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静生慧,动生烦,-动不如一静

 
 
 

日志

 
 

伤寒论传真条文汇总1  

2010-12-26 03:45:35|  分类: JT叔叔 |  标签: |举报 |字号 订阅

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1.太阳之为病,脉浮、头顶强痛而恶寒。
    注解:太阳病,即是表阳证,它经常以脉浮,头顶强痛而恶寒等一系列证候反映出来,故凡病若见有脉浮,头顶强痛而恶寒者,即可确断为太阳病,便不会错误的。
    按:血液充盈于浅在动脉,故脉应之浮,尤以上体部血液的充盈为更甚,故使头项强痛。邪热郁集于体表,增大了与外界气温的差距,故感风寒来袭的可憎,以是可见,则所谓太阳病,乃机体驱集大量体液于上半身广大的体表面,欲汗出而不得汗出的一种病理现象。因而有风寒来袭的可憎。
   【解读】胡希恕先生以八纲解六经,因提出太阳病为表阳证,这是解六经、解仲景书的关键。
值得注意的是,王叔和谓《伤寒论》六经即《素问·热论》的六经,其后成无己始注《伤寒》,以经络、脏腑释六经,谓:“经曰:尺寸俱浮者,太阳受病……太阳主表,”受其影响,后世遂不注重提纲的症状反应特点,而多以太阳经络病变附会,如张志聪等认为:“太阳者,巨阳也,主气主表,属膀胱经。”形成了“《伤寒论》研究史上的误读传统”(李心机语)。
    仲景书是仲景论广《汤液经法》而成,《汤液经法》是否已有六经提纲?六经提纲何时出现?值得探讨。
    仅据杨绍伊的考证则显示,仲景在世时还未出现提纲,而是仲景去世后,其{MOD}整理遗论时出现了提纲。此虽是一家之言,但它体现了经方医学的发展规律,即在远古{MOD}傥砺郏哿说シ揭┓街ぞ椋角睾菏被哿朔岣坏母捶椒街ぞ椋偈估砺鄣纳从砂烁偕仙搅嬷ぃ岣僖嗉垂媛傻淖芙幔ü锤戳俅彩导⒎锤凑恚凶怕さ睦饭蹋倬岸源俗龀雎凼觯鋥MOD}记录下来,是较为客观的史实。
   必须注意,解读提纲,必须批判“六经只限于伤寒”的观点,提纲不只是急性病、外感病提纲,也是慢性病、内伤病提纲。
2.太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者,名为中风。
    注解:上述的太阳病,若同时更见发热、汗出、恶风、脉不紧而缓者,则名之为中风证。
   【解读】这里的中风判定,不是根据受邪的不同,而是据人体患病后所出现的症状。而成无己用外邪的性质为病机推理附会,认为:“风,阳也。寒,阴也。风则伤卫,发热、汗出、恶风者,卫中风……”这种解释远离了经方理论。
   读本条要联系上一条和下一条理解,即上一条提纲有脉浮,本条中风为太阳病,脉亦自然见浮,故本条的脉缓,当理解为脉浮缓;同理伤寒的脉阴阳俱紧,实质是脉浮紧。
   本条中风有汗出、恶风、脉缓,脉缓是因汗出后津液虚,脉充盈较差,可知第3条的脉阴阳俱紧者是无汗出

3.        太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒、体痛、呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒。
      注解:太阳病,迟早必发热。无论其或已发热,或还未发热,但必恶寒。此外,若复见有身体痛,呕逆,按其脉寸关尺三部俱紧的,便可命名为伤寒证。
      按:中风与伤寒为太阳病的两大类型,前者由于汗出则敏于恶风,因名之为中风;后者因无汗则不恶风,或少恶风,但重于恶寒,因名之为伤寒。曰风,曰寒,即风邪、寒邪之意,此亦古人以现象当本质的误解。不过对于风曰“中”,对于寒曰“伤”,实有深意。盖上述的太阳病,本机体欲以发汗的机制,自体表以解除疾病,但往往限于自然的良能,或虽得汗出,病邪反乘汗出之虚,深据于肌腠之内。中者,中于内,名为中风者,暗示在表的邪较深也。或不得汗出,病邪郁集于肤表,只是不得其汗而去。伤者,伤于外,名为伤寒者,暗示在表的邪浅也。
    【解读】这里要仔细读胡老的按语,后世所以多认为中风是中于风,伤寒是伤于寒,是受王叔和、成无己以《内经》注解影响:“风则伤卫,寒则伤营”,由“风为阳,寒为阴”,推理为“中风中于表,伤寒伤于里”,甚者,认为“中风为表证,伤寒为里证”。这种不顾临床实际,强引《内经》附会其说的注解,完全脱离仲景原义,把后世读仲景书引入歧途。
      风和寒往往同时犯人,临证怎能单独区分?不论何种外邪侵犯人体后,皆可表现为中风或表现为伤寒,这才是临床实际。故胡希恕先生对中风、伤寒的注解,强调以症状反应,不是依据受的哪种邪气,这才反映《伤寒论》原旨。第2条、笫3条是体现了这一重要法则。这一认识,来自对仲景书原文潜心研读,来自于对经方理论体系的系统理解,不但是理解中风、伤寒的关键,也是理解太阳病的关键,更是理解六经实质的关键。
     全书开篇仅以上三条,就明确了太阳病、中风、伤寒概念,明确了中风和伤寒是太阳病中最常见的于两大证,即中风除具有太阳病提纲的特点外,还同时兼见:发热、汗出、恶风、脉浮缓;伤寒除具有太阳病提纲的特点外,还同时兼见:或已发热,或未发热,必恶寒、体痛、呕逆,脉阴阳俱浮紧。这里标明中风、伤寒的鉴别点是脉象。由笫2条可知,中风的脉浮缓是因汗出津液虚损,脉管充盈不满而呈缓,由此亦可知,伤寒的脉阴阳俱浮紧,是因无汗出,此参看第11条后小结可更明了。简而述之,中风、伤寒的主要鉴别为:中风有汗出、脉浮缓;伤寒为无汗、脉浮紧。
       应当特别注意:经方、仲景书的伤寒概念即本条所示,全书皆本之此概念,并无“广义伤寒”、狭义伤寒之分。“广义伤寒”概念,是因王叔和把仲景书定名《伤寒论》后,遂以《难経》“伤寒有五”释伤寒造成的,是“家乘中不系祖祢而谱牒东邻”的结果。

4.伤寒一日,太阳受之。脉若静者,为不传,颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。
     注解:伤寒病得之第一日,大都发为太阳病,脉若平静而不数急者,此为比较轻证,则不至传里或半表半里。若其人颇有欲吐和躁烦不宁样子,而脉又数急者,则病正在发展变化,肯定是必传之证。
    按:病常自表传入于里、或半表半里,亦常自表传入半表半里,而再传于里,此即称之为病传。
    【解读】“太阳受之”解读这一条,应特别注意,病证的传与不传,是依据患者的症状,不遵《内经》一日一传。成无己谓:“太阳主表,一日太阳受邪,至二日当传阳明”是以《内经》经络相传附会其说,仔细读原文自可识其谬。
5.伤寒二三日,阳明,少阳证不见者,为不传也。
   注解:病伤寒已两三天,如要传里或半表半里,当必有其征兆,如果丝毫不见阳明和少阳的证候出现,就可判断为不传。
    按:伤寒证轻者,治之得当,则于太阳病的阶段可以治愈,重者,即便依法治之,也只能在太阳病时挫其凶势,一般多愈于少阳病的末期,或阳明病的初期。此虽论述伤寒,但一般急性传染病的初期,亦多发作太阳病证,当亦不出于这种规律。轻病重病,传与不传,医家必须心中有数。
   【解读】按语是胡老多年亲身体会,认清疾病发展规律,对指导临床及认识六经有重大意义。

6.太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。若发汗已,身灼热者,名风温。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出;若被下者,小便不利,直视失溲;若被火者,微发{MOD}蛉缇G,时瘛瘲,若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。                       
      注解:温病虽形似太阳病,但太阳病是热在表,故发热而不渴,而且必恶寒。今发热而渴,反不恶寒,故知为热甚于里的温病。温病不宜发汗,若误发其汗,则伤津助热,因致身灼热的风温重证。脉阴阳俱浮,为热盛之应,自汗出,为热蒸于里之征。湿郁于外,故身重。热壅于上,故多眠睡、鼻息必鼾而语言难出也。上之风温,里虽热但不实,故不可下,若被误下后,亡津液、损脏气,故使小便不利、直视失溲也;热证最忌火攻,若失慎以火劫汗,则助热灼津,即轻微者,亦必身发{MOD}缰卣撸虮厝缇G,时时瘛瘲,其身当如火熏色也。一次误下的逆治,尚可幸延时日,若再次误以火攻,则必促其速死。
      按:中风、伤寒均属太阳病的一种证,故论中不称之为病,今于温名之为病,显示与太阳病无关。热在表则发热恶寒,热在里,则发热不恶寒,热在半表半里,则往来寒热,此为辨热在表、在里、在半表半里最确切的鉴别法。温病发热不恶寒,故知其热在里,而渴更属热盛伤津之征,所以不可发汗。里虽热,只津虚而热不实,故亦不可下。至于火攻,乃古人劫使汗出的治病方法(后有详细论述),对于太阳病又当戒用,施之于温病,更属逆治。治温惟有寒凉除热的一法,以其与太阳病形相似,故特先提出,免以治太阳病的发汗法与以误治。
      【解读】以上是胡老讲义、笔记内容,当讲解太阳病有恶寒,阳明病不恶寒时,常引用巴甫洛夫学说作精彩说明,在中西医结合上做出了典范:“巴甫洛夫条件反射试验,用电强烈刺激饥饿的狗之后给予食物,开始狗很痛苦,经反复刺激一段时间,形成条件反射后,对食物的渴望大大超出了电刺激,机体的感觉即被抑制。阳明里热对大脑刺激非常大,所以阳明病可以见到神昏、谵语,里热刺激过于亢奋时,恶寒就被抑制了,所以不恶寒反恶热。故发热而渴,不恶寒者,为温病,是个里热证。”
       本条明示了太阳病、温病、风温概念,这样仲景书对伤寒、中风、温病、风温都已说明,并强调了其治疗原则。也就是说,《伤寒论》已具体论述了温病的证治。认为《伤寒论》是“专论治伤寒,不论治温病”的观点,是因为未真正读懂《伤寒论》。
要读懂《伤寒论》,必先明确它是经方辨证理论体系,是从症状反应上判定伤寒和温病,并未说伤寒是伤于寒,温病是伤于温(热)。王叔和、成无己以《内经》注《伤寒》是造成误读《伤寒》的主要原因。
       本条重点论述风温治疗的注意事项,强调不能误下、误用火攻,实际包括不可发汗,胡老多次讲课指出:吴鞠通在《温病条辨》中用桂枝汤治疗风温是错误的,即强调风温不可发汗。

7.病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。发于阳,七日愈;发于阴,六日愈。以阳数七、阴数六故也。
    注解:病初在表,有发热恶寒者,此为发于太阳病;亦有无热恶寒者,此为发于少阴病。发于阳七日愈,发于阴六日愈,为约略之词。至于“阳数七,阴数六”乃附会水火的成数,不可信。
   【解读】本条前半段是《汤液》原文,是强调从症状反应上判断阳证还是阴证,病的初起在表分阴阳,则以发热恶寒者,为太阳病;无热恶寒者,为少阴病。本条的后半段很可能为混入的后人注释文字,以数字附会水火成数不看临床症状,当然不可信。
   8.太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也。若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈。
     注解:太阳病自愈,一般不出七日,故谓以行其经尽故也。若至七日不自愈,邪有传里欲作阳明病者,可针足阳明以泄其邪,使其不传即愈。
      按:历来注家,大多据《内经》六经递传之说解释本条,此实大错,实践证明,病有自表传于里或半表半里者,亦有自半表半里传于里者,并亦有自表传于半表半表半里而又传于里者,试问,有谁见有阳明病而传于少阳?尤其六经传遍,回头复再从太阳病起,可真说是怪哉病了。书中为文确有语病,如前之“伤寒一日太阳受之”,和此条“欲作再经者”,词意均欠清楚,但全书精神一贯是表里相传,而无一条涉六经递传者,故读者决不可以词害意。
     【解读】后世注家多以本条为据,谓《伤寒论》六经是《内经》的六经,章太炎曾进行有力批判。胡老在这里作了更进一步解释,指出本条文和其他条文存在一定语病,是用心读仲景书全文的体会。又《伤寒论》是张仲景论广、又经王叔和多次整理而成,针刺的内容是否是《汤液经法》原有,值得探讨。对待这类条文、这类问题,胡老提出要联系仲景书全文,要“全书精神一贯”,是读仲景书的重要方法。
     有的注家以本条出现“七日”,即认为仲景讲“七日节律”,也是不符合临床实际的,看下条有十二日愈即可知。

