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静生慧,动生烦,-动不如一静

 
 
 

日志

 
 

《伤寒论》中的六经实为六证+六经五行论+于无字处读伤寒  

2010-11-11 02:03:17|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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《伤寒论》中的六经实为六证
 

《伤寒论》的六经及方证理论不同于《内经》的六经理论,是一独特的理论体系。其文化根源相同,阴阳、八纲概念相同,但其六经实质有了明确变化,有其明显特点。
  (一)《伤寒论》六经来自八纲:我国古代用《易经》、六经解释自然界万事万物,医学当亦不例外,我们虽不能确知张仲景为什么用六经名,但通过分析仲景全书的内容,考证《伤寒论》的撰成,可知《伤寒论》的方证,主要来自《汤液经法》。其书详于八纲辨证和脏腑辨证,而《伤寒》舍弃了脏腑辨证,主用八纲辨证。如《汤液经法》中有五脏大小补泻方39方证,张仲景撰用了这些方证于《伤寒论》中,其方证名不用脏腑名,“但以某药之,以推主为识之义耳。”如《汤液经法》中的小泻脾汤,《伤寒论》改称四逆汤,看其方名即知该方药温热,治里寒四逆证为主。即注重病症的八纲特点,而不是脏腑功能。
  (二)加入半表半里概念:更有所不同的是,张仲景引入了半表半里概念,其确凿的证明是《伤寒论》的第148条:“伤寒五六日,头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也;脉沉亦在里也,汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外(表)也。脉虽沉紧(细),不得为少阴病,所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也。可与小柴胡汤,若不了了者,得屎而解。”其前的八纲辨证只有表、里概念,正是由于张仲景把半表半里病位概念,加入八纲辨证中,才产生了六经和六经辨证。
  张仲景由八纲加入半表半里理念,使病位变为三,创建六经辨证论治体系,恰好顺应了老子一生二、地法天、人数三──三阴三阳为人之道,也即人法天地阴阳之合和。六经名亦可能即缘于此,但六经的实际内容,当主要是张仲景所总结的提纲和各方证。
  (三)凸显八纲概念:《伤寒论》的六经,是指太阳、阳明、少阳和少阴、太阴、厥阴而言。《伤寒论》虽称之为病,其实即是证,而且这些证是用八纲表述的证。基于八纲的说明,所谓表、里、半表半里三者,均属人体患病后,出现的症状在病位的反应。 这里要明确的是,仲景的六经证、伤寒、中风、温病……都是依据人体发病后的症状反应来判定,即不论外邪(风、寒、暑、湿、燥、火)是哪种,侵犯人体后,正邪相争所反应出的症状,而不是依据感受什么邪而患什么病(证)。如太阳病的判定,是依据反应出的症状:脉浮、头项强痛而恶寒,而不依据受了风寒、或风热。太阳病中的伤寒,是依据太阳病又见无汗、脉浮紧,而不是根据感受寒邪;其中风,是依据太阳病又见有汗出恶风,而不是依据只感受了风邪;又如阳明病的判定,主要依据胃家实,而不是感受热邪或燥邪。
