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引用 《伤寒论》少阴病篇评述(1) 转贴  

2009-12-11 14:11:54|  分类: 默认分类 |  标签: |举报 |字号 订阅

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承气先生《伤寒论》少阴病篇评述(1) 转贴
南京中医药大学学报2OO4年
顾武军
(南京中医药大学基础医学院,江苏南京210029)
1关于提纲证
    “少阴之为病,脉微细,但欲寐。"(281)俗称少阴病提纲证,但对其性质则有不同的看法,有的认为是少阴病寒化证的提纲,有认为是少阴病热化证的提纲,还有认为是整个少阴病的提纲,赅寒化、热化二证,即总纲。
    李培生主编的《伤寒论讲义》(五版)将其列在“少阴寒化证主要脉证”下,并谓为“少阴寒化证提纲”,谓“不论什么病,只要见到脉微细、但欲寐,就表明少阴之阳已虚。因此,作为少阴寒化证的辨证提纲,颇有意义。”<1>可见其性质属寒,这一观点是正确的。我认为:“本条虽被视为少阴病提纲,但并不能统赅少阴病所有证型,只是少阴病阳虚阴盛寒化证的提纲。因少阴属心肾两脏,心主血,属火;肾藏精,主水。少阴病多心肾两虚。一般来说,阳气衰微,无力鼓动血行则脉微;阴血虚少,脉道不充则脉细,脉微细主气血两虚。但此脉微细并提,重点在于脉微,因为微脉的形状必细,王叔和在《脉经·脉形状指下秘诀》中指出:‘微脉极细而软,若有若无。’‘细脉大于微,常有,但细耳。’这就是说,细脉主阴血虚少,不一定兼微,微脉主阳气虚,而其脉形必细,因此,脉微细是少阴心肾阳虚的本质反映。但欲寐,非真能人寐,而是病人精神不振,所呈现的似睡非睡的状态,《素问·生气通天论》说:‘阳气者,精则养神。’心肾阳虚,阳气不振,阴寒内艰,神失所养,所以神疲而但欲寐。.. [2>.
    喻嘉言等则认为这是少阴热化证的提纲,喻嘉言在其《尚论篇》中将本条列于少阴病下篇热化证首条,并谓凡少阴传经热邪正治之法悉列此篇。汪菩友在《伤寒论辨证广注))中更强调说:“此少阴病热困极之状也。……传人少阴,则脉变微细者,此热邪深而脉内伏也。……此非真寐,乃热极而神志昏馈,若欲寐然。. [2]
    持总纲论者如沈尧封说:“微,薄也,属阳虚;细,小也,属阴虚。但欲寐者,卫气行于阴而不能行于阳也,此是少阴病之提纲,凡称少阴病,必见但欲寐之证情,而其脉微或细,见一即是,不必并见。;[sl陈平伯更说:“微细是少阴之病脉,欲寐是少阴之病情,以少阴为藏精之脏,生气之源,邪人其经而枢机不利,则精不上承而脉微细,神不精明而但欲寐,无论寒邪、热邪,病则皆见是证是脉,故以此为少阴病提纲。;[zl《新世纪全国高等中医院校规划教材·伤寒学》也持此说,谓:“本条脉证为少阴病提纲证。少阴属心肾两脏,心主血,属火;肾藏精,主水。病则心肾虚衰,水火两虚。阳气衰微,鼓脉无力,故脉微;阴血不足,脉道不充,则脉细。心虚神不充则精神萎靡,肾虚精不足则体力疲惫,因此患者呈似睡非睡、闭目倦卧的衰弱病状。脉微细反映阴阳俱虚,但欲寐反映心肾虚衰。以此脉证,说明少阴病是以全身性虚衰为病理特征的疾病。……正因为此脉此证反映心为一身为主与肾为先天之本的病理特征,所以作为少阴病的提纲证。..[4l
    对于本条的认识和不同看法,陈亦人的分析尤为确切,他说:“多数医家认为‘脉微细,但欲寐’是少阴病的提纲,但少阴病有寒化证和热化证之异,是总括寒证热证,还是专指寒证或专指热证,意见颇不一致。有的认为包括寒热二证在内,不管寒证、热证,都是‘脉微细,但欲寐’。……有的专主热证,……有的专主寒证,……以上三种主张,究以何者为是?看来主热说理由不足,其误在混淆了脉微细与脉内伏,混淆了但欲寐与神志昏馈。热证不会呈现脉微细,但欲寐。既然主热说是错误的,那么,总证说虽然强调区分寒热,无疑也是不确切的。挥铁樵曾就阴虚火旺与阴盛阳虚的临床表现进行比较,他说:‘阴虚火旺者,恒苦竟夜不得寐,阴盛阳衰者,无昼夜但欲寐。阴虚火旺之不寐,并非精神有余不欲寐,乃五内躁扰不宁,虽疲甚而苦于不能成寐。阴盛阳衰之但欲寐,亦非如多血肥人,头才着枕,即蔚声雷动之谓,乃外感之寒胜,本身阳气微,神志若明若陈,呼之则精神略振,须臾又倘恍不清,此之谓但欲寐,病人少阴,无有不如此者,故少阴篇首标此三字。’颇能说明道理。观少阴病黄连阿胶汤证的主证‘心中烦
