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日志

 
 

引用 [伤寒论]蓄水证之我见  

2009-09-13 01:45:08|  分类: 我的伤寒论 |  标签: |举报 |字号 订阅

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 蓄水证的证治条文主要是71,72,73,74条, 亦有注家将127条并入讨论, 蓄水証根据轻重程度分为消渴和水逆两证, 消渴证的主要症状是脉浮或浮数, 微发热恶风, 消渴(形容口渴而饮水不解)或烦渴(渴而难忍), 小便不利, 水逆证是增加了饮水即吐症状, 治疗方剂是五苓散,

从诸多的注释本来看, 注家们对本证的产生原因, 症状分析. 治法方剂等各方面, 虽然有部份是错的, 例如尤在泾认为蓄水証是'太阳经病传腑, 寒邪变热之侯"等, 但是大部份注家对本证的理解,愚以为都正确, 综合起来, 蓄水证其产生原因是太阳表证(包括中风伤寒)发汗太过(71条,太阳病, 发汗后, 大汗出), 或太阳中风失治(72条,中风发热, 六七日, 不解而烦), 这一原因不但使表证未除, 而且损伤了津液和和膀胱气化水液的功能, 津液不足则口渴而饮水, 膀胱为津液之府, 膀胱气化水液无权则正如巜医宗金监>>所言是"饮水不化, 绝其未生之津, 津液告匮, 求水自救, 所以水入而消渴不止也", 膀胱不能化水, 饮水停留在膀胱故小便不利, 饮水太多, 胃不能承受, 则水入即吐, 由于引起这些症状的原因就在于膀胱气化的不行, 故要治疗蓄水証, 其关键就是使膀胱能转输水液, 治疗方剂是五苓散,

五苓散方义, 愚以为冉雪峰理解得很透彻,"五苓方中当着眼的:1是用白术, 白术为补脾正药, 汗伤中气, 不能斡运, 此时用桂苓化气于下, 而脾不转运, 将何以上输?为水精四布回转的枢纽,2是用桂枝独少, 桂枝汤桂枝是三两, 此方只用半两, 这不啻说明义取化气通里, 而不是化气通表,3是用泽泻独多, 泽泻既能气化水, 使水下行, 又能水化气, 使水上达, 曰泽曰泻, 顾名可以思义, 方中猪苓茯苓只用+八铢, 而泽泻用一西六铢, 由药识方, 由方认证, 经论奥义, 跃跃显出",

从现在的临床使用五苓散来看, 五苓汤的利尿功效是明显的, 许多中药学书籍都将五苓散方归入利尿去湿类方中,利尿明显的药物都会耗伤阴液, 按理说是不能解决消渴症伏的, 但实际上却能使消渴解除, 为什么利尿排水的方剂可以使消渴解除的呢?虽然注家们认为是小便的排泄使膀胱气化得以恢复, 但我觉得这详解释并未尽仲影医圣创五苓散之妙,

为什么? 我们可以先从71条的上半段谈起, 71条首先论述了因发汗太过引起胃中津液受损之证的症状和治法, 这个津液受损之証的症状是胃中干, 欲得饮水, 烦躁不得眠, 治疗方法是"少少与饮之, 令胃气和则愈", 令胃气和则愈, 说明烦躁不得眠与胃失和降所致, 胃主降而喜润,胃失和降是因胃中干所致,我们知道汗出较多对人体的损伤是整体性的, 当然也包括了膀胱气化水液的功能受损, 这里只提胃中干, 只是说明胃津的受损较严重, 而症状较明显罢了, 同时我们也知道饮下去的水, 如果不通过膀胱的气化是不可能转化为津液而达到止口渴的功效的(我们现在在夏天出汗多的时侯亦经常体会饮水不解渴的情况 ), 为什么只是用"小小与饮之"治疗呢?膀胱气化已受损, 饮水太多会做成负担, 反而使津液更难产生, 欲速则不达呀, 为什么小小与饮之能治胃中干?汗出太多只是损伤了膀胱气化而没有损伤肾阳. 故膀胱因人体的自我恢复功能而能自我恢复, 这需要时-段时间, 小饮水, 尚弱的膀胱气化功能负担轻, 自我恢复的功能便快了, 道理很简单, 一讲即明, 这一个证仲景医圣为什么会与蓄水证合为-条论述?有注家认为是为了方便读者用小便利否来区别两者, 这只是原因之-, 我认为主要原因是说明两者相关, 例如蓄水証, 在发汗后口渴时不大量饮水就不会发生了, 换句话说, 汘出较多到蓄水证形成, 多饮水以止渴是中间重要的一环, 蓄水証是胃中干证的进一步发展,