9   太阳病欲解时,从巳至未上。
注解:此附运气之说,不可信。以下各篇均有这种照例说法,均不释。
【解读】白天黑夜的气候变化对人体有一定影响,但临床上看不到太阳病欲解的时间,在巳时(上午9时)到未(下午3时)比在其他时间有什么优势,人类的干预却是很明显,如服药、盖衣被、空调等,白天患太阳病,晚上喝碗姜糖水或热水,加盖棉被出点汗,太阳病证就消除了,此常见于子时,这是人们的常识。经方、张仲景的六经辨证论治理论体系,其主旨是,根据病人患病后出现的症状来进行辨证论治,对病情的变化、预后也是根据症状反应,书中没有以时间、五运六气推衍病情的条文,故胡老明确标明“不可信”,即应给予批判。也可知,本条及以下各篇这种照例说法,不属经方理念,是后人加入?有待商讨。
10.风家,表解而不了了者,十二日愈。
注解:太阳中风,发汗表解,而仍有不了了之情者,当在十二天的时候痊愈,这也是约略之词。
【解读】本条的“风家”,亦属胡老所称“书中为文确有语病”者,胡老明确为太阳中风证,符合临床所见。中风证因荣卫不和,发汗解表可祛邪,但正气虚邪易犯表,故易拖延十余日方愈。
本条提出十二日,前几条提出六日、七日,可见是约略之数,无特定意义。可证,“太阳病欲解时,从巳至未上”这种推测无意义。
11.病人身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。
注解:病人的身表虽似大热,但其人反欲加覆衣被者,是外假热而内真寒也;病人的身表虽似大寒,但其人反欲去其衣被者,是外假寒而内真热也。
按:寒热有真假之辨,医者不可误于表面的假象,便处方药,如于足逆冷的白虎汤证、颜面潮红的四逆汤证均属其例。
【解读】本条的“皮肤”、“骨髓”,作内外解,说明疾病的内在本质和外在现象有矛盾时,当从病人的征象和喜恶作周密的观察和分析,才能判断出寒热在里还是在表,才能判定寒热的真假。

12.太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。
     注解:外为阳,内为阴,阳浮而阴弱者,谓脉有浮于外而弱于内的形象,即轻取则浮,但重按则甚缓弱之意。阳浮者,热自发,谓阳浮之脉,为发热之应。阴弱者,汗自出,谓阴弱之脉,为汗出之应。啬啬,为缩缩状。啬啬恶寒,即缩缩然而恶寒也。淅淅,为身被冷水状,淅淅恶风,谓淅淅然而恶风如身被冷水也。翕翕,为合而不开状, 翕翕发热,谓邪热郁集于体表,翕翕然而难开也。气冲热壅,故鼻息有声而干呕也,此为太阳中风证,桂枝汤主之。
      按:如前所述,太阳病本是机体欲借发汗的机制,自体表以解除疾病的证候反映,也即《内经》所谓“邪气交争于骨肉者”是也。邪指病邪,气指精气(即津液),今得汗出,理应表解不复发热,而反复发热表不解者,是精气虚,不足以胜邪也,故以甘温滋液的桂枝汤,更汗以解之。
    【解读】岐黄之术与农伊之术,皆产生于我国古代,其理论各具特色,但有相通、相同之处,如八纲理论,胡老所引即属此,为了更容易理解桂枝汤,引力了《内经》有关内容。胡老笔记仅引 “邪气交争于骨肉者”,但每次讲解,皆详述“阴阳交”内容,即《素问?评热病论》:“有病温者,汗出辄复热而脉躁疾,不为汗衰,狂言不能食,病名为何?岐伯对曰:病名阴阳交,交者死也。帝曰:愿闻其说。岐伯曰:人所以汗出者,皆生于谷,谷生于精。今邪气交争于骨肉而得汗者,是邪却而精胜也。精胜则当能食而不复热,复热者,邪气也。汗者,精气也,今汗出而辄复热者,是邪胜也,不能食者,精无俾也。” 这里主要是说:汗出身热是邪气盛,精气虚。汗出为{MOD}外溢,此时邪乘虚入于肌表,正气为阳,邪气为阴,正气与邪交争于肌表故称阴阳交。此时精气流于外,邪气入于里,故病死。桂枝汤证虽不全同于《内经》所说的阴阳交之死证,但正邪交争于肌表、汗出身热的病机是相同的。桂枝汤的主要性能是甘温健胃,通过调和营卫使精气胜而表固,邪气不再入侵,故使汗止而热除,也即甘温除热的道理。而后世有注家认为,中风是中于风邪,桂枝汤是辛温发汗祛风邪,是望文生义、片面猜测,未能理解桂枝汤本方证,更不能理解桂枝汤加减诸方证。因此,有必要解读一下有关仲景对本方证的论述。
【桂枝汤方】
桂枝三两(去皮),芍药三两,甘草(炙)二两,生姜(切)三两,大枣(擘)十二枚。
右五味,呚咀,以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升。服已须臾,歠热稀粥一升余,以助药力,温覆令一时许,遍身漐漐微似有汗者益佳;不可令如水流离,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂;若不汗,复服,依前法;又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之,服一剂尽,病证犹在者,复作服;若汗不出,乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。
注:方药的组成及剂量、煎服法,皆遵原书。
    按:《金鑑》曰:“桂枝汤,桂枝下有去皮二字,夫桂枝气味辛甘,全在于皮,若去皮,是枯木矣,如何有解肌发汗之功?宜删此二字”,后世注家皆认为是去皮外之粗皮,宜从后世注家。
     方解:桂枝、生姜均属辛温发汗药,但桂枝降气冲,生姜治呕逆,可见二药均有下达之性,升发之力不强,虽合用之不至大汗,并以均有健胃作用,合于大枣、甘草纯甘之品,益胃气而滋津液。芍药味苦微寒,既用以制桂、姜的辛散,又用以助枣、草的滋津。尤其药后少食稀粥,更有益精却邪之妙。故本方者,既是发汗的解热药,又是安中养液药,即所谓的“甘温除热”的良方也。
     【解读】原书药用剂量折合现代剂量有大概标准,即古之一两,今为三钱或9克、10克,为约略之数,实际用量要结合临床。古代煎药用水,多以容积(合、升、斗)估算,煎得后,多是先服三分之一,之后据病情决定用药。故用药剂量与病情、服法紧密相关,书中有多处论述,宜注意。
    桂枝汤方解,是认识桂枝汤方证的起步,真正认识还要看以下诸多方证。
     仲景书把治疗中风的桂枝汤方证首先列出,是因表证以桂枝汤方证最多见,因表里、半表半里合病以桂枝汤加减的方证更多见。由临床观察可知,桂枝汤方及其加减方,不但能治疗急性病,亦能治疗慢性病,不但能治疗外感病、传染病,亦能治疗内伤杂病。

13.太阳病,头痛、发热、汗出、恶风,桂枝汤主之。
注解:凡属太阳病,只若见其头痛、发热、汗出、恶风者,即宜桂枝汤主之,不要以为它是中风的专用方,自在言外。
按:中医讲辨证施治,只若方证适应,用之即验,不必管它是什么病。
【解读】在这里,胡希恕老师强调:不能以为桂枝汤是中风专用方,要细心体会。同样不能以为麻黄汤是伤寒专用方,提示经方治病,重在辨方证,而不在辨病。因此有关桂枝汤方证的论述就有22条(包括《金匮要略》1条))之多,由桂枝汤加减的方证就更多了,以下集中论述桂枝汤和其加减方证
14.太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。
注解:几几,为伸颈状,即项背强急,俯仰不自如的状词。太阳病汗出恶风,是桂枝汤证,今以项背强几几,故更加主治是证的葛根治之。
按:葛根汤,治太阳病项背强几几,无汗恶风者,而桂枝加葛根汤治项背强几几汗出恶风者,因谓为反汗出恶风,暗示二方应用的鉴别点,而用一“反”字传其神,古文简妙如此。
【桂枝加葛根汤方】
葛根四两,桂枝(去皮)三两,芍药三两 ,生姜(切)三两,大枣(擘)十二枚,甘草(炙)二两。
右六味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。不须啜粥,余如桂枝法将息及禁忌。
注:原书本方方名为桂枝加葛根汤,但实际组成是葛根汤,林亿有说明,故本书直改方药组成为桂枝加葛根汤。
方解:葛根清凉解热解肌,主治项背强急,加于桂枝汤,故治桂枝汤证而项强急者。
【解读】葛根,《神农本草经》谓:“味甘,平。主治消渴,身大热,呕吐,诸痹,起阴气,解诸毒。”胡希恕老师对药味的解说,多依据《神农本草经》及仲景书,同时出自亲身多年体会,“葛根清凉解热解肌”即如此,是分析了有关的方证,对比麻黄、桂枝辛温而体会葛根为清凉。桂枝加葛根汤治桂枝汤证又见项背强几几者,仍是强调辨方证,而不是辨病。葛根有治项背强几几的特能,有汗出恶风者加于桂枝汤中治之;若无汗恶风者加于麻黄汤中;若喘而汗出、下利不止者加于黄芩黄连汤中……现今临床常见,不问寒热虚实,凡遇项背强几几即用葛根,甚至以降血压、扩张血管为目标,皆与经方理论相违,临床亦难以取效。

15.太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法,若不上冲者,不得与之。
    注解:太阳病为在表,宜汗不宜下。误下后,其气上冲者,说明未因误下而邪内陷,病还在表,故可与桂枝汤,如前食稀粥复取微汗法以解表。若不气上冲者,则已成误下的坏病,以无表证的存在,当然不得再与桂枝汤以解表了。
    按:古人于长期临床的实践中,得知气上冲为下后表未罢的应征,依此而用本方当可无误,不过为了探讨其所以然之理,仍有加以说明的必要。太阳病,原是机体欲以发汗的机转,自上半身广大的体表面,以解除疾病,此时自里以下之,正给机体机制以相反的打击,若机体的机能较弱,便不能保持原来的抗病机制,则病当去表而内陷;若机体的机能旺盛,反而振奋地与此逆治以回击,坚持了原来的抗病机制,气上冲即此振奋回击的一种反应。由于下伤中气,损津液,虽病还在表,也不宜用麻黄汤,而宜用桂枝汤。
     【解读】胡希恕老师强调桂枝降冲逆体悟于此。标明桂枝汤有调和营卫、益气解表作用外,还有降冲逆的特能。

16.太阳病三日,已发汗,若吐,若下,若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。观其脉证,知犯何逆,随证治之。
注解:太阳病三天,已经发过汗,但病未解,医不详查所以不解之故,而又行或吐、或下、或温针等非法的治疗,故病仍不解,此为逆治的坏病,则不可与桂枝汤也,应观其脉证,详审其所犯那种逆治,而随当时的证候,予以适应的方药治之。
按:隨证治之,是辨证施治的大眼目,读者不要轻轻看过。
观其脉证之证,是指各别的症状言;随证治之的证,是指方证言,即是说,综合脉证的观察分析,而辨其为什么方药的适应证,而后随证以适方治之,如白虎汤证、承气汤证、柴胡汤证等等,陈修园谓为书中最大着眼处者是也。
【解读】隨证治之,其实质是指辨方证。12条首先提出太阳中风用桂枝汤主之,不是说凡是中风都用桂枝汤治疗,而是用于太阳中风,见脉阳浮而阴弱,热自发、汗自出、啬啬恶寒、淅淅恶风、翕翕发热、鼻鸣干呕者,若出现其他症状,要据其证用药,以上所述桂枝加葛根汤及以下桂枝加附子、桂枝加厚朴杏子汤等即是其例。又表解向里或半表半里传变,无桂枝汤证后,再不能用桂枝汤治之,而要依据所现症状辨六经、辨方证,以适证治之,亦属随证治之。
16(续). 桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热、汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也。
注解:桂枝汤本来是为解肌而设,与麻黄汤专用于发表者,大异其趣。若脉浮紧、发热、汗不出者,乃表实证,则宜用麻黄汤以发其表,慎不可用桂枝汤以解其肌。若误与桂枝汤,必致实实之祸,医者应常注意于此,慎勿误施也。
按:精气虚,力不足以胜邪,虽汗出,邪反乘汗出之虚,而深据于肌腠之内。桂枝汤能促进胃气,加强精气,使盤据肌腠之邪不得复留,乃得由汗而解。邪在肌,则肌不和,桂枝汤益气驱邪而使其复和,故谓桂枝本为解肌。若精气充盛,本足以胜邪,只以不得汗出,因致邪气相搏的表实证,宜麻黄汤发其表,则邪共汗出即治。若误与桂枝汤再益其精气,必使实上加实,祸变立至,所谓“桂枝下咽,阳盛即毙”者是也。不过此所谓阳,是指精气,亦即津液,不要认为阳热之阳。桂枝汤本是发汗解热剂,若表热证禁用桂枝汤,实成笑话,世人多有这样谬说,误人不浅,学者慎勿轻信。
【解读】“桂枝下咽,阳盛即毙”,见于王叔和《伤寒例》,因其以病邪判定证的性质,治疗则以温热治寒,以寒凉治热,故认为桂枝汤是辛温之剂,用于治疗表寒,不能治疗表热。这种谬说,影响了后世许多人不能认识桂枝汤证。
胡希恕老师巧妙地引用了这句话,来进一步说明桂枝汤的作用。其关键之点,是“阳”的概念,这是胡希恕老师首先提出的,经方、仲景书中的“阳”指精气、津液,是经方辨证理论体系的独有理念。这里通过麻黄汤证和桂枝汤证的证治,恰到好处地说明了这一特点。这就是,桂枝汤证因有汗出,则津液虚于体表,也称精气虚,此也即阳虚、阳气虚;麻黄汤证因无汗出,则津液充盛于体表,也称精气实,此也即阳盛,或阳气盛。桂枝汤是温胃生津液、补精气者,若用于阳气盛的麻黄汤证,当然属实实之祸,恰为“桂枝下咽,阳盛即毙”者也。关于阳的概念,请参见27、29、30、46等条。