  简而言之,所谓阴阳、寒热、虚实六者,均属病情的反应。即病情必反应于病位,而病位亦必因病情的反应才表现出来,故无病情则亦无病位,无病位则亦无病情,以是则所谓表、里、半表半里等证,同时都必伴有或阴、或阳、或寒、或热、或虚、或实的为证反应。同理,所谓阴、阳、寒、热、虚、实等证,同时亦都必伴有或表、或里、或半表半里的病位反应。由于寒、热、虚、实从属于阴阳,故无论表、里、或半表半里的病位上,均当有阴、阳两类不同的为证反应,这样三个病位两种病情,其证则为六种基本类型,即所谓六经者。概括地说,《伤寒论》六经的实质,即张仲景在八纲辨证中,加入了半表半里概念,形成的六经辨证论治体系。通过问、望、闻、切,把患者的症状反应归纳整理,辨清六经所属,再进一步辨方证,实施方药对证的治疗,便是经方辨证论治的全过程。
  太阳病的实质即病位在表的阳热实证,简称表阳证,治疗主要为发汗解表,主要方证为桂枝汤、麻黄汤加减变化的诸多方证;阳明病的实质即病位在里的里热实证,简称里阳证,治疗原则为清解里实热,主要方证为白虎汤、承气汤、瓜蒂散等加减变化的诸多方证;少阳病的实质即病位在半表半里的阳实热证,简称半表半里阳证,治疗原则为和解半表半里热,主要方证为小柴胡汤、黄芩汤等加减变化的诸多方证;少阴病的实质即病位在表的阴寒虚证,简称表阴证,治疗原则为温阳强壮发表,主要方证为麻黄附子甘草汤、桂枝附子汤等加减变化的诸多方证;太阴病的实质即病位在里的阴寒虚证,简称里阴证,治疗原则为温里强壮,主要方证为理中汤、四逆汤等加减的诸多方证;厥阴病的实质即病位在半表半里的阴寒虚证,简称为半表半里阴证,治疗原则为温下清上和解半表半里,主要方证为乌梅丸、柴胡桂枝干姜汤、半夏泻心汤等加减变化的诸多方证。可能古人未明其来源真相,或以为与经络有关,或与六经气化有关,遂称之为六经。然读透仲景全书,可知确实与经络无关。六经辨证实即八纲辨证,六经名称本来可废,不过为便于对照仲景原文研究,沿用其名亦未尝不可。病之见于证,必有病位,复有病情,故八纲只具抽象,而六经乃有定型。
  特别要注意的是:六经“病”和六经“证”的概念问题,即仲景论述六经都用“……之为病” 开首,虽称之为病,实际是证。但后世有不少注家视之为病,即为某一特定专病,如太阳病为太阳经络脏腑病。因而亦强引五运六气学说,如于论中加入“太阳病欲解时从巳至未上。”张志聪注解谓:“午乃太阳中天之时,巳未前后之气交也。夫天有六气,人有六气,人得天时之助,则正气盛而邪病解矣。”乍看五运六气推理貌似合情合理,但临床谁见过,本来是太阳病证在中午解呢?临床却常见晚上发作太阳病证,覆被而卧、或饮开水而解,其不愈者,第二天症状已变,出现口苦、咽干、或汗出不恶寒,变为少阳病证或阳明病证,哪见待到巳午未解呢?这里关键是把《伤寒论》的六经病,看成了六种具体的病。要知太阳病并不是指某一个别病,而是以脉浮、头项强痛而恶寒等一系列证候为特征的一般常见证,有如感冒、流感、肺炎、SARS、伤寒、肠炎等等,于初发病时经常出现的证候。而随着时间的变化、正气与邪气斗争的变化,其证则在变化,有的可能变为少阳病(证)、有的可能变为阳明病(证)、有的可能变为太阴病(证)……并不是说患了太阳病多少天后仍叫太阳病,其病愈偏要等到巳至未。此之理在《伤寒论》原文多有说明,如第97条:“服柴胡汤已,渴者属阳明,以法治之。”是说原本是少阳病小柴胡汤方证,服小柴胡汤后,出现口渴即不再属少阳病,而属阳明病了。如是少阳胆经病,其本病就可能有口渴,又不论原发病时有无口渴皆叫少阳胆病,治疗后出现了口渴仍叫少阳胆病,显然与仲景所称少阳病不同。仲景所称少阳病和阳明病的判定,不是根据病在少阳胆腑和经络,而是根据症状表现、反应。实际《伤寒论》的六经,实为六证,这样自然没必要用五运六气来推理了,六经病证的概念如能取得共识,那么对六经实质的认识也就容易明白了。

