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日志

 
 

桂枝汤新解  

2010-03-18 11:37:10|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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 来源:中国中医论坛     作者:赵洪均

       桂枝汤为中医群方之祖,尤为伤寒诸方之魁,历来解伤寒者无不先于此方用力,欲新解此方似已无置喙之地。然而,伤寒诸方解法之纷乱莫如此方。窃以为历代诸贤,尚未得其精义。试先论今通行本《伤寒论》解法。

       一、今本《伤寒论》解法

       今伤寒本论已明言桂枝汤功用,惜乎纷乱特甚,计有以下8说或9说:(引用条文编号均以今高等教材为准)

       1、解肌说:见第16条。“桂枝本为解肌,若其人脉浮紧、发热、汗不出者,不可与也。常须识此,勿令误也”。

       2、发汗说:见第53、54、56、57、234、240、276条。234条云:“阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也。可发汗,宜桂枝汤。”276条云:“太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。”为免繁琐,暂抄此两条。读者需知,此7条中,后3条均非单纯太阳病。

       3、解外说:见第44、45条。“太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆。欲解外者,宜桂枝汤。”“今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤”。

       4、解表说:见第164条。“解表宜桂枝汤”。

       5、攻表说:见第372条。“下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤”。

       6、救表说:见第91条。“伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里,后身疼痛,清便自调者,急当救表,救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤”。

       7、调和营卫说:见第53、54、95条。“病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔,以荣行脉中,卫行脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤”。“病人无它病,时发自汗出而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈,宜桂枝汤”。“太阳病,发热汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出,欲求邪风者,宜桂枝汤”。

       8、和解(或亦属调和荣卫)说:见第387条“吐利止而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之”。

       9、救邪风说:见第95条。

       以上9说15条可分为3组:解肌、发汗、解表、解外为1组共11条,旨在“发汗”;调和营卫、和解为1组共4条(53、54条重出)旨在调和营卫;攻表、救表为1组共2条,其义待商。

       要而言之,以发汗说为主。仅明言发汗者即有7条之多。

       然而,浅见以为,以发汗为旨解桂枝汤必解不通。此汤之适应证即为发热汗出。既有汗出,何必再发?且第234条有汗出多,第25条有大汗出,何以仍用桂枝汤?又察桂枝汤服法需温覆、啜热稀粥,而仅求微似有汗。病家本有汗、汗多,甚且大汗,服药后仅求微似有汗。可知此汤非有发汗之功,而能止非常之汗。学者或因此放弃发汗说,而采“解肌”说。

       考仲景时代及稍后,“解肌”实与发汗同义。《名医别录》载“麻黄……通腠理,解肌。”陶弘景曰:“麻黄治伤寒,解肌第一药”,《千金要方》中之六物解肌汤解肌升麻汤解肌汤均含麻黄,《外台》有“麻黄解肌汤”、“葛根解肌汤”足为证。况且肌(肌肤之谓也)不解,何以有汗?故“解肌”实为“发汗”之同意语,固不宜用以明桂枝汤功用。

       解表、解外之说应与解肌发汗同义,似不必多费辞。

       然则调和营卫说或和解说可乎?试看第53、54条,知其仍系发汗。“复发其汗,荣卫和则愈。”“先其时发汗则愈”。是可知发汗即所以求得荣卫和。然调和荣卫说略有可采。今试论其所以。桂枝汤之荣卫不和旨在“荣气和”(见第53条)而:“卫气不和”(见第54条)。和者,平和、正常之义。卫气不和在此特指卫气虚,实与表虚同义。然第95条却云:“荣弱卫强,故使汗出”,如此则荣气弱为表虚,此说颇牵强,不若直称卫气虚弱为妥。周扬俊即谓:“风既伤卫,则卫疏,故必汗出。”本文暂不深究。总之,不顾表虚,惟以营卫不和说解桂枝证仍不妥。试思麻黄证岂无“营卫不和”?古人或云其为寒伤营,或云其为营强卫弱,今教材谓其为“卫阳被遏,阴营郁滞”,则麻黄汤亦具调和营卫之功。故调和营卫之说未能揭示桂枝汤精义。

       此外尚有“救表”、“攻表”之说。容下文讨论。

       显然,上举计13条今伤寒本论所揭之桂枝汤方义为发汗解表,而不能自圆其说。笔者以为,此种逻辑混乱必非仲景之责,乃后人牵强附会所致,致使仲景心法千载难明。据文献载,王叔和首次编次伤寒论,则始作俑臆说桂枝汤者,应为王氏。然赵宋以来,伤寒学渐兴,解此方者不下数百家,而得其精义者绝少。谨试缕析诸家解法。