17.若酒客病,不可与桂枝汤,得之则呕,以酒客不喜甘故也。
   注解:平素嗜酒的人谓为酒客,酒客以湿热内蒸,如患外感,最易发为湿温,此病亦亦常发热汗出,形似桂枝汤证,但不可与桂枝汤,桂枝甘温,反助非湿热,故服之则呕。
   按:桂枝汤为解表解热剂,酒客病湿热在里者,则非桂枝汤所宜,虽发热、自汗出形似桂枝汤证,但必渴而不恶寒,亦不难辨,所以医者不可片面看问题,而误与之。不过酒客患外感,而确现桂枝汤证者,当然可与桂枝汤,尤不得心存成见。
  【解读】“尤不得心存成见”,见于胡希恕老师后期的笔记,突出了经方辨证考虑到致病病因,但更注重于症状反应。临床辨证,是要先辨六经,酒客里热明显则病为里阳明证,当然不可用桂枝汤;若酒客里热不明显而表热明显且为桂枝汤方证,则当然可用桂枝汤。本条按语亦是针对后世医家,片面理解本条,尤其后注“以酒客不喜甘故也”,凡遇酒客,凡见发热,即属“桂枝下咽,阳盛即毙”之成见,提示读者要正确理解桂枝汤方证。
18.喘家,作桂枝汤,加厚朴杏子佳。
注解:平时有喘病者,谓为喘家。喘家外感而现桂枝汤证,宜于桂枝汤原方再加厚朴、杏仁兼以治喘为佳。
按:喘家外感,喘当诱发,虽现桂枝汤证,亦宜加厚朴杏仁兼以平喘。医者治病,当隨证治之,不得执定成方,不知变化也。
【解读】本条冠首为喘家,给人以印象本条重在论治喘,实际是重在讲桂枝汤的应用,有的版本本文断句为“喘家作”,即平素常咳喘者出现桂枝汤证,要加厚朴杏仁之属,并不是说,必定加这二味,而是依据有是证加是药,尤其对于喘家,用桂枝加厚朴杏子汤的机会不多,故本条后未见处方,而43条见处方,可知43条所述证,为桂枝加厚朴杏子汤的适应证,可能原列于前,互参即明。
厚朴杏仁温中化饮,当治太阴里寒,故桂枝加厚朴杏子汤为治太阳太阴合病的外邪里饮者,参见43条。
喘家,为顽固慢性病,本条所述原是慢性病又发桂枝加厚朴杏子汤证,即慢性病又见太阳病,可知太阳病提纲不只是指急性传染病提纲,而是常见病的提纲。

19.凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也。
注解:凡服桂枝汤而发生呕吐者,大都是以甘温误施于里热,里热而{MOD}表,既亡津液,复使热壅,久则伤肺,必吐脓血也。
按:此承前酒客病不可与桂枝汤,重申其妄用于内热证为害之大也。
【解读】把桂枝汤误施于里热证,有吐脓血的恶果,辨证时,不可不慎。桂枝汤治疗表热,里热证当然不能用,也可知临证先辨六经的重要。
20.太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。
注解:太阳病,发汗,遂漏不止者,暗示桂枝汤证误与麻黄汤以发汗,遂使汗漏不止也。其人恶风,半由于外证未罢,半由于虚极陷于少阴也。小便难、四肢微急、难于屈伸,均因脱汗津液虚竭的结果,故以桂枝加附子汤主之。
按:桂枝汤与麻黄汤,虽均属太阳病的发汗剂,但用得其反,不但无益而且有害,此方证之辨所以重要也。此宜与前“桂枝本为解肌”条互参而细玩之。
【桂枝加附子汤方】
桂枝(去皮)三两,芍药三两, 甘草(炙)三两, 生姜(切)三两,大枣(擘)十二枚, 附子(炮,去皮,破八片)一枚。
右六味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云:桂枝汤,今加附子,将息如前法。
方解:附子为温性亢奋药,加于桂枝汤,故治桂枝汤证陷于阴证者。
【解读】桂枝汤证陷于阴证,即指由太阳证变为少阴证。胡希恕老师论述太阳病变为少阴病时,用“陷”而不用“传”,是形象地说太阳病,因汗出多津液伤而体表皮肤经脉皆虚陷,病虽还在表,其证已不属阳证而属阴证。少阴与太阳病位皆在表,故不称传,而称陷。桂枝汤证虽有汗出,但不是汗漏不止;桂枝汤证虽恶风,但必伴发热,今汗漏不止,只见其恶风,不见发热,且见四肢微急,难以屈伸,更属虚极呈现阴证之象,虽未言脉,亦必微细可知,此已转化为少阴证,因以桂枝加附子汤主之。
本条亦是讲桂枝汤加味方证,看似与桂枝加葛根汤雷同都为治表,但有明显不同,这就是桂枝加葛根汤是治太阳之表,而桂枝加附子汤是治少阴之表,是六经病证不同了。
值得注意的是,由桂枝加附子汤证可窥见六经辨证理论的形成,这便是,方证的积累、方证的八纲分类(病位分阴阳)自然产生了六经。胡希恕老师谓“六经来自八纲”,是一生用心读仲景书的体悟。
本方证常见于急慢性关节炎及诸多痹证。

21.太阳病,下之后,脉促、胸满者,桂枝去芍药汤主之;(22.)若微,寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。
注解:太阳病宜汗不宜下,若误下法后,因气冲于上,而虚于下,以至脉促胸满者,宜桂枝去芍药汤主之;若脉更兼见微,并又恶寒者,则宜桂枝去芍药加附子汤主之。
按:促,为寸浮关以下沉之脉。注家多谓“数中一止”,乃宗叔和之说,实非。太阳病就由于误下,虚其腹气,但表未罢,故气上冲胸,以至胸满,上实下虚,脉亦应之促浮。下后气上冲,本宜桂枝汤,今腹气因下而虚,故去芍药。若脉更兼见微,并其人复恶寒,病已由阳转阴,故更加附子治之。
【解读】21、22条紧密相关,成无己改为两条,并把微寒,改为微恶寒,是不对的。若微寒者,微后当加“,”号,是继脉促而论述,微言脉,而寒言证,即22条的微寒,是承21条而来,下之后胸满,又见脉微而且恶寒,呈少阴证,故加附子治之。
这里注意:胸满与腹满不同,要联系桂枝加芍药汤证对照分析,桂枝加芍药汤证,是因桂枝汤证又见阳明里实而见腹满,芍药,腹满为阳明里实本条的胸满,是因下后下虚腹虚,而表不解气上冲,
注:有的版本“微寒者”以下为另条,便于文义贯通合为一条。
【桂枝去芍药汤方】
桂枝(去皮)三两,甘草(炙)二两,生姜(切)三两,大枣(擘)十二枚。
右四味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云:桂枝汤,今去芍药,将息如前法。
方解:于桂枝汤去治腹挛急的芍药,故治桂枝汤证而腹虚软无力者。
【桂枝去芍药加附子汤方】
桂枝(去皮)三两,甘草(炙)二两,生姜(切)三两,大枣十二(擘)枚,附子(炮,去皮,破八片)一枚。
右五味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升,本云桂枝汤,今去芍药加附子,将息如前法。
方解:于桂枝去芍药汤,加治阴寒的附子,故治桂枝去芍药汤证而陷于阴证,即少阴证者。
【解读】胡希恕老师对本条的解读,独具特色,也最恰切临床,尤其是对促脉的认识,验之于临床。论中尚有3条有关促脉的论述,以此解读皆易理解。

23.太阳病,得之{MOD}日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发。脉微缓者,为欲愈也;脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可复发汗,复下,复吐也;面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。
注解:太阳病已{MOD}日,其人定时发寒热如疟状,热多寒少,则未转为阴证。其人不呕,则未传入少阳;清便欲自可,则未传入阳明。只如疟状发热恶寒,一日二三次发,诊脉微缓,病邪已衰,故肯定其为欲愈也。
若太阳病,{MOD}日不解,脉甚微,并不发热而但恶寒者,此表里俱虚,已陷于阴证,当随证治以附子剂,不可更发汗、更下、更吐也。
若如上一节的为证,虽脉微缓,其人面色反有热色者,乃郁热在表之侯,可肯定其为未欲解也。以其不能得小汗出,表终未解,则身必痒即其候也,宜桂枝麻黄各半汤微发汗则愈。
按:恶寒是太阳病的要征,邪之轻重,往往可验之于寒多或少,尤其脉微缓为邪衰正复之应,热多寒少见此脉,大都为欲愈之兆。时发热汗出者,为桂枝汤证(见54条),今虽时发热,而身痒不得小汗出,又有麻黄汤证,因以桂枝麻黄各半汤治之。
【解读】身必痒,为湿在表,故小发其汗可解。胡希恕老师常以桂枝汤加荆芥、防风治本证或湿疹多取良效。
太阳病开篇是先论述桂枝汤方证及其加减方证,临床变化多端,加减用药亦就多变,本条是讲出现中风桂枝汤证和伤寒麻黄汤证,故以合方治之。
由本条可体会,临床治病主在方证相应,其用量多少,亦必与证相应,决不能胶柱鼓瑟。那种不看临床症状、病情,而评价某药用量大小是不科学之举,是未正确理解经方治病之道。胡希恕老师体悟了本方证之旨,常用桂枝汤加荆芥、防风于临床,尤其治疗湿疹、皮肤病等,疗效卓著,正是悟道致臻。近年仿老师用之,亦屡试不爽,如李某,女,35岁,2008年9月10日初诊:四肢及胸腹皮肤起湿疹,湿疹密集如粟,痒甚难忍,挠挠抓后流黄水。曾服湿毒清颗粒及中药清热解毒祛风之剂皆无效,问其症,口中和,汗出少,而时恶寒,或身热,身热时痒甚,大小便如常,舌苔薄白,脉细缓寸浮。此太阳表不解挟湿,治以微发其汗,与桂枝加荆防白蒺藜治之:桂枝10克,白芍10克,炙甘草6克,生姜12克,大枣4枚,荆芥10克,防风10克,白蒺藜15克。
【桂枝麻黄各半汤方】
桂枝(去皮)一两十六铢,芍药、生姜(切)、甘草(炙)、麻黄(去节)各一两,大枣(擘)四枚,杏仁(汤浸,去皮尖及两仁者)二十四枚。
右七味,以水五升,先煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取一升八合,去滓,温服六合。本云:桂枝汤三合,麻黄汤三合,并为六合,顿服,将息如上法。
注:古制二十四铢为一两,二?四铢为一钱,下仿此。
方解:取桂枝汤和麻黄汤各三分之一而合之,故治二方合并证的轻微者。
【解读】张仲景用麻黄,皆是先煮一二沸,为的是去上沫,去除上沫引起的心烦不适,陶弘景谓:“先煮一二沸,去上沫,沫令人烦”。宜注意。