六经五行论
 

【1】厥阴风木 ­

风者,厥阴木气之所化也,在天为风,在地为木,在人为肝。足厥阴以风木主令,手厥阴心主以相火而化气于风木,缘木实生火,风木方盛,子气初胎,而火令未旺也。­

冬水闭藏,一得春风鼓动,阳从地起,生意乃萌。然土气不升,固赖木气以升之,而木气不达,实赖土气以达焉。盖厥阴肝木,生于肾水而长于脾土,水土温和,则肝木发荣,木静而风恬,水寒土湿,不能生长木气,则木郁而风生。­

木以发达为性,己土湿陷,抑遏乙木发达之气,生意不遂,故郁怒而克脾土,风动而生疏泄。凡腹痛下利,亡汗失血之证,皆风木之疏泄也。肝藏血而华色,主筋而荣爪,风动则血耗而色枯,爪脆而筋急。凡眦黑唇青,爪断筋缩之证,皆风木之枯燥也。及其传化乘除,千变不穷,故风木者,五脏之贼,百病之长。凡病之起,无不因于木气之郁,以肝木主生,而人之生气不足者,十常八九,木气抑郁而不生,是以病也。­

木为水火之中气,病则土木郁迫,水火不交,外燥而内湿,下寒而上热。手厥阴,火也,木气畅遂,则厥阴心主从令而化风,木气抑郁,则厥阴心主自现其本气。是以厥阴之病,下之则寒湿俱盛,上之则风热兼作,其气然也。­

治厥阴风木法 ­

­

桂枝苓胶汤 ­

­

甘草桂枝白芍茯苓当归阿胶生姜大枣 ­

­

上热加黄芩。下寒加干姜、附子。 ­

【2】少阴君火 ­

热者,少阴君火之所化也,在天为热,在地为火,在人为心。少阴以君火主令,手少阴心,火也,足少阴肾,水也,水火异气,而以君火统之,缘火位于上而生于下。坎中之阳,火之根也,坎阳升则上交离位而化火,火升于水,是以癸水化气于丁火。水化而为火,则寒从热化,故少阴之气,水火并统,而独以君火名也。­

君火虽降于手而实升于足,阳盛则手少阴主令于上而癸水亦成温泉,阴盛则足少阴司气于下而丁火遂为寒灰。以丁火虽司气化,而制胜之权,终在癸水,所恃者,生土以镇之。但土虽克水,而百病之作,率由土湿,湿则不能克水而反被水侮。土能克水者,惟伤寒阳明承气一证,其余则寒水侮土者,十九不止。土溃则火败,故少阴一病,必寒水泛滥而火土俱负,其势然也。至于上热者,此相火之逆也。火中有液,癸水之根,相火上逆,灾及宫城,心液消亡,是以热作。凡少阴病热,乃受累于相火,实非心家之过。而方其上热,必有下寒,以水火分离而不交也。见心家之热,当顾及肾家之寒。盖水火本交,彼此相交,则为一气,不交则离析分崩,逆为冰炭。究之火不胜水,则上热不敌下寒之剧,不问可知也。­

血根于心而藏于肝,气根于肾而藏于肺,心火上热,则清心家之血,肾水下寒,则暖肾家之气。故补肝之血则宜温,补心之血则宜清,补肺之气则宜凉,补肾之气则宜暖,此定法也。 ­

治少阴君火法 ­

­

黄连丹皮汤 ­

­

黄连白芍生地丹皮 ­

­

少阴病,水胜火负,最易生寒。若有下寒,当用椒、附。 ­

【3】少阳相火 ­

暑者,少阳相火之所化也,在天为暑,在地为火,在人为三焦。手少阳以相火主令,足少阳胆以甲木而化气于相火,缘火生于木,相火既旺,母气传子,而木令已衰也。­

三焦之火,随太阳膀胱之经下行,以温水藏,出腘中,贯腨肠,而入外踝。君火升于足而降于手,相火升于手而降于足,少阳之火降,水得此火,而后通调,故三焦独主水道。《素问·灵兰秘典》:三焦者,决渎之官,水道出焉。膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。盖水性闭蛰而火性疏泄,闭蛰则善藏,疏泄则善出。《灵枢·本输》:三焦者,入络膀胱,约下焦,实则闭癃,虚则遗溺。相火下蛰,水脏温暖而水腑清利,则出不至于遗溺,藏不至于闭癃,而水道调矣。水之所以善藏者,三焦之火秘于肾脏也,此火一泄,陷于膀胱,实则下热而闭癃,虚则下寒而遗溺耳。­

