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从宋本《伤寒论》原况看小柴胡汤所治病证的广泛性  

2010-02-11 20:13:44|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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良医 愚人 Dr张从宋本《伤寒论》原况看小柴胡汤所治病证的广泛性

从宋本《伤寒论》原况看小柴胡汤所治病证的广泛性


作者:赵体浩

小柴胡汤是古今临床运用频率极高的一首方剂,其所主病证称之为柴胡证,而柴胡证又被近贤吴考FDC2视为是《伤寒论》的一个特区。那么这个特区的范围究有多大?亦即小柴胡汤的篇目次第、功效主治等旧况到底是个啥样?这对初学者来说,恐怕还很难能系统回答,反倒极易先入为主地被现今教材所载“小柴胡汤的功效是和解少阳,主治少阳半表半里证”的说法而印定眼目。实际上,现行教材的这些说法只是道出了小柴胡汤功效主治的主要方面,若详审宋本《伤寒论》有关小柴胡汤的本来面貌,可以发现柴胡证并非少阳病所独有,小柴胡汤的功效也非仅和解和阳一端,而是其证治范围极为广泛。爰就宋本《伤寒论》有关小柴胡汤的证治情况归纳分析如下,庶能更好地掌握其运用规律。

  1 少阳病枢机不利

  这是小柴胡汤最善主治的一个方面。宋本《伤寒论》中,涉及小柴胡汤证治的条文共有17条,大部分见于相关篇章(太阳篇共11条,阳明篇共3条,厥阴篇和差后劳复病篇各1条),而少阳病篇的10条原文中仅有266条一条涉及。该条云:“本太阳病不解,传入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。”显然,仅此一条就把小柴胡汤说成是少阳病的主方似嫌不够,于是喻嘉言《尚论篇》又将太阳篇中涉及小柴胡汤的条文悉归于少阳病篇讨论,嗣后不少医家乃至现行《伤寒论》教材亦照效仿,从而扩充了少阳病篇的内容。至今,人们对少阳病所形成的共识,均认为其见症是在266条所述的基础上再加上96条的“四大本证”和263条的“三提纲证”。皆知,少阳在三阳之中主枢,因此可以说,少阳病的病机实质就是“枢机不利”,而小柴胡汤的功效正是“和解枢机”,故小柴胡汤就理当可治“少阳病枢机不利”。可以这样讲,小柴胡汤为运转三阳枢机的主方,四逆散为运转三阴枢机之主方,它与四逆散相呼应,构成了《伤寒论》中运转三阳、三阴枢机的两大法门。其应用之效,已广为后人所验。

  2 太阳与少阳合病以少阳为主

  《伤寒论》96条云:“伤寒五六日,中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,必烦喜呕……小柴胡汤主之。”本条原出于宋本太阳病篇。因其位居太阳病篇,说明邪未完全传入少阳(明标“传入少阳”四字者是266条),故仲景浑冠“伤寒五六日或中风五六日”以示仍有太阳病的存在;又因其在见症上完全是少阳病的表现,故可认为本条实际上是太阳与少阳合病而以少阳为主,病邪是由寒化热,病脏在肝胆脾胃而以胆胃为主,病性属半虚半实。夫邪在太阳则寒,深入少阳则热,往复出入手太少,故见往来寒热;胸胁乃肝胆之经所过,邪臻此域,故胸胁苦满;肝胆脾胃区主消化,邪入少阳胆腑,碍及亲缘之脾胃,故食常嘿嘿且喜呕也;胆热上扰,心自烦乱。至于本条中有“七或然证”和方注中有“七加减”,那是因于凡十一脏取决于胆,且三焦内连腑脏,外通皮腠,主持诸气,通调水道,故太阳与少阳合病以少阳为主的病变,症象繁多,无有定式。

  3 太阳与阳明合病热结尚浅之“阳微结”