24.太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。
注解:太阳病,桂枝汤证,与桂枝汤,当表解热除而不复烦,今反烦不解者,大都由于血气郁滞,药力受阻的关系,宜先刺风池、风府各穴,通其经脉,再与桂枝汤汗之即愈。
按:初服桂枝汤,反烦不解者,有刺风池、风府辅助的一法,这是病重药轻,针药并行的方法,不可不知。
25.服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤,如前法;若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。
注解:脉洪大,当是脉浮。脉洪大为里热盛,如何可与桂枝汤?可能是白虎加人参汤条的脉洪大,错乱在此,宜改之。
服桂枝汤不得法,而致大汗出,病必不解,脉浮者,病仍在外,可再与桂枝汤如前法服之;若形似疟状,只一日二次发寒热,外邪已微,稍使汗出即解,宜用桂枝二麻黄一汤。
【桂枝二麻黄—汤方】
桂枝(去皮)一两十七铢,芍药一两六铢,麻黄(去节)十六铢,生姜(切)一两六铢,杏仁(去皮尖)十六个,甘草(炙)一两二铢,大枣(擘)五枚。
右七味,以水五升,先煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升,日再服。本云:桂枝汤二分、麻黄汤一分,合为二升,分再服,今合为一方,将息如前法。
方解:取桂枝汤二,麻黄汤一合之,故治桂枝汤证多麻黄汤证少者。
【解读】以上主要论述桂枝汤方证及桂枝汤加减方证,其中涉及伤寒证治,本条桂枝二麻黄一汤即其例。
由此可以看出,仲景书实际是病案总结,不过这个病案总结历经了几代人修正、补充而成。本条即记述服桂枝汤后,出现了桂枝二麻黄一汤方证,故以该方治疗。全书皆是类似的内容,皆反映了有是证用是方的精神。亦可证,《伤寒论》的六经是来自于方证的总结。

26.服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。
注解:服桂枝汤不得法,而使大汗出后,表证虽罢,但由于津液大量亡失,胃中干燥,故大烦渴不解。脉洪大为热甚于里,知已传入阳明,宜白虎加入参汤主之。
【白虎加人参汤方】
知母六两 ,石膏(碎,绵裹)一斤,甘草(炙)二两,粳米六合,人参三两。
右五味,以水一斗,煮米熟汤成,去滓,温服一升,日三服。
方解:白虎汤解烦除热,加人参益气生津,故此治白虎汤证(详白虎汤方解)而津虚渴甚者。
【解读】原是桂枝汤方证,服药后出现白虎加人参汤方证,故与该方治之,这相当于复诊病案记录。要知临床常见,未服桂枝汤,一发病即现白虎加人参汤方证者,当然可用该方治之。即经方治病,主要依据症状反应。
白虎汤证为阳明里热证,人参治里虚之太阴,故白虎加人参汤为阳明太阴合病方证。临床常见由桂枝汤方证变化为白虎加人参汤方证者,为了集中论述有关桂枝汤方证经验,故把治疗阳明证的方证亦列于此,这是仲景书最常用的写作方法,读仲景书必须先明了这一写作方法,不然将无法读懂《伤寒论》,如大承气汤本治阳明病,当少阴病篇亦见大承气汤,有人认为大承气汤亦治少阴病,遂读仲景书越读越糊涂,不解六经实质。
这里要说明一下,有人对仲景书写作方法、方证分篇不理解,提出《伤寒论》“纲不符目”质疑,即太阳病是论述发汗解表的方证,为何把白虎加人参汤、调胃承气汤、甘草干姜汤、小柴胡汤等放在太阳病篇?认为某方证列于某篇,即是治该篇名病者,如白虎加人参汤列于太阳病篇,就应该治太阳病,桂枝汤列于太阴病篇,则桂枝汤也治太阴病。这样自然认为大承气汤列于少阴病篇,则亦是治少阴病者……这样还怎能理解六经实质?这里也说明,读仲景书,必先明确六经提纲,再以八纲分析方证,才能明了方证的归类、六经所属。

27.太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。
注解:太阳病,发热恶寒,表还未解可知。但热多寒少,而脉微弱,为表邪已衰,津液不充于外也,故不可以麻黄汤发其汗,宜与桂枝二越婢一汤。
按:本条的无阳之“阳”,是指津液说的,书中此说屡见不鲜,注家尽作“阳热”解,值得商讨。
【桂枝二越婢—汤方】
桂枝(去皮)、芍药、麻黄、甘草(炙)各十八铢,大枣(擘)四枚,生姜(切)一两二铢,石膏(碎 绵裹)二十四铢。
右七味,以水五升,煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取二升,温服一升。本云:当裁为越婢汤、桂枝汤,合之饮一升,今合为一方,桂枝汤二分,越婢汤一分。
方解:此于桂枝汤加麻黄、石膏,当治桂枝汤证汗不出而烦躁者,不过用量极轻,故主表邪甚微的轻证。
【解读】这里关注的焦点是“无阳”,胡希恕老师率先提出此条所称无阳之“阳”,是指津液,揭示了经方医学的正确学术观点,而以成无己、张志聪等把“阳”作阳热解,代表了岐黄学术观点。(请参看导读篇)。
本条发热恶寒为太阳病,热多寒少,暗示了里热多,而表证轻,即呈太阳阳明合病,为桂枝二麻黄一汤方证。越婢汤见《金匮要略?水气病》:“治风水,恶风,一身悉肿,脉浮,不渴,续自汗出,无大热者。”即是治太阳阳明合病,里热重表里水气皆重者,故麻黄、石膏用量俱重。本条所述方证,虽亦是太阳阳明合病,但因津液虚(无阳),故呈桂枝二麻黄一汤方证,治疗只能轻微发汗及清里。

28.服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
注解:《金鑑》谓:“桂枝去桂,当是去芍药之误,因为头项强痛的表证还在,去桂将何以为治?”此说有理,可从。
医以“头顶强痛,翕翕发热”的表证,而与桂枝汤,又以“心下满微痛”的里证,而复下之。不知此以小便不利,水逆心下因致表不解的为证,服桂枝汤,或下之,均属误治,故证仍不解,宜用桂枝去芍药加茯苓白术汤主之。
按:小便不利,水停心下,里气不畅,则表失通透,所谓“北牗不开,南风不入”也,故心下有水气,虽发汗而表不解,此时惟有于解表药中兼逐水气,始收里和表解之效,否则强发其汗,变证百出,以后例证很多,细玩自知。
【桂枝去桂加茯苓白术汤方】
芍药三两,甘草(炙)二两,生姜(切)、白术、茯苓各三两,大枣(擘)十二枚。
右六味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升,小便利则愈。本云:桂枝汤,今去芍药加茯苓白术。
方解:此于桂枝去桂枝(芍药)汤加利小便的茯苓、白术,故治桂枝去桂枝(芍药)汤证而小便不利者。
【解读】对本方证的争议,历来不断,焦点是去桂还是去芍,胡希恕老师从于《金鉴》,与其有关论述有矛盾,这里有必要探讨。
胡希恕老师认为本条之证,治疗前为外邪内饮证,治疗后仍是外邪内饮证,治疗法当解表化饮,无疑是正确的。加苓术化饮各家认识基本一致,那么去桂还是去芍认识不一致,关键是有芍药证,还是有桂枝证。
有关芍药证之辨:前21条:“太阳病,下之后,脉促、胸满者,桂枝去芍药汤主之,”本条无脉促,无胸满,而有心下满微痛,根据279条:“腹满时痛者,属太阴也,桂枝加芍药汤主之。”故当用有芍药。
老师从于《金鉴》的原因之一,认为“心下满微痛”为里虚, “心下满微痛,虽有似里实证,但里实者小便当利,今小便不利,其亦非里实甚明”,故认为不是芍药的适应证。
这里参考真武汤方证,同时细详老师有关芍药的注解,可以明了这一问题。对桂枝加芍药汤证的注解老师写道:“太阴病有腹满时痛证,单就此证言之,因谓属太阴,其实此腹满痛并非太阴的虚满,此时痛亦非太阴的寒痛,乃由于太阳病误下,邪热内陷而为表里的并病,但不是阴证而是阳证,故以桂枝汤解其外,加芍药以治腹满痛。”并认为“芍药缓挛急而止痛,尤有作用于腹挛痛。”由于芍药“味苦微寒,大量用有缓下除满作用,今于桂枝汤方而倍其量,乃成为表里并病的治剂,故治桂枝汤证而腹满痛者。”这里我们明确了芍药的适应证为腹满痛。再参看真武汤证也是外邪内饮证,亦有小便不利,方中有芍药,老师对真武汤的注解谓:“真武汤由茯苓、芍药、生姜、白术、附子组成,……陷于阴证,可能出现腹痛,故以芍药缓急止痛,”这样两方对比分析,更明了本条的心下满微痛,理当用芍药治之。
有关桂枝证之辨:“服桂枝汤或下之”造成的证候是:“仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满微痛,小便不利者,” 这是外邪内饮的太阳病,宗胡希恕老师教导,外邪内饮治必解表同时兼以利水,五苓散、苓桂术甘汤等是其例,但是否惟有桂枝才能解其表呢?这一问题,仲景在论中已做说明,其一,本文已明示服桂枝汤不效,已暗示不是桂枝汤证,无汗更在证明不是桂枝证。其二,仲景用于解表发汗药除了麻黄、桂枝、葛根、葱白外,还用了生姜。胡希恕老师在桂枝汤方解中强调:“桂枝、生姜均属辛温发汗药”,明确了生姜为辛温发汗药。服桂枝汤发汗,或下之皆伤津液,津伤则产生变证,其津伤重者,可陷于少阴如真武汤证、白术附子汤;其津伤轻者,可能还在太阳之表,但因津虚再不适合桂枝发汗解表,唯宜以生姜微发其汗。值得注意的是,真武汤和白术附子汤皆用生姜解表,因是少阴之表,故皆伍以附子温阳解表。本条文明确说明:服桂枝汤或下之津虚表不解,再也不能用桂枝,唯适宜以生姜解表,也就是说,本条文所述,无桂枝证,故去桂是应该的。
总之,本条是太阳太阴合病的桂枝去桂加茯苓白术汤证,故应是去桂不是去芍。

29.伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急,反与桂枝汤,欲攻其表,此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。若厥愈足温者,更作芍药甘草汤与之,其脚即伸;若胃气不和谵语者,少与调胃承气汤;若重发汗,复加烧针者,四逆汤主之。
注解:伤寒脉浮,法当发汗。今自汗出,是津液虚于外;小便数,为津液亏于内;心烦者,已有阳明内结的情况;脚挛急,已是津液虚竭的明徵,这时虽有脉浮、心烦、微恶寒,表还未解,亦也不可与桂枝汤再攻其表,若与之则重亡津液,故得之便厥、咽中干,激动里饮更必烦躁而吐逆,宜给以甘草干姜汤,缓急逐饮以止烦逆。所谓以复其阳者,是指调理胃气以恢复津液。若厥愈足温,再给以芍药甘草汤,脚即当伸;若胃气不和而谵语者,可少与调胃承气汤,胃和即愈。若重发其汗,复加烧针迫使大汗出者,势必虚极而陷于阴寒重证,此时必见四肢厥逆等症,但非甘草干姜汤所能治,则须用四逆汤主治。
按:自汗出、小便数、脚挛急,一派津液欲竭虚候──此无阳也,虽表未解,亦宜桂枝新加人参汤类,兼益气生津之治,不可与桂枝汤专攻其表也。
【甘草干姜汤方】
甘草(炙)四两,干姜二两。
右二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。
方解:本方主用甘草缓急养液,佐以干姜温中逐饮,故治胃虚有寒饮,或呕逆吐涎沫,或遗尿、小便数而急迫者。
【芍药甘草汤方】
芍药、甘草(炙)各四两。
右二味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分温再服。
方解:本方以芍药解挛急并治腹痛,合以缓急迫的甘草,故治上证而急迫者。
【调胃承气汤方】
大黄(清酒洗)四两,甘草(炙)二两,芒硝二升。
右三味,以水三升,煮二物至一升,去滓,内芒硝,更上火微煮令沸,少少温服之。
方解:方中大黄、芒硝攻实下热,甘草安中缓急,故治胃不和,发潮热,而大便不通者。
【四逆汤方】
甘草(炙)二两,干姜一两半,附子(生用,去皮,破八片)一枚。
右三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服,强人可大附子一枚,干姜三两。
方解:本方于甘草干姜汤更加附子温中驱寒,振兴沉衰,故治四肢厥逆、呕吐、下利、极度沉衰的阴寒里证,非此莫救。
【解读】临床也常见一些表证,但已不是桂枝汤证,误服之,则可出现甘草干姜汤证、或芍药甘草汤证、或调胃承气汤证、或四逆汤证。
甘草干姜汤证,为误治后出现“得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者,”很易看作里热,实际是因表证发汗伤津液太过而传里,呈里寒挟饮,津不上布。胡老注解本方时,联系了《金匮?肺痿肺痈咳嗽上气》篇及《金匮?水气病》篇讲解,明确指出“治胃虚有寒饮,或呕逆吐涎沫,或遗尿、小便数而急迫者。”即甘草干姜汤是治里虚寒太阴病之剂。
甘草干姜汤证见“小便数而急迫者”更是胡老心得,参看下一条注解可知。此对指导辨方证尤为重要,2007年10月治愈1例前列腺炎印象尤深:患者30岁,为赤峰来京打工者,病2月,服专科药1月多,症有增无减,且使生活拮据。症见:尿急,尿等待,小便频数,夜尿6~7次,手足逆冷,口中和,舌苔白,舌质暗,脉沉细。给予炙甘草12克,干姜10克煎服。二周后特来致谢,知其痊愈。
病在表,过多发汗,病入里,津血不足而出现腹挛痛,即呈芍药甘草汤证,该方是甘草汤加芍药而成,故治甘草汤证腹挛痛、或其他体部挛急者。
探讨芍药甘草汤证六经归属:胡希恕老师对该方证有以上论述,但未明确六经归属,我们联系老师对桂枝加芍药汤的分析,再从药物组成分析,即甘草,《本经》谓:“主五脏六腑寒热邪气”;《别录》称:“温中下气”;《药性论》谓:“主腹中冷痛”。可知有补中益气作用,为治里虚寒之太阴证;芍药,味苦微寒,为凉性补血药,为治里热血虚之阳明证,故芍药甘草为补中养血,缓急止痛,其适应证为上热下寒,即阳明太阴合病里证。
病在表,不正确的发汗使津伤入里,也可出现阳明里实热证,调胃承气汤证即阳明病见胃不和、发潮热而大便干结者。
病在表,不正确的发汗,津液大伤入里,也可出现里虚寒甚者,四逆汤证即太阴病见四肢厥逆、呕吐、下利、脉微者。
由本条可知,病在表用汗法,治疗方药对证则病愈,治疗不对证,病传于里。值得注意的是,传里可出现阳证或阴证,里实热者则为阳明病;里虚寒者则为太阴病。以是可知,六经的变化,是缘于八纲的变化,六经来自八纲,是临床经验的总结。