手之阳清,足之阳浊,清则升而浊则降。手少阳病则不升,足少阳病则不降,凡上热之证,皆甲木之不降,于三焦无关也。相火本自下行,其不下行而逆升者,由于戊土之不降。戊土与辛金,同主降敛,土降而金敛之,相火所以下潜也。戊土不降,辛金逆行,收气失政,故相火上炎。足少阳虽从三焦化火,而原属甲木,病则兼现其本气。相火逆行,则克庚金,甲木上侵,则贼戊土。手足阳明,其气本燥,木火双刑,则燥热郁发,故少阳之病,多传阳明。然少阳之气,阴方长而阳方消,其火虽盛,而亦易衰。阴消阳长则壮,阴长阳消则病,病于相火之衰者,十之八九,(内伤惊悸之证,皆相火之衰也。)病于相火之旺者,十之一二而已。(伤寒少阳有之。) ­

治少阳相火法 ­

­

柴胡芍药汤 ­

­

柴胡黄芩甘草半夏人参生姜大枣白芍 ­

【4】太阴湿土 ­

湿者,太阴土气之所化也,在天为湿,在地为土,在人为脾。太阴以湿土主令,辛金从土而化湿,阳明以燥金主令,戊土从金而化燥。己土之湿为本气,戊土之燥为子气,故胃家之燥不敌脾家之湿,病则土燥者少而土湿者多也。­

太阴主升,己土升则癸水与乙木皆升。土之所以升者,脾阳之发生也,阳虚则土湿而不升,己土不升,则水木陷矣。火金在上,水木在下,火金降于戊土,水木升于己土。戊土不降,则火金上逆,己土不升,则水木下陷,其原总由于湿盛也。­

《子华子》①:阴阳交,则生湿。湿者,水火之中气,上湿则化火而为热,下湿则化水而为寒。然上亦有湿寒,下亦有湿热。湿旺气郁,津液不行,火盛者,熏蒸而生热痰,火衰者,泛滥而生寒饮,此湿寒之在上者。湿旺水郁,膀胱不利,火衰者,流溢而为白淫,火盛者,梗涩而为赤浊,此湿热之在下者。­

便黄者,土色之下传,便赤者,木气之下陷。缘相火在水,一线阳根,温升而化乙木。木中温气,生火之母,升则上达而化火,陷则下郁而生热。木气不达,侵逼土位,以其郁热传于己土,己土受之,于是浸淫于膀胱。五行之性,病则传其所胜,其势然也。­

阴易盛而阳易衰,故湿气恒长而燥气恒消。阴盛则病,阳绝则死,理之至浅,未尝难知。后世庸愚,补阴助湿,泻火伐阳,病家无不夭枉于滋润,此古今之大祸也。 ­

治太阴湿土法 ­

­

术甘苓泽汤 ­

­

甘草茯苓白术泽泻 ­

【5】阳明燥金 ­

燥者,阳明金气之所化也,在天为燥,在地为金,在人为大肠。阳明以燥金主令,胃土从令而化燥,太阴以湿土主令,肺金从令而化湿。胃土之燥,子气而非本气,子气不敌本气之旺,故阴盛之家,胃土恒湿。肺金之湿,母气而非本气,母气不敌本气之旺,故阳盛之家,肺金恒燥。­

太阴性湿,阳明性燥,燥湿调停,在乎中气。中气旺,则辛金化气于湿土而肺不伤燥,戊土化气于燥金而胃不伤湿;中气衰则阴阳不交而燥湿偏见,湿胜其燥,则饮少而食减,溺涩而便滑,燥胜其湿,则疾饥而善渴,水利而便坚。­

阴易进而阳易退,湿胜者常多,燥胜者常少,辛金化湿者,十之八九,戊土化燥者,百不二三。阳明虽燥,病则太阴每胜而阳明每负,土燥而水亏者,伤寒阳明承气证外,绝无而仅有,是以仲景垂法,以少阴负趺阳者为顺。缘火胜则土燥,水胜则土湿,燥则克水,湿则反为水侮。水负则生,土负则死,故少阴宜负而趺阳宜胜。以土能胜水,则中气不败,未有中气不败而人死者。­

