一派热象之中,以"舌白而滑,渴喜滚烫水饮,脉浮虚欲散"为辨识阴证眼目,郑氏"用药真机"在此正可作为依据。另外,从其服苦寒凉下之药而病"愈进愈剧",亦可推知绝非阳证。最可奇者,病人吃一梨后,竞然"忽发狂打人,身热大作,有如前状",此系阴证食凉必然加重之理,阳气欲脱之象,吴氏加倍重用附子,不夹任何凉药,挽回此等重症,确有超人见识,实在令人钦佩。吴氏重用附子,均令先煎2~3小时,以口尝不麻口舌为准,虽大剂量亦不贲事。这一点应该提请注意。

  假热真寒-- 车××,男,74岁,成都市人。1975年4月初感受风寒,全身不适。自拟温补汤剂服之,病未减轻,勉强外出散步,受风而病情加重。头昏体痛,面赤高热,神志恍惚。查体温39oC,诊为感冒高热,注射庆大霉素,高烧仍不退,病势危重,邀范中林先生至家中急诊:高烧已三日,阵阵昏迷不醒,双颧潮红。虽身热异常,但重被覆盖,仍觉心中寒冷。饮食未进,二便闭塞。脉微欲绝,舌淡润滑,苔厚腻而黑。

  辨证:患者高热,神昏,面赤,苔黑,二便不通,似阳热之象。但虽高热,反欲重被覆身;身热面赤,而四肢厥冷;二便不通,却腹无所苦;苔黑厚腻,但舌润有津;高烧神昏,无谵妄狂乱之象,而脉现沉微。参之年已古稀,体弱气衰,实一派少阴孤阳飞越之候,生气欲离,亡在倾刻。虽兼太阳表证,应先救其里,急投通脉四逆加葱白,直追散失欲绝之阳。处方:制附片60克(久煎) ,生甘草30克,干姜60克,葱白60克。 服上方二剂,热退,黑苔显著减少。阳回而阴霾初消,阴阳格拒之象已解。但头痛、身痛表证仍在;肾阳虚衰,不能化气,故仍二便不利。以麻黄附子甘草汤驱其寒而固其阳,加葱白生少阳之气,处方:麻黄10克,制附片60克(久煎) ,生甘草20克,葱白120克。

  上方服四剂,头不觉昏,二便通利,黑苔退尽,唯身痛未除。虽阳回表解,仍舌淡,肢冷,阴寒内盛,呈阳虚身痛之象。宜温升元阳而祛寒邪,以四逆加辽细辛主之。处方:制附片60克(久煎) ,炙甘草20克,干姜30克,辽细辛6克。服二剂,余证悉除,以理中汤加味调理之(《范中林六经辨证医案选》)。

  按:本例高热,面赤,二便不通,双颧潮红,颇似阳热之象,但脉微欲绝,脉证不符。范氏遇此寒热真假难辨之际,特别重视舌诊,凡舌质淡或淡红、暗淡,舌体胖或有齿痕,舌苔白腻、灰腻、白滑者,均视为附子或四逆汤的使用指征,此系范氏独到经验,实则本于郑钦安"用药真机"所示阳虚辨诀 。本例其舌淡润滑,为阴寒内盛;苔黑而润滑有津,乃肾水上泛;脉微欲绝,则系少阴典型脉象。总之不可误认为阳热,实为阴寒内盛,虚阳外浮之象。范氏辨证精细,步步推理,令人信服;先救其里,后解其表,处处以阳气为本,擅用附子,尽显火神派风格。(注:引文均见郑钦安著《医理真传》和《医法园通》) 。

- 作者: 张存悌

 

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