30.问 曰 : 证 象 阳 旦 , 按 法 治 之 而 增 剧 , 厥 逆 , 咽 中 干 , 两 胫 拘 急 而 谵 语 。 师 曰 言 夜 半 手 足 当 温 , 两 脚 当伸 。 后 如 师 言 。 何 以 知 此 ? 答 曰 : 寸 口 脉 浮 而 大 , 浮 为 风 , 大 为 虚 , 风 则 生 微 热 , 虚 则 两 胫 挛 , 病 形 象 桂 枝 ,因 加 附 子 参 其 间 。 增 桂 令 汗 出 , 附 子 温 经 , 亡 阳 故 也 。 厥 逆 , 咽 中 干 , 烦 躁 , 阳 明 内 结 , 谵 语 烦 乱 , 更 饮 甘 草 干 姜 汤 。 夜 半 阳 气 还 , 两 足 当 热 , 胫 尚 微 拘 急 , 重 与 芍 药 甘 草 汤 , 尔 乃 胫 伸 。 以 承 气 汤 微 溏 , 则 止 其 谵 语 , 故 知 病 可 愈 。
注解:阳旦汤即桂枝汤的别名,有人这样问:形象桂枝汤证,但依法治之而增剧,以至厥逆、咽中干、两胫拘急而谵语,当师言之师:夜半时手足当温,两脚当伸,后来果如师言,何以知此呢?答曰:诊其寸口脉浮而大,浮为外感风邪,大为津液虚。风邪则生微热,津液虚则两胫挛。病形很象桂枝加附汤证(参看20条),因加附子于桂枝汤中,并增量桂枝令汗出以驱风邪,殊不知附子温经,乃致大汗亡阳,故厥逆、咽中干,由于胃中水分被夺,因使阳明内结而谵语、烦乱,以是更易其治法,饮以甘草干姜汤、理中汤而滋津液,夜半阴气尽阳气还,则两足当温,胫尚微拘急,再与芍药甘草汤,缓其痉挛,则两胫当伸,而后以承气汤,微使大便溏,即当止其谵语,故知病可痊愈也。
按:就上条所述,与桂枝加附子汤证更较相似,但以附子温经,更助桂枝汤以使汗,误与之,则必致阳明内结、谵语、烦乱。服桂枝汤虽可能使胃气不和而谵语,但不定,必致胃气不和而谵语,故条文只说若胃气不和而谵语者,少与调胃承气汤,前后语气大不相同,读者宜细玩。
总之,小便数者,绝不可发汗,桂枝汤不行,桂枝加附子汤亦不行,尤其后者,更易误施,因又特设问答,以明其义。
【解读】本条有“师曰”、“答曰”,杨绍伊考证认为,《伤寒论》是由张仲景论广《汤液经法》而成,有“师曰”者,为仲景在世时所讲,后由其{MOD}整理加入,本条即是其例。其考证虽是一家之言,有待共识,但它反映了《伤寒论》的发展史,即该书的撰成,是几代人不断总结方证经验、教训完成的。

31.太阳病,项背强几几,无汗恶风,葛根汤主之。
注解:太阳病,项背强几几,汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之,若无汗恶风者,宜更加麻黄的葛根汤主之足,太阳病的项背强急,即热和湿所致也。
【葛 根 汤方】
葛根四两,麻黄(去节)三两,桂枝(去皮)二两,生姜(切)三两,甘草(炙)二两,芍药 二两,大枣(擘)十二枚。 
右七味,以水一斗,先煮麻黄、葛根,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,覆取微似汗,余如桂枝法将息及禁忌,诸汤皆仿此。
方解:葛根甘平,《本经》谓:“主身大热,”其为一解肌除热药甚明。桂枝本为解肌,但肌不和以至项背强几几的高度者,则须加葛根以解之。若更无汗,又须加麻黄以发汗也。
【解读】葛根汤是治太阳伤寒见项背强几几者,此条以下主论麻黄汤加减证治,其实际与桂枝汤加减证治有密切相关,胡希恕老师注解本条时用“宜更加麻黄的葛根汤主之。”恰切地说明了这一关系,说明了中风与伤寒,并不是中风邪和伤寒邪的不同,而是感外邪后出现的症状不同,根据不同的症状,用不同的方药治疗,这样方证的积累,便产生了表证的不同治法,同时也自然渐渐认识到里证的治法,六经来自八纲,是经方发展自然之理。
胡希恕老师对葛根的作用,主要依据《本经》,认为是“解肌除热药”,值得注意,不能认为有治项背强几的特能,不辨寒热虚实而动辄用其治颈椎病、冠心病、痢疾等。

32.太 阳 与 阳 明 合 病 者 , 必 自 下 利 , 葛 根 汤 主 之 。
注解:既有太阳病的表证,又有自下利的里证,因谓为太阳阳明合病,葛根汤主之。
按:下利而现太阳病,为欲自表解之机,故发汗则愈,脉弱汗出者,宜桂枝汤;脉紧无汗者,宜本方。读者于此必注意,不要以为发汗即能治下利,若不伴太阳病证,用之反而有害无益,此治病所以即须辨证也。
【解读】胡希恕老师讲解时还提示: “必自下利”为倒装句,应看为“太阳与阳明合病,必自下利者,葛根汤主之。”因为太阳阳明合病,不一定都下利,后文还将提到太阳阳明合病,就没有下利而见其他症状。葛根不仅有解肌的作用,还有治下利的作用,用其他发汗剂就没有治利的作用,以发汗法治疗下利,是现代医学无法解释的。同是外感兼有下利,无汗用葛根汤,有汗用桂枝汤,这与后文“太阴病,脉浮者,可发汗,与桂枝汤”可以互参。

33.太 阳 与 阳 明 合 病 , 不 下 利 , 但 呕 者 , 葛 根 加 半 夏 汤 主 之 。
注解:呕与下利均属里,若太阳病不下利,但呕者,因亦称之为太阳阳明合病,宜葛根加半夏汤主之。
按;葛根加半夏汤,不异葛根汤与小半夏汤合方,不但治太阳病而呕者,当亦治太阳病下利且呕者,亦即是说葛根汤证若呕逆者,均宜葛根加半夏汤。
【葛根加半夏汤方】
葛根四两,麻黄(去节)三两,甘草(炙)二两,芍药二两,桂枝(去皮)二两,生姜(切)二两,半夏(洗)半升,大枣(擘)十二枚。 
右八味,以水一斗,先煮葛根、麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,覆取微似汗。
方解:此于葛根汤加治呕逆的半夏,故治葛根汤证而呕者。

34.太 阳 病 , 桂枝 证 , 医 反 下 之 , 利 遂 不 止 , 脉 促 者, 表 未 解 也 ; 喘 而 汗 出者 , 葛 根 黄 芩 黄 连 汤 主 之 。
注解:本太阳病桂枝汤证,医未用桂枝汤以解外,而反下之以攻里,遂使胁热利下不止,表亦未解,脉因应之促,热壅于上,故喘而汗出也,葛根黄芩黄连汤主之。
【葛根黄芩黄连汤方】葛根半斤,甘草(炙)二两,黄芩三两,黄连三两 。
右四味,以水八升,先煮葛根减二升,内诸药,煮取二升,去滓,分温再服。
方解:重用葛根解肌清热,佐以芩连除热烦而治下利。用甘草以缓急迫,外内之热俱除,则喘自息。
【解读】胡希恕老师对促脉的解读,是联系《伤寒论》中四条论促而提出个人见解,即指出,《伤寒论》中的脉促,不同予王叔和《脉经》的概念,是关尺俱沉而寸脉独浮,是表未解之脉,本条有表未解也,正是说葛根黄芩黄连汤证是太阳阳明合病的表未解,反映了脉证相应,如按《脉经》所述数而中止解之,则终不得其解。

35.太阳病,头痛发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者,麻黄汤主之。
注解:太阳病,由于表实无汗,则体液和邪热充实于体表,不但头痛发热,即身、腰以及骨节亦无处不痛,甚则上涉及肺而发喘也,麻黄汤主之。
按:桂枝汤证,由于自汗出,郁集在体表的体液和热邪已得部分排出,虽亦身疼痛,但不剧甚,并亦不至上涉及肺而作喘。
【麻黄汤方】
麻黄(去节)三两,桂枝(去皮)二两,甘草(炙)一两,杏仁(去皮尖)七十个。
右四味,以水九升,先煮麻黄减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓,温服八合,覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息。
方解:麻黄为发表致汗,的要药,凡由于表气闭塞,而致咳喘水气诸疾,均利用之,本方为主药,与桂枝为伍,发汗止痛,佐杏仁以平喘,使甘草以缓急,故治太阳病表实无汗、身体疼痛而喘者。

36.太阳与阳明合病,喘而胸满者,不可下,宜麻黄汤。
注解:太阳与阳明合病,当指既有发热恶寒的太阳表证,又有大便难的阳明里证言。喘为麻黄汤和承气汤的共有证,不过承气汤证,为腹满而喘,即由于胃家实上迫胸膈,因而作喘,下之满去,则喘亦自已。今喘而胸满,是由于喘因使胸腔的内压增高,而使胸满,此为麻黄汤证,发汗喘平,则胸满亦自消。
按:此就喘之一证,以示麻黄汤证与承气汤证的鉴别法,甚重要,宜细玩。
【解读】胡希恕老师提示:治喘有麻黄汤证和承气汤证不同,即显示经方用麻黄必有表证时方可用之,而脏腑辨证强调宣肺定喘,而不强调表不解,而多误用麻黄,临床屡见不鲜。

37.太阳病,十日已去,脉浮细而嗜卧者,外已解也,设胸满胁痛者,与小柴胡汤;脉但浮者,与麻黄汤。
注解:脉浮细,为血气不充于外,困倦嗜卧,为病传少阳之征,故断言曰外已解也。设更胸满胁痛者,则柴胡汤证具,故宜与小柴胡汤;若脉但浮而不细,且无嗜卧、胸满胁痛者,病仍在表,虽十日已去,当与麻黄汤。
按:后之小柴胡汤条,有“血弱、气尽、腠理开”的说明,即指病传少阳时,则体表的气血不足也。本条的脉浮细,即血弱、气尽于体表之应。疲倦嗜卧为病传少阳的确征。较重感冒表解而热不退,多见此情,以柴胡汤随证加减治之,无不立验,但不限于十余日,三四日即常见之,宜注意。
【小柴胡汤方】柴胡半斤,黄芩、人参、甘草(炙)、生姜(切)各三两,大枣(擘)十二枚,半夏(洗)半升。
上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。
方解:柴胡,主心腹、肠胃中结气,故有治胸胁苦满的特能,佐以黄芩除热止烦,半夏、生姜驱饮上呕,复以人参、大枣、甘草补胃气以滋气血。病之所以传入少阳,主要是胃气不振、血气外虚,补中滋液,实是此时治疗要着,人参更起着关键作用。徐灵胎谓:“小柴胡汤之妙在人参”,确是见道语。
【解读】小柴胡汤方证属半表半里少阳证,今出现于太阳病篇,不能错误地认为其治太阳病,是因原是太阳病,经过治疗或未治疗,而出现脉浮细而将嗜卧、胸满胁痛等症,即病由表传入半表半里时,可用本方治疗。