燥为寒热之中气,上燥则化火而为热,下燥则化水而为寒。反胃噎膈之家,便若羊矢,其胃则湿而肠则燥。­

湿为阴邪,阴性亲下,故根起于脾土而标见于膝踝;燥为阳邪,阳性亲上,故根起于大肠而标见于肘腕。所谓阴邪居下,阳邪居上①,一定之位也。­

然上之燥,亦因于下之湿。中风之家,血枯筋缩,其膝踝是湿,而肘腕未尝非燥。使己土不湿,则木荣血畅,骨弱筋柔,风自何来﹗医家识燥湿之消长,则仲景堂奥可阶而升矣。 ­

­

­

①『阴邪居下,阳邪居上』原作“阳邪居上,清邪居下”,蜀本、集成本、石印本同。闽本作“阳邪居下,阴邪居上”,据上下文义改。 ­

治阳明燥金法 ­

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百合五味汤 ­

­

百合石膏麦冬五味 ­

【6】太阳寒水 ­

寒者,太阳水气之所化也,在天为寒,在地为水,在人为膀胱,太阳以寒水主令,足太阳膀胱,水也,手太阳小肠,火也,火水异气而以寒水统之,缘水位于下而生于上。离中之阴,水之根也,离阴降而①下交坎位而化水,水降于火,是以丙火化气于壬水。火化而为水,则热从寒化,故太阳之气,水火并统,而独以寒水名也。­

水性本寒,少阳三焦之火,随太阳而下行,水得此火,应当不寒。不知水之不寒者,癸水而非壬水也。盖水以蛰藏为性,火秘于内,水敛于外,是谓平人。木火主里,自内而生长之,故里气常温,金水主表,自外而收藏之,故表气常清。血生于木火,故血温而内发,气化于金水,故气清而外敛。人之经脉,厥阴在里,春气之内生也,次则少阴,夏气之内长也,次则阳明,秋气之外收也,太阳在表,冬气之外藏也。阳藏则外清而内温,阳泄则内寒用外热。外易寒水而为热火,内易温泉而为寒冰,外愈热而内愈寒,生气绝根,是以死也。­

癸水温而壬水寒则治,癸水寒而壬水热则病。癸水病则必寒,壬水病则多热。以丁火化于癸水,故少阴之脏,最易病寒;壬水化于丙火,故太阳之腑,最易病热。是以病寒者,独责癸水而不责壬水,病热者,独责壬水而不责癸水也。仲景《伤寒》,以六经立法,从六气也。六气之性情形状,明白昭揭,医必知此,而后知六经之证。六经之变化虽多,总不外乎六气,此义魏晋而后,绝无解者。先圣之法,一线莫传,凌夷至于今日,不堪问矣。 ­

治太阳寒水法 ­

­

苓甘姜附汤 ­

­

甘草茯苓干姜附子 ­

­

太阳病,最易化生湿热,以化气于丙火,而受制于湿土也。若有湿热,当用栀、膏之类。­



于无字处读伤寒

伤寒论作为一部经典的临床著作,行文格式一如一切中国的学术著作,言事以说理,详略有互参。
通过具体的临床见证举例,说明方法之可守与可变,如何守与如何变。
明乎此,就不至于对一条的具体症状之有可、病机病理的分析、一味的加减变化上争论不休。
要看到,在这些见证、变证、坏证的反复、连续描述的背后,张仲景示现给我们的是什么样的一个理念。
太阳篇上,从16条“随证治之"以后,连续说了酒客、喘家,可服什么不可服什么,如果服后会如何。
表面上看是三条简单的事例,没说的、空白处就是寒与热、新病与宿疾的关注,误服后会导致的可预见的后果。
然后往下就是加、减、减了再加;二方各半、桂二麻一、白虎加参、桂二越一等等。
这说明了,具体如何是“随证治之”,症有可加,无可减,合症合方,症偏方偏的变方的法则。说的是这些,没说到的症,没说到的方怎么办?是否拘于方证,按图索骥那样去对应呢?显然仅是示例以言明方法。
这就如中国的数学著作如《九章算术》,只讲例题一样,不讲道理,以事说事,你能说事实遇到的计算问题仅是例题那样吗?绝对不是,只是把理隐在了事下。
同样中国的画也是一样,简单的线条元素勾勒出万千山水,万丈丘壑。留白处没着笔处,更是大有深意。
伤寒教学中的一点体会,就正于大家。  



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