       二、历代伤寒学家解法

       古今解桂枝汤者,大略分为4类。

       1、强牵《内经》者:如成无已云:“《内经》曰:辛甘发散为阳。桂枝汤辛甘之剂也,所以发散风邪。《内经》曰:风淫所胜,平以辛,佐以甘苦,以甘缓之,以酸收之。”后世杜撰桂枝辛甘发散,芍药味酸性寒之说实滥觞于成氏。略同此说者有叶天士、陈修园、陈古愚、曹炳章等。

       2、总括本论者:如柯韵伯曰:“此为仲景群方之魁,乃滋阴和阳、调和营卫、解肌发汗之总方也。”方有执、吴谦、张隐庵、程郊倩等略同此说。

       3、专主去风者:创此说者为许叔微。《伤寒百证歌》曰:“一则桂枝二麻黄,三则青龙如鼎立”。许氏以桂枝证为风伤卫,桂枝汤主去风。至徐灵胎竟称“桂枝汤为驱风圣药。”略同此说者有周扬俊、喻嘉言、费伯雄等。

       4、专主表虚者:首创此说者亦为许叔微,但不甚肯定。至李东垣开始明确。李氏谓:“仲景制此方,以桂枝为君,芍药甘草为佐。小建中汤,以芍药为君,桂枝、甘草佐之。一则治其表虚,一则治其里虚,各有主用也。后学当触类而长之”。

       此外,尤在泾、吴谦以此方为“安内攘外”、“助正气,去邪气”之方。

       简言之,注家众说纷纭,莫衷一是,新近之《伤寒论》教材仍以此方治法为“解肌祛风,调和营卫”,终不出旧说藩篱。

       浅见以为,李氏、尤氏、吴氏之说近乎经旨,惜仍有一层不明。盖桂枝汤非为发汗、非为解肌、非为去风、非为调和营卫、亦非为解表、解外,乃补中以固表之剂。补中即所以治外也。试申其说。

       三、桂枝汤新解

       桂枝汤治表虚(今教材亦主此说)约可为当代多数读者接受。然则表虚竟需发汗、解肌、解表乎?此岂非无视虚虚之戒?倘问,病家何以表虚?岂可谓中风表必虚乎?故尚需索解。旧说或云风伤卫则卫强,以牵经文。然则寒伤营应为营强。果然卫强属表虚,营强属表实,则营卫两伤何以仍为表实?且《内经》云:“营行脉中,卫行脉外。”据此卫强应属表实,不当有汗。故此种强解不可通也。究其实际,所谓风寒,实则一邪,和风无寒,不为邪风。故中风即是伤寒。倘读者细研经文,则必知不“中风”而常自汗,亦属桂枝汤证(第53条)。则所谓中风桂枝汤证,乃中气虚者中风寒之初证也。中气虚者表亦虚,是以患者有汗,甚或汗多。此时表已受邪,当先求补中,防邪入里。中气固,表自和。桂枝汤调和营卫,乃通过此种机理。因其补中而固表,实能减少汗出。故此方可用于有汗、汗多,亦可用于大汗。前人见及此者,惟谓芍药酸寒(酸寒说待商)敛汗,从无人论其主补中。程郊倩谓“桂枝胎建中之体”,而不敢再越雷池一步。但甘温以除大热,补中益气汤治虚人感冒则为东垣之重大发明。惜乎彼仅知桂枝治表,不知实乃由补中以治表也。然李氏不愧善读经者,故能触类引长。是可知果系虚人虚证(伤寒初起,非虚人无虚证,所谓正气夺则虚是也)之中风寒,参、术、归、芪亦可用。此乃东垣之发明也。

       再研经文,仍可知桂枝汤实为补中。前引“救表”、“攻表”经文两条,病理酷似,均因下利致里虚寒而仍身体疼痛。其治则为先温里,而后“急当救表”,“乃攻其表”。其实所谓“救表”、“攻表”不过是里寒已去,当救里虚所致之表亦虚。倘以此说牵强,请试解小建中汤

       小建中汤桂枝汤仅多一味胶饴(即饴糖),竟名之为建中。建中即补中,补中不远甘温,应无疑义。然则一味食品之加,方义即全变乎?非也。读者需知,所谓桂枝汤实应再加热稀粥。稀粥化为谷气,即等同于胶饴。此不必借助当代化学,古人亦知胶饴由稀粥化成。故二方之区别极微。小建中与桂枝汤之用即视患者是否急需谷气或兼腹疼。倘急需谷气(如第103条有心中悸而烦)或有腹疼(如第100条有腹中急疼),即径投小建中,否则用桂枝汤(加热稀粥)即可。或曰:小建中倍用芍药,功用自变。曰非也。查《本经》芍药止疼、益气。则倍用一为止疼,一为益气,此不过强化桂枝汤补中作用而已。是故,桂枝汤之精义非为发汗、解肌、解表、解外、去风、调和营卫也,实乃建中也、补中也。其固表止汗、调和营卫等端赖补中气。