38.太阳中风,脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者,大青龙汤主之;若脉微弱、汗出恶风者,不可服之,服之则厥逆、筋惕肉瞤,此为逆也。
注解:大青龙汤即麻黄汤与越婢汤的合方。本条所述,即二方的合并证,越婢汤主治风水,故以太阳中风冒之,为便于理解,释之如下:
脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛,为麻黄汤证。越婢汤证,为外邪内热本续自汗出,今以表实而不得汗出,内热不能外越,因而烦且躁也,故以麻黄汤与越婢汤合之的本方主之。若脉微弱、汗出恶风者,为太阳中风本证,宜桂枝汤以解肌,慎不可与本方大发汗,服之则厥逆、筋惕肉瞤,成为虚以实治的坏病,故谓此为逆也。
【大青龙汤方】麻黄(去节)六两,桂枝(去皮)二两,甘草(炙)二两,杏仁(去皮尖)四十枚,生姜(切)三两,大枣(擘)十二枚,石膏(碎)如鸡子大。
右七味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,取微似汗。汗出多者,温粉粉之。一服汗者,停后服;若复服,汗多亡阳,遂虚,恶风、烦躁不得眠也。
方解:此为麻黄汤与越婢汤的合方,故治二方证的合并者。不过此还含有麻杏石甘汤、桂枝去芍药汤等方义,更应参照诸方所主证而活用之为佳。
【解读】条文的含义,胡希恕老师已讲得很明白。值得注意的是,本条冒首太阳中风,治用大青龙汤,这是《伤寒论》常用的叙述方法,有的人未理解这一写作方法,便认为大青龙汤治疗太阳中风证,更典型的是第320、321、322条冠首少阴病,用大承气汤治疗,本是少阴传里为阳明病证治,而误认为谓少阴本病有三急下,这样当然读不明白六经实质,宜细参各条注解。

39.伤寒,脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。
注解:伤寒无汗,但脉不浮紧而浮缓,身不疼而但重,虽有外邪亦有水气也,以尚未形成水肿,聚散无常,故乍有轻时,如确审无少阴证者,则宜用大青龙汤发其潜伏的水气。
按:大青龙汤为发水气的重剂,宜于阳热实证,不宜于阴虚寒证。若水气属少阴者,则宜麻黄附子甘草汤,大青龙汤慎不可妄试。
【解读】胡希恕老师认为大青龙汤为发水气的重剂,是非常恰切的,是认识大青龙汤方证的关键,理解本条后,再读《金匮要略·痰饮病篇》的“饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮”、“病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之。”等条,就显得容易了。

40.伤寒表不解,心下有水气,干呕、发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之。
注解:心下有水气,即胃中有水气。太阳伤寒,若胃中有水气,须兼逐水,否则,虽用麻黄汤以发汗,而表不解,激动里饮则干呕,表不解则发热而咳也;或渴者,水不化气也;或利者,水谷不别也;或噎者,水伴气冲上逆也;气上冲者,小便不利下,则少腹满、冲气挟水上迫于肺亦或发喘,小青龙汤主之。
【小青龙汤方】麻黄(去节)、芍药、细辛、干姜、甘草(炙)、桂枝各三两,五味子半升,半夏(洗)半升。
右八味,以水一斗,先煮麻黄减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。
方解:麻黄、桂枝、芍药、甘草发汗以解表,半夏、干姜、细辛、五味温中逐饮而治咳逆,故此治外邪内饮、发热无汗、咳而微喘、或呕逆者。
按:本方后原有加减法,其实或以下诸症,皆是或有或无的客症,临床时只要主症俱备,不论客症有无,均可用本方主治。
考方后所加减药味,多不合理,故应去掉。以下诸方均仿此。
【解读】本方证为外邪内饮,六经归属当为太阳太阴合病。

41.伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热不渴,服汤已,渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之。
注解:素有水饮的人,一旦外感,发为太阳伤寒证,外邪激动里饮,逆迫于肺,势必咳而微喘。病在表故发热,里有饮故不渴,服小青龙汤后而渴者,此即寒饮被驱除的征验,故谓寒去欲解也。
按:伤寒,发热不渴,咳而微喘者,为小青龙汤正证,可见上条所述,是误用麻黄汤后,又复激动里饮的变证,由于小青龙汤的主证还在,故仍宜小青龙汤主之也。

42.太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。
注解:太阳病,外证未解者,谓经过发汗或下等方法治疗后,而太阳表证还未解也。而脉浮弱者,仍当发汗以解之,发汗宜桂枝汤。
按:麻黄汤与桂枝汤,虽均属太阳病的发汗剂,但麻黄汤发表,而桂枝汤解肌,为示其别,麻黄汤证常称之为表证,桂枝汤证常称为外证。
【解读】称表、称外,是胡希恕老师仔细读原文而得出的区别,以是进一步明确伤寒与中风的实质特点,同时可进一步理解有关条文,如第148条。后世一些住家,仅以《内经》释伤寒,误认为“伤寒为伤于寒,证在里;中风为伤于风,证在表,”应仔细读原文为是。

42.太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。
注解:太阳病,外证未解者,谓经过发汗或下等方法治疗后,而太阳表证还未解也。而脉浮弱者,仍当发汗以解之,发汗宜桂枝汤。
按:麻黄汤与桂枝汤,虽均属太阳病的发汗剂,但麻黄汤发表,而桂枝汤解肌,为示其别,麻黄汤证常称之为表证,桂枝汤证常称为外证。
【解读】称表、称外,是胡希恕老师仔细读原文而得出的区别,以是进一步明确伤寒与中风的实质特点,同时可进一步理解有关条文,如第148条。后世一些住家,仅以《内经》释伤寒,误认为“伤寒为伤于寒,证在里;中风为伤于风,证在表,”应仔细读原文为是。

44.太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆;欲解外者,宜桂枝汤。
注解:外证解见前,太阳病外证未解者,不可下,下之为逆治,解外则宜桂枝汤。
45.太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。
注解:太阳病,先以麻黄汤发其汗,而病不解,医不详查所以不解之故,而复下之,若当时脉浮,病必不愈,因浮在外,仍宜汗解,而反下之,故令不愈,今脉仍浮,故知病还在外,宜桂枝汤解外即愈。
按:太阳病,发汗或下后,而表未解者,不可与麻黄汤,而宜与桂枝汤,此为定法,须记。

46:太阳病,脉浮紧、无汗、发热、身疼痛,{MOD}日不解,表证仍在,此当发其汗。服药已微除,其人发烦目暝,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也,麻黄汤主之。
注解:太阳病,脉浮紧、无汗、发热、身疼痛,为麻黄汤证。虽至{MOD}日,若以上的表证仍在,亦当以麻黄汤发其汗,服药已微除者,谓服麻黄汤后,上证即略有减退。其人发烦目瞑,为病欲解前,发作的瞑眩状态。剧者必衄,谓此瞑眩发剧甚者,更必鼻衄的。但病亦必隨衄而解。阳气即津液,其所以致衄,是因日久不得汗出,邪集体表的津液过甚所致也。
按:阳气,即津液,注家多谓为阳热实非。桂枝汤证自汗出,则阳气虚于表,麻黄汤证不汗出,则阳气实于表,若久不得汗,则阳气愈实,因谓为阳气重。瞑眩是服药有验的反应,看似惊人,少时即已,且所病也必随之而愈,故古人有“若药弗不瞑眩,厥疾不疗”的说法,医家病家均当识此,免得临时惊惶,乱投药物,反而误事也。

47.太阳病,脉浮紧,发热,身无汗,自衄者愈。
注解:太阳病,脉浮紧,发热身无汗的表实证,亦有由于自衄而解者。
按:此承上条,言未经发汗,亦有自衄而解者,此因邪热随衄共去也,古人谓衄为红汗者,即指此也。
48.二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒。若太阳病证不罢者,不可下,下之为逆,如此可小发汗;设面色缘缘正赤者,阳气怫郁在表,当解之熏之;若发汗不彻,不足言阳气怫郁不得越,当汗不汗,其人躁烦,不知痛处,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短气但坐,以汗出不彻故也,更发汗则愈。何以知汗出不彻,以脉涩故知也。
注解:太阳病,虽发其汗而病不除,传里为阳明病,若太阳病不罢者,名曰太阳阳明并病。续自微汗出,为阳明证已具;不恶寒,为太阳证罢,则可下之。若太阳证不罢者,不可下,下之为逆,如此可小发汗,先以解外。
若面色缘缘正赤者,乃阳气怫郁在表,不得小汗出的为候,虽有阳明病,不可下也,当以小发汗药解之,或以水药熏之。
若汗出不彻的表实证,既无关于阳明病,更不足以言阳气怫郁不得越也,当汗出而不得汗出,故其人躁烦,一身尽痛,漫无定处,或乍在腹中,或乍在四肢,按之不可得。邪气不得越于外,而壅逆于上,故短气但坐不得卧。此皆汗出不彻故也,更发其汗则愈。在表的体液充实,血行阻滞,故脉应之濇也。
按:本条可作以上三段解,各段均述证治,但未出方。第一段,表未罢,可小发汗,当指与桂枝汤微发汗。第二段,言阳气怫郁在表,解之,可于桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤等轻剂中,依证选用之。薰之,指用荆艾等煮汤覆以薰之,以取小汗也。至发汗不彻的最后一段,似可与大青龙汤,以其不汗出而躁烦故也。

49.脉浮数者,法当汗出而愈。若下之,身重心悸者,不可发汗,当自汗出乃解。所以然者,尺中脉微,此里虚,须表里实,津液自和,便自汗出愈。
注解:误下太阳病,表不解者,则宜桂枝汤更发汗解之,然亦有不可更发汗者,本条所述,即属其例,身重、心悸、尺中脉微,乃下伤胃气,虚其气血,外则气郁为湿故身重,内则血不足以养心故心悸,尺中脉微,此里虚,尤其是当前主要病根,故不可更发汗以攻表也。当自汗出愈,须表里实,语气颇含蓄,不要看作等待其自愈,乃正告救治之之道也,虽未出方,若后之新加汤和小建中汤等,可依证选用之。
【解读】本条注解胡希恕老师修改再三,已臻精当,宜细读。

伤寒论传真, 太阳

50.脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之;假令尺中迟者,不可发汗。何以知然?以荣气不足,血少故也。
注解:脉浮紧为表实,法当无汗身疼痛的症状,宜用麻黄汤发汗解之,但若尺中脉迟,为荣气不足,血少之应,则可发汗再夺其津液也。
按:心一动则脉一跳,故脉可有三部形象之殊,而绝无三部至数之差,迟则三部均迟,于此独提尺中者,为示里虚血少故也。此承上条,重申津血虚少,则不可发汗。

51.脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤。
注解:脉浮者,提示病在表,若无汗,宜麻黄汤以发汗。
52.脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。
注解:脉浮而数者,为表有热,若无汗,可与麻黄汤发其汗解之。
按:以上二条,均属简文。
【解读】胡希恕老师按谓简文,是告诉读者,要联系有关条文来解读。前第4条有“脉数急者,为传也”的原文,一些人认为脉浮而数也为传变的脉证。更有甚者,把麻黄汤列为辛温解表方药。适用于表寒者,因而认为脉浮数,属表热当禁用麻黄汤。这样完全曲解了麻黄汤方证、太阳病的概念,也就学不到《伤寒论》的真传,宜仔细研究原文。

53.病常自汗出者,此为荣气和。荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外。复发其汗,荣卫和则愈。宜桂枝汤。
注解:病常自汗出者,其原因不在脉内的荣气,故谓此为荣气和,而是由于在脉外的卫气,乃由于脉外的卫气,不共荣气保持谐调的关系,因而荣气自行于脉中,卫气自行于脉外,卫失荣则不固,荣失卫则不守,故致常自汗出也,宜以桂枝汤复发汗,使荣卫调和则愈。
按:人身的体液,行于脉内则为血,行于脉外则为气。血的作用谓为荣,气的作用谓为卫。前者是就本体说的,后者是就作用说的,不要以为血气外,另有荣卫的为物,它们来自于饮食,化生于胃,机体赖之生存,故又统称之为精气。至于荣卫相互关系,即西医所谓为毛细血管的通透作用,解剖生理学述之颇详,可参阅。

54.病人脏无他病,时发热,自汗出,而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤。
注解:时发热自汗出者,即发热自汗出有定时,届时则发作,平时与常人无异,此亦卫气不和也,宜于发作前以桂枝汤发汗即愈。
按:以上二条,是述桂枝汤有调和荣卫的作用,病常自汗出,和时发热自汗出,皆其候也,此证常有,宜注意。

55.伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。
注解:脉浮紧为表实,法宜麻黄汤发其汗,若延不发汗,因致鼻衄者,麻黄汤来主之。
按:表实宜发汗的麻黄汤证,若延不与麻黄汤以发汗而致衄者,病有因衄而解者,但亦有虽衄而不解者,则仍须麻黄汤以发汗,不可不知。