  宋本《伤寒论》太阳病篇条148条云:“伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也……可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解。”本条无明显少阳见症,故非少阳柴胡证可知。“伤寒五六日”而仍“微恶寒”,说明太阳表证尚存,不言发热者,当是省文;而“头汗出”、“手足冷”、心下满,口不欲食,大便硬”等证,则是阳明里热或上蒸或郁闭或碍胃所致。这种太阳表证未尽得解、阳明热结尚属轻浅的表里同病之证,即称为“阳微结”。“阳微结”乃是与阴明腑实燥热之“纯阳结”相对而言。仲景用小柴胡汤治“阳微结”之证,说明小柴胡汤具有通便效能,对此历代医家也屡有论及,如《金匮发微》、《伤寒论方解》及陈亦人《伤寒论求是》等,均有明确指出。如果“阳微结”证服小柴胡汤后仍“不了了”,说明里热尚未刈除,自当微通其便,故云“得屎而解”。但究用何方使其得尿?仲景没有明言,窃为小柴胡汤中加入芒硝或径用大柴胡汤似可。但无论怎样讲,这里有一个原则必须恪遵,即“纯阳结”可以苦寒攻下,“阳微结”只可和解达邪而不可用下。

4 少阳与阳明合病势各参半

  《伤寒论》229条云:“阳明病,发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者,与小柴胡汤。”230条云:“阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白胎者,可与小柴胡汤……。”此两条,宋本《伤寒论》皆在阳明病篇,今教材移于少阳病篇。观此两条,“潮热”和“不大便”足证病已深入阳明,但又云“大便溏”、“小便自可”及“舌上白胎”,说明阳明热实并不是太甚;而“胸胁满不去”及“胁下硬满”,则是少阳枢机不利之明征;故可认为这两条是少阳与阳明合病且势各参半的一种情况。治用小柴胡汤者,旨在使“上焦得通,津液得下,胃气因和,身FDB6然汗出而解。”

  5 三阳合病

  小柴胡汤不仅能够治疗太阳少阳合病、太阳阳明合病及少阳阳明合病,即或三阳合病亦可治之。如宋本《伤寒论》太阳病篇第99条云:“伤寒四五日,身热恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者,小柴胡汤主之。”本条“身热恶风颈项强”属太阳表证,“胁下满”为少阳半表半里证,“手足温而渴”系阳明里证。对此三阳合病之证,仲景治从少阳而以和解为主,方用小柴胡汤使枢机运转,上下宣通,内外畅达,则三阳之邪自可得解。此正如方有执所言:“夫以三阳俱见病,而独从少阳以小柴胡汤为治者……(是)从少阳一于和而三善则得也。”至于三阳合病的妥当用药,钱天来氏明嘱当从小柴胡“加减例用之。太阳表征未除,宜去人参加桂枝;胁下满,当加牡蛎;渴则去半夏加栝蒌根为是。”诚哉斯言。

  6 少阳太阴合病以太阴腹痛为主

  宋本《伤寒论》第100条云:“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤;不瘥者,小柴胡汤主之。”本条是言少阳与太阴合病治当先补后和之法。伤寒症见“阳脉(浮取之脉)涩”和“腹中急痛”,是太阴虚寒,气血不足;症见“阴脉(沉取之脉)弦”,是病在少阳。总由太阴虚寒,气血不足,复为少阳之邪所乘而致。似此太阴虚寒为本为主、少阳之邪为标为次之少阳太阴合病证,仲景的施治步骤是先以小建中汤温中补虚,建立中气;之后若仍弦脉不除、腹痛未止,是为“不瘥”,说明少阳经尚有留邪,此时当以小柴胡汤和解之。由此可见,腹中痛亦小柴胡汤主治之一候,而少阳与太阳合病治当先补后和,更是仲景神妙之法。

  需要指出的是,本条腹痛未止治用小柴胡汤,当结合第96条少阳或然证兼腹痛之治法,即宜投用小柴胡汤去黄芩加芍药。去黄芩者,免使太阴寒之又寒;加芍药者,旨在柔肝和脾缓急痛。前后一贯,理无二致。

  7 厥阴转出少阳之“呕而发热”

