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日志

 
 

我们为什么要学《伤寒论》  

2010-03-18 11:39:09|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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来源:中国中医药报     作者:姜建国(山东中医药大学)

       提供一百多个临床好用的经方,并不是《伤寒论》的最大贡献。《伤寒论》的精髓,或曰最大价值,就在于它是阐述复杂性辨证论治最好的一部医书。

       作为一名高校教师,讲了30年的《伤寒论》,有两个问题一直在思考,也一直在困扰着我:作为老师,我们到底要教《伤寒论》的什么东西?作为学生,他们究竟要学《伤寒论》的什么东西?

       在教学的过程中,学生也经常问:在科学发达的今天,我们为什么还要学习1800年前的《伤寒论》?也有人对当前提倡的学习中医四大经典提出异议。

       针对这些问题,我曾在第十五届全国仲景学说学术研讨会上作了一个发言,其中我谈到中医临床诊治疾病的辨证论治思维方法有两种:一是不辨证论治,又叫对症疗法,用《伤寒论》的研究术语叫做“方证相应”;一是辨证论治,而辨证论治又可分为两种,即一般性辨证论治和复杂性辨证论治。《伤寒论》的精髓,或曰最大价值,就在于它是阐述复杂性辨证论治最好的一部医书。可以说到目前为止,中医浩如烟海的著作和连续数版的教材,尚未有一部在阐述复杂性辨证论治思维方面超越《伤寒论》。

       下面分别就不辨证论治、一般性辨证论治、复杂性辨证论治及《伤寒论》的教学,谈谈我的一些思考和认识。

       对症疗法不是《伤寒论》的精华

       中医临床诊治疾病基本思维有两种:一是辨证论治,二是对症疗法。将对症疗法思维发挥到极致乃致悖离中医学的基本辨证精神,造成严重后果的,当属日本的“古方派”汉方医家。

       谈到为什么要学习《伤寒论》,自然有人要说到经方在临床特别好用,也就是说经方的使用价值很大。这一点毋庸置疑,经方组方简捷,疗效确切,被后世医家所推崇,亦为现代医家所喜用。

       但是,我始终认为这仅是《伤寒论》对中医学巨大贡献的一部分,或者说不是最重要的部分。而最为重要的部分是什么呢?应该是“六经辨证”,亦即六经辨证所涵示的辨证论治思维方法,尤其是辨证论治思维中的变法思维、恒动思维、相对性思维、整体性思维、联系性思维、逆向性思维等复杂性辨证思维。

       中医临床诊治疾病处方用药基本有两种思维方式:一种是众所周知的辨证论治,还有一种是不辨证论治,亦即所谓的对症疗法。有的医生认为头痛治头脚痛治脚是西医的诊疗模式而非中医的,这是偏见,针灸中有一个穴位叫“阿是穴”,这显然不是辨证论治,而是对症治疗。还有中医的验方治病,也常常不需要辨证,主旨就是止痛。还有临床的随症加减,有时也属对症治疗,如腹痛(不通则痛)用芍药(痛络止痛)等。

       将对症疗法思维发挥到极致,乃致悖离中医学的基本辨证精神,造成严重后果的,当属日本的汉方医家。日本汉方医家的“古方派”,走上了一条对症治疗的实用主义的路子,近年日本又出现中药西用,即“重中药轻中医”的倾向。

       虽然不可否认,对症疗法也是中医的诊疗方法之一,但对症疗法却称不上中医学之特色,也很难体现中医诊疗理论之精髓,更非《伤寒论》六经辨证的精华所在。

       六经辨证最能反映中医学特色

       一般性辨证论治思维解决不了临床疑难疾病,只有用变法思维、恒动思维、相对性思维等复杂性辨证论治思维,才能处理复杂性疾病。而《伤寒论》就是阐述复杂性辨证论治思维的经典之作。

       辨证论治是中医所独有的临床诊疗思维和方法。我认为辨证论治又当分为两个层次,即一般性辨证论治和复杂性辨证论治。

       一般性辨证论治。所谓一般性辨证论治,就是运用常识、常规、常法分析处理临床问题。例如现在的《中医内科学》就是讲述一般性辨证论治的标准教科书,然而要辨证论治临床的疑难疾病和复杂性疾病,《中医内科学》就显得力不能逮。

       复杂性辨证论治。所谓复杂性辨证论治,就是指善用复杂性辨证论治思维,如变法思维、恒动思维、相对性思维、整体性思维、联系性思维、逆向性思维等,分析临床的疑难问题,处理临床的复杂性疾病。

       俞根初讲“六经钤百病”,大多数医家均赞同这一观点,对此我们应当从两方面看,我们不否认“六经钤百病”,但必须知道临床治疗“百病”常用的并不是“六经”,而是八纲辨证与脏腑辨证。若从诊治疑难病证的角度看,“六经钤百病”是确凿无疑的,因为一般性辨证论治思维解决不了临床的疑难和复杂性疾病。

       六经辨证是复杂性辨证。《伤寒论》辨证论治的内容极为丰富,形式极为活泼,内涵极为深遂,是阐述复杂性辨证论治思维最为典型的医著,同样六经辨证也是最能反映中医学特色的辨证论治纲领。