不得卧’,可见本条脉微细,但欲寐,属于少阴虚寒证。·一至于脉微细,但欲寐,乃少阴心肾阳虚的本质反映,当见到微细的脉象,但欲寐的病情,就表明心肾大虚,即须急救回阳。因此以之为辨证提纲,不仅能提高诊断的预见性,做到及时治疗,提高疗效,而且能避免病情进一步恶化。在任何情况下,即使是高热未退的病人,只要发现脉微细,但欲寐,就当着眼于少阴心肾阳虚,以四逆汤一类方剂急温之,清下诸法,决不可再用。由此可见,以脉微细,但欲寐,作为少阴寒化证的审证提纲,有着‘见微知著’的积极意义。.[5]刘渡舟认为:“脉微细反映了少阴阳气、阴血俱虚,而又以阳虚为主的特点。”“但欲寐……这是阳气不足精气俱衰,心神失养的表现。与脉微细合看,则正是少阴阴阳俱衰而又以肾阳虚为主的特征,故作为少阴病的提纲脉证。;[6l刘氏之说虽力主公允,以阴阳俱虚论之,但又不能否定阳虚这一事实,实际上当是少阴阳虚阴盛证之提纲。
2关于四逆汤证及四逆汤的运用
    四逆汤功能回阳救逆,是治疗少阴病阳虚阴盛证(寒化证)的主方,然在少阴病篇中论其证治的内容则甚少,谓“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。"(323)由于其叙证太简,以致后世医家见解不同,且有责疑。尤在径说:“此不详何证,而但凭脉以论治,日少阴病脉沉者,急温之,宜四逆汤,然苟无厥逆、恶寒、下利、不渴等证,未可急与温法。愚谓当从全书会通,不可拘于一文一字之间者,此又其一也。[7]尤氏之论虽符合中医学脉证合参的原则,但这是其常。本条仅言脉沉,即治以急温而用四逆汤,可见其脉沉当是沉而微细,不是沉而实大。脉见沉而微细,是少阴虚寒本质的显露,若不急用温法,则下利、厥逆的亡阳之证就会很快接踵而来。因此,提出“急温之”,不但可以提高疗效,而且寓有见微知著,防止病势增剧的积极意义。这是仲景示人对虚寒之证应该早期治疗,以免延误病机。诚刘渡舟说:“脉微细是少阴病主脉,今言脉沉,必是沉而微细,这是阳气大虚,阴寒内盛之象,急用四逆汤温经回阳,以防有亡阳之变。..[6]刘氏还指出:“本条言阳衰阴盛,应急温,提示凡病及少阴,皆当积极救治,而不可因循观望,坐待自毙。,,[6]
    然而,临床上如何正确运用四逆汤呢?这当然还要以脉证为凭。陈亦人在《伤寒论求是》中所列少阴病阴盛阳虚证的辨证要点,即是临床运用四逆汤的脉证依据。陈氏说:“少阴阴盛阳虚证的辨证要点,除脉微细,但欲寐的提纲证以外,其次是自利而渴,小便清长。……再次是四肢厥冷,下利清谷。……少阴阴盛阳虚证的治法是回阳救逆……其基本方是主治厥冷下利的四逆汤。;[sl作为回阳救逆的基本方,四逆汤在临床上运用非常广泛,本方现代多用于胃肠炎、胃下垂,阳虚寒盛吐利厥逆,低血压或高血压阳虚阴盛证,多汗或误治亡阳虚脱证,阳虚阴盛之肢端青紫及阴性疮疡等证:心肌梗死并发心源性休克,本方可与生脉散同用;慢性肾炎,阳虚水肿者,可合五荃散。根据四逆汤证病理机制的分析,本方可用于临床各科危重症的救治,凡具有心肾阳衰病理特点者,均可用本方治疗。如用于救治循环系统、呼吸系统或泌尿系统功能衰竭,具有明显疗效。《临证实用伤寒学》说:“四逆汤是主治少阴阳气衰微,四肢厥冷的要方,有回阳救逆的功效和药少力专急救效捷特点,因而常用于抢救。通过剂型改革,可望能得到更为广泛的应用。四逆汤也是治疗虚寒性慢性病的常用方,即使在原文里,下利、呕吐等也是四逆汤证的主证之一。在临床上,一些虚寒证并不具备吐、利症,也可使用本方获效,有关这方面的运用,也有相当多的报道,这也是我们不可忽略的。另外,本方原文注明附子生用,是取其回阳救逆之力雄,但生附子有毒,药量不易掌握,现在一般都用熟附子。对确需使用生者,应注意久煎,并观察服药后的病情变化,以防中毒。; [8]此说可供临床运用之参考。