五苓散为什么能治消渴?这就要从五苓散为什么要用散来谈,有注家认为散者散也, 其实我觉得古时的散只是原药捣碎,服食散剂药效必然较慢, 应与丸者缓也来解, 蓄水証的消渴与水逆症状其实都可视为较重的症状, 较重的症状为什么用散剂这个药效较慢的方法给药?陈瑞春在[伤寒实践论] 一书只说"汤剂和散剂, 利水的作用有很大区别,汤剂利水并不明显,, 捣成散剂, 利水的功效显著加强. 这是事实", 我无这个靣的经验. 只以常理来推测, 这种说法十分古怪, 何也?伤寒论原文, 五苓散每次服量是"方寸匕", 据湖北中医学院主编的[伤寒论选读] -书介绍, 这个量折合现代用量是6至9克, 而现代用五苓汤的剂量是多少呢?广东中医学院主编的[中药学] 定的量是白术, 猪苓, 泽泻, 茯苓各10克, 桂枝6克, 姑且不论[伤寒论] 里的五苓散泽泻和桂枝用量数倍于其它三味药, 仅以这个各10克的比例而言, 全剂量的重量约50克.以五苓散服法是日三次计算, 50克的量差不多是散剂冲服的两天量了, 如果每次服10克, 与五苓汤50克一次量比较, 利尿作用散剂会胜过汤剂?说不通, 服散剂一次服50克来与汤剂比较?即使散剂的利水功效胜过汤剂, 亦己非原文本意了, 那为什么仲景医圣用散剂而不用汤剂呢, 我认为这决不是因为汤剂在煎汤过程中破坏了药的有效成份而改散剂, 而在于顾及阴液的亏损, 利尿越快, 则对津液的损耗亦就必然严重, 为了顾及津液的亏损, 故用小剂量, 多次给药的办法来利尿, 这样药力缓而持久, 让机体自我修复的机能, 逐渐发揮自我修复的能力, 以产生津液上滋, 否则夺津者则无血, 必然会产生变证, 这也涉及到另一个话题, 伤寒钳百病, 许多人对这句话不以为然, 其实我认为伤寒论学得好, 真的可以钳万病, 就以五苓散用散而不用汤为例, 就可知仲景医圣治病, 处处利用的主要就是人体的机能活功而不是药物, 用药只是用来辅助正气运行的作用, 这与麻黄汤利用卫阳之气被郁遏, 用麻黄杏仁将被郁遏的卫气宣之于表去与邪抗争的道理是一样的, 中医与西医的不同之处就是治病忽视了人体本身而去依靠药物治病, 如治猪流感依靠的是达菲等药物而不去依靠利人体天生就有的御抗能力, 同行们, 学好[伤寒论]吧;

除了用散剂, 五苓散的服用方法是"白饮"送服, 白饮即米汤, 有温中益气和脾养胃之功, 配合五苓散服用, 不但能养胃而止渴, 同时亦可防五苓散在利尿时有伤阴之弊,

五苓散服法有"多饮暖水汗出愈"句, 许多注家将这句话理解为服五苓散后身体汗出而蓄水証愈, 如冉雪峰认为:"方注多饮暖水, 汗出愈 , 不日小便利愈, 义可深思, 再由步多饮暖水汗出愈七字体会, 内外上下, 是气是水, 非气非水, 亦气亦水, 氤氲鼓荡, 活泼泼一片化机",五苓散是利尿去水的方剂, 服后不是从小便愈而是从汗出愈?奇怪, 本人无这方靣的体会, 但有一点是值得怀疑的, 蓄水証是膀胱气化水液功能受损产生. 饮水越多越不利气化的恢复, 热水亦是水, 亦要依靠膀胱气化才能变为津液上滋, 在膀胱气化功能未恢复之前, 仲景医圣会主张多饮暖水?显然不会, 要止渴亦应主张多饮米汤才合理呀, 故本人认为五苓散服法里"……日三服, 多饮暖水……"中间加上小便利后四个字, 因为小便利是膀胱气化恢复的标志, 只有膀胱气化恢复了, 用多饮暧水的办法以治未尽的表邪, 才能达到预期效果,

最后向各位高人请教, 五苓散用桂枝的作用, 注家们理解为温阳气化行水, 我总觉得是误解了, 因为蓄水証是气化不行之証, 要用桂枝温阳气化行水, 则桂枝应为五苓散的主药才对呀, 故我觉得五苓散伍桂枝, 虽有温阳气化行水之功, 但医圣伍桂枝的目的是监制泽泻等药的寒凉之性, , 这些药的寒凉之性是不利于膀胱气化水液的, 陈瑞春将桂枝改为玉桂来治内科杂病如小儿遗尿等有好的疗效, 反证出五苓散如用桂枝来温阳气化行水, 力量甚微, 这更印证了我认为蓄水证津液的恢复, 是人体自我恢复功能的自我恢复,是对是错, 望各位指正

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