       下面仅举六经辨证中的变法辨证思维和恒动辨证思维以说明之。

       变法辨证思维。“变”是针对“常”而言的,也就是说,凡有别于常法辨证思维的都应属于变法辨证思维。

       作为中医说来,必须学会达变,必须在临床上能够熟练运用变法辨证思维处理临床疑难问题。张仲景就是善于达变的大师,《伤寒论》就是阐常述变、知常达变的典型。

       例如方证论述:一般规律是先全方位的系统展开一个方证的全部内容,即先讲常法,然后围绕这个“常”,再述“变”。如12条的桂枝汤证、35条的麻黄汤证、71条的五苓散证就是讲“常”。讲“变”的,如继12条桂枝汤证后,仲景又分别写下12、15、24、42、44、45、53、54、56、57、95诸条桂枝汤证,从不同的角度阐发桂枝汤证之变法。39条大青龙汤证就是补述关于大青龙汤证的变法、变局。

       例如病机阐发:在讲了大量“不通则痛”方证的基础上,又讲了桂枝新加汤证的“不荣则痛”;在讲了大量的实性腹胀满方证的基础上,又讲了厚朴生姜半夏甘草人参汤证的虚性腹胀满等等。

       恒动辨证思维。所谓恒动辨证思维,就是运用动态的观点诊察和处理临床问题。这也是《伤寒论》与《金匮要略》在辨证方面最大的区别。

       《金匮要略》以脏腑病证为中心,重视类证鉴别,缺少动态变化。《伤寒论》则不然,如表证与六经病之间的传变叫“传经”,六经病与六经病之间的传变叫“转属”,都是恒动辨证观的充分体现。尤其是太阳病篇,在讲太阳本病的前提下,用了大量的条文讲“坏病”,而且还强调对于坏病要“随证治之”,一个“随”字生动地揭示了动态的辨证论治思想。

       《伤寒论》中六经病与六经病之间是动态变化的,肤表病与六经病之间是动态变化的,六经病中的每一经病之间也是动态变化的。动态变化的病因多是“若汗若吐若下”,动态变化的时间有“一二日”的,有“二三日”的,也有“三四日”的。至于动态变化的病脉证治则更是丰富多彩的,动态变化的辨证思维则更是活泼泼的。

       最为宝贵的是,张仲景在讲完六经病后,又专门写下“辨阴阳易差后劳复病脉证并治”篇,就治疗思想而言,此篇的意义不亚于六经病篇。就辨证的恒动观而言,内容更为生动活泼。“差后”的“劳复”,本身就提示六经病即使差后,机体的阴阳气血仍然处于不断的变化之中,“差后”不是疾病辨证论治的终结,而是六经病暂时缓解的一个阶段,或者说一个动态的过程。为医者应该以动态的辨证思维看待“差后”问题,采取相应措施,防止疾病复发。

       六经辨证的恒动观对一些疑难杂证的辨证论治,有着十分重要的指导意义。例如乙型肝炎的中医治疗,我在临床的两个方面运用了恒动辨证思维方法:一是根据乙肝的发病规律,结合中医的治疗特色,提出“乙肝四段疗法”的理论,二是在乙肝的治疗过程中,恒动辨证思维体现的另一方面是处方用药。我将乙肝主要分为三种基本类型,即肝胆湿热,脾胃气虚和肝郁气滞,三种类型虽都病在气分,但在辨证处方时,均配伍血分药。

       《伤寒论》是辨证论治教学最好的教科书

       讲《伤寒论》到底讲什么?一个字就可以概括———“渔”。复杂性辨证论治思维就是“渔”。

       既然《伤寒论》是体现复杂性辨证论治思维最好的一部书(一门课程),那么从教育学的角度讲,我理解复杂性辨证论治思维就是“渔”。如果把《伤寒论》比作一条“鱼”,我们讲授《伤寒论》,其实质就是在利用《伤寒论》这条“鱼”,教给学生“渔”的本领。换言之,讲《伤寒论》到底讲什么?一个字就可以概括———“渔”。

       前面讲过《伤寒论》与《金匮要略》的区别,实质就是辨证思维的区别。六经辨证与脏腑辨证相比较,脏腑辨证虽然是临床常用的辨证,但是就辨证思维而言,如变法思维、恒动思维、相对性思维、整体性思维、联系性思维、逆向思维等等,显然六经辨证高过一筹。

       就因为《伤寒论》的六经辨证讲变法、讲动态、讲相对、讲整体、讲联系、甚至讲逆向思维,所以疑难问题特别多;就因为疑难问题特别多,所以争论问题又特别多;就因为争论问题特别多,所以能够激发思维;就因为能够激发思维,所以《伤寒论》是培养发现问题、分析问题、解决问题能力的最好教材。换言之,《伤寒论》是培养“渔”的能力的最好教材。我主编的“新世纪全国高等中医药院校七年制规划教材《伤寒论》”专设“析疑”一项内容,目的也在于此。我之所以不赞成“方证相应”说,因为这样一来就很容易把《伤寒论》当作一本验方治病的书,这就大大降低了六经辨证的价值,所谓的“六经钤百病”就是一句空话。

       再谈一个问题,就是结合临床学习的问题。通俗点讲,《伤寒论》就是一本教人如何看病的书。既然如此,学习《伤寒论》就不能脱离临床,就不能读书死于句下。话是好说,但是在学习的过程中真正做到这一点就不容易了。伤寒注家的一些云山雾罩的玄说,不知所云的注释,脱离临床的论述,大都与此有关。无论什么学说,什么观点,只要不符合临床,我们就应该怀疑,就应该抛弃。《伤寒论》的398条如果不是从临床上来的,如果不是对临床具有普遍性的指导意义,恐怕不用反对中医者敌视它,早就被我们中医自己所淘汰了。

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