    四逆汤温运脾肾之阳,其组成按宋版《伤寒论》排列,由甘草、干姜、附子三药组成,后世方书多从之,是以对方中何为君药则有不同看法,有认为附子为君,干姜为臣,甘草为使。南京中医学院主编的《中医方剂学讲义》亦宗是说,并将附子移于方首,甘草移于方末,指出方中生附子大辛大热,为回阳祛寒要药,配干姜温中散寒,则其力益大,佐甘草和中益气,有补正安中之功。《素问·至真要大论》“寒淫于内,治以甘热”,即四逆汤的立方本旨。亦有认为甘草为君,干姜为臣,附子为使。成无己说:“却阴扶阳,必以甘为主,是以甘草为君,……逐寒正气,必先辛热,是以干姜为臣,…’二暖肌温经,必凭大热,是以附子为使。; [9]《医宗金鉴》在成注的基础上更有发挥,指出:“君以甘草之甘温,温养阳气,臣以姜附之辛温,助阳胜寒,甘草得姜附,鼓肾阳,温中寒,有水中暖土之功,姜
附得甘草,通关节,走四肢,有逐阴回阳之力,肾阳鼓,寒阴消,则阳气外达,而脉自升,手足自温矣。}} [ 10]陈元犀更认为“生附子、干姜彻上彻下,开辟群阴,迎阳归舍,交接十二经,为斩旗夺关之良将,而以甘草主之者,从容筹画,自有将将之能”[27。现代研究认为四逆汤中用甘草并非仅是监制姜附之辛热,而有“增溶”作用,即有利于姜附中有效成分的释出,似乎有助于对甘草为君说的理解。陈亦人认为:“两说均有一定理由,就驱寒回阳来说,附子自是首选药物,从配伍作用来看,甘草既能降低附子的毒性,又能加强姜附的功能,两药都应是主药而不是佐使药,方中干姜也不是可有可无,前人有‘附子非干姜不热’,正说明干姜附子相伍,有加强温阳破阴的协同作用。[5]
3关于真武汤证
    这里主要讨论两个问题,一是对82条“仍发热”的病机分析,二是对真武汤证脉证特点的认识。“太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞩动,振振欲僻地者,真武汤主之。”( 82)对于条文中的“仍发热”,有的解释为“若虚阳外越,所以其人仍发热”,有认为是“表邪仍在”。钱天来说:“汗出不解,仍发热者,非仍前表邪发热,乃汗后亡阳,虚阳浮散于外也。若仍因表邪发热,焉有全不顾表而竟用真武汤之理乎?;[2〕尽管多版《伤寒论》教材亦持“虚阳外越”之说,谓其人仍发热,从复见心下悸,头眩,身晌动,振振欲僻地等证分析,并非表邪尚存,而为少阴阳虚,阴寒内盛,格虚阳于外所致。但我认为当以“表邪仍在”为是,陈亦人说:“关于其人仍发热,也大多主张已不是原来的表证发热,而是阳亡于外虚阳浮越的发热。当然也有这种可能,提示医者不得将阳浮发热误作表证未解。然而果真是亡阳发热,照理应属于阴盛格阳证,急需用通脉四逆等姜附剂以招纳亡阳,恐非真武汤所能胜任。就整个病情来看,太阳表证,因发汗太过损伤正气而表仍未解的例子比比皆是,因此,本条阳虚水动变证的同时表证未解,并不违背临床实际,那么,遵照表里证同具,里虚者先治其里的治则,治以真武汤是完全正确的。’,图对于钱天来之说陈氏评述更为确切,他说:“但对‘其人仍发热’,力主不属于表证,而是阳虚浮散于外,提出‘焉有全不顾表而竟用真武汤之理’,则又未免强词夺理。论中表里证同具,先用四逆汤治里,后用桂枝汤和表,原文具在,岂可任意更改。rr[3]
    关于真武汤证,由于少阴病篇又有一条论及,“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。"(316)此与82条同为真武汤证,是肾阳虚而水气为患可能出现的不同症状组合,是《伤寒论》证治中方证辨证一方多证的具体体现。陈亦人说:“少阴阴盛阳虚兼水气证,论中原文有两组证候,82条‘太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身
响动,振振欲僻地者…w ';316条‘少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。’……临床表现虽然不同,但病机都是阳虚兼水气,所以都可以用真武汤温肾阳以散水气。; [57刘渡舟也说;“《太阳病篇》第82条所述真武汤证,是太阳病过汗损伤少阴之阳气,致使水泛为患;而本条是少阴阳衰阴盛水邪为患。太阳、少阴互为表单,一为水府,一为水脏,在病理上是相互影响的,两条当互相参照。

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