  宋本《伤寒论》厥阴病篇第378条云:“呕而发热者,小柴胡汤主之。”本条为厥明病转出少阳的证治。“喜呕”是少阳病的主症,且太阳病篇149条已有“呕而发热者,柴胡汤证具”的论述,故知本条呕与发热同见,是少阳有热、胆胃气逆所致,因而仍用和解少阳的小柴胡汤治疗。此厥阴转出少阳的证治机理,钱天来氏解释得最为晓畅明快。他说:“邪在厥阴,唯恐其厥逆下利,若见呕而发热,是厥阴与少阳脏腑相连,乃脏邪还腑,自阴出阳,无阴邪变逆之患矣。故当从少阳法治之,而以小柴胡汤和解其半里之邪也。”于此又知,“呕而发热”亦小柴胡汤主治之一途也。

  8 热入血室之寒热如疟

  宋本《伤寒论》太阳病篇第144条云:“妇人中风,七八日续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室。其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。”这是妇人热入血室寒热如疟的证治。热入血室证的形成机理,是妇人经水适来之时,血室空虚,邪热乘虚而入,与血相搏,血结不行,即所谓“其血必结”。血室瘀结,气血流行不畅,正邪分争,故见寒热发作如疟状。其治疗,仲景仍以和解枢机、扶正祛邪为法,俾传经云邪得除,则寒热自止,血结可散,方用小柴胡汤。审此证治,再知小柴胡汤尚可清热散血,难怪尤在泾独具慧眼地说:“热邪与血独结于血室者,血结亦能作寒热,柴胡亦能去血结不独和解之谓矣。”对于热入血室之治,尽管仲景已明确提出用小柴胡汤,但据叶天士所云“入血犹恐耗血动血,直须凉血散血”。似乎钱天来氏之说较为允当,他认为在用小柴胡汤的基础上再“量加血药,如牛膝、桃仁、丹皮之类”,足资参考。

9 肝胆郁热之发黄

  宋本《伤寒论》阳明病篇第231条云:“阳明中风……一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿……与小柴胡汤。”本条虽名阳明中风,实言三阳合病而以肝胆郁热为主之发黄证治。《伤寒论》治热性病过程中的发黄与《金匮要略》所治黄疸病都用的是小柴胡汤,二者的致黄机理均是热灼肝胆、胆汁外溢,故又可知小柴胡汤具有清肝利胆之功。事实上,现代国内外大量研究认为,小柴胡汤就是具有利胆保肝和促进损伤肝细胞恢复的作用,被公认是一首治肝退黄的奇效良方。至于还能治“耳前后肿”,这与治264条之“两耳无所闻,目赤”理同,均属肝胆风火上扰、清窍不利之实热证,故仍宜使用清利肝胆之小柴胡汤。后世治疗实热性耳聋耳痛证多从少阳,包括龙胆泻肝汤在内,想来也恐怕是借鉴了此两条精神。

  10 伤寒差后更发热

  宋本《伤寒论》辨阴阳易差后劳复病篇第394条云:“伤寒差以后,更发热,小柴胡汤主之。”伤寒差后,更见发热,是体虚而邪犹未尽。治当扶正祛邪,疏利和解,方用小柴胡汤,以参、枣、草扶正,柴、芩、夏祛邪。由于本方善治半虚半实之证,具有扶正祛邪及和解运枢的特点,故今仍常用于病后低热、药后仍热、发热待查及寒热疑似之证。验案凿凿,此不一一。

  综上10方面之撮,小柴胡汤治证之广泛性足见一斑。奈今人无视宋本《伤寒论》小柴胡汤证治条文的篇目次第,率将分见于各篇的条文移至少阳篇中,因而竭力呼喊出小柴胡汤是和解少阳、主治少阳病的惟一方剂的偏颇口号,白白地冤柱了小柴胡的功效主治。这种集约作法和局限说法,实际上是将小柴胡汤活泼灵透的化机和主治变成了死板的教条,汩没了仲景原著所蕴含的奥义。事实上,通过拙文的俚析之后可知,小柴胡汤可治十来个方面的病证,可谓功底无量。今人更将其扩用至数十种病证,日本汉方医亦对其极为看重,现代制药工业还将其制成冲散、口服液及针剂等剂型,足见本方的重要性和应用前景洵非它方可比。人谓贺龙一把菜刀起家,我说某种程度上中医能游刃于一首小柴胡汤也可起家。


来源: 中医杂志

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