       或问:服桂枝汤并啜粥、温覆后,是否可比治疗前汗多,或使无汗者见汗?答曰:可以。但须明白,此种汗较前多或无汗而见汗,实非单靠桂枝汤。其见汗之机理亦非因桂枝汤发汗,乃因此汤+粥纠正了中气不足所致之表亦虚,达到表里和(阴阳和之一)的状态。常人(无它病且表里和者)但啜热粥或温覆,不服桂枝汤,即可见汗(天热时不啜粥、不温覆亦见汗)。此种出汗,属于常态,即表里和或荣卫和者,在环境温度高至一定水平时应有之汗。桂枝汤治法即为达到此种状态。故无汗者(人体并无绝对无汗状态,所谓无汗只是说汗很少)可温覆以见汗,汗多者可不温覆减少出汗。总之是因其解决了中气虚,方使患者基本上恢复常态。

       或再问:尊见以补虚解桂枝汤,仲景何以不用参芪等治表虚证?答曰:参芪当然可用于外感初起之虚证,读者试看当代方剂教材不仅用参芪,而且用附子、当归等。学完中医,见外感初起只知用麻桂或桑菊、连翘,是仍不真通中医也。仲景用桂枝治表虚,固然有历史原因。然桂枝之补虚,实较人参为稳妥。因其仍属调动人体运化之功能,非若人参之强补。盖人参之补,仍需必要之物质(即各种谷气)基础。其补益作用仅在一时,倘谷气不能随时得以补充,人参便无以奏其功。古人亦有认识到桂枝汤作用者。尤在泾说“后人不能尽桂枝之用,而求之人参、归、地之属,立意则同,而用药悬殊矣!”(《伤寒贯珠集?太阳正治法第一?合论桂枝麻黄各半汤桂枝二麻黄一汤桂枝二越婢一汤三方》上海科技出版社1979年版,第21页)至于用附子治伤寒初起则首创于仲景,即用麻黄附子细辛汤治太阳少阴合病。传变后致虚,仲景用参、术、归、地等补益药的方剂甚多,上一章均已解过。黄芪补益与人参不同,本书不解。

       笔者如此解桂枝汤,必遭“尊经”者批驳。彼等或不知此说实可直接取证于《本经》也。

       四、据《本经》解方义

       历来解桂枝汤者,遵《内经》者不乏其人,竟无一人遵《本经》者,此殊可怪。《本经》载:

       桂枝:辛温无毒。主治上气、咳逆、结气、喉、吐吸,利关节,补中益气。久服通神,轻身不老。

       芍药:苦平无毒。主治邪气腹痛,除血,破坚积,寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。

       姜:辛微温无毒。主治胸满、咳逆、上气,温中止血,出汗,逐风湿,肠下痢,生者尤良。久服去臭气,通神明。

       大枣:甘平无毒。主心腹邪气。安中养脾……补少气少津液,身中不足……久服轻身延年。

       以上系照抄经文。除姜可出汗外,其余无不能补气。而桂枝之功用竟有补中益气,而无辛甘发散,大枣竟能安中,养脾气;芍药不酸不寒,竟能益气。如此组方岂能发汗、解肌、去风。调和营卫?质言之,桂枝汤乃补中益气而固表之方也。然众说纷纭千余载,辨而愈晦,其中必有缘故。今试探讨之。

       五、误解桂枝汤之由

       1、仲景之前抑或仲景时代,庸医治伤寒仅汗下两法。彼等囿于前三日发汗,三日后泻下,但知初病必用汗法。仲景一改旧法,首用桂枝汤,后人不解其精义,遂以其为发汗方。

       2、仲景一云桂枝汤主中风,诸家既胶柱“风”字,不知风寒不可凿分,径谓桂枝专为去风。

       3、《名医别录》载麻黄主解肌,其中并无桂枝解肌之说。注家竟类推桂枝亦解肌。此约系解肌说之由来。

       4、调和营卫暂不可考其出处。大约不早于隋唐。《别录》中尚无此说。盖因求桂枝之义而不可解,遂反求于《内经》营卫之说。尤以卫气说便于联系体表,然此后有风寒营卫之争。

       以上理由,均非确证。此文不过为求仲景精义,无意指责千古后学。但愿欲驳拙论者不必求诸文献,而证诸实际。果然实验证明桂枝汤能发汗、去风、解肌、和营卫,而无补中固表之功,则拙论不攻自破。

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