56.伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤;其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗;若头痛者必衄,宜桂枝汤。
注解:伤寒已六七日不大便,热自里以上迫,而头痛有热者,可与承气汤以下之。不过里热小便当赤,其小便清长者,可知病不在里,而仍在表,当须麻黄汤发其汗。头痛不已者为表未罢,热邪已深,势必逼血妄行而衄,宜桂枝汤更汗以解之。
按:头痛发热为表里共有证,小便清或赤为宜汗宜下的鉴别法。又病有未发汗因衄而自愈者,亦有不发汗而致衄仍须麻黄汤发汗而始愈者。麻黄汤发汗后,因阳气重,瞑眩而衄以解者,此又出麻黄汤发汗后,头痛不已而衄者,更须桂枝汤汗以解之,此不外邪有轻重,不可执一概其全也。
【解读】本条冒首以“伤寒”,是在说无汗,即便病在表也不可与桂枝汤。但必头痛而衄者,则宜桂枝汤。桂枝甘温,益中滋液,其应用当以津血有所伤失为先决条件,这与有汗表虚同理。前条脉浮紧不发汗因致衄者,虽衄表仍实,故仍用麻黄汤。本条脉则浮弱可知,临证时必须细辨。又本条之若“头痛者必衄”句,宜作“必头痛而衄”者解,不能解释为“若头痛者,则必衄”。

57.伤寒发汗已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。
注解:伤寒,服麻黄汤发汗后,证已解,但半日许复烦,而脉浮数者,为病还在外,故宜桂枝汤更汗以解之。
按:桂枝汤证与桂枝汤表未解者,仍宜再与桂枝汤;麻黄汤证与麻黄汤表未解者,不可再与麻黄汤而宜桂枝汤,此为定法,须记。

58.凡病,若发汗、若吐、若下、若亡血、亡津液,阴阳自和者,必自愈。
注解:汗、吐、下三者,为攻邪去病的良法,但用之不当,亦均足致亡血液、亡津液的为害,若表里无他变而自和者,则邪已退,加意调养,津血自复,则愈。

59.大下之后,复发汗,小便不利者,亡津液也,勿治之,得小便利,必自愈。
注解:大下之后,发其汗,津液大量亡失,因致小便不利者,不可治之以利尿药,待津液复,则小便利,必自愈。
按:此承上条,汗下逆施,虽属非法,亡津液,小便不利,但无余证,即所谓阴阳自和,必自愈的为例。

60.下之后,复发汗,必振寒,脉微细。所以然者,以内外俱虚故也。
注解:既下之以虚其里,复发汗又虚其表,内外俱虚,故必振寒、脉微细也。

61.下之后,复发汗,昼日烦躁不得眠,夜而安静,不呕、不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。
注解:昼日烦躁不得眠,但夜而安静,知非栀子豉汤证的虚烦不得眠也;不呕者,未传少阳也;不渴者,未传阳明也;既无表证,又身无大热,更知不是表不解不汗出的烦躁也。脉沉微,为虚寒在里,故肯定由于汗、下失法,虚极而陷于阴证也,因以干姜附子汤主之。
按:阴寒在里,而发烦躁,多属精气欲绝的严重征候,若至吐、利、手足逆冷,胃气一败,则多不治。烦躁一证,三阳俱有,逐一详审,予以除外,此从侧面辨证的一法。证候反映较少,不易从正面判定者,常用此法,学者当细心体会。
【干姜附子汤方】
干姜一两,附子(生用,去皮,切八片)一枚。
右二味,以水三升,煮取一升,去滓,顿服。
方解:此于四逆汤去甘草,但姜、附的用量较重,故治四逆汤证而寒甚不急迫者。
【解读】胡希恕老师指出,干姜附子汤证比四逆汤更虚寒,虚极陷于阴证,当是太阴证。

62.发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。
注解:发汗后,而身猶疼痛,则外未解也,依法当与桂枝汤更汗以解之,但脉沉迟,为荣气不足血少之应,须于桂枝汤更加芍药、生姜、人参兼益其荣血。
【桂枝加芍药生姜人参新加汤方】
桂枝(去皮)三两,芍药四两,甘草(炙)二两,人参三两,大枣(擘)十二枚,生姜(切)四两。
右六味,以水一斗二升,煮取三升,去滓,温服一升。本云:桂枝汤,今加芍药、生姜、人参。
方解:此于桂枝汤加芍药、生姜、人参补中滋液,以益气血,故治桂枝汤证胃气虚而荣血不足者。
【解读】身疼痛为外未解,脉沉迟为荣血不足之应,亦是太阴里虚寒之应,故本方证为太阳太阴合病之属。

 

64.发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸欲得按者,桂枝甘草汤主之。
注解:夺汗者亡血,发汗过多,血不足以养心故悸;汗多出于上体部,上{MOD}液骤然失调,因致急剧的气上冲,其人不得不交叉其手冒于心,欲得按之,以抑制其冲悸也,桂枝甘草汤主之。
【桂枝甘草汤】
桂枝(去皮)四两,甘草(炙)二两。
右二味,以水三升,煮取一升,去滓,顿服。
方解:此即桂枝汤的基本方,虽解外的作用较逊于原方,但加重二物的用量,镇冲悸而缓急迫,尤非原方所能及也。
【解读】前15条有下之后,其气上冲者,可与桂枝汤的论述,后65、67、117等条有“发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之”、“若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起则头眩,茯苓桂枝白术甘草汤主之”。“气从少腹上冲心者……与桂枝加桂汤”的论述,都是在强调用桂枝的适用证,这便是,桂枝适用于不论是汗、下、吐等各种误治造成的津液大伤,气上冲是重要的特征。而后世一些注家、医者,遇到气上冲时,误于桂枝辛温发汗,认为津伤后阴虚不能再用桂枝,因而不会用桂枝,甚则不能真正理解《伤寒论》。

65.发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。
注解:奔豚为古之病名,《金匮要略·奔豚气病》曰:“奔豚病,从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止。”此以误发里有停水人的汗,水被激动,伴剧甚的气上冲,而欲作奔豚,脐下悸即其预兆,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。
【茯苓桂枝甘草大枣汤方】
茯苓半斤,桂枝(去皮)四两,甘草(炙)二两,大枣(擘)十五枚。
右四味,以甘澜水一斗,先煮茯苓,减二升,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
作甘澜水法:取水二斗,置大盆内,以杓扬之,水上有珠子五六千颗相逐,取用之。
方解:茯苓利小便而主悸动,大枣逐水气而主腹挛痛,合于桂枝甘草汤,故治桂枝甘草汤证而小便不利、腹动悸或挛痛者。
【解读】本方证由桂枝汤证变化而来,即汗出不解传里为外邪内饮证,而属太阳太阴合病证。

66.发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。
注解:发汗后,表虽解,由于津液亡失,虚其胃气,而腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。
【厚朴生姜半夏甘草人参汤方】
厚朴(炙,去皮)半斤,生姜(切)半斤,半夏(洗)半升,甘草(炙)二两,人参一两。
右五味,以水一升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
方解:主用厚朴以治腹满,生姜、半夏以治呕逆,复用甘草、人参安中健胃,故此治胃气虚而腹胀满、呕逆不欲饮食者。
【解读】太阳病经发汗后表解,而呈现厚朴生姜半夏人参汤证,可知为太阴里虚寒证。

67.伤寒,若吐,若下后,心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。
注解:伤寒法当发汗,若吐、若下均属逆治。心下逆满者,水自下上也;气上冲胸者,表未解也。胃中有水饮,故起则头眩;脉沉紧,为里有寒饮之应。虽表未解,亦不可发汗,若误发之,激动里饮,更必动及经脉而为身振振摇矣,茯苓桂枝白术甘草汤主之。
按:夙有水饮之人,若感冒而误施吐下,胃中空虚,表复不解,最易诱致水伴冲气以上犯,心下逆满、气上冲胸、起则头眩而脉沉紧,即其候也。此时以本方降气冲逐水饮,里和表亦自解,若再误发其汗,则更必致身为振振摇的剧证,然此宜本方主之。
【茯苓桂枝白术甘草汤方】
茯苓四两,桂枝(去皮)三两,白术、甘草(炙)各二两。
右四味,以水六升,煮取三升,去滓,分温三服。
方解:此与茯苓桂枝甘草大枣汤,只大枣与白术之差,虽主治略同,但以有术,偏治胃中有水而头眩冒,以无大枣,则不治腹挛痛。茯苓、桂枝的用量较少,故治冲悸则不及前方。
【解读】胡希恕老师强调本方证为外邪内饮及治疗原则论述精详,本方证当归属太阳太阴合病。
值得注意的是,本方的白术用量各版本皆为二兩,胡希恕老师的笔记为三两,是老师常用剂量。

68.发汗病不解,反恶寒者,虚故也,芍药甘草附子汤主之。
注解:发汗表解,当不恶寒,今反恶寒者,由于过汗使虚,而陷于阴证故也,芍药甘草附子汤主之。
按:此为简文,由于治用芍药甘草汤加附子,除恶寒外,当有四肢拘急、或腹痛等证。
【芍药甘草附子汤方】
芍药、甘草(炙)各三两,附子(炮,去皮,破八片)一枚。
右三味,以水五升,煮取一升五合,去滓,分温三服。
方解:此即芍药甘草汤加附子,故治芍药甘草汤证,而陷于阴证者。
【解读】对本方的方解,胡希恕老师谓“治芍药甘草汤证,而陷于阴证者”,而六经归属未明确。我们探讨29条时,提出了芍药甘草汤即里阴证之属,不过属阳明太阴合病,故陷于阴证,当是芍药甘草汤证更进一步虚寒证,故仍属阳明太阴合病,但属里虚寒甚者。

69.发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓四逆汤主之。
注解:表证而里有水饮,故虽发汗或下之,病仍不解,且由于表里俱虚,陷于阴证而烦躁者,茯苓四逆汤主之。
按:由本方以茯苓为主药观之,可知原为外邪内饮的误治,此烦躁属阴证,与干姜附子汤证的烦躁同,不过本方为四逆加人参汤再加茯苓所组成,其主治当不外四逆加人参汤证而有茯苓证者,可见本条所述亦简文。
【茯苓四逆汤方】
茯苓四两,人参一两,附子(生用,去皮,破八片)一枚,甘草(炙)二两,干姜一两半。
右五味,以水五升,煮取三升,去滓,温服七合,日二服。
方解:此于四逆汤加人参汤更加茯苓,故治四逆加人参汤证,而有茯苓证者。四逆加人参汤,见霍乱病篇,可互参。
【解读】“由于表里俱虚,陷于阴证”,此阴证,当指太阴里虚寒证。

70.发汗后,恶寒者,虚故也;不恶寒,但热者,实也,当和胃气,与谓胃承气汤。
注解:发汗表解,而反恶寒者,为已转变阴寒虚证,已述如前,若不恶寒而但热者,则传为阳明实证,可与调胃承气汤,以和其胃。
【解读】此述发汗太多,表虽解,但由于津液大量亡失,既可导致芍药甘草附子汤的阴寒虚证,也可造成调胃承气汤的阳热实证。究竟是阴寒虚,还是阳热实,当凭有无恶寒发热而定。

71.太阳病,发汗后,大汗出、胃中干、烦躁不得眠、欲得饮水者,可少少与饮之,令胃气和则愈;若脉浮、小便不利、微热、消渴者,五苓散主之。
注解:太阳病,当发汗,但发汗宜取微似有汗佳,若使大汗出,胃中水分被夺,胃中干则烦躁不得眠也。欲得饮水者,可少少与饮之,使胃润即愈;若脉浮、小便不利、微热、消渴者,为水停不行,表不得解也,五苓散主之。
按:首段只因为汗出多,胃中干而渴欲饮水,故少少与饮即愈;次段是误发小便不利,里有停水的汗,故仍脉浮微热表不解,此少与前之桂枝去芍药加茯苓白术汤条的道理同,可互参。小便不利,废水不得排除,新水不能吸收,但组织缺乏水的营养,故渴欲饮水,虽饮亦止留于胃肠,因致隨饮隨渴的消渴证,与五苓散利其小便,使水代谢恢复正常,消渴自已,则表亦自解。
【五苓散方】
猪苓(去皮)十八铢,泽泻一两六铢,白术十八铢,茯苓十八铢,桂枝(去皮)半两。
右五味,捣为末,以白饮和服方寸匕,日三服。多饮暖水汗出愈,如法将息。讃MOD}量,亦可作煎剂。
方解:集猪苓、泽泻、白术诸利尿药,伍以桂枝,不但兼以解外,而且降气冲,加强利小便也。
【解读】胡希恕老师对本条及五苓散的注解皆简而明,又一次论述外邪内饮的治则,宜细读。本方证应属太阳太阴合病。

72.发汗已,脉浮数,烦渴者,五苓散主之。
注解:发汗后,表热不除,脉仍浮数、烦渴而小便不利者,五苓散主之。
按:“烦渴”后,应有“小便不利”四字,否则与白虎加人参汤证将难区别,以详见上条,故此略之。
73.伤寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。
注解:伤寒,里有停水者,虽发汗汗出,而表热不解,若脉浮、微热、小便不利而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。
按:此承前条发汗表不解的蓄水证,渴与不渴为五苓散证与茯苓甘草汤证的主要鑑别点,对于辨证甚关重要,因特提出,以示区别,但述证简略,亦是省文,否则,若伤寒汗出而渴者,即五苓散主之,不渴者,即茯苓甘草汤主之,就不可理解了。
【茯苓甘草汤方】
茯苓三两,桂枝(去皮)二两,甘草(炙)一两,生姜(切)三两。
右四味,以水四升,煮取二升,去滓,分温三服。
方解:此于桂枝甘草汤加茯苓、生姜,故治桂枝甘草汤证而小便不利、心下悸或欲呕者。
【解读】茯苓甘草汤亦治外邪内饮证,故该方证当归属太阳太阴合病。
74.中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。
注解:六七日不解而烦者,谓六七日前,虽曾服桂枝汤,外仍不解而热烦也。有表里证者,即指有上述发热而烦的表证、和下述渴欲饮水,水入则吐的里证言。小便不利,饮停不消,故再饮则吐,此名水逆,五苓散主之。

75.未持脉时,病人叉手自冒心,师因教试令咳,而不咳者,此必两耳聋无闻也。所以然者,以重发汗,虚故如此。
    注解:由于病人叉手自冒心,已疑是发汗太过的心悸欲按之情,因教试令咳而不咳者,此必两耳聋无闻也。以是不待持脉,已知其以重发汗亡津液、亡血,虚故如此也。
    【解读】精气夺则虚,滥用发汗药必然造成严重后果,提示医者审证必须仔细,不可滥用发汗药。
     75(续).发汗后,饮水多必喘;以水灌之亦喘。
     注解:发汗后,胃中干,欲得饮水者,亦宜少少与饮之,若饮水多,停留胃中,上压胸膈,势必作喘;发汗后,表不解,仍发热,可更汗以解之,若以冷水灌之,热不得越于外而壅于上,故亦必喘。
按:以水灌之,即以冷水浇身,亦古人为解热的一种治疗方法。

76.发汗后,水药不得入口为逆,若更发汗,必吐下不止。
注解:水药不得入口,即指水入则吐的水逆证,此以误发里有停水之汗所致,故谓为逆。若以表不解,而重发汗,逆上加逆,必致吐下不止。
按:水逆更发汗,有使吐下不止之变,但此仍是水之为患,治之,亦只有五苓散的一法,不可不知。
76(续).发汗、吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊憹,栀子豉汤主之;若少气者,栀子甘草豉汤主之;若呕者,栀子生姜豉汤主之。
注解:经过发汗、吐、下等法治疗后,实邪虽去,但遗热未除,攻冲头脑,因使烦躁不得眠,甚则反复颠倒、心中懊憹,懊憹即烦闷不可名状之意,栀子豉汤主之;若上证而少气者,栀子甘草豉汤主之;若上证而呕者,栀子生姜豉汤主之。
【栀子豉汤方】
栀子(擘)十四个,香豉(绵裹)四合。
右二味,以水四升,先煮栀子,得二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分为二服。温进一服,得吐者,止后服。
方解:二物均属苦寒除热药,而有解烦的特能,合以为方,故治烦热不得眠,或心中懊憹者。
【栀子甘草豉汤方】
栀子(擘)十四个,甘草(炙)二两,香豉(绵裹)四合。
右三味,以水四升,先煮栀子、甘草,取二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分二服。温进一服,得吐者,止后服。
方解:于栀子豉汤加缓急迫的甘草,故治栀子豉汤证,而急迫者。条文中的少气,当指呼吸短促,然亦不外急迫的为证也。
【栀子生姜豉汤方】
栀子(擘)十四个,生姜五两,香豉(绵裹)四合。
右三味,以水四升,先煮栀子、生姜,取二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分二服。温进一服,得吐者,止后服。
方解:于栀子豉汤加止呕逆的生姜,故治栀子豉汤证而呕逆者。
按:诸栀子剂,方后均有“得吐者,止后服”注文,但实践证明,栀子诸方并非吐剂,尤其本条所述,为发汗、吐、下后的虚烦,更无复吐之理,当是传抄有误,应删去。
【解读】探讨三方证的六经归属:三方药以栀子为主药,即主治阳明里热,加甘草、生姜,温中健胃,是治里虚寒,故两方证当属阳明太阴合病。

77.发汗,若下之,而烦热胸中窒者,栀子豉汤主之。
注解:胸中窒,即{MOD}中间有窒塞感,实即食道狭窄的自觉证,有此证而烦热者,栀子豉汤主之。
按:此证多有,但不定见之于发汗或下后,即烦热亦不甚明显,患者主述食道阻塞,而胸中烦闷者即是。
78.伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛者,未欲解也,栀子豉汤主之。
注解:伤寒本不宜下,五六日常为病传少阳时期,而大下之,因使邪热内陷,身热不去,心中结痛者,栀子豉汤主之。
按:心中结痛,指心脏处发结痛也,似对心囊炎证的说明。
【解读】栀子汤诸方因“有得吐者,止后服”注文,后世注家未识其误,又未结合临床,因把栀子豉汤视为吐剂,如成无己的《伤寒明理方论》以《内经》附会,认为“若发汗吐下后,邪乘虚留于胸中,则为之虚烦,应以栀子豉汤吐之。”从药物看,从临床看,栀子豉汤不致吐,其治虚烦是属里阳明热,与承气汤实烦相对而称谓为虚烦。

79.伤寒下后,心烦、腹满、卧起不安者,栀子厚朴汤主之。
注解:伤寒误下以后,邪热内陷,因致心烦、腹满、卧起不安者,栀子厚朴汤主之。
按:此腹满虽有热,但未成实,故不用有大黄的小承气汤也。
【栀子厚朴汤方】
栀子(擘)十四个,厚朴(炙,去皮)四两,枳实(水浸,炙令黄)四枚。
右三味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分二服。温进一服,得吐者,止后服。
方解:栀子解热烦,厚朴、枳实消胀满,故治心烦、腹满而卧起不安者。
【解读】胡希恕老师已指明,本方与小承气汤仅大黄之差,故本方证当属阳明里热证。

80.伤寒,医以丸药大下之,身热不去,微烦者,栀子干姜汤主之。
注解:伤寒,医误以丸药大下之,因使邪热内陷,身热不去者,乃栀子证的烦热,已非表不解的发热也,而只是微烦者,下伤中气,知非栀子证的纯热烦也,栀子干姜汤主之。
【栀子干姜汤方】
栀子(擘)十四个,干姜二两。
右二味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分二服。温进一服,得吐者,止后服。
方解:既用栀子解热除烦,复用干姜温中止呕,故治身热微烦而中寒呕逆者。
【解读】本方主治里为上热下寒之证,六经归属当为太阴阳明合病。

81.凡用栀子汤,病人旧微溏者,不可与服之。
注解:栀子苦寒,治热不治寒,病人旧微溏者,则里虚寒,故不与栀子汤。

82.太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸、头眩、身瞤动,振振欲擗地者,真武汤主之。
注解:太阳病,心下有水气,若不兼驱其水,虽发汗出而表不解,故其人仍然发热。胃有水,则心下悸;水上犯,则头眩,动及经脉,则身瞤动。振振欲擗地者,谓振振身瞤剧而欲仆于地也,较之身为振振摇者,证既重而且虚也,真武汤主之。
【真武汤方】
茯苓、芍药、生姜各三两,白术二两,附子(炮,去皮,破八片)一枚。
右五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服七合,日三服。
方解:茯苓、白术以利小便,复胃中有水,故佐用生姜。附子起沉衰以复其阳,与茯苓术为伍亦治痺。芍药缓拘急并治腹痛,故本方为治心下有水气而陷于阴证者。若心下悸、头眩、身身瞤动、振振欲擗地者,或四肢沉重疼痛、小便不利、腹痛下利或呕者,皆其候也。
【解读】胡希恕老师谓本方为治心下有水气而陷于阴证者,阴证在表还是在里,还是在半表半里?未明确,即未明确六经归属。
解读本条,必须联系第28条和第316条,即原是太阳病兼有水饮之证,治不兼驱水但发汗,使津液虚陷于阴证,这时判断是否证在表,要看具体症状,28条的“仍头项强痛、翕翕发热”、本条的“汗出不解,其人仍发热”、316条的“少阴病,二三日不解”,都是说有表不解。本条的表证因汗出多而陷于阴证,即呈少阴表证,故解表仅能微发汗,同时必用附子强壮沉衰,故治疗不能用麻黄、桂枝发大汗,只得用生姜小发汗,并佐以附子强壮发汗,解少阴之表。同时因有心下悸、头眩、小便不利等为里有寒饮,即属太阴,治用苓术佐附子强壮利水,故本条之方证,即真武汤证,可明确为少阴太阴合病证。

83.咽喉干燥者,不可发汗。
注解:咽喉干燥者,为津液不足,故不可发汗,再损其津液。

 

84.淋家,不可发汗;发汗必便血。
注解:淋家,多热伤阴,再发其汗,亡津助热,势必更伤其阴,而尿血。
85.疮家,虽身疼痛,不可发汗,汗出则痉。
注解:疮家耗伤荣血,即被外感而身疼痛,也不可发汗,发汗则重亡津液、亡血液,肌肉失调,故必致

86.衄家,不可发汗;汗出必额上陷,脉急紧,直视不能眴,不得眠。
注解:衄家血亡于上,发汗再使津血亡失,血液不充于面,故额上陷。脉失柔和则紧急。直视不能眴、不能眠,也皆血气不足的结果。

87.亡血家,不可发汗;发汗则寒栗而振。
注解:夺血者无汗,强发亡血家汗,必使虚极而陷于阴证,则寒栗而振也。

88.汗家,重发汗,必恍惚心乱,小便已阴疼,与禹馀粮丸。
注解:汗家津液素虚,复重发其汗,益使津虚血少,心气不足,则恍惚心乱;下焦枯燥,故小便已而阴疼也,与禹馀粮丸(方缺)。

89.病人有寒,复发汗,胃中冷,必吐蛔。
注解:病人有寒,依法当温,若复发汗再彻其热,胃中冷,必吐蛔。
按:以上七条,均属发汗禁忌事项,须记。

 

90.本发汗,而复下之,此为逆也;若先发汗,治不为逆。本先下之,而反汗之,为逆;若先下之,治不为逆。
注解:本宜发汗,而反下之,此为逆治;本宜下之,而反汗之,此亦为逆治。

91.伤寒,医下之,续得下利、清谷不止、身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。
注解:伤寒,本当发汗,而医误下之,遂继下后,续得下利、清谷不止。清谷,即下完谷不化的粪便。此已转变为里虚寒的太阴病,虽身疼痛,表还未解,亦宜先救其里,待里已治,而清便自调后,再救其表。救里宜用四逆汤;救表宜用桂枝汤。
按:表里并病,若里虚寒,宜先救里,而后救表,此为定法,须记。

92.病发热,头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里,宜四逆汤。
注解:病发热,头痛,脉反沉,为少阴病麻黄附子细辛汤证。若不差,谓服麻黄附子细辛汤后,发热、头痛已,但脉沉未差,而又身体疼痛也。惟此身疼痛,乃沉寒在里,气血郁滞所致,已无关乎表证,故当以四逆汤而救其里。
按:身体疼痛,为桂枝汤证和四逆汤证所共有,但桂枝汤证脉必浮,而四逆汤证脉必沉,故亦不难分辨。上条为表里并病,故有先救里,后救表的说明,此为纯里证,故只言救里,不言救表也。
【解读】本条可宜与少阴篇麻黄附子细辛汤证互参,更能加深理解。

93.太阳病,先下而不愈,因复发汗,以此表里俱虚,其人因致冒,冒家汗出自愈。所以然者,汗出表和故也。里未和,然后复下之。
注解:太阳病,当发汗,下之为逆,故病不愈。病虽在外,亦宜桂枝汤以解肌,而复医以麻黄汤发其汗,以亡津液、亡血液表里俱虚,其人因致贫血性的头眩冒。冒家汗出自愈,所以然者,汗出为津液复,而表里和故也。若胃中干而未和,然后再下之可也。
按:汗下失法,津液大量亡失,因致贫血性的眩冒证,须津液复,表当和而自汗出,则冒亦自愈,此即所谓冒家喜汗出者是也,不过此汗出,乃津液复表自和的自然反映,不是教人再发汗也。里不和亦由于胃中干,当有大便硬,甚或谵语等,果尔然